Ампутация нижней конечности по шопару

Используйте навигацию по текущей странице

  • О методе
  • Заболевания
  • Результаты лечения
  • Врачи
  • Вопросы/ответы
  • Советы и статьи
  • Видеосюжеты


Резекция стопы (по Лисфранку, Шарпу или Шопару) проводится после восстановления кровоснабжения в нижней конечности или после стабилизации деструктивного процесса в стопе на фоне сахарного диабета. Она необходима при омертвении всех пальцев или переднего отдела стопы. Заживление после резекции довольно долгое, но в результате успеха сохраняется опорная функция ноги в полном объёме. После удаления части стопы необходимо ношение специальной обуви, для предотвращения развития артроза голеностопного сустава, из-за изменения нагрузки.

Преимущества Инновационного сосудистого центра

Врачи Инновационного сосудистого центра в своей деятельности стремятся уменьшить функциональные нарушения у больных с гангреной и критической ишемией ног, поэтому в нашей клинике разработана система по реабилитационной хирургии гангрены. Мы отработали технические подходы для сохранения опорной конечности. Стремимся сохранить стопу, даже при поражении её значительных отделов. Для решения этих задач мы применяем современные подходы, включая пересадки кровоснабжаемых лоскутов.

Обезболивание при резекции стопы

Если проводится экстренная ампутация, используется общий наркоз. При проведении плановой резекции метод обезболивания выбирается по состоянию пациента и предпочтений оперирующего хирурга. В Инновационном сосудистом центре преимущественно проводится эпидуральная продленная анестезия, которая позволяет обезболить и операцию и ранний послеоперационный период.

Операция состоит из трёх этапов:

  1. Разрез мягких тканей.
  2. Перепиливание костных сочленений.
  3. Перевязка нервных окончаний и сосудов.
  4. Формирование культи стопы

Резекция по Лисфранку

Делается поперечный разрез посередине, либо в проксимальной трети плюсневой кости. После иссечения поражённой области формируется тыльный и подошвенный лоскут. При необходимости операцию дополняют пластикой свободным расщеплённым кожным лоскутом.

Плюсом такого вмешательства является то, что благодаря реинсерции — подшивания конца повреждённого сухожилия к месту крепления на фаланге пальцев, а в данном случае конца сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, — сохраняется способность к разгибанию культи.

Минус данной операции: короткая культя; формирование контрактур голеностопа (стягивание мягких тканей и их рубцевание вокруг сустава, что приводит к нарушению его подвижности). Из-за наличия контактур могут образовываться трофические язвы.

Ампутация по Шарпу

Эта процедура называется также трансметатарзальная резекция. Усечение стопы проводится на любом уровне плюсневых костей. Может проводиться экзартикуляция на уровне головок плюсневых костей. Выкраивают два лоскута: сначала короткий тыльный, а после перепиливания плюсневой кости, длинный подошвенный. Причём в состав последнего лоскута включены мышцы и сухожилия. Благодаря этому культя стопы сохраняет физиологический сухожильно-мышечный баланс. Это наиболее выгодная резекция в плане сохранения функциональности.

Ампутация по Шопару

Такая резекция выполняется через поперечный разрез, который дистальнее голеностопного сустава. Линия проходит через таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Пяточная кость сохраняется. В нашей клинике такая высокая ампутация стопы применяется крайне редко. Культя закрывается подошвенным лоскутом.

Осложнения

  • После ампутации могут возникнуть следующие осложнения:
  • Нагноение культи
  • Некроз тканей в послеоперационном периоде.
  • Нарушение кровообращения.
  • Тромбоэмболия.
  • .Фантомная боль, возникающая на месте отсечённого участка.

Прогноз

Восстановление полноценной функции ходьбы обычно занимает от 5 до 8 месяцев. В зависимости от того, насколько утрачены функции конечности, когда формирование культи стопы завершилось больному проводится ВТЭК и назначается инвалидность.
Хотя ампутация является высокотравматичной процедурой уровень смертности из-за операции невысок и связан в основном с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.


Ампутация нижних конечностей — операция, которая, в большинстве случаев, проводится по жизненным показаниям, когда без применения радикальной хирургии у пациента нет шансов на выживание. Ампутацией называют удаление отдела конечности на протяжении кости, а усечение периферического отдела конечности в пределах сустава называется экзартикуляцией (или вычленением в суставе).

Существует две основных причины для ампутации ноги — это травмы и хронические функциональные заболевания сосудистой системы. В свою очередь, тяжелые травмы являются основаниями для проведения первичных и вторичных операций.

Виды ампутации

Первичная ампутация — операция по удалению нижней конечности, в тканях которой произошли необратимые патологические изменения. Тотальные повреждения сосудисто-нервных пучков и костей случаются после падения с высоты, в результате дорожных аварий, огнестрельных ранений, ожогов и прочих травмирующих воздействий.


Врач принимает решение о первичной ампутации после доставки пациента в отделение срочной хирургии по факту несчастного случая. Если есть хоть один шанс на спасение конечности, он будет обязательно предпринят. Но при размозженных костях и разорванных связках сохранять ногу опасно – сепсис после столь обширных повреждений развивается моментально.

Вторичная ампутация — операция, проводимая через некоторое время после ранее примененной хирургии. Основанием для радикального метода является обширное инфицирование, приводящее к отмиранию и разложению тканей. Воспалительные процессы, которые невозможно устранить, сохранив конечность, могут быть вызваны обморожением, ожогом, длительным сдавливанием сосудов, а также раневой инфекцией.

Реампутация — повторная операция после усечения конечности. Осуществляется в целях исправления врачебной ошибки (в основном, просчеты допускаются при формировании культи), или для подготовки к протезированию. К реампутации прибегают в том случае, если сформированная при первой операции культя не совместима с протезом, или на ее поверхности образуются трофические язвы. Резкое выстояние конца кости под натянутой кожей или послеоперационным рубцом является безусловным основанием для проведения повторного хирургического вмешательства.

Существует несколько хронических заболеваний, приводящих к развитию необратимых процессов в конечностях:

  • Сахарный диабет;
  • Остеомиелит;
  • Туберкулез костей;
  • Облитерирующий атеросклероз;
  • Злокачественные новообразования.


развитие некроза конечности вследствие ишемии вследствие атеросклероза, облитирующего тромбангиита, диабета и прочих хронических заболеваний

Цель операции — предотвращение попадания токсинов, вырабатываемых в очаге поражения, в здоровые органы и ткани организма, а также сохранение костно-мышечного баланса, необходимого для протезирования.

Подготовка к ампутации

Очень часто ампутацию приходится проводить в срочном порядке, как только пациент поступил в отделение травматологии. Крайне важно в этой непростой обстановке уделить должное внимание вопросу обезболивания. При недостаточной анестезии может развиться болевой шок, что отрицательно сказывается на общем состоянии пациента, и ухудшает прогноз выздоровления. Именно сильная боль, испытанная в период подготовки и во время ампутации, порождает страх и тревогу в послеоперационном периоде.


Если операция проводится по неотложным показаниям (без предварительной подготовки), чаще используется интубационный наркоз, а при плановых ампутациях выбирается форма обезболивания с учетом состояния организма. Это может быть регионарная или общая анестезия.

Ампутация на уровне бедра связана с обширным повреждением нервных стволов, мышц, сосудов надкостницы — то есть тех участков, где находится множество болевых рецепторов. Эпидуральная анестезия, нашедшая широкое применение в современной хирургии, снижает риск интоксикационных осложнений после усечения конечности (по сравнению с эндотрахеальным методом), а также создает условия для эффективного послеоперационного обезболивания.

В любом случае, при подготовке к плановой ампутации учитывается возможность применения той или иной формы обезболивания, а также физическое состояние пациента. Общему наркозу, при всех его минусах, чаще отдается предпочтение, поскольку больной не воспринимает тяжесть события во время калечащей операции.

Основные принципы проведения ампутации нижних конечностей


типичные уровни ампутации НК

В хирургической практике долгое время применялись ампутационные схемы, в соответствии с которыми усечение конечности осуществлялось таким образом, чтобы, в дальнейшем можно было использовать стандартный протез. Такой подход зачастую приводил к необоснованному удалению здоровых тканей.

Чрезмерно высокая ампутация повышала вероятность формирования порочной культи, исправить которую можно было только при вторичной операции. Основной недостаток ампутационных схем классической полевой хирургии — отсутствие резервного расстояния для проведения реампутации, и для создания индивидуального протеза.

Поскольку медицинские технологии реабилитации стремительно развиваются, а количество вариантов протезных конструкций насчитывает десятки единиц, то каждый случай ампутации в современной травматологии можно считать индивидуальным с точки зрения примененной методики и схемы послеоперационного восстановления.

Таким образом, главными принципами операции, лежащими в основе ампутации, являются: максимально возможное сохранение анатомической функциональности ноги, создание культи, совместимой с конструкцией протеза, предотвращение синдрома фантомных болей.

Все виды ампутаций и экзаркуляций проводятся в три этапа:

  1. Рассечение мягких тканей;
  2. Перепиливание кости, хирургическая обработка надкостницы;
  3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов (туалет культи).

По технике, применяемой для рассечения мягких тканей, ампутации делятся на лоскутные и круговые операции.


Однолоскутная ампутация предусматривает закрытие обработанной (опиленной) кости и мягких тканей одним лоскутом кожи с подкожной клетчаткой и фасцией. Лоскут имеет форму ракеты или языка. Выкраивание фрагмента осуществляется таким образом, чтобы послеоперационный рубец проходил как можно дальше от рабочей (опорной) части культи.

Двухлоскутная ампутация — рана после усечения закрывается двумя фрагментами, выкроенными с противоположных поверхностей конечности. Длина лоскута при описанных выше хирургических техниках определяется расчетным путем, исходя из величины диаметра усеченной конечности, с учетом коэффициента сократимости кожи.

Круговая ампутация — рассечение мягких тканей осуществляется в направлении, перпендикулярном продольной оси конечности, в результате чего в поперечном сечении образуется круг, или эллипс. Эта техника применяется на тех участках конечности, где кость находится в глубине мягких тканей (бедренная область). Рассечение мягких тканей проводится одним, двумя или тремя движениями (соответственно, ампутация называется одномоментной, двухмоментной, или трехмоментной).

Одномоментная (гильотинная) операция предусматривает рассечение тканей до кости круговым движением, после чего на этом же уровне осуществляется перепиливание кости. Техника применяется в неотложных ситуациях, связанных со спасением жизни пациента (так бывает после ДТП, огнестрельных ранений, стихийных бедствий). Основной недостаток гильотинной методики — необходимость проведения вторичной операции (реампутации) по исправлению порочной (конической) культи, непригодной для протезирования.


пример трехмоментной ампутации по Пирогову

Двухмоментеая ампутация выполняется за два приема. Вначале рассекается кожа, подкожный слой клетчатки, фасции. Далее, кожа в оперируемой области смещается (с натяжением) к проксимальному участку конечности. Второй этап — рассекаются мышцы, проходящие вдоль кромки натянутой кожи. Недостаток операции — образование излишков кожи по обе стороны культи. Эти фрагменты впоследствии отсекаются.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация — операция, выполняемая на участках конечности, где проходит одна кость, окруженная мягкими тканями. Хирург проводит рассечение на разных уровнях, в три приема. Вначале рассекается поверхностный кожный покров, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Далее, рассекаются мышцы по уровню сократившейся кожи. Третий этап — рассечение глубоких мышц в проксимальном направлении (по кромке оттянутой кожи).

Недостаток операции — обширные рубцы, проходящие в области культи (на опорной поверхности), конусный профиль участка опила кости. После конусно-круговой ампутации осуществить протезирование технически невозможно (требуется реамптуация). Конусно-круговая техника, разработанная русским хирургом Н.И. Пироговым, применяется в хирургии при газовой гангрене, в полевых условиях, где постоянно поступают раненные, и нет условий для осуществления плановых операций.

Наиболее ответственными моментами в операции по поводу ампутации нижней конечности является обработка надкостницы и туалет культи.

При апериостальном способе надкостница пересекается циркулярным разрезом на уровне опила кости, после чего смещается в дистальном направлении. Кость перепиливается ниже участка рассечения надкостницы на 2 мм (фрагмент большего размера оставлять нельзя ввиду риска развития некроза кости).

При субпериостальном способе надкостница рассекается ниже уровня перепиливания кости (уровень отсечения определяется по формуле) и смещается к центру (в проксимальном направлении). После отпиливания кости проводится зашивание надкостницы над местом ее обработки (опила). Этот способ редко применяется при проведении ампутации у пожилых людей по причине тесного срастания надкостницы с костью.

При туалете культи осуществляется:

  • Перевязка магистрального и мелких сосудов;
  • Гемостаз (для предотвращения вторичной инфекции);
  • Обработка стволов нервов (предупреждение образование невром)

Технически грамотно проведенная обработка нервов позволяет значительно снизить интенсивность фантомных болей, возникающих у большинства пациентов после ампутации, а также предотвратить врастание нервов в рубцовую ткань.

Применяются следующие методики:

  1. Пересеченный нерв подшивается в оболочку соединительной ткани;
  2. Применяется угловое пересечение нерва с дальнейшим сшиванием волокон эпиневрия;
  3. Сшивание концов пересеченных нервных стволов.

Нервы не вытягиваются во избежание повреждений внутренних сосудов и образования гематом. Чрезмерное пересечение недопустимо, поскольку это может привести к атрофии тканей культи.

После обработки сосудов и нервов осуществляется зашивание культи. Зашивается кожа с прилегающими тканями (подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция). Мышцы хорошо срастаются с костью, поэтому их не зашивают. Послеоперационный рубец должен сохранять подвижность, и, ни в коем случае, не спаиваться с костью.

Экзартикуляция пальца

При тяжелых формах диабета наиболее опасным осложнением является гангрена стопы и дистальной фаланги пальца. Ампутация ноги при сахарном диабете, к сожалению, не является редким случаем, несмотря на значительные успехи в лечении эндокринных заболеваний, достигнутые медициной за последнее десятилетие. Уровень усечения конечности определяется состоянием тканей и сосудов.

При удовлетворительном кровоснабжении конечности проводят лоскутную экзартикуляцию пальца, выкраивая тыльный и подошвенный лоскуты вместе с подкожной клетчаткой и фасциями. Суставную поверхность головки плюсневой кости не повреждают. После удаления котной ткани накладывают первичные швы, устанавливают дренаж.


При ампутации диабетической стопы и фаланг пальцев применяют несколько видов хирургических техник. Ампутация по Шарпу проводится при гангрене нескольких пальцев и стопы на фоне сохранения удовлетворительного кровотока. Выкраиваются крупные лоскуты (тыльный и подошвенный), после чего пересекают сухожилия мышц, отвечающих за сгибательно-разгибательные движения пальцев, перепиливают плюсневые кости. После обработки рашпилем костных тканей накладываются первичные швы, устанавливается дренаж.

При выполнении ампутации по Шопару выполняют два разреза в области плюсневых костей с их последующим выделением. Сухожилия пересекаются на максимальной высоте, ампутационный разрез проходит по линии поперечного предплюсневого сустава (пяточная и таранная кости, по возможности, сохраняются). Культя закрывается подошвенным лоскутом сразу после снятия воспаления.

Ампутация голени


Решение об ампутации голени при гангрене стопы принимается в том случае, если в стопе прекращен кровоток, а в самой голени кровоснабжение поддерживается на удовлетворительном уровне. Техника операции — лоскутная, с выкраиванием двух фрагментов (длинный задний и короткий передний лоскут). Костно-пластическая ампутация голени предусматривает распил малоберцовой и большеберцовой кости, обработку стволов нервов и сосудов, удаление камбаловидной мышцы. Мягкие ткани в области опилов костей сшиваются без натяжения.

Ампутация голени в средней трети по Burgess предусматривает выкраивание короткого переднего (2 см) и длинного заднего лоскута,(15 см), закрывающего рану. Формирование рубца осуществляется на передней поверхности культи. Техника дает большие возможности для раннего протезирования.

Ампутация бедра

Ампутация ноги выше колена значительно снижает функциональную подвижность конечности. Показания к операции (кроме травмы) — слабый кровоток в голени на фоне гангрены стопы. В ходе хирургических манипуляций на бедре приходится работать с бедренной костью, крупными сосудами, нервными пучками, передней и задней группой мышц. Края бедренной кости после распила закругляют с помощью рашпиля, проводят послойное ушивание тканей. Под фасцией и мышцами устанавливают аспирационные дренажи.


Разные методики формирования опорной культи названы в честь хирургов, разработавших ампутационные техники. Так, например, конусно-круговая ампутация по Пирогову применяется в военно-полевой хирургии, когда необходимо срочно предотвратить инфицирование тяжело травмированной конечности.

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, или операция по Альбрехту применяется при реамптуациях по поводу порочной культи (при несовместимости культи с протезом, при появлении изъявлений в области рубца, снижении подвижности конечности из-за неправильного сращения мышц и связок). Костно-пластическая техника ампутации Гритти-Шимановского не используется при ишемической болезни мышц и тотальных сосудистых патологиях, развивающихся при облитерирующем атеросклерозе.

Послеоперационные осложнения


После ампутации нижних конечностей могут возникнуть следующие осложнения:

  • Инфицирование раны;
  • Прогрессирующий некроз тканей (при гангрене);
  • Предынфарктное состояние;
  • Нарушение мозгового кровообращения;
  • Тромбоэмболия;
  • Госпитальная пневмония;
  • Обострение хронических заболеваний ЖКТ.

Грамотно проведенная операция, антибактериальная терапия и ранняя активация больного значительно снижают риски развития фатальных последствий после сложных ампутаций.

Фантомные боли — так называют болевые ощущения в отсеченной конечности. Природа этого явления не до конца изучена, и потому не существует абсолютно (на 100%) эффективных способов борьбы с этим крайне неприятным синдромом, ухудшающим качество жизни.

Пациент с ампутацией на уровне бедра часто жалуется на онемение пальцев, стреляющую боль в стопе, нытье колена, или сильный зуд в пяточной области. Существует множество медицинских схем, применяемых для устранения фантомного болевого синдрома (ФБС), но только комплексный подход к решению проблемы дает положительные результаты.

Большую роль в предотвращении ФБС играет лекарственная терапия, применяемая в дооперационном и послеоперационном периоде. Второй важный момент — правильный выбор техники операции и, в частности, обработки пересеченных нервов.

Назначение антидепрессантов в первые дни после ампутации помогает снизить интенсивность фантомных болей. И, наконец, ранняя физическая активность, разработка конечности, закаливание, тренировочная ходьба с протезом — все перечисленные методы, примененные в период реабилитации, позволяют максимально уменьшить проявление тяжелого послеоперационного осложнения.

Психологический настрой

Не такого человека, для которого сообщение врача о предстоящей калечащей операции не вызывало бы сильнейшего стресса. Как дальше жить? Как воспримут новость близкие люди? Стану ли я обузой? Смогу ли себя обслуживать? Потом приходит страх от необходимости пережить страдания послеоперационного периода. Все эти мысли и волнения являются естественной реакцией на предстоящее событие. В то же время, следует сказать, что, благодаря грамотно организованной психологической поддержке, многим людям удается преодолеть период реабилитации достаточно быстро.


Группа инвалидности


различные протезы, применяемые после ампутации

Период восстановления после ампутации нижней конечности составляет 6-8 месяцев.

Инвалидность II группы устанавливают лицам с протезированием культей двух голеней, с культей бедра в сочетании с поражением второй конечности.

I группа дается при коротких культях бедра двух конечностей в сочетании с ограничением функциональности верхних конечностей.

III группа инвалидности без обозначения срока переосвидетельствования устанавливается лицам, завершившим процесс протезирования и в достаточной степени восстановившим утраченную функциональность конечностей.


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.


Гангрена стопы - некроз тканей, развившийся после травмы или в результате нарушения кровообращения в этой области.


[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Как часто встречается гангрена стопы?

Облитерирующими заболеваниями артерий ног страдает до 2% населения Земли, в подавляющем большинстве мужчины. Постепенное прогрессирование патологии в течение 5 лет приводит к критической ишемии нижних конечностей у 10-40% больных. Смертность при этом варьирует в пределах 6-35%.

В 30-60% случаев причиной гангрены становится острая окклюзия магистральных артерий, летальность при этом достигает 45%. Летальность при некрозе конечности, вызванном илеофеморальным флеботромбозом, довольно редкой, но крайне тяжёлой патологией, достигает 60%.

Чем вызывается гангрена стопы?

Гангрена стопы характеризует терминальную стадию хронической артериальной недостаточности ног. К ней приводят постепенно прогрессирующие заболевания магистральных артерий. Внезапная окклюзия магистральных артерий нижних конечностей при их эмболии или тромбозе ведёт к острой ишемии. Развитие контрактуры в суставах свидетельствует о гибели мышечной ткани. При морфологическом исследовании у таких больных обнаруживают некроз тканей ног, несмотря на отсутствие внешних признаков гангрены.

Какие виды имеет гангрена стопы?

В зависимости от реакции окружающих некротический очаг тканей выделяется влажная и сухая гангрена стопы.

Гиперемия, отёчность тканей вокруг некротических масс в сочетании с характерным зловонным запахом свойственны влажной форме. Как правило, её развитие провоцируют гнилостные микроорганизмы.

Как распознается гангрена стопы?

При обследовании пациента, у которого есть гангрена стопы важно определить ведущую причину её развития, а также оценить жизнеспособность тканей ног на различных уровнях. После всех исследований необходимо решить вопрос о возможности выполнения реваскуляризации конечности в целях предотвращения прогрессирования некроза.

Для артериальной недостаточности типичны онемение и постоянные боли в ногах, уменьшающиеся при её опускании. Наличие в анамнезе постепенно нарастающей перемежающейся хромоты характерно для облитерирующего тромбангиита или неспецифигеского аорто-артериита в молодом возрасте, а в пожилом - для облитерирующего атеросклероза. Резкое похолодание ног, нарушение чувствительности и двигательной активности отмечают при эмболии или тромбозе магистральных артерий ног. Быстрое развитие отёка типично для флеботромбоза. Умеренные боли, локализованные в зоне некроза, свойственны заболеваниям, в основе которых лежат микроциркуляторные нарушения.

При осмотре пациента с гангреной нижней конечности следует обратить внимание на его положение. Так, для больного с декомпенсированной артериальной недостаточностью характерно положение сидя на постели с опущенной ногой, которую он периодически потирает. Наоборот, при венозной патологии пациент, как правило, лежит с приподнятой нижней конечностью.

Об этиологии некрозов можно судить также по внешнему виду конечности. Гипотрофия, отсутствие волосяного покрова, грибковое поражение ногтевых пластин - характерные признаки хронической артериальной недостаточности. Отёчность и цианоз или бледность ног типичны для острой венозной или артериальной недостаточности соответственно.

Холодные покровы при пальпации указывают на ишемию конечности. Ключевой этап клинического осмотра пациента с трофическими нарушениями - определение артериальной пульсации на поражённой конечности. Если в дистальных отделах пульс определяется, то патологию магистрального кровотока можно исключить. Отсутствие пульса в типичных точках (под паховой складкой, в подколенной ямке, на тыле или позади медиальной лодыжки) свидетельствует об артериальной недостаточности. Для тяжёлой ишемии типична контрактура в голеностопном или коленном суставах.

Гангрена стопы требует проведения стандартных для хирургических больных тестов:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • определение уровня глюкозы в крови.

Обязательно микробиологическое исследование некротического очага с определением чувствительности микрофлоры к различным антибактериальным препаратам.

Инструментальное обследование пациента целесообразно начинать с ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Этот метод позволяет ответить на несколько принципиальных вопросов.

  • Есть ли значимая патология магистральных сосудов ног?
  • Возможна ли хирургическая реваскуляризация конечности?
  • Сопровождается ли окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий выраженными гемодинамическими нарушениями?

Ответить на последний вопрос можно, измерив систолическое давление на магистральных артериях в нижней трети голени с помощью ультразвукового допплеровского исследования. Систолическое давление на берцовых артериях ниже 50 мм рт.ст. или лодыжечно-плечевой индекс менее 0,3 свидетельствуют о критической ишемии дистальных отделов ног. Ангиография у пациентов с гангреной оправдана только при подготовке к хирургическому вмешательству на сосудах.

Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет достаточно точно определить степень нарушения тканевого кровотока. Помимо показателей базального кровотока необходимо определять его реакцию на функциональные пробы: постуральную и окклюзионную. При критической ишемии базальный кровоток имеет характерный монофазный низкоамплитудный вид; реакция на постуральную пробу инвертирована, на окклюзионную - резко замедлена.

Пациентов, у которых присутствует гангрена стопы, развившейся на фоне системного заболевания (например, облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета, артериита), необходимо консультировать у терапевта, кардиолога, невролога и эндокринолога. Иногда требуется консультация гастроэнтеролога, поскольку у 30% больных, у которых есть гангрена стопы на фоне критической ишемии ног выявляют эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ.

Гангрена стопы дифференцируется со следующими болезнями:

  • с тяжёлым дерматитом;
  • с некротической формой рожи;
  • с синдромом позиционного сдавления.

Диагностический алгоритм включает оценку состояния ног и других органов и систем. Итогом клинико-инструментального обследования пациента с гангреной нижней конечности должен стать чётко сформулированныи диагноз, отражающий, помимо состояния и распространенности некротического очага, характер основного заболевания.

Как лечится гангрена стопы?

Цель лечения - ликвидация гнойно-некротического очага и последующее полное заживление раны. Стремление к максимальному сохранению конечности - постулат современной хирургии.

Амбулаторное лечение возможно при локальном некрозе, обусловленном микроциркуляторными нарушениями. Патология магистральных сосудов конечности, осложнённая некрозом, - показание к госпитализации.

Медикаментозное лечение направлено на улучшение тканевого кровотока, а при симптомах интоксикации - комплексное, включающее антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. При назначении антибиотиков следует учитывать, что у всех больных с длительно существующим некрозом инфицируется регионарная лимфатическая система. Причём микробиологическое исследование подколенных и паховых лимфоузлов, выполненное через 20-30 сут стационарного лечения, выявляет, как правило, ту же микрофлору, что была в зоне трофических нарушений на момент госпитализации. Таким образом, антибактериальная терапия при таком состоянии, как гангрена стопы, длительная и назначается с учётом чувствительности к препаратам как существующей в раневом отделяемом (при его наличии) микрофлоры, так и микроорганизмов, выявленных в некротическом очаге при госпитализации.

Объём оперативного вмешательства зависит от размеров некротического очага, особенностей регионарной гемодинамики и общего состояния пациента.

Развитие некроза на фоне микроциркуляторных нарушений при сохранном магистральном кровотоке в дистальных отделах ног позволяет ограничиться радикальной некрэктомией с наложением дренажно-промывной системы (или без неё) и первичного шва раны.

Удовлетворительная перфузия окружающих некротический очаг тканей даже на фоне нарушений магистрального кровотока - основание к минимизации объёма санирующего вмешательства (удаляют только некротические массы). При сомнении в жизнеспособности оставшихся тканей первичные швы не накладывают, оставляя рану открытой.

У пациентов, у которых есть гангрена стопы на фоне ишемии конечности следует учитывать тяжесть общего состояния, так как сосудистые вмешательства при декомпенсированной сопутствующей патологии характеризуются более высоким уровнем летальности, чем первичная ампутация на уровне бедра. При выборе объёма вмешательства у больных с критической ишемией следует оценить, будет ли сохранена опорная функция в случае гемодинамически эффективной реваскуляризации. Показания к ампутации на уровне голени или бедра:

  • тотальная гангрена стопы;
  • некроз пяточной области с вовлечением костных структур;
  • окклюзия дистального отдела артериального русла ног.

При выборе уровня вмешательства следует ориентироваться на клиническую картину заболевания и данные инструментального обследования. Так, при острой сосудистой патологии (эмболия и тромбоз магистральных артерий, тромбоз магистральных вен) ампутацию проводят на 15-20 см выше проксимальной границы клинических проявлений ишемии. Определение показателей тканевого кровотока в различных сегментах конечности позволяет выполнить ампутацию в области удовлетворительной микроциркуляции.

Хирургическая тактика при хронической артериальной недостаточности ног, осложнённой некрозом, носит дифференцированный характер. Прямая реваскуляризация нижней конечности показана, когда объём деструкции и последующей некрэктомии позволяет рассчитывать на сохранение опорной функции и есть пригодное для реконструкции дистальное артериальное русло. Санацию очага и сосудистую реконструкцию целесообразно выполнять одновременно. Гильотинная некрэктомия - оптимальный объём (минимальный, так как дополнительная травма ишемизированных тканей ведёт к прогрессированию некроза) одновременного с сосудистой реконструкцией санирующего вмешательства. В дальнейшем рану ведут открыто.

По данным инструментальных методов исследования, максимальное восстановление тканевого кровотока происходит через месяц после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции. Именно поэтому повторное вмешательство на стопе, сочетающее, как правило, этапную некрэктомию и пластическое закрытие раны, целесообразно выполнять не ранее чем через месяц после реваскуляризации.

Методики хирургического лечения

Гангрена стопы и дистальной фаланги пальца на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе - основное показание к операции. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Капсулу и боковые связки межфалангового сустава рассекают, выворачивая основную фалангу в дорсальную сторону. Необходимо стараться не повредить суставную поверхность головки плюсневой кости. После удаления костных структур накладывают первичные швы и в случае необходимости рану дренируют.


[8], [9], [10], [11], [12]

Показание к операции - гангрена стопы и дистальной и основной фаланг пальца на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Пилой Джильи пересекают плюсневую кость проксимальнее головки, опил обрабатывают рашпилем. Выделяют и максимально высоко пересекают сухожилия мышц - сгибателей и разгибателей пальца. Завершают операцию наложением первичных швов и дренированием (или без него в зависимости от клинической ситуации).


[13], [14], [15]

Показание к операции - гангрена стопы и нескольких пальцев на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты.

Выделяют и максимально высоко пересекают сухожилия мышц - сгибателей и разгибателей пальцев. Раздельно выделяют и перепиливают посередине плюсневые кости, опилы обрабатывают рашпилем. Завершают операцию наложением первичных швов и дренированием или обходятся без него в зависимости от клинической ситуации.


[16], [17], [18], [19]

Показание к операции - гангрена стопы и пальцев, переходящая на дистальную часть на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в ней. Проводят два окаймляющих разреза в области головок плюсневых костей.

Выделяют плюсневые кости. Сухожилия пересекают максимально высоко. Ампутацию выполняют по линии поперечного сустава предплюсны (шопарова) с сохранением пяточной, таранной костей и части плюсны. Культю закрывают подошвенным лоскутом сразу или после стихания воспалительного процесса.


[20], [21], [22], [23]

Показание к операции - гангрена стопы на фоне удовлетворительного кровотока в голени и низкого - в стопе. Выкраивают два кожно-подкожно-фасциальных лоскута: длинный задний и короткий передний, 13-15 и 1-2 см соответственно.

В поперечном направлении пересекают мышцы вокруг малоберцовой кости, выделяют и пересекают малоберцовые нерв и сосуды. Распил малоберцовой кости производят на 1-2 см выше уровня пересечения большеберцовой. Надкостницу по линии рассечения смещают только в дистальном направлении. Сначала перепиливают малоберцовую кость и только затем большеберцовую. Выделяют и лигируют передние и задние большеберцовые сосуды. Рассекают мышцы. В связи с особенностями кровоснабжения целесообразно удалять камбаловидную мышцу.

Опилы берцовых костей обрабатывают, мягкие ткани сшивают без натяжения, оставляя на дне раны трубчатый дренаж для активной аспирации.


[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Показание к операции - гангрена стопы на фоне низкого тканевого кровотока в стопе и голени. Выкраивают передний и задний кожно-подкожные лоскуты.

Выделяют и лигируют большую подкожную вену. Рассекают собственную фасцию бедра, мобилизуют и пересекают портняжную мышцу. Затем обнажают поверхностную бедренную артерию и вену. Сосуды мобилизуют и, дважды перевязав, рассекают. В задней группе мышц бедра выделяют седалищный нерв, инфильтрируют его раствором анестетика, перевязывают рассасывающейся нитью и отсекают максимально высоко. После этого ампутационным ножом пересекают переднюю и заднюю группы мышц бедра. Обнажённую бедренную кость распатором очищают от надкостницы в дистальном направлении и после проксимального отведения мышц ретрактором перепиливают.

Острые края опила обрабатывают рашпилем, округляют. Проводят тщательный гемостаз в пересечённых мышцах затем их либо сшивают, либо нет при их отёчности, плохой кровоточивости, тусклом цвете). Обязательно накладывают швы на фасцию и кожу, оставляя под фасцией и мышцами трубчатые дренажи для активной аспирации.


[31], [32], [33], [34], [35]

Основное послеоперационное осложнение у больных, у которых есть гангрена стопы - прогрессирование некроза конечности, что связано, как правило, с ошибкой в выборе уровня вмешательства. Так, ампутации (на фоне артериальной недостаточности) требуют реампутации более чем в 50% случаев; на уровне голени - в 10-18%; бедра - лишь у 3% больных. При развитии раневых осложнений (нагноение, некроз краёв раны) нередко требуются повторные вмешательства. Длительно не заживающие раны, а также выступающие из мягких тканей костные фрагменты - показания к реампутации. Однако важно помнить, что показатели летальности при реампутациях всегда выше таковых после первичных вмешательств на том же уровне.

У больных, у которых есть гангрена стопы на фоне атеросклероза часто развиваются острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения. Снизить риск развития этих осложнений позволяет антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами. Резкое снижение двигательной активности при потере опорной функции, особенно у больных с тяжёлой сопутствующей патологией, нередко ведёт к развитию гипостатической пневмонии.

Длительный болевой синдром, хроническая интоксикация, неконтролируемый приём таблетированных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств в предоперационном периоде, травматичность вмешательства - всё это предопределяет частое развитие как хронических, так и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки с последующим кровотечением или прободением. Именно поэтому всем больным критической ишемией нижних конечностей в течение всего периода лечения необходимо назначать препараты, угнетающие продукцию соляной кислоты (НСl).

Целесообразна ранняя активизация больных. После различных ампутаций можно вставать и ходить уже в первые сутки послеоперационного периода. При сохраненной опорной функции необходимо снизить нагрузку на конечность, для чего используют костыли. При благоприятном течении раневого процесса швы снимают на 10-14 сут после операции. Более длительное лечение в стационаре (1,5-2 мес) проходят пациенты, перенёсшие реваскуляризацию конечности и некрэктомию, поскольку тканевой кровоток в стопе восстановливается постепенно.

Как предотврашается гангрена стопы?

Гангрена стопы может быть предотвращена, если своевременно проводить выявление сосудистой патологии и назначение адекватного лечения.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.