Амбулаторное ведение больных подагрой
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
В последние несколько десятилетий отмечается рост заболеваемости подагрой. Несмотря на активное развитие новых направлений диагностики данного заболевания, постановка этого диагноза вызывает трудности. Возможно, это связано с недостаточной оснащенностью медучреждений в регионах необходимым оборудованием (поляризационный микроскоп, ультразвуковая диагностика поражения суставов, двухэнергетическая компьютерная томография) и/или наличием подготовленных специалистов. В этих случаях важным является разработка клинических критериев с более высокими показателями чувствительности и специфичности, позволяющих диагностировать подагру. В 2015 г. Европейской антиревматической лигой (EULAR) и Американским колледжем ревматологов (ACR) предприняты попытки разработать такие критерии, а в 2016 г. различными медицинскими сообществами (Американским колледжем врачей (ACP) и EULAR) выработаны стратегии ведения таких пациентов в клинической практике. Кроме того, в 2016 г. в Российской Федерации зарегистрированы новые препараты для лечения подагры (колхицин, фебуксостат). Важным является внедрение алгоритма этих рекомендаций в работу врачей, к которым обращаются пациенты с подагрой: ревматологов, травматологов, хирургов, терапевтов, врачей общей практики. На примере реального клинического случая в статье разбираются алгоритм постановки диагноза, стратегические направления лечения этих пациентов, принципы выбора лекарственных препаратов, роль нимесулида в терапии пациентов с подагрой.
Ключевые слова: подагра, подагрический артрит, критерии диагностики, принципы терапии, нимесулид.
Для цитирования: Якупова С.П. Алгоритм ведения пациентов с подагрой в свете современных рекомендаций. РМЖ. Медицинское обозрение. 2017;1:53-56.
Algorithm for gouty patients management in light of modern guidelines
Yakupova S.P.
Kazan State Medical University
In the past few decades, there has been an increase in the gout incidence rate. Despite the active development of new directions in the diagnosis of this disease, the formulation of this diagnosis is difficult. Perhaps this is due to insufficient equipment in the regions (polarizing microscope, ultrasound diagnosis of joints lesion, dual energy computed tomography) and / or trained specialists. In these cases, it is important to develop clinical criteria with higher sensitivity and specificity indicators that allow diagnosing gout. In 2015, the European Anti-Rheumatic League (EULAR) and the American College of Rheumatology (ACR) have attempted to develop such criteria, and in 2016 various medical communities (American College of Physicians (ACP) and EULAR) have developed strategies for managing such patients in clinical practice. In addition, in 2016 new drugs for the treatment of gout (colchicine, febuksostat) were registered in the Russian Federation. It is important to implement the algorithm of these guidelines in the work of doctors, who treat patients with gout, - rheumatologists, traumatologists, surgeons, therapists, general practitioners. On an example of a real clinical case, the article deals with the algorithm of diagnosis, the strategic directions of treatment of these patients, the principles of drug choice, the role of nimesulide in the therapy of gouty patients.
Key words: gout, gouty arthritis, diagnostic criteria, principles of therapy, nimesulide.
For citation: Yakupova S.P. Algorithm for gouty patients management in light of modern guidelines // RMJ. MEDICAL REVIEW. 2017. № 1. P. 53–56.
В статье приведен алгоритм ведения пациентов с подагрой в свете современных клинических рекомендаций. На примере реального клинического случая разбираются алгоритм постановки диагноза, стратегические направления лечения пациентов, принципы выбора лекарственных препаратов, роль нимесулида в терапии пациентов с подагрой.
Только для зарегистрированных пользователей
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Общая информация
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.
Название протокола: Подагрический артрит
Коды по МКБ-10:
М10 Подагра
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ГКС-глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОАМ- общий анализ мочи
ОАК- общий анализ крови
РФ- ревматоидный фактор
СРБ- – С-реактивный белок
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС-фиброгастродуоденоскопия
ЦОГ-циклооксигеназа
ЭКГ- электрокардиограмма
| Дата разработки протокола: 2012 год |
| Категория пациентов: больные с Подагрой |
| Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики. |
| Указание на отсутствие конфликта интересов |
Классификация
Диагностика
- Развитие тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни.
- Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Раннее появление тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диуретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболеваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.
- Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией
- Подагрическая почка (подагрическая нефропатия) - общее понятие, объединяющее многообразные поражения почек при подагре. В основе возникающих при подагре изменений в почках лежит нарушение взаимозависимости гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии. Такая ситуация возникает прежде всего при первичной подагре- заболевании, при котором первично усилен синтез мочевой кислоты в результате нарушенного обмена нуклеопротеидов и дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что приводит к гиперурикемии.
- Поражение почек может возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.
Перечень основных диагностических мероприятий:
Необходимый объем обследований перед плановой госпиталиазцией:
1.ОАК
2.Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)
3.Микрореакция
4.ОАМ
5.Флюорография
6.ЭКГ
7.УЗИ почек
8.Рентгенография вовлеченных суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Суточная протеинурия
2.ФГДС
Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре:
1. Коагулограмма
2. СРБ, РФ, белковые фракции, мочевая кислота, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
3. ЭхоКГ
4. УЗИ ОБП + почек
5. R-графия стоп в прямой проекции
Дифференциальный диагноз
Следует проводить с септическим артритом (в связи с высоким риском осложнений и летальностью при подозрении на септический артрит по Грамму и исследования культуры СЖ необходимо выполнять при любой нозологической принадлежности артрита, в том числе и в случае идентификации кристаллов моноурата натрия; при подтверждении септического характера артрита больного переводят в отделение гнойной хирургии), пирофосфатнойартропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются), псориатическим артритом.
Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 11.02.2005 г. N 124
Стандарт медицинской помощи больным подагрой
1. Модель пациента
Нозологическая форма: подагра
Категория возрастная: взрослые, дети
Код по МКБ-10: M10
Фаза: любая (обострение и ремиссия)
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
1.1. Диагностика
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| A01.04.011 | Сбор анамнеза при патологии суставов | 1 | 1 |
| A01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 1 |
| A02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 1 |
| A02.03.005 | Измерение роста | 1 | 1 |
| A01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 1 |
| A01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 1 |
| A01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 1 |
| A01.04.002 | Визуальное исследование суставов | 1 | 1 |
| A01.04.003 | Пальпация суставов | 1 | 1 |
| A02.04.002 | Измерение объема сустава | 1 | 1 |
| A02.04.003 | Измерение подвижности сустава (углометрия) | 1 | 1 |
| A02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 1 |
| A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
| A02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 1 |
| A02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 1 |
| A11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
| A11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 3 |
| A09.05.002 | Оценка гематокрита | 1 | 1 |
| A09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 1 |
| A08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 1 |
| A12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 1 |
| A08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 1 |
| A08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 1 |
| A09.05.018 | Исследование уровня мочевой кислоты в крови | 1 | 2 |
| A09.28.010 | Исследование уровня мочевой кислоты в моче | 0,1 | 1 |
| A09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 1 | 1 |
| A09.05.011 | Исследование уровня альбумина в крови | 1 | 1 |
| A09.05.009 | Исследование уровня С-реактивного белка в крови | 1 | 1 |
| A26.04.004 | Бактериологическое исследование синовиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы | 0,1 | 1 |
| A09.04.003 | Цитологическое исследование синовиальной жидкости | 0,1 | 1 |
| A05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 1 |
| A05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | 1 |
| A04.10.002 | Эхокардиография | 0,1 | 1 |
| A04.14.001 | Ультразвуковое исследование печени | 0,1 | 1 |
| A04.14.002 | Ультразвуковое исследование желчного пузыря | 0,1 | 1 |
| A04.15.001 | Ультразвуковое исследование поджелудочной железы | 0,1 | 1 |
| A04.28.001 | Ультразвуковое исследование почек | 0,1 | 1 |
| A06.09.008 | Рентгенография легких | 1 | 1 |
| A06.03.038 | Рентгенография кисти руки | 1 | 1 |
| A06.03.052 | Рентгенография стопы | 1 | 1 |
| A09.05.017 | Исследование уровня мочевины в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.019 | Исследование уровня креатинина в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.041 | Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови | 0,5 | 3 |
| A09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 0,5 | 3 |
| A09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.026 | Исследование уровня холестерина в крови | 0,5 | 1 |
| A09.05.050 | Исследование уровня фибриногена в крови | 0,1 | 1 |
| A09.28.001 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 1 | 1 |
| A09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 1 |
| A09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (pH мочи) | 1 | 1 |
| A09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 1 |
| A11.04.003 | Лечебно-диагностическая аспирация сустава | 0,1 | 1 |
1.2. Лечение из расчета 6 месяцев
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| A01.04.001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов | 1 | 3 |
| A01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 3 |
| A02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 3 |
| A02.03.005 | Измерение роста | 1 | 1 |
| A01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 3 |
| A01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 3 |
| A01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 3 |
| A01.04.002 | Визуальное исследование суставов | 1 | 3 |
| A01.04.003 | Пальпация суставов | 1 | 3 |
| A02.04.002 | Измерение объема сустава | 1 | 3 |
| A02.04.003 | Измерение подвижности сустава (углометрия) | 1 | 3 |
| A02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 3 |
| A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 3 |
| A02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 3 |
| A02.06.001 | Измерение объема лимфоузлов | 1 | 1 |
| A02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 3 |
| A11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 2 |
| A11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 3 |
| A09.05.002 | Оценка гематокрита | 1 | 2 |
| A09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 2 |
| A08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 2 |
| A12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 2 |
| A08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 2 |
| A08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 2 |
| A08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 2 |
| A09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 0,5 | 1 |
| A09.05.009 | Исследование уровня С-реактивного белка в крови | 0,5 | 3 |
| A26.04.004 | Бактериологическое исследование синовиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы | 0,1 | 1 |
| A09.04.003 | Цитологическое исследование синовиальной жидкости | 0,1 | 1 |
| A06.03.038 | Рентгенография кисти руки | 1 | 1 |
| A06.03.052 | Рентгенография стопы | 1 | 1 |
| A06.03.058 | Рентгенография пораженной части костного скелета | 1 | 1 |
| A06.09.008 | Рентгенография легких | 0,1 | 1 |
| A09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 3 |
| A09.05.019 | Исследование уровня креатинина в крови | 0,5 | 3 |
| A09.05.018 | Исследование уровня мочевой кислоты в крови | 1 | 3 |
| A09.05.041 | Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови | 0,5 | 3 |
| A09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 0,5 | 3 |
| A09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.026 | Исследование уровня холестерина в крови | 0,5 | 1 |
| A09.28.001 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 1 | 2 |
| A09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 2 |
| A09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (pH мочи) | 1 | 2 |
| A09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 2 |
| A05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | 0,5 | 2 |
| A05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 0,5 | 2 |
| A04.10.002 | Эхокардиография | 0,1 | 1 |
| A04.14.001 | Ультразвуковое исследование печени | 0,1 | 1 |
| A04.14.002 | Ультразвуковое исследование желчного пузыря | 0,1 | 1 |
| A04.15.001 | Ультразвуковое исследование поджелудочной железы | 0,1 | 1 |
| A04.28.001 | Ультразвуковое исследование почек | 0,1 | 1 |
| A11.04.003 | Лечебно-диагностическая аспирация суставов | 0,3 | 1 |
| A25.04.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях суставов | 1 | 1 |
| A25.04.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях суставов | 1 | 1 |
| Фармакотерапевтическая группа | АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД** | ЭКД*** |
| Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры | 0,5 | ||||
| Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | 1 | ||||
| Диклофенак | 1 | 50 мг | 2100 мг | ||
| Метилпреднизолон | 0,1 | 40 мг | 40 мг | ||
| Средства для лечения подагры | 0,5 | ||||
| Аллопуринол | 1 | 200 мг | 5400 мг | ||
* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
** Ориентировочная дневная доза.
*** Эквивалентная курсовая доза.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Склянова Мария Владимировна, Калягин А. Н.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Склянова Мария Владимировна, Калягин А. Н.
Primary health care to patients with gout
Gout is a systemic tophaceous disease that is becoming more and more prevalent. If untreated or poorly managed, gout can result in disability. The possible reason for inadequate gout control may be that the primary care physicians are unaware of diagnostic criteria and clinical guidelines for the management of these patients and diagnostic errors. Objective: to estimate the level of gout knowledge in primary care physicians . Subjects and methods. Fifty Irkutsk local therapists were questioned. A specially developed anonymous questionnaire included items on sex, age, work experience, and the principles of gout diagnosis and treatment. Results. Only 42% of the therapists know that the gold standard for diagnosis of gout is identification of monosodium urate crystals by polarizing microscopy. Only 6% of the therapists use the Wallace classification criteria for the early diagnosis of gout . 56 % of the physicians consider it possible to prescribe allopurinol in the acute period of the disease 26% think that allopurinol intake can be stopped after normouricemia is achieved; 10% of the physicians do not prescribe allopurinol for gout patients. These widespread errors lead to worsening arthritis and a negative attitude of patients towards allopurinol treatment in future. Conclusion. The findings suggest that the level of gout knowledge should be increased in primary care physicians .
ло 70 больных с уровнем урикемии >7 мг/дл, у которых сравнивали влияние на показатели обмена МК терапии ал-лопуринолом и комбинации аллопуринола и цитрата в дозе 3 г/сут. Оказалось, что у больных, принимавших аллопури-нол в сочетании с цитратом, параллельно увеличению ури-козурии снизился и сывороточный уровень МК (уменьшение этого показателя у них было значительно более выраженным, чем у больных, которым проводилась монотерапия аллопуринолом). При этом показатели, отражающие фильтрационную способность почек, у больных с исходно сниженным клиренсом креатинина улучшались при длительной терапии в цитируемом исследовании, а у больных с исходно нормальным клиренсом креатинина оставались стабильными, как и в нашем случае.
Важно, что снижение урикемии, по нашим наблюдениям, происходило достаточно быстро — уже через 1 нед после
начала терапии уралитом-У, а при дальнейшем его приеме сывороточный уровень МК оставался стабильным. Как и обмен МК, максимально быстро (в течение 1—3 дней) нормализовались значения рН. И хотя причины влияния цитратов на уровень МК окончательно не выяснены, можно предположить, что одним из основных механизмов их действия является увеличение кислотности мочи с резко кислой до слабо щелочной, что наряду с ростом растворимости МК ассоциируется со значительным увеличением ее экскреции [7, 11].
Итак, можно предположить, что полученные нами данные о клинически значимом влиянии цитрата уралит-У на увеличение суточной экскреции МК и снижение ее сывороточного уровня у больных подагрой и нефролитиазом указывают на возможность применения препарата (курс лечения — 1 мес, 2 раза в год) у данной категории больных для улучшения показателей обмена МК.
1. Soucie J.M., Coates R.J., McClellan W. et al. Relation between geographic variability in kidney stones prevalence and risk factors for stones. Am J Epid 1996;143:487-95.
2. Pearle M.S, Calhoun E., Curhan G.C. Urolithiasis. In: Litwin M.S., Saigal C.S. (eds). Urologic Diseases in America. Washington, DC: NIDDK,
3. Wallace K.L., Riedel A.A., Joseph-Ridge N. et al. Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adults in amanaged care population. J Rheum 2004;31:1582-7.
5. Ngo T.C., Assimos D.G. Uric acid nephrolithiasis: recent progress and future directions. Rev Urol 2007;9(1):17—27.
6. Coe J.H.F.L. Evidence for durable kidney stone prevention over several dacades. BJU Int 2009;5;103(9):1238—46.
7. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H. et al. The alkalizer citrate reduces serum uric Acid levels and improves renal function in hyper-uricemic patients treated with the xanthine oxidase inhibitor allopurinol. Endocr Res 2010;35(4):145—54.
8. Елисеев М.С., Денисов И.С.,
Барскова В.Г. Клинический опыт применения препарата Уралит-У у больных подагрой и нефролитиазом. Совр ревматол
9. Riedel A.A., Nelson M., Joseph-Ridge N. et al. Compliance with allopurinol therapy among managed care enrollees with gout: a retrospective analysis of administrative claims. J Rheum 2004;31:1575-81.
10. Zhang W., Doherty M., Bardin T. et al. Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) EULAR Standing Committee For International Part II: Management. Report of a task force of the EULAR evidence based recommendations for gout. Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.
11. Khanniazi M.K., Khanam A., Naqvi S.A. et al. Study of potassium citrate treatment of crystalluric nephrolithiasis. Biomed Pharmacother 1993;47(1):25—8.
Первичная медико-санитарная помощь больным подагрой
М.В. Склянова, А.Н. Калягин
Иркутский государственный медицинский университет
Подагра — системное тофусное заболевание, которое становится все более распространенным. Неправильное лечение подагры может привести к инвалидизации. Возможными причинами недостаточного контроля за течением подагры могут быть незнание врачами первичного звена диагностических критериев и клинических рекомендаций по ведению таких пациентов, а также диагностические ошибки. Цель исследования — оценить уровень знаний о подагре у врачей первичного звена здравоохранения.
Материал и методы. Проведено анкетирование 50 участковых терапевтов Иркутска. Специально разработанная анонимная анкета включала в себя вопросы о поле, возрасте, опыте работы и принципах диагностики и лечения подагры.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о необходимости повышения уровня знаний о подагре у врачей первичного звена.
Ключевые слова: подагра, ведение больных, врачи первичного звена.
Контакты: Мария Владимировна Склянова karnmaria@yandex.ru
Primary health care to patients with gout M.V. Sklyanova, A.N. Kalyagin
Irkutsk State Medical University
Gout is a systemic tophaceous disease that is becoming more and more prevalent. If untreated or poorly managed, gout can result in disability. The possible reason for inadequate gout control may be that the primary care physicians are unaware of diagnostic criteria and clinical guidelines for the management of these patients and diagnostic errors.
Objective: to estimate the level of gout knowledge in primary care physicians.
Subjects and methods. Fifty Irkutsk local therapists were questioned. A specially developed anonymous questionnaire included items on sex, age, work experience, and the principles of gout diagnosis and treatment.
Results. Only 42% of the therapists know that the gold standard for diagnosis of gout is identification of monosodium urate crystals by polarizing microscopy. Only 6% of the therapists use the Wallace classification criteria for the early diagnosis of gout. 56 % of the physicians consider it possible to prescribe allopurinol in the acute period of the disease 26% think that allopurinol intake can be stopped after normouricemia is achieved; 10% of the physicians do not prescribe allopurinol for gout patients. These widespread errors lead to worsening arthritis and a negative attitude of patients towards allopurinol treatment in future.
Conclusion. The findings suggest that the level of gout knowledge should be increased in primary care physicians.
Key words: gout, management, primary care physicians.
Contact: Maria Vladimirovna Sklyanova karnmaria@yandex.ru
Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения моноурата натрия (МУН) у пациентов с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1]. В последние десятилетия в мире отмечается быстрый рост заболеваемости подагрой. Вероятно, это связано с повышением уровня жизни, изменением характера питания, алкоголизацией населения, а также широким распространением в популяции метаболических заболеваний — ожирения, артериальной гипертензии (АГ), нарушений углеводного обмена, которые часто сопутствуют подагре [2]. Традиционно считается, что подагра встречается у 1—3% населения развитых стран, преимущественно у мужчин старше 45 лет, однако в современной литературе имеются сведения о снижении возраста дебюта подагры и учащении случаев ее развития у женщин [3].
Дебют подагры характеризуется яркой клинической картиной, в 70—90% случаев поражается I плюснефалан-говый сустав стопы (ПФС) [4]. В начале болезни наблюдаются длительные межприступные промежутки. У 60—80% больных повторный приступ развивается уже в течение первого года. В дальнейшем заболевание неуклонно прогрессирует, преобладает полиартикулярный характер поражения, развивается хроническая тофусная подагра.
Как и многие другие ревматические заболевания, подагра часто становится причиной инвалидности у людей трудоспособного возраста [5]. Важным свидетельством социального значения подагры является ее отрицательное влияние на продолжительность жизни. Наряду с воспалительными ревматическими заболеваниями подагру обоснованно рассматривают как фактор риска возникновения ранних атеросклеротических изменений стенки артерий, следствием чего являются смертельные кардиоваскулярные катастрофы [6]. Основная причина смерти больных подагрой — заболевания сердечно-сосудистой системы, обусловленные атеросклеротическим повреждением сосудов [7]. Подагра считается независимым фактором риска развития заболеваний почек [8]. До изобретения гемодиализа от хронической почечной недостаточности умирало 25% больных подагрой [9].
Таким образом, высокая, постоянно увеличивающаяся заболеваемость, ранняя инвалидизация, ухудшение качества жизни и высокий риск смерти требует совершенствования методов выявления, ранней диагностики и оптимизации тактики ведения больных подагрой.
Несмотря на хорошо изученные механизмы развития и особенности клинической картины заболевания, подагру диагностируют поздно. Большинство отечественных и зарубежных исследователей [10] указывают, что сроки установления правильного диагноза после начала заболевания составляют 6—8 лет. Еще Ph. Hench [9] отмечал, что только в 2 из 4—5 случаев подагру правильно диагностируют на ранних стадиях. К сожалению, в настоящее время ситуация изменилась мало. Считается, что при первом приступе артрита диагноз подагры устанавливают лишь у 10—15% больных, а через 5—7 лет — у 30—40%, но уже с хронической формой заболевания [9, 11]. По данным исследования, проведенного специалистами НИИР РАМН, в течение первого года болезни подагру диагностировали у 25% больных, у остальных 75% диагноз был поставлен в среднем на 7-й год болезни [10].
Наиболее вероятной причиной поздней диагностики подагры является большое количество врачебных ошибок, частота которых, по данным разных авторов, составляет от 30 до 68% [11, 12]. Неправильный диагноз имел место у каждого 5-го больного подагрой [10]. По данным НИИР РАМН, одна из основных причин поздней диагностики — незнание общепринятых рекомендаций, диагностических и классификационных критериев подагры. Нередко больных длительное время не направляют к ревматологу, что также приводит к учащению хронических форм заболевания. Среди ошибок ведения таких больных чаще всего встречаются назначение анальгетиков и мазей во время острого приступа подагры, применение пролонгированных форм глюкокортикоидов, что ведет к быстрой хронизации процесса, назначение аллопуринола во время приступа или, наоборот, отсутствие такой терапии при наличии прямых показаний [13]. Современный уровень знаний о подагре и возможности медицины позволяют утверждать, что объективных причин для поздней диагностики подагры нет [10].
0 ранних симптомах артритов, насколько правильно они могут провести дифференциальную диагностику и своевременно направить больного к узкому специалисту, в частности ревматологу, зависят исход заболевания и трудоспособность больного [15].
Целью настоящего исследования стала оценка знаний врачей амбулаторно-поликлинического звена о подагре.
Материал и методы. Проведено анкетирование 50 участковых терапевтов Иркутска (49 женщин и 1 мужчина в возрасте от 25 до 70 лет, средний возраст — 46±13 лет) для оценки уровня их знаний о подагре. Средний врачебный стаж достигал 20 лет (от 1 до 42 лет). У 44% опрошенных не было квалификационной категории, 14% присвоена 2-я категория, 24% — 1-я, 18% — высшая. Смежную специальность имели 9 врачей (7 — врач общей практики, 1 — гериатр, 1 — врач скорой медицинской помощи). Средняя нагрузка на врача составила 4,8 (от 4 до 8) пациента в час.
Специально разработанная анонимная анкета включала вопросы о поле, возрасте, стаже работы, средней нагрузке, а также о принципах ранней диагностики, тактике лечения больных подагрой и проблемах ведения их на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Результаты исследования представлены в виде абсолютных и относительных величин.
Результаты исследования и их обсуждение. Подавляющее большинство (94%) терапевтов указали, что к ним обращаются 420 мкмоль/л, это точка супернасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы МК. В рекомендациях по диагностике подагры EULAR (2006) приведена новая позиция, в соответствии с которой предлагается считать ГУ уровень МК >360 мкмоль/л (6 мг/дл). Эта позиция основана на результатах ряда исследований, показавших 4-кратное увеличение риска развития подагры у мужчин и 17-кратное у женщин при уровне МК >360 мкмоль/л [13]. При заполнении анкеты верный уровень МК указали 24% терапевтов.
Бессимптомная ГУ выявляется примерно у 2—5% мужчин в США, а также у 17% населения Франции, у 7% — Испании и у 19,3% — России [17]. По современным представлениям, бессимптомная ГУ не нуждается в медикаментозном лечении, требуются лишь диета и коррекция сопутствующих заболеваний. 56% терапевтов не считают нужной медикаментозную коррекцию ГУ у лиц без подагры, 44% указывают на целесообразность применения аллопуринола в данной ситуации.
Большинство терапевтов (90%) регулярно исследуют уровень МК у пациентов, 84% оценивают эффективность антигиперурикемической терапии, но отмечают низкий показатель (не более 40%) явки больных на повторный прием. Тем не менее 80% терапевтов признали приверженность лечению у больных подагрой удовлетворительной.
Колхицин десятилетиями успешно применялся для купирования острого подагрического артрита. Но высокая частота тяжелых побочных эффектов, а также появление новых классов эффективных и безопасных противовоспалительных препаратов побудили большинство врачей отказаться от его назначения. Для купирования острого подагрического артрита 92% терапевтов предпочитают применять нестероидные противовоспалительные препараты. Вместе с тем 56% врачей считают возможным назначение аллопуринола в острый период болезни, что является распространенной ошибкой и ведет к утяжелению артрита и негативному отношению пациентов к лечению аллопуринолом в дальнейшем. Оказалось, что 10% участковых терапевтов никогда не назначают больным подагрой аллопуринол, 26% считают, что прием аллопуринола можно прекратить после достижения нормоурикемии. В соответствии с современными рекомендациями больным подагрой показано постоянное длительное лечение аллопуринолом. Известно, что при прекращении антигиперурикемической терапии сывороточный уровень МК быстро достигает прежних величин, что способствует прогрессированию и хронизации болезни. Верный режим назначения аллопуринола указали 72% терапевтов.
В связи с широкой распространенностью АГ в последние годы отмечается быстрый рост случаев лекарственно индуцированной подагры. Часто назначаемые при сердечно-сосудистых заболеваниях диуретики и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты могут способствовать развитию ГУ. По современным представлениям, больным подагрой мочегонные препараты следует назначать только по жизнененным показаниям. О недопустимости использования диуретиков при подагре осведомлены 86% терапевтов.
ковый терапевт, который должен проконсультировать больного у ревматолога и получить его рекомендации. С этим положением согласно подавляющее большинство терапевтов (88%). Зарубежные и отечественные исследователи сходятся во мнении, что подагра — хорошо управляемое заболевание и поддается эффективному контролю при соблюдении современных рекомендаций по ведению больных.
Заключение. Результаты нашего исследования подтверждают данные литературы о низкой осведомленности о подагре врачей первичного звена. Это свидетельствует о необходимости повышения уровня знаний участковых терапевтов о классификационных критериях и современных клинических рекомендациях по ведению больных подагрой на амбулаторно-поликлиническом этапе.
1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры — научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Науч-практич ревматол 2004;1:5-7.
2. Choi H.K., Ford E.S., Li C. et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with gout: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthr Rheum 2007;57:109.
3. Harrold L.R., Yood R.A., Mikuls T.R. et al. Sex differences in gout epidemiology: evaluation and treatment. Ann Rheum Dis 2006;65:1368-72.
4. Барскова В.Г. Диагностика подагрического артрита. РМЖ 2011;10:614-7.
5. Сидорова А.С. Клиническая характеристика, факторы риска подагры у мужчин г. Иркутска: Дисс. . канд. мед. наук. Иркутск, 2009;6.
6. Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., Насонова В.А. Ревматические заболевания у населения Российской Федерации в начале 21 века. Тер арх 2007;12:5-12.
7. Ильина А.Е., Варфоломеева Е.И., Волков А.В. и др. Соотношение толщины комплекса интима—медиа, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и уровня СРБ у пациентов с подагрой. Тер арх 2009;10:46-8.
8. Kuo C.F., Yu K.H., See L.C. et al.
Elevated risk of mortality among gout patients: a comparison with the national population in Taiwan. J Bone Spine 2011;78(6):577-80.
9. Мухин Н.А. Подагра: лики болезни. Совр ревматол 2007;1:5-9.
10. Барскова В.Г., Насонова В.А.,
Якунина И.А. и др. Ретроспективный анализ причин поздней диагностики подагры. Клин геронтол 2004;6:13-7.
12. Владимиров С.А., Елисеев М.С., Ра-денска-Лоповок С.Г. и др. Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и подагры. Совр ревматол 2008;4:39-41.
13. Барскова В.Г. Рациональные подходы к лечению подагры. Совр ревматол 2008; 1:16-8.
14. Солодухина Л.П. Научные основы совершенствования ревматологической помощи населению на догоспитальном этапе. Дисс. . канд. мед. наук. Курск, 2006;32-3.
15. Казанцева Н.Ю. Неуточненные артриты в практике участкового врача. Сиб мед журн (Иркутск). 2008;4:9-11.
16. Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2008;373-9.
17. Атаханова Л.Э., Цурко В.В.,
Булеева И.М. и др. Подагра: от этиологии и патогенеза к диагностике и современной фармакотерапии. Совр ревматол 2007;1:13-8.
Читайте также:
