Альгодистрофический синдром коленного сустава лечение

Другие названия: комплексный региональный болевой синдром 1 типа, болезнь Зудека, рефлекторная симпатическая дистрофия. Синдром (боль, нарушение кровообращения, трофические изменения и нарушение функции) развивается чаще всего после действия повреждающего фактора. Касается главным образом конечностей, но охватывает большую площадь, чем площадь, иннервируемая одним нервом, и имеет значительно большую интенсивность, чем воздействие одного раздражителя.

Провоцирующие факторы: травмы (до 70 % случаев, напр., у 1/3 больных после перелома Коллеса), инвазивные процедуры (декомпрессия при карпальном туннельном синдроме, артроскопия, операции на позвоночнике), болезни внутренних органов (инфаркт миокарда, туберкулез легких, злокачественные новообразования, фиброз легких), инсульт с гемиплегией, травмы головного мозга; у ≈20 % больных этиология неизвестна. Возникает нейрогенное воспаление, высвобождаются нейропептиды с воспалительным действием, в дальнейшем возникают изменения в микроциркуляции, а также повреждения костей, мышц, суставов и отек костного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Чаще всего повреждаются суставы запястья, реже — колено, стопа, голеностопный сустав, а иногда и вся конечность (синдром плечо–рука или бедро–стопа), хотя иногда могут вовлекаться лицо или туловище. Поражения обычно несимметричные; если появляются с двух сторон, то изменения в другой конечности развиваются позже.

1) сильная, жгучая боль вне области травмы (не касается мышц и суставов); гиперчувствительность к механическим или тепловым воздействиям (напр., мытье теплой водой), а также болевым раздражителям; гипералгезия, аллодиния (чувство боли после воздействия слабых раздражителей, не вызывающих боли в нормальных условиях) и гиперпатия (появление боли после воздействия легких, особенно повторяющихся раздражителей); гиперчувствительность к раздражителям уменьшается после поднятия конечности вверх, а увеличивается при пассивных и активных движениях, изменениях температуры окружающей среды, во время эмоционального стресса;

2) трофические изменения и нарушения двигательной активности — слабость мышц, невозможность выполнять движения, тремор, мышечные судороги, спазмы, кожная атрофия, гиперкератоз, атрофия кожных складок, кончиков пальцев, изменение роста волос (волосы густые) и ногтей (утолщенные, белого или коричневатого цвета с бороздками);

3) сосудистые и вегетативные нарушения — бледность или покраснение кожных покровов, повышенные тепловые ощущения кожи или ее охлаждение, отек (у >80 % больных; изначально мягкий, потом твердый), повышенное потоотделение.

2. Естественное течение: стадии по классификации Стейнброкера (присутствуют не у всех больных): 1 стадия (острая), обычно 1–3 мес., до 12 мес. — боль, гиперальгезия, изменение тепловых ощущений, нарушение потоотделения (в большинстве случаев болезнь заканчивается на этой стадии); 2 стадия (дистрофическая), может длиться 1–2 года — боль, трофические изменения кожи, волос, ногтей, охлаждение кожи; 3 стадия (атрофическая или хроническая), длится несколько лет — атрофия кожи, спазмы, костные поражения, нарушение функции конечности.

Дополнительные методы исследования

Визуализирующие методы исследования: ре нтгенография пораженной конечности — выявляется околосуставной остеопороз (в этом случае заболевание называется дистрофией Зудека) лентообразного или нерегулярного характера, а также отек мягких тканей. МРТ — указывает на отек костного мозга в области пораженного сустава.

Для постановки диагноза учитываются следующие критерии:

1) боль без видимой причины или гиперальгезия области большей, чем иннервируемая одним нервом, но значительно большей, чем может быть вызвана причиненной травмой;

2) отек, нарушение кровообращения или потоотделения в болезненном месте — эти изменения могут не присутствовать во время постановки диагноза (достаточно данных анамнеза);

3) исключение других известных причин заболевания.

Каузалгия (изменения [главным образом, боль], вызванная повреждением нерва), артриты, панникулит, остеомиелит, тромбоз глубоких вен, новообразования кости, полинейропатии.

Нет достоверных данных, подтверждающих эффективность какого-либо лечения альгодистрофии. Важным является обучение больного, нередко используется психотерапия.

1. Борьба с болью:

1) блокады и стимуляции нервной системы — местная или паравертебральная блокада симпатической нервной системы, эпидуральная блокада лидокаином, блокада плечевого или поясничного сплетения, чрескожная стимуляция нерва, стимуляция спинного мозга;

2) фармакологическое лечение — бисфосфонаты, НПВП, опиоидные анальгетики, антидепрессанты, противосудорожные препараты (напр. карбамазепин), ГКС, кальцитонин, клонидин, антиоксиданты (ацетилцистеин п/о, местно-диметилсульфоксид), капсаицин (местно в фазе бледности и похолодания конечности). Наиболее эффективными являются бисфосфонаты (алендронат, клодронат и памидронат) — вызывают уменьшение интенсивности боли и отека, а также функциональное улучшение.

2. Физиотерапия : применяется тепло либо холод в зависимости от стадии болезни и состояния больного; при отеке — возвышенное положение конечности, иногда дренирующие массажи; профилактика контрактур. Рекомендована трудотерапия.

3. Оперативное лечение : показано очень редко — ампутация конечности, симпатэктомия неэффективна.

Избегать повреждения нервов во время хирургических операций, ранняя активность пациентов после операции, физиотерапия, прием вит. C (500 мг/сут в течение ≈2 мес.) после дистального перелома костей предплечья и перед хирургическим лечением перелома костей стопы и лодыжки.

Альгодистрофия — болезненное состояние части конечности (плечевого сустава, плеча, предплечья, ягодицы, стопы и т. д.), вызванное изменениями суставов или близлежащих тканей. При этом отмечается интенсивный местный прилив крови. Альгодистрофия всегда является вторичным поражением; ее продолжительность может составлять от 3 до 9 месяцев.

Вспомогательные исследования при альгодистрофии

1. Визуализационна дяиагностика: РГ поврежденной конечности — выявляет остеопороз (названный в данном случае дистрофией Зудека), наиболее выражен в районе суставов, в виде полос или имеет неравномерный (неправильный) характер поражения; видимый отек мягких тканей. МРТ — выявляет отек костного мозга.

2. Функциональные исследования вегетативной системы: блокада симпатической системы (например, после в/в введения фентоламина) считается вспомогательным диагностическим тестом; клиническое улучшение — в пользу диагноза альгодистрофия.

Диагностические критерии при альгодистрофии

1) боль без явной причины или гиперестезия участка, большего по объему, чем иннервированный одним нервом, и значительно большей интенсивности, чем могло бы возникать по причине одной травмы;

2) отек, нарушение кровоснабжения или увеличенная потливость в области боли — присутствие этих поражений на момент постановки диагноза не является обязательным (достаточно наличия данных в анамнезе);

3) исключение других известных причин данной симптоматики.

Каузалгия (поражение [главным образом боль], вызванная повреждением нерва); артрит; воспаление жировой ткани; остит и остеомиелит; тромбоз глубоких вен; опухоли костей; полинейропатия.

Лечение альгодистрофии

Точные данные, подтверждающие эффективность любого лечения альгодистрофии отсутствуют. Важен инструктаж больного, иногда применяют психотерапию.

1. Ликвидация боли:

1) блокады и другие методы воздействия на нервную систему — местная или паравертебральная блокада симпатической системы, субдуральная лидокаиновая блокада, блокада плечевого или поясничного сплетения, черезкожная стимуляция нерва, стимуляция спинного мозга;

2) фармакотерапия — бисфосфонаты, НПВП, опиоидные анальгетики, антидепрессанты, антиэпилептические ЛС (например, карбамазепин), ГК, кальцитонин, клонидин, ингибиторы свободных радикалов (ацетилцистеин п/о, местно диметилсульфоксид), капсаицин (местно при бледности и гипотермии). Лучший задокументированный эффект от применения бисфосфонатов (алендроновой, клодроновой и памидроновой кислот): они приводят к уменьшению интенсивности боли и отека и улучшению функционального состояния. Данные по эффективности других методов являются эпизодическими.

2. Физиотерапия: применяют тепло или холод в зависимости от фазы болезни и состояния больного; в случае отека возвышенное положение конечности, иногда дренирующий массаж; профилактика контрактур. Рекомендуется трудотерапия.

3. Хирургическое лечение: показания возникают очень редко — симпатэктомия, ампутация конечности.

Профилактика альгодистрофии

Избегать повреждений нервов во время хирургических операций, ранняя мобилизация больных после операций, физиотерапия, прием вит. С (500 мг/сут в течение ≈2 мес.) после перелома запястья и перед операционным лечением переломов стопы.

В музее А. С. Грина данная выставка – первая персональная экспозиция автора. Ранее Елена Юшина участвовала в традиционных Выставках феодосийских художников, проводимых в гриновских залах (2012–2013; 2013–2014).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Дополнительные методы исследования

Визуализирующие методы исследования: рентгенография пораженной конечности — выявляется околосуставной остеопороз (в этом случае заболевание называется дистрофией Зудека) лентообразного или нерегулярного характера, а также отек мягких тканей. МРТ — указывает на отек костного мозга в области пораженного сустава.

Для постановки диагноза учитываются следующие критерии:

3) исключение других известных причин заболевания.

1. Борьба с болью:

2. Физиотерапия: применяется тепло либо холод в зависимости от стадии болезни и состояния больного; при отеке — возвышенное положение конечности, иногда дренирующие массажи; профилактика контрактур. Рекомендована трудотерапия.

3. Оперативное лечение: показано очень редко — ампутация конечности, симпатэктомия неэффективна.

Альгодистрофия – патологическое состояние в определенном участке конечности (плечевого сочленения, плеча, предплечья, бедра, стопы и пр.), сопровождающееся болезненным чувством и вызванное трансформацией суставных сочленений либо рядом расположенных тканей. Параллельно происходит местное прибывание крови. Альгодистрофия как правило выступает вторичным повреждением, ее длительность бывает от трех до девяти месяцев.

Синонимы этого заболевания: болезнь Зудека, рефлекторная симпатическая дистрофия, посттравматический остеопороз. Патологическое состояние, сопровождающееся болью, расстройством кровоснабжения, трофическими изменениями и нарушением функционирования. Этот процесс развивается преимущественно вследствие действия поражающего фактора. Он формируется в основном на конечностях, но затрагивает область большую по объему, чем та, что иннервируется определенным нервом, а интенсивность значительно больше, чем после воздействия одного фактора.

травмирования (около 70% случаев);
у трети больных в результате перелома Колеса;
инвазивные манипуляции (декомпрессионная ситуация при синдроме карпального канала, артроскопические исследования, оперативные вмешательства на позвоночном столбе);
патология внутренних органов (инфаркты миокарда, туберкулез легочной ткани, злокачественные новообразования, фиброз легких);
инсульт с наличием гемипареза;
травмирование мозга;

У 1/5 больных причина остается невыясненной. Патогенетический механизм также остается неизученным.

Дополнительные исследования при диагностировании

Визуализационное диагностирование:
- Рентгенографические исследования травмированной конечности. Позволяет выявить остеопороз (такое остеопоретическое состояние названо дистрофией Зудека).
- Наибольшей выраженности достигает в районе суставных сочленений. Имеет вид полос либо неравномерного (неправильного характера) очертания повреждения.
- Визуализируемая отечность мягких тканей.
- МРТ. Позволяет распознать отечность костного мозга.
Функциональный анализ вегетативной нервной системы:
- блокада (вследствие внутривенного введения фентоламина) относится к вспомогательному диагностическому тесту;
- симптоматическое улучшение.

Основные диагностические критерии (клиническая картина)

Признаки:
- сильное, хроническое, жгуче болевое ощущение сразу за зоной травмы (без вовлечения мышц и суставов);
- излишняя чувствительность к воздействию механического, теплового и болевого раздражителя;
- гиперестезия, алодиния (возникновение болевого ощущения на воздействие незначительных стимулов, не вызывающих в обычных физиологических условиях не болезненного ощущения) и гиперпатия (появление болевого ощущения в следствие действия легких раздражающих факторов, тем более, повторяющихся). Гиперчувствительность снижается после элевации конечности, и повышается при выполнении пассивного либо активного движения, воздействии меняющейся температуры, стрессовой ситуации;
- нарушения трофики и двигательные изменения — ослабление мышечных волокон, потеря способности осуществлять движения, тремор, сокращения мышечных волокон, контрактура, атрофия кожного покрова в виде огрубения волос, утолщения ногтевой пластинки, изменения окраски последних (белый или коричневый оттенок, с бороздками);
- сосудистые и вегетативные нарушения — в сравнении с второй конечностью побледнение либо покраснение; гипертермия/гипотермия кожного покрова, тестообразная отечность (у более 80% случаев), переходящая вплотную, гиперпотливость.
Характерное течение (постадийная классификация по Steinbrocker (у некоторых такое течение отсутствует):
- I стадия (острая), Длительность от месяца до двенадцати – болевой синдром, гиперестезия, нарушение кожной температуры, дисфункция потоотделения. Зачастую патология заканчивается на этой стадии.
- II стадия (дистрофическая). Продолжительность д- до двух лет – болевой синдром, трофические трансформации кожных покровов, волос, ногтевых пластинок; гипертермия кожи;
- III стадия (атрофическая либо хроническая), продолжается несколько лет – атрофические изменения в коже, развитие контрактур, изменения в костях, дисфункция конечности.

Дифдиагностика

К патологическим процессам, которые следует отдиффиренцировать от альгодистрофии, следует отнести:

каузалгия (боль, вызванная повреждением нервного волокна);
воспалительные процессы в суставах стопы;
воспаление подкожной клетчатки;
остит и остеомиелит;
тромбоз глубоких вен;
костные новообразования;
полинейропатия.

Лечебные мероприятия

В современной медицине на сегодняшний день отсутствуют данные эффективного лечения при альгодистрофии. В этом случае огромное значение отводят инструктажу пациента во время психотерапии.

Ликвидация болевого синдрома:
- Блокады (паравертебральная, субдуральная, блокада плечевого либо поясничного сплетения;
- чрезкожное стимулирование нервного волокна, стимулирование спинного мозга;
- медикаментозная терапия — бисфосфонаты, НПВП, наркотические анальгетики, антидепрессанты, антиэпилептики (карбамазепин), глюкокортикоидные препараты, кальцитонин, клонидин, ингибиторы свободных радикалов (ацетилцистеин пдкожно, местно диметилсульфоксид), капсаицин (местным образом при наличии бледности и гипотермии).
Физиотерапевтические мероприятия: использование повышенной и пониженной температуры в соответствии с фазой патологического процесса и состояния пациента. При наличии отека конечность выдерживают в возвышенное положение, в некоторых случаях дренирующий массаж, при некоторых вариантах рекомендована трудотерапия.
Хирургический метод лечения: в редких случаях симпатэктомия, ампутирование конечности.

Профилактические мероприятия

С целью профилактики рекомендуется избегать повреждения нервного волокна при оперативных манипуляциях, ранняя мобилизация пациентов в постоперационный период, физиотерапевтические процедуры, прием витаминно-минеральных комплексов (особенно витамина С) перед операцией при переломе стопы.

Читайте также: