2 тип конфигурации надколенника

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГН) представляет собой достаточно распространенную патологию пателлофеморального сустава (ПФС), встречающуюся преимущественно среди детей и подростков. СЛГН является причиной от 7 до 15 % всех обращений по поводу ортопедической патологии коленного сустава.

СЛГН развивается при нарушении нормальных конгруэнтных взаимоотношений между суставными поверхностями мыщелков бедра и надколенника, а также при нарушении баланса между медиальными и латеральными стабилизаторами надколенника, и характеризуется перераспределением удельного давления по различным областям суставных поверхностей коленного сустава, что приводит к перегрузке латеральных его отделов.

• Введение
• Патогенез
• Клинические проявления и осложнения
• Лечение

Существует две группы причин развития СЛГН. В большинстве случаев это аномалии развития коленного сустава (врожденные деформации надколенника, гипоплазия латерального мыщелка бедра, высоко расположенный надколенник – patella alta, латерально расположенная бугристость большеберцовой кости, повышенная плотность латерального удерживателя надколенника и другие аномалии, приводящие к латеропозиции надколенника). Также возможно развитие синдрома после травматических повреждений нормально сформированного сустава, в результате которых происходят фиброзносклеротические изменения поврежденных мышц и связок, растяжение медиального удерживателя надколенника, капсулы сустава, что не компенсируется в процессе заживления и приводит к смещению надколенника кнаружи.

В соответствии с современными представлениями об анатомии пателлофеморального сустава, на надколеннике выделяют 5 суставных поверхностей, хотя клинически важны 2 основные из них – медиальная и латеральная, разделенные центральным продольным гребнем. Wiberg описал 3 типаконфигурации надколенника.
При I типе медиальная и латеральная суставные поверхности надколенника равны по площади, при типах II и III наблюдается прогрессивное уменьшение доли медиальной суставной поверхности. При этом доминирующая латеральная суставная поверхность несет основную массу нагрузки, оказываемой квадрицепсом, что приводит к СЛГН. Кроме того, развитию СЛГН способствует несимметричность формы блока суставного конца бедренной кости, при этом латеральный мыщелок мал и оказываемое на костнохрящевые структуры пателлофеморального сустава давление значительного выше такового в норме.

Кроме костнохрящевых структур, роль в генезе СЛГН играет мышечно- связочный аппарат коленного сустава, представленный Warren и Marshall как трехслойная система медиально и двухслойная – латерально. Медиальная пателлофеморальная связка (МПФС), расположенная под медиальной головкой четырехглавой мышцы бедра, является главным статическим стабилизатором надколенника, играющим роль удерживателя пателлофеморального сустава от латерального смещения. В то же время четырехглавая мышца бедра является главным динамическим стабилизатором надколенника, причем важнейшую роль в сопротивлении медиальной головки квадрицепса боковому смещению надколенника играют ее косые волокна, ориентированные на 50- 700 относительно длинной оси сухожилия квадрицепса. Koskinen и Kujala показали, что у пациентов с СЛГН и латеропозицией надколенника область прикрепления медиальной головки квадрицепса расположена более проксимально, чем в норме, что не позволяет мышце реализовать динамически- стабилизирующую функцию.

Латеральный удерживатель надколенника имеет поверхностный и глубокий компоненты. Глубокий компонент прикрепляется непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления смещению надколенника с латеральной стороны сустава. Он представлен поперечной фасцией, фиксирующей подвздошно-большеберцовую связку к надколеннику. При сгибании в коленном суставе подвздошно-большеберцовая связка движется кзади, в результате чего возрастает латеральное натяжение надколенника. Если при этом у пациента имеются ослабленные медиальные стабилизаторы, может возникнуть наклон надколенника относительно фронтальной плоскости с возрастанием нагрузки на его латеральную фасетку и развитием СЛГН.

Патогенез

Патогенез прогрессирования СЛГН можно представить следующим образом: в результате перегрузки латеральных отделов ПФС повышается уровень напряжения в костно-хрящевых и мягкотканных элементах сустава, что ведет к развитию хондромаляции, асимметричному износу сустава с развитием дистрофических изменений костно-хрящевых структур. Затем дистрофические нарушения сменяются стадией дегенерации хряща, его разрушением, что в конечном итоге ведет к формированию деформирующего артроза пателлофеморального сустава.

Клинические проявления и осложнения

Основным клиническим проявлением СЛГН является постоянная ноющая боль в переднем отделе коленного сустава (усиливающаяся при сгибании), обусловленная вторичной хондромаляцией, а также раздражением нервных волокон, расположенных непосредственно в латеральном удерживателе надколенника. Отмечается припухлость сустава, рецидивирующие синовиты, хруст при движениях. При прогрессировании гиперпрессии возможно появление чувства неустойчивости, разболтанности в суставе, болевого псевдоблокирования сустава.

Осложнениями СЛГН могут быть хондральные и остеохондральные переломы наружного мыщелка бедра, медиальной и латеральной фасеток надколенника, при длительном течении с травматическими эпизодами могут наблюдаться привычные вывихи надколенника. Для профилактики осложнений у пациентов с СЛГН необходимо уделять особое внимание тщательному обследованию пациентов с целью раннего выявления у них признаков данной патологии. В диагностике СЛГН важны тщательный сбор анамнеза заболевания, оценка болевого синдрома и результатов специальных клинических тестов. С точки зрения определения этиологии заболевания и выбора метода лечения важно проведение теста на ограничение поднятия латерального края надколенника: так, невозможность поднятия до нейтрального положения в 0° свидетельствует о плотном латеральном удерживателе надколенника. Также важную роль в диагностике СЛГН играет измерение угла Q, или угла квадрицепса, образуемого между линиями, одна из которых проведена от верхней передней подвздошной ости к надколеннику, другая – от центра надколенника к большеберцовому бугорку. Значения этого угла, превышающие 20°, необходимо расценивать как патологию.

Рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, миография m. quadriceps femoris (выявление дисфункции латеральной и медиальной головок мышцы) и диагностическая артроскопия позволяют верифицировать диагноз.

Лечение

Лечение СЛГН может быть консервативным и оперативным. Консервативная терапия заключается в проведении активных упражнений, массажа, ношении фиксаторов на коленном суставе. Мероприятия направлены на повышение тонуса медиальной головки квадрицепса и растяжение латерального удерживателя надколенника. Консервативное лечение длительно, требует значительных усилий со стороны пациента, однако может быть эффективно в 75 % случаев.

Оперативное лечение применяют при неэффективности консервативных методов. Оно направлено на коррекцию деформаций и восстановление нормальных взаимоотношений структур сустава. Все оперативные вмешательства можно разделить на открытые, артроскопические и комбинированные методики. Выделяется 3 основных цели оперативных вмешательств: -ослабление тяги напряженных структур латеральной группы разгибателей коленного сустава (стабилизаторов надколенника); -увеличение тонуса и компрессии структур медиальной группы разгибателей коленного сустава; -коррекция избыточно латерального прикрепления собственного сухожилия надколенника к большеберцовой кости.

Среди открытых методик, которых, по данным Marion and Barcat, уже в 1950 году насчитывалось около 100, наиболее распространены модификации операций по Roux (рис. 3, А: перемещение tuberositas tibiae кнутри), по Krogius (рис. 3, Б: с наружной стороны сустава параллельно надколеннику проводится разрез капсулы длиной около 15 см; с внутренней стороны проводятся еще два параллельных разреза на расстоянии 3 см один от другого, которые образуют полосу, прикрепленную внизу к tuberositas tibiae, а сверху охватывающую часть волокон m. vastus tibialis; надколенник подтягивают кнутри, при этом открывается наружная щель, которую заполняют полосой капсулы сустава, переброшенной через надколенник с медиальной стороны), по Фридланду (мобилизация прямой мышцы бедра вместе со связкой надколенника, их перемещение в медиальном направлении с фиксацией к сухожилиям портняжной, большой приводящей и медиальной широкой мышц бедра и ушиванием суставной капсулы с медиальной стороны в продольную складку). Однако при использовании этих методик необходимы широкий разрез кожи, длительная послеоперационная иммобилизация и длительная реабилитация конечности.
Возможны такие осложнения, как вторичный остеоартрит, прогрессирование ретропателлярного артроза с развитием медиальной гиперпрессии, усталостные переломы tibia в результате внедрения трансплантата, невриты, бурситы, вторичная хондромаляция и др.

В 1972 году Chen и Ramanathan предложили для лечения СЛГН следующую методику: после проведения предварительной диагностической артроскопии, через имеющиеся артроскопические доступы (нижне-и, при необходимости, верхнелатеральный) проводят релиз (т.е. рассечение) латеральной порции разгибательного аппарата изнутри коленного сустава (с использованием электрокоагуляционного ножа или ножа Smillie). Данная методика характеризуется значительной эффективностью и безопасностью: частота осложнений – менее 10 %. В 1995 году Henry and Pflum дополнили названную методику артроскопическим наложением швов на медиальный удерживатель с использованием специального инструмента и созданием таким образом его складки (рифинг).

  Часто применяется комбинация артроскопического релиза и открытого рифинга – т.н. семиартроскопическая операция. На сегодняшний день, учитывая высокую диагностическую значимость артроскопии, даже в случае, когда запланировано открытое вмешательство, целесообразно предварительно проводить артроскопическую оценку хрящевых поверхностей коленного сустава с целью визуального определения внутрисуставных патологических изменений и определения тактики дальнейшего лечения.

Отдельно необходимо отметить случаи травматических повреждений области пателлофеморального сустава на фоне СЛГН. В большинстве случаев они ведут к остеохондральному перелому латеральной или медиальной фасетки надколенника либо латерального мыщелка бедра, и отделившийся в результате такого повреждения крупный остеохондральный фрагмент приводит к блокаде сустава и развитию выраженного болевого синдрома. Основной целью проводимых в таких случаях операций является удаление свободного фрагмента надколенника из суставной полости с восстановлением функции сустава. Для восстановления нормальных биомеханических взаимоотношений в коленном суставе, ликвидации синдрома латеральной гиперпрессии и выведения из-под повышенной нагрузки пораженной части надколенника, в некоторых случаях мы дополняем такое вмешательство проведением малоинвазивноголатерального релиза разгибательного аппарата. Это приводит к улучшению конгруэнтности в коленном суставе и одновременной декомпрессии поврежденных структур, облегчая, таким образом, заживление раневой поверхности.
Так, при проведении диагностической артроскопии и обнаружении крупного остеохондрального фрагмента фасетки надколенника, размеры которого не позволяют извлечь его из полости сустава через артроскопические проколы, проводится верхнелатеральная микроартротомия размером до 2 см. Через данное отверстие извлекается остеохондральный фрагмент. Хирург проводит ревизию фасетки надколенника и наружного мыщелка бедра для оценки состояния раневой поверхности и, при необходимости, выполняет их артроскопическую абразивную хондропластику. Затем, приподняв из раны кожу проксимальнее микроартротомического доступа, хирург скальпелем, под контролем введенного в полость сустава пальца, рассекает латеральный удерживатель надколенника на протяжении 1-2 см, проводя линию разреза максимально близко к краю надколенника и, в то же время, опасаясь разреза латеральной головки четырехглавой мышцы. Затем хирург повторяет процедуру в дистальном направлении на протяжении 3-5 см. В результате достигается декомпрессия поврежденных структур пателлофеморального сустава.

Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения остеохондральных переломов медиальной фасетки надколенника на фоне синдрома латеральной гиперпрессии позволяет улучшить анатомические взаимоотношения в коленном суставе с одновременной декомпрессией поврежденной поверхности надколенника, что приводит к восстановлению условий для нормального биомеханического функционирования коленного сустава и ускорению заживления дефекта суставной поверхности надколенника.

По данным Crosby and Insall у 7 % пациентов, перенесших открытую операцию коррекции СЛГН, результаты отличные, у 52 % – хорошие.

Аналогичное исследование провели Chen and Ramanathan (1984) среди пациентов, перенесших по поводу СЛГН артроскопическое вмешательство (в среднем – через 6 лет послеоперации): результаты были несколько лучше: 59 % – отлично, 27 % – хорошо.

На рисунке приведен пример успешного оперативного лечения СЛГН с применением традиционной методики: пациенту с симметричной патологией обоих коленных суставов на одном суставе была проведена операция по Roux, другой лечили консервативно. Через 9 лет после операции результат на оперированном суставе – отличный, на другом – удовлетворительный.

С 1984 года на базе детского травматолого-ортопедического отделения 6-й ГКБ г. Минска было проведено 24 операции 23 пациентам с СЛГН, из них 3 операции – артроскопические (проведение релиза латеральной порции разгибателей). Основной причиной поступления пациентов с СЛГН в стационар был спонтанный либо посттравматический вывих надколенника на фоне длительного болевого синдрома в переднем отделе коленного сустава. При интраоперационном осмотре фасеток надколенника были обнаружены дегенеративные изменения суставного хряща, а в 3 случаях – остеохондральные переломы надколенника.

Средний возраст оперированных пациентов составил 13,5 (от 5 до 25) лет. Девочек среди пациентов было 13 (56,5 %), мальчиков – 10 (43,5 %). Средний срок пребывания пациентов в стационаре по поводу традиционных вмешательств составил 22,4 (до 46) суток, по поводу вмешательств с использованием артроскопического доступа – 14 (до 22) суток. Причем пациентам, перенесшим артроскопическое вмешательство, разрешалось оказывать полную нагрузку на оперированную конечность уже на 7 послеоперационный день, в то время как после открытых вмешательств нагружать конечность можно было лишь к концу 2 послеоперационной недели. Отдаленные послеоперационные результаты (от 1 мес. до 20 лет, в среднем – 9 лет) удалось проследить у 12 пациентов (9 из них была проведена открытая операция, 3 – артроскопическая).
Оценка проводилась с использованием критериев Crosby and Insall. Результаты открытых операций: 1 – отлично, 4 – хорошо, 4 – удовлетворительно; артроскопических: 3 – отлично.

Применение современной малоинвазивной методики, отличающейся относительно короткими сроками послеоперационной иммобилизации, реабилитации, пребывания пациента в стационаре, позволяет достигнуть высокой эффективности лечения и снизить частоту развития послеоперационных осложнений и вторичного артроза пателлофеморального сустава.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Вывихи надколенника чаще всего встречаются на фоне дисплазии пателло-феморального сустава. При нормальных взаимоотношениях в суставе вывихи надколенника встречаются редко (до 0,5% всех вывихов) и только под воздействием значительной травмирующей силы.

Классификация. В травматологии различают травматический вывих надколенника и привычный вывих надколенника (называют повторный вывих надколенника, который может возникнуть иногда даже после незначительной травмы). Травматический вывих подразделяют на 3 вида:

• боковой вывих – наружный и внутренний (надколенник смещается в латеральную или медиальную сторону) – значительно чаще отмечают наружный вывих;
• торсионный (ротационный) вывих (надколенник поворачивается вокруг вертикальной оси) – в зависимости от стороны, в которую обращена суставная поверхность надколенника, различают наружный, внутренний и передний (крайне редко встречающийся) торсионные вывихи;
• вертикальный вывих (при полном поперечном разрыве сухожилия четырехглавой мышцы или собственной связки надколенник поворачивается вокруг горизонтальной оси свободным концом кзади и внедряется в суставную щель)

Клинический случай. Пациентка 28 л. обратилась в специализированный диагностический центр МРТ Медсевен с резко выраженным болевым синдромом левого коленного сустава, после падения на обе нижние конечности накануне. Нога слегка согнута в колене. Движения в суставе резко ограничены. Надколенник смещен в сторону. Сустав увеличен в размерах. В анамнезе латеральный вывих коленного сустава год назад.

МР-томография левого коленного сустава

Соотношение костей в суставе правильное. Бедренная и большеберцовая кости имеют типичную конфигурацию. Суставные поверхности ровные, синовиальная оболочка не изменена. Суставной хрящ, покрывающий мыщелки бедренной и большеберцовой костей, сохранен, структура его не изменена, толщина равномерная.

Определяется отек наружных отделов латерального мыщелка бедренной кости с импрессионной деформацией на глубину 2,0-2,5 мм (желтая стрелка). Отмечается отек нижнемедиальных отделов надколенника (синяя стрелка). Также отмечается латеральный подвывих надколенника 1ст.(красная стрелка).

• отмечается преобладание латеральной фасетки надколенника – 3 тип по Wiberg
• имеется уплощение мыщелков бедренной кости – тип A трохлеарной дисплазии по Dejour
• отмечается высокое положение надколенника (индекс Insall-Salvati 1,5)
• гипертрофия латерального удерживателя надколенника по сравнению с медиальным

Определяется высокое положение надколенника – patella alta, небольшая отёчность жирового тела Гоффа, выпот в суставе.

Медиальная коллатеральная связка несколько утолщена, неоднородно повышенного МР-сигнала по PD, но большинство ее волокон прослеживается до точек крепления.

Медиальная поддерживающая связка надколенника частично разволокнена, часть ее волокон не прослеживается до точек крепления.

Медиальный и латеральный мениски имеют типичную конфигурацию, однородную структуру с низкой интенсивностью МР-сигнала.

Передняя крестообразная связка прослеживается на всем протяжении, структура ее однородная, целостность не нарушена. Задняя крестообразная связка не изменена, нормальной толщины, интенсивность МР-сигнала от нее типичная. ЛКС, собственная связка надколенника, и латеральная поддерживающая связка надколенника интактны, нормальной толщины, однородной структуры с неизмененным МР-сигналом.

Умеренно отечна подушка Гоффа в верхней трети. В полости сустава и супрапателлярном завороте определяется выпот.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Состояние после латерального вывиха надколенника – импрессионный перелом латерального мыщелка бедренной кости, посттравматическая контузия надколенника, частичный разрыв медиальной поддерживающей связки надколенника и медиальной коллатеральной связки. Умеренно выраженный внутрисуставной выпот.

МР-картина комплекса особенностей строения пателло-феморального сустава, которые способствуют пателло-феморальной нестабильности.

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГН) – патология пателлофеморального сустава (бедренно-надколенного), характеризующаяся смещением надколенника кнаружи, что приводит к перераспределению давления в разные части суставных поверхностей и перегрузке латеральных областей. Синдром развивается при нарушении равновесия между стабилизаторами надколенника и нарушении взаимного соответствия формы соприкасающихся поверхностей сустава (мыщелков бедра и надколенника).

На рисунке 1 представлено нормальное расположение надколенника (слева) и СЛГН (справа).

Причины СЛГН:

• Аномалии развития, приводящие к латеропозиции (врожденные деформации, Х-образные ноги, высокое стояние надколенника, вальгусное искривление, наружная бугристость большеберцовой кости, гипоплазия наружного мыщелка бедра, дисплазия надколенника, плоскостопие);
• Травмы надколенника, приводящие к чрезмерному натяжению латеральной поддерживающей связки и/или ослаблению или растяжению медиальной связки;
• Слабость медиальной бедренной мышцы.

Механизм возникновения

Надколенник имеет пять суставных поверхностей, из которых две (латеральная и медиальная) являются наиболее клинически значимыми. Так при уменьшении внутренней части суставной поверхности (II и III тип по Wiberg), наружная сторона принимает на себя больший нагрузочный объем, оказывающий четырехглавой мышцей бедра, следствием чего является развитие СЛГН.

Особенности анатомии пателлофеморального сустава представлены на рисунке 2.

Большое значение в патогенезе смещения надколенника имеет мышечно-связочный аппарат пателлофеморального сустава. Надколенник имеет две удерживающие боковые связки – латеральную и медиальную. Первая, тянущая кнаружи, не позволяет смещаться внутрь, в то время как внутренняя препятствует наружному смещению надколенника. Медиальная связка бедренно-надколенного сустава выполняет функцию основного статического стабилизатора, удерживающего надколенник от латерального смещения.

Значительную роль в предотвращении латеральной гиперпрессии играет медиальная широкая мышца бедра, тянущая надколенник кнутри, и при повреждении или ослаблении которой, сопротивление боковому смещению снижается. В то же время установлено, что у больных с наружным смещением надколенника, прикрепление внутренней головки четырехглавой мышцы располагается проксимальней, в отличие от нормы, что препятствует реализации функции главного динамического стабилизатора.

Клиническая картина

СЛГК является причиной более 15% обращений пациентов с болью в коленном суставе. Пациент предъявляет жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при сгибании, подъеме и спуске со ступенек. Возможна отечность коленного сустава, хруст во время движения.

Диагностика

• Детальный сбор анамнеза и объективный осмотр;
• Проведение специфических клинических тестов;
• Измерение угла квадрицепса (угол Q);
• Рентгенологическое исследование (в нескольких проекциях);
• Компьютерная томография;
• Магнитно-резонансная томография;
• Миография четырехглавой мышцы бедра;
• Диагностическая артроскопия (при неинформативности предыдущих методов).

Лечение

Консервативная терапия дает положительный результат более чем в 70% случаев, однако она довольно длительная и требует осознанного и серьезного подхода со стороны больного. Суть лечения сводится в назначении лечебной физкультуры и массажа. Упражнения направлены на медиальную широкую мышцу бедра и наружный удерживатель пателлофеморального сустава. Дополнительно используются стабилизирующие бандажи и повязки.

Оперативное лечение направлено на устранение причин смещения надколенника, а именно на снятия напряжения стабилизаторов надколенника, повышение тонуса медиальных связочных структур, коррекцию провоцирующего дефекта. Возможно открытое или артроскопическое вмешательство.

Прогноз, последствия

При своевременном выявлении СЛГН и полноценном лечении прогноз благоприятный, возможно полноценное восстановление функций.

При длительно сохраняющейся латеральной гиперпрессии надколенника, увеличивается напряжение в костно-хрящевых структурах сустава, что приводит к неравномерному истончению хряща и его дистрофическим изменениям. Далее наступает стадия дегенерации хрящевых структур и развивается деформирующий артроз бедренно-надколенного сустава.

Врач ортопед-травматолог Подунай Е. А.

Хондромаляцией надколенника называют раннее разрушение и дегенерацию хряща надколенника. Это заболевание встречается обычно у молодых людей, особенно женщин. В последнее время некоторые авторы отметили, что оно развивается у больных без характерных морфологических изменений хряща, и переименовали его в синдром смещения надколенника.

В норме толщина хряща надколенника составляет приблизительно 7 мм, в то время как мыщелков бедра всего 3 мм. Наибольшее трение — в надколеннико-бедренном промежутке, где его стимулируют сдавление и сила тяги четырехглавой мышцы бедра. Дегенерация хряща надколенника начинается в возрасте около 30 лет и в большинстве случаев протекает бессимптомно.

Боль в надколеннике и синдром хондромаляции могут возникать в результате воздействия одного или нескольких факторов:
1) смещения надколенника;
2) прямого удара;
3) врожденного изменения формы надколенника или бедренной борозды;
4) рецидивов подвывиха или вывиха надколенника и
5) перерастяжения связок коленного сустава (у спортсменов).

Угол Q образован пересечением двух линий, первая из которых проведена через середину диафиза бедра и среднюю точку надколенника, а вторая — от середины надколенника через бугристость большеберцовой кости.
А. Как показано выше, нормальный угол Q приблизительно 15 градусов. Угол Q, превышающий 20 градусов, считают патологией

Как правило, симптомы впервые появляются в подростковом или молодом возрасте и проявляются глубокой ноющей болью в коленных суставах без предшествующей травмы в анамнезе. Напряженные спортивные занятия или продолжительное сидение могут через несколько часов усилить боли. Наконец, по мере прогрессирования заболевания даже незначительное напряжение, например подъем по лестнице, будет усиливать боль.

Боль обычно локализуется в надколеннике или опоясывает внутреннюю поверхность коленного сустава. Острая травма коленного сустава, например при падении, может привести к ретропателлярной боли, а в некоторых случаях к развитию хондромаляции надколенника через несколько недель.

Во время обследования коленный сустав должен быть в положении легкого сгибания, чтобы надколенник таким образом был заведен в бедренную борозду. Пальпация и компрессия в этом положении позволят избежать ущемления синовиальной оболочки. Сильное прижимание надколенника к медиальной бедренной борозде спровоцирует боль, что характерно при хондромаляции надколенника.

Кроме того, пальпация суставной поверхности смещенного кнутри надколенника, как правило, выявляет болезненность по краю этой и внутренней поверхностей. Нередко врач может отметить крепитацию при смещении надколенника кнутри и пальпации его наружного края.

Кроме болезненности хряща надколенника, отмечается болезненное разгибание голени против сопротивления в пределах 30—40 градусов. Пробу задержки надколенника выполняют, попросив больного напрячь четырехглавую мышцу, в то время как врач удерживает надколенник, крепко прижимая его к мыщелкам бедра. Коленный сустав при этом разогнут.

Диагностическими критериями заболевания надколенника могут быть боль, болезненность при пальпации и крепитация в том случае, если исключено ущемление синовиальной оболочки сустава. Этого можно избежать при прямой пальпации и проведении пробы задержки, придав коленному суставу положение легкого сгибания (этим приемом надколенник вводится в бедренную борозду).

Как упоминалось выше, смещение надколенника может предрасполагать к хондромаляции. Смещение надколенника можно определить, измерив угол Q. Угол Q определяют, измерив угол между двумя линиями, пересекающимися в центре надколенника. Первую линию проводят от передней нижней ости подвздошной кости или середины бедра через центр надколенника. Вторая линия идет от центра надколенника через бугристость большеберцовой кости.

Высоко смещающийся надколенник часто называют patella alta и его можно диагностировать, измерив вертикальную длину надколенника и длину его собственной связки на боковой рентгенограмме коленного сустава. Если длина связки более чем на 1 см превышает вертикальную длину надколенника, следует подозревать высоко расположенный надколенник. У этих больных часто отмечается латеральное смещение надколенника, ведущее к образованию уменьшенного или нормального угла Q.

У больных с хондромаляцией надколенника рентгенограммы имеют малую диагностическую ценность. Тем не менее иногда у них обнаруживают хронические изменения надколенника, включая склерозирование или образование остеофитов.

У больных с остеоартрозом могут быть симптомы, сходные с таковыми при хондромаляции надколенника. Как правило, эти больные старше по возрасту и на рентгенограммах у них видны изменения, включающие наличие остеофитов, склерозирования и сужения суставной щели. Помимо этого, у больных с хондромаляцией надколенника обычно поражен внутренний край, а при остеоартрозе в основном преобладает поражение наружного края.

Рекомендуется консервативное лечение, включающее покой, салицилаты и укрепляющие изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Важно постоянно поддерживать терапевтический уровень салицилатов в течение 3—4 мес, в некоторых случаях это приводит к заживлению очага размягчения хряща. Не следует применять стероидные препараты, поскольку они могут ускорить дегенерацию хряща. В период фазы первичного заживления настоятельно рекомендуется избегать приседаний, бега, опоры на колени и подъема по лестнице.

Гипсовая повязка противопоказана, поскольку она приводит к атрофии четырехглавой мышцы, что может усугубить патологическую перестройку надколенника.