Удаление ребра при операции на почке

При некоторых почечных заболеваниях, характеризующихся длительным и тяжелым течением, развитием опасных осложнений, хирургическое лечение остается единственным вариантом сохранения здоровья больного, а зачастую и жизни. Нефрэктомия проводится в случае значительного повреждения почечных тканей или обнаружения опухоли. Пациенты не должны поддаваться панике, поскольку само вмешательство, период после операции и процесс восстановления не вызывают осложнений. С одной почкой люди способны прожить всю жизнь полноценно, испытывая лишь незначительные ограничения.

Операция по удалению почки

Медики выделяют целый ряд причин, приводящих к удалению фильтрующего органа, и если врачом предписано проведение процедуры, то избежать ее невозможно. Показания к нефрэктомии заключаются в следующем:

Раковые опухоли, поражающие одну почку.
Травмы или ранения органа (в том числе и огнестрельные), сопровождающиеся повреждением почечной ткани.
Мочекаменная болезнь с постепенным отмиранием структур вследствие воспалительного процесса.
Поликистоз почек, формирующиеся на фоне ХПН.
Врожденные или приобретенные в детстве аномалии развития органа.
Гидронефроз, обусловленный нарушением оттока мочи. Почка увеличивается в размерах, а ее ткани постепенно атрофируются.

Операции проводятся и в случае, когда человек становясь донором, жертвует свой здоровый орган в целях спасения жизни больного пациента.

Нефрэктомия, как любая операция, сопровождается определенными рисками, и непредсказуемость развития осложнений может возникнуть как у пожилого пациента, так и у лиц, имеющих в анамнезе следующие нарушения:

сахарный диабет;
патологии сердца и сосудов;
болезни крови, в том числе и плохую свертываемость;
артериальная гипертензия
нарушения функциональности второй почки;
наличие только одного фильтрующего органа.

Таким пациентам проведение операции категорически противопоказано. У беременных женщин и лиц, проходящих курс лечения медикаментозными препаратами, ограничения к нефрэктомии будут временными.

До того как назначить проведение нефрэктомии, врач проводит комплексное обследование. Определяется переносимость анестетика, применяемого при вмешательстве. В комплекс диагностических мероприятий входят:

анализы крови – общий клинический, биохимия, на сахар, креатинин, свертываемость;
оценка дыхания для выявления работы легких;
флюорография;
урография органов мочевыделительной системы;
ЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости;
КТ поврежденной почки;
МРТ.

На основании результатов ультразвука и двух последних методов врач оценивает состояние внутренних органов, тромбоз вен. Общая продолжительность обследования составляет 10-14 дней. За сутки до операции следует отказаться от еды и употребления жидкости. При сильной жажде разрешается выпить немного чистой воды.

Реабилитация после удаления почки предполагает ограничение двигательных функций. Также необходим переход на лечебное питание.

В первые сутки разрешено употребление чистой воды без газа в небольших количествах. Показан строгий постельный режим и полный покой.
На второй день больному можно вставать и понемногу кушать. Допускается прием легкой пищи – творога, йогурта, отварного мяса, бульона. Разрешается поворачиваться и лежать на боку.
На стадии реабилитации пациенту показано ношение специального бандажа, соблюдение диеты. Она предполагает стандартные ограничения, а также уменьшение количества белка и поваренной соли.

Если пациенту провели удаление почки, начинать послеоперационный период следует с изменения привычного образа жизни, выполнения умеренных физических нагрузок, минимизации стрессов и нервного перенапряжения, ограничения контакта с людьми, страдающими от инфекционных и вирусных заболеваний. Приветствуется отдых и лечение в санатории.

В зависимости от того, какой объем органа подлежит удалению, выделяют следующие виды нефрэктомии.

Обычный – трансплантация донорского органа больному человеку.
Резекция – частичное удаление фрагмента поврежденной ткани с сохранением самого органа.
Тотальный – извлечение почки, жировой клетчатки, лимфаденэктомия.

В зависимости от типа хирургического доступа к больному органу выделяют открытое вмешательство и лапароскопию.

Пациента укладывают на левый бок и фиксируют эластичными бинтами, после чего проводят анестезию. Далее нефрэктомия предполагает такой ход операции.

Между 10 и 11 ребром выполняется надрез. Извлекать орган можно как спереди, так и сзади.
Устанавливается расширитель, которым укрепляется двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа.
Удаляемый орган отделяется от прилегающих тканей, жировой клетчатки.
Сосуды пережимаются, венозные капилляры запаиваются, производится зашивание выводящих трубок и почечной ножки.
Орган извлекается наружу, установленные ранее зажимы удаляются, а надрез ушивается.

Пациент также укладывается на операционный стол и фиксируется эластичными бинтами, а под ноги подкладывают надувную подушку. После подачи общего наркоза выполняется несколько проколов на поверхности живота вокруг пупочной области. Они служат для введения в тело пациента троакара, специального инструмента в виде трубки, на конце которого находится стилет и камера. После окончания подготовки подушка убирается, а больной поворачивается на бок. Мочеточник и сосуды пережимают лапороскопической скобой, и отделяют от почки.

Для удаления органа больного переворачивают лицом вверх, вводят инструмент, внутри которого имеется лапароскоп и пластиковый пакет. После окончания манипуляций троакар извлекается, а проколы ушиваются.

Данный способ считается дорогостоящим и более длительным, но обладает массой преимуществ:

малотравматичен;
минимизирует кровопотери;
сокращает сроки регенерации тканей;
снижет риск развития осложнений.

Удаленный орган отправляется на гистологию. При отсутствии побочных эффектов после операции на 7-12 день пациенту снимают швы.

Успех проведения операции зависит от совокупности многих факторов: квалификации и опыта врача, правильности и четкости действия во время процедуры, возраста пациента, наличия у него сопутствующих патологий. Чаще всего хирургическое вмешательство не имеет последствий, но в некоторых случаях все же возможно появление неспецифических осложнений. Они обусловлены действием анестезии или длительным пребыванием больного в неподвижном состоянии:

послеоперационные кровотечения;
анафилактический шок;
инфекционные осложнения;
инфаркт;
застойная пневмония;
тромбоэмболия легочной артерии;
тромбофлебит;
инсульт.

Открытые полостные операции считаются более травматичными, нежели малоинвазивные, поэтому удаление почки чаще сопровождается последствиями, такими как:

тромбоз крупных вен;
кишечный парез;
обильные кровотечения;
травмирование брюшины;
дыхательная либо сердечная недостаточность;
нарушение кровоснабжения головного мозга.

Относительно безопасными признаны на сегодняшний день лапароскопические методики, однако, и их последствия могут испытывать на себе пациенты:

обширные гематомы;
паралич плечевого нерва;
парез кишечника;
грыжи;
тромбоэмболия легочной артерии;
пневмония.

После выхода из стационара необходимо следить за состоянием организма и при возникновении каких-либо изменений незамедлительно обратиться к специалисту.

Нередко почечная недостаточность и другие не менее серьезные заболевания органа диагностируется у детей, причем справиться с ними зачастую становится возможным только хирургическим путем. Ежегодно такое лечение требуется 600 маленьким пациентам. Поводом к оперативному вмешательству могут быть такие состояния:

аномалии развития почки (врожденные или приобретенные);
кисты – одиночные или множественные;
опухоли любой природы;
воспаление почек;
пиелонефрит;
наличие инородных тел;
почечная недостаточность.

Воздействия на орган могут быть различными – от малоинвазивных операций до его радикального удаления с последующей трансплантацией. На сегодняшний день можно выделить несколько видов вмешательства.

Открытая полостная операция. Она назначается преимущественно при гидронефрозе, и направлена на реконструкцию органа и удаления излишней жидкости. Проводится под общим наркозом.
Лапароскопия. Малоинвазивный метод отличается минимальными повреждениями и коротким восстановительным периодом. Техника проведения заключается в следующем. Эндоскоп вводится через небольшие надрезы на теле, проводимые внутри манипуляции визуализируются на специальном мониторе. Ребенок находится под общим наркозом.
Эндоурологическая операция. Основным достоинством метода считается отсутствие повреждений мягких тканей, введение инструмента через уретру. Болевые ощущения сводятся к минимуму, а реабилитационный период сокращается до нескольких дней.
Пиелопластика, резекция и нефрэктомия. Первый вид предполагает восстановление связи между мочеточником и почечной лоханкой. Во втором случае процедура выполняется с целью удаления тканей, содержащих клетки опухоли или иного вида. Последний тип заключается в полном извлечении всего органа.

Несмотря на то, что хирургическое лечение способно облегчить состояние малыша, врачи выделяют ряд противопоказаний к данному методу терапии:

пороки сердца;
заболевания нервной системы;
расстройства пищеварения;
инфекционные заболевания.

Стоимость нефрэктомии

Заботясь о здоровье своих граждан, государство ежегодно выделяет некоторое количество средств на проведение операций. Разумеется, число нуждающихся в хирургическом лечении значительно больше, поэтому его проводят в порядке очереди, причем первыми в списке стоят пациенты определенных групп: социально необеспеченные (пенсионеры, инвалиды), а также те, кому данное вмешательство необходимо по жизненным показаниям. Квоты распределяются в специальных учреждениях после выдачи заключения медицинской комиссией.

Обычное удаление почки проводится и в негосударственных медицинских центрах. В частных клиниках стоимость операции составляет в среднем такие суммы:

от 15 000 рублей за открытую нефрэктомию;
от 30 000 руб. – за лапароскопию.

Согласно статистике, неимущие граждане терпеливо ждут своей очереди, а обеспеченные пациенты предпочитают малоинвазивные вмешательства. Открытые операции по удалению почки проводятся в государственной больнице бесплатно.

Назначение инвалидности

В случае успешно проведенной операции и отсутствия осложнений, а также соблюдения всех назначений и рекомендаций лечащего врача, полное восстановление организма происходит приблизительно в течение 1,5-2 месяцев. Все это время пациент находится дома, и ему предоставляется больничный лист. Но у многих людей трудоспособного возраста возникает желание знать наверняка, присваивается ли человеку с одной почкой инвалидность.

Пациенты вполне успешно живут и с одной почкой, поэтому инвалидность при данном состоянии не положена. Решение этого вопроса находится в компетенции медико-реабилитационной комиссии, и прежде чем выносить свой вердикт, ее члены рассматривают все существующие аспекты.

Согласно действующим положениям при удалении почки инвалидность может быть присвоена на основании следующих условий:

здоровье пациента подорвано настолько, что возникают систематические расстройства;
человек не способен выполнять действия по своему уходу, учебе, работе;
он теряет способность к самостоятельной жизнедеятельности;
требуется длительная реабилитации и социальная защита.

Члены комиссии выясняют, насколько оставшаяся почка способна компенсировать функции удаленного органа, а также определяют наличие сопутствующих патологий и степень их выраженности. Учитывая некоторые критерии, они могут признать частичную или полную недееспособность.

Продолжительность жизни: прогнозы и статистика

На вопрос о том, сколько живут люди с одной почкой после удаления пораженного органа, однозначного ответа не существует. Операция проводится вследствие наличия определенного заболевания. Если его удалось полностью излечить, то жизнедеятельность человека будет мало отличаться от прежней – дооперационной. Правильный режим питания и здоровый образ жизни помогут снизить нагрузку на оставшийся орган, в результате чего он увеличит свою функциональность. В этом случае человек может прожить еще 20-30 лет.

В некоторых случаях по прошествии десятилетнего периода после нефрэктомии может развиться почечная недостаточность. В этом случае, чтобы избежать осложнений, рекомендуется не реже раза в год проходить обследование.

Смертность у пациентов с раком после вмешательства укладывается в рамки 3%. Через 5 лет в случае удаления карциномы выживаемость отмечается у более 30% больных. Прооперированный туберкулез органа составляет около 25-28% летальности в течение 10 лет.

Памятка людям с одной почкой: как прожить дольше

В недавнем прошлом удаление почки считалось для пациента приговором. Сегодня же появилась возможность жить полноценной жизнью, заниматься привычной деятельностью и даже завести потомство. Чтобы чувствовать себя нормально, необходимо лишь вести здоровый образ жизни и помнить о рекомендациях лечащего врача, которые включают:

особенное лечебное питание;
рациональный режим дня;
ежедневные пешие прогулки;
пребывание на свежем воздухе достаточный период времени;
соблюдение гигиенических норм мочеполовой системы;
укрепление защитных сил организма и повышение иммунитета;
предупреждение переохлаждений, простуды, хронизации имеющихся заболеваний;
регулярное посещение врачей с целью профилактического осмотра.

Следует также сменить род основной трудовой деятельности, если она связана с повышенными нагрузками или вредными токсическими веществами.

Заключение

Оставшись с одной здоровой почкой, пациент способен полноценно жить дальше. Для максимально щадящего удаления пораженного органа современна медицина предлагает лапароскопический метод, позволяющий минимизировать риск развития осложнений и сократить восстановительный период. Регулярно посещая уролога с целью клинического наблюдения, и изменив пищевые привычки, можно избежать тяжелых последствий не только в послеоперационный период, но и в течение всей дальнейшей жизни.

Что это такое резекция почки?
Показания к операции
Противопоказания от резекции
Подготовка к резекции почки
Резекция почки — основные способы
Лапароскопическая резекция
Открытая резекция
Экстракорпоральная резекция
Резекция полюса почки
Предварительное обследование перед резекцией
Проведение операции
Реабилитация после резекции почки
Осложнения после операции

В течение минуты через этот фильтр проходит практически полтора литра крови, которая в результате очищается от вредных токсичных примесей.

Поэтому болезни почек ставят под угрозу не только общее состояние человека, но и его жизнь.

Что это такое резекция почки?

Резекция почки – это иссечение поврежденной части органа хирургическим путем.

В ходе процедуры удаляют и небольшую часть здоровых тканей, сообщенных с местом локализации поражения. Операция позволяет сохранить больную почку, исключая перенос всей функциональной нагрузки на здоровый орган.

Таким образом, даже при отсутствии результатов от консервативного лечения болезнь можно победить с минимальным ущербом для пациента.

Показания к операции

Оперативное вмешательство проводится в тех случаях, когда от болезни пострадала только часть органа и удаление перерожденных тканей приведет к восстановлению почки.

поликистоз;
доброкачественные и злокачественные процессы на органе;
туберкулез почки;
механические повреждения (ножевые и огнестрельные раны, глубокие травмы в результате несчастных случаев);
инфаркт почки;
камни в паренхиме, нефролитиаз;
быстро прогрессирующие доброкачественные образования;
высокий риск развития почечной недостаточности.

Площадь поражения должна быть не более 4 сантиметров. В противном случае необходимо полное удаление почки.

Метод опирается на положительный прогноз: резекция назначается только в том случае, если данное вмешательство гарантирует 100% выздоровление больного.

Противопоказания от резекции

В группу пациентов, которым резекцию не назначают даже при наличии показаний, входят беременные и пациенты с инфекционными заражениями.

Больным со злокачественными опухолями резекцию назначают редко. Так как велика вероятность рецидива болезни при неполном удалении поврежденных тканей и/или наличии глубоких метастаз.

Удаление части тела почки не проводят при низкой свертываемости крови и поражении большей части органа (в результате обширного удаления тканей шансы на восстановление органа отсутствуют).

Подготовка к резекции почки

За три недели до операции больной поступает в стационар. В обязательном порядке он прослушивает лекцию врача о сути метода и его особенностях. Больного направляют и на консультацию к анестезиологу.

На хирургический стол пациент попадает с пустым желудком.

Важно проконтролировать, чтобы хронические заболевания не находились в момент операции в острой фазе. Недопустимо наличие бронхита или пневмонии.

Перед операцией пациенту могут прописать успокаивающие средства, чтобы предупредить гипертензию.

Резекция почки — основные способы

Исходя из индивидуальных характеристик организма пациента, состояния органа и степени его поражения могут быть применены разные способы резекции:

лапароскопическая резекция почки;
открытая резекция почки;
экстракорпоральная резекция почки;
резекция полюса почки.

На процедуру уходит до 3 часов.

Больного укладывают боком, здоровой стороной на кушетку.
Доступ организуют через брюшную стенку, совершая 4 небольших разреза (1–2 см).
Внутрь вводят камеру и хирургические инструменты.
Внутренняя полость заполняется медицинским газом, чтобы увеличить площадь доступа к органу.
Перед тем, как приступить непосредственно к удалению, врач фиксирует зажимом почечную артерию на 15 минут. Если артерия будет пережата дольше, чем 40 минут, орган погибнет в результате голодания.

Когда пораженная часть почки будет иссечена, хирург накладывает швы, проводит дренажную трубку и выводит газ. Внешние разрезы (доступы) тоже зашиваются.

Метод применяется в случае высокого индекса массы тела у пациента или при опухолях большого размера. При аномалиях в расположении органа.

Пациента укладывают на кушетку на здоровый бок, затем рассекают боковую часть поясничного отдела. Хирургический доступ имеет размер 10–15 см. В ходе операции брюшная полость вскрывается, как и мягкие ткани.

Когда почка выделена, врач пережимает артерии и удаляет поврежденные ткани и сообщенный с ними небольшой участок здоровых тканей.

После хирургического вмешательства устанавливается дренажная система, накладываются швы на место разреза, а затем и на боковую рану.

Данный метод имеет высокий процент осложнений.

Но именно экстракорпоральная резекция позволяет иссечь крупные опухоли и кисты в срединной части почки, не допустив при этом серьезной потери крови.

Во время операции почку извлекают из полости, и промывают орган в физрастворе, удаляя с поверхности кровь. Затем вырезают пораженную часть паренхимы и перерожденные ткани.

После всех необходимых манипуляций орган заполняют кровозамещающим раствором и возвращают в брюшную полость посредством имплантирования, накладывают внутренние и внешние швы.

Проводится через открытый доступ. Единственное отличие от открытой резекции – доступ организуют только к одному полюсу органа (верхнему или нижнему).

При удалении новообразования с верхней части тела почки может потребоваться удаление нижнего ребра.

Предварительное обследование перед резекцией

Необходимо сдать общие анализы крови и мочи (среднюю порцию) для составления полной клинической картины состояния пациента. Отдельно происходит забор крови на анализы по наличию инфекции ВИЧ, гепатита и сифилиса.

УЗИ;
МРТ;
компьютерная томография;
экскреторная урография (рентген почек с введением контрастного вещества);
рентген грудного отдела;
ангиография;
перфузия.

Проведение операции

Операцию проводят под общим наркозом.

Больного укладывают на здоровый бок. В некоторых случаях под боковую часть поясницы укладывают подушку, чтобы выделить почку.
После анестезии хирург делает разрез (размер зависит от метода резекции, который выбрал специалист).
В обязательном порядке нужно пережать ножку и кровеносные сосуды, сообщенные с почкой, чтобы не допустить кровопотери.
Удаление новообразования заканчивается установкой дренажа и послойным сшиванием тканей.

Реабилитация после резекции почки

Операция относится к числу сложных хирургических манипуляций.

Поэтому в послеоперационный период важно соблюдать все рекомендации врача. Пренебрежение режимом влечет за собой осложнения.

Сутки после операции пациент находится в реанимации, после чего попадает в стандартную палату. В первое время больной принимает обезболивающие средства. Если в результате контроля состояния врач не выявляет осложнений, на 3–5 день снимают дренажную систему, а через две недели снимают внешние швы.

После выписки из больницы необходимо:

соблюдать питьевой режим;
отказаться от острой и тяжелой пищи;
избегать физических нагрузок;
каждые 60–90 дней проходить обследование у врача;
обрабатывать шов антисептическим средством и менять повязку;
держать тело в тепле.

Врач может назначить почечные сборы в качестве дополнения к питьевому режиму. В среднем реабилитация после операции длится полгода или год.

Осложнения после операции

Осложнения могут возникнуть непосредственно во время операции:

обширное кровотечение;
повреждение соседних органов или отделов оперируемого органа;
инфекционное поражение.

В восстановительный период возможные осложнения заключаются в:

гнойных процессах;
свищах;
образовании гематом;
потери чувствительности в местах открытого доступа;
процессах некроза тканей (канальцев почки);
воспалении легочной системы из-за введение трахеальной трубки;
образовании тромбов (при наличии у больного варикозного расширения вен или тромбофлебита).

После реабилитации может развиться нефросклероз или рецидив болезни (перерождения тканей).

Это говорит о том, что необходимо постоянно контролировать состояние посредством посещения плановых осмотров.

Боковой внебрюшинный доступ применяют для дренирования лоханки или в случае воспаления при сохранной функции почки. Выбор подреберного, чрезреберного или межреберного разреза определяется положением почки, областью операции, выполненными ранее операциями в данной области, а также опытом и предпочтениями хирурга.

При чрезреберном разрезе доступ к верхнему этажу забрюшинного пространства осуществляется через ложе XII ребра, что дает возможность выполнить резекцию почки, нефрэктомию, а также простую адреналэктомию, хотя межреберный разрез (в одиннадцатом или десятом межреберье) технически более прост и обеспечивает такой же или даже лучший обзор.

Инструменты Применяемые в торакальной хирургии надкостничные элеваторы Снайдера и Александера, распаторы Дуайена и Матсона, гильотинные реберные кусачки, костные кусачки и ранорасширитель.

Положение больного - на здоровом боку, типичное для операций на почке. Пропальпировав XII (или XI) ребро, наносят царапины на кожу перпендикулярно линии разреза, чтобы при ушивании было удобнее совмещать края раны.

А. Разрез начинают от латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник (разгибателя спины), и далее по ходу XII (или XI) ребра доводят до латерального края прямой мышцы живота. Если толщина подкожной жировой клетчатки не позволяет пропальпировать ребро, разрез кожи производят по предполагаемой проекции ребра, рассекают клетчатку и определяют положение ребра до пересечения фасции и мышц.

Б. После обнаружения ребра наружную косую мышцу живота и широчайшую мышцу спины рассекают электроножом строго вдоль ребра до надкостницы, которую рассекают скальпелем.

А. Резцом надкостничного элеватора Александера отслаивают надкостницу начиная от шейки ребра. Короткими толчкообразными движениями отделяют надкостницу от выпуклой поверхности ребра при помощи тупфера. После этого, заводя элеватор по возможности глубже под надкостницу, отслаивают ее от краев ребра.

Б. Изогнутое лезвие, расположенное на другом конце элеватора Александера, удобно для отслаивания надкостницы от краев ребра.

В. С учетом хода волокон межреберных мышц отслаивают надкостницу распатором Матсона вдоль верхнего края по направлению вперед, вдоль нижнего края по направлению назад.

Распатор Дуайена заводят под ребро и, прижимая его к нижней поверхности ребра, отслаивают надкостницу до угла ребра, а затем в обратном направлении - до конца ребра, используя, таким образом, обе режущие поверхности.

При альтернативном способе ребро удаляют вместе с надкостницей. Для этого распатор Дуайена заводят между поперечной фасцией и ребром, которое отсепаровывают от мышц и фасций, однако данный метод является более трудоемким травматичным, чем описанный выше.

Зажимом Кохера фиксируют ребро. Реберные кусачки заводят под ребро, лезвие при этом расположено с медиальной стороны. Отведя кусачки максимально назад, ребро перекусывают, затем костными кусачками подравнивают и закругляют культю ребра. Для остановки кровотечения из культи (при резекции XII ребра наблюдается редко) ее замазывают воском. Приподняв задний конец ребра, ножницами Мейо рассекают фиброзные сращения, удерживающие его, и ребро удаляют.

Рассекают задний листок надкостницы на уровне конца ребра, обнажая забрюшинное пространство. Рукой тупо отслаивают плевру и брюшину, после чего ножницами продолжают разрез в обоих направлениях. 12-й межреберный сосудисто-нервный пучок отводят книзу, стремясь не повредить его. Крупные ветви 11-го и 12-го межреберных сосудов перевязывают и пересекают.

Попросив анестезиолога наполнить легкие больного воздухом, находят плевру в задней части раны и отслаивают ее от внутри-грудной фасции позади XI ребра (ушивание повреждений плевры). Ножницами Метценбаума рассекают диафрагму у места прикрепления к грудной клетке. Диафрагму отделяют от рыхлой соединительнотканной клетчатки забрюшинного пространства, что позволяет отвести ее кверху.

Брюшину тупо отделяют от поперечной фасции медиально, кверху и книзу от раны. Это облегчает введение ранорасширителя и улучшает обзор.

Чрезреберный разрез применяется для операций на нижнем полюсе почки или при низко расположенных почке и XII ребре. Хочу еще раз подчеркнуть, что данный разрез не следует применять для адреналэктомии или пластики лоханки, так как он не обеспечивает достаточный доступ к сосудам почки.

Важно правильно выбрать место разреза. Следует ориентироваться на положение почки, выявляемое при экскреторной урографии. Положив ладонь на снимок так, чтобы большой палец располагался на уровне гребня подвздошной кости, определяют положение лоханки. Уложив больного на бок, повторяют маневр (рука - на боковой стенке живота, палец лежит на гребне подвздошной кости) и устанавливают приблизительное положение лоханки. Уровень, определяемый таким образом, обычно требует разреза в одиннадцатом или даже десятом межреберье.

Острые края культи ребра следует закруглить, чтобы не порвать случайно перчатку. Культю замазывают воском и иногда закрывают салфеткой.

При мобилизации плевры и брюшины редко удается избежать разрывов. В верхней части брюшной полости брюшина тоньше, поэтому начинать отслаивать ее салфеткой следует как можно ниже, постепенно отодвигая брюшину кверху.
Столь же трудно избежать небольших разрывов при отслаивании плевры и, хотя сами по себе эти разрывы не опасны, об их появлении необходимо сказать анестезиологу. Не следует ушивать разрывы во время операции, так как последующие манипуляции неизбежно приводят к появлению новых.
Дефекты плевры ликвидируют непосредственно перед закрытием раны. При ушивании плевры необходимо учитывать 3 момента. Во-первых, следует убедиться в отсутствии в плевральной полости сгустков крови; во-вторых, при небольших разрывах дренирование плевральной полости не требуется, последние узлы следует завязывать над расправленным легким, что обеспечивает удаление воздуха из плевральной полости; наконец, в-третьих, при необходимости дренажную трубку устанавливают на уровне передней подмышечной линии - в наиболее удобном для больного месте. Удаляют трубку не позднее чем через 1 сут, за это время, как правило, удается добиться полного расправления легкого. При расправленном легком оставлять трубку на более длительный срок нецелесообразно.

Ушивание раны может оказаться весьма сложным. Я накладываю узловые швы рассасывающимися нитями через все слои. Это позволяет правильно совместить края мышц, предотвратить образование карманов между слоями и обеспечить оптимальные условия для восстановления функции мышц. Следует предупредить больного о возможной потере чувствительности на участке кожи ниже раны в течение длительного времени после операции.

При неправильном выборе места разреза почка, как правило, оказывается выше, а не ниже уровня раны. Особенно тщательно надо определять место разреза при резекции верхнего полюса почки. В этом случае наилучший обзор обеспечивает верхний поясничнобрюшной доступ (чрезреберный или межреберный).

Читайте также: