Перелом ребра повторный снимок

библиографическое описание:
Рентгенологическая диагностика давности переломов ребер — 2011.

код для вставки на форум:

Стадии развития мозоли

соединительнотканная;
остеоидная;
костная.

В место перелома пролиферирует соединительная ткань (в течение 7-10 дней). Образуется гематома (форменные элементы крови, плазма, фибрин и мигрирующие сюда с первых часов травмы фибробласты). Источником грануляционной ткани является периост, и, в меньшей степени, эндост.

Рентгенологически соединительнотканная мозоль не определяется.[1][2]

На начальных стадиях рентгенологически остеоидная мозоль не определяется. Первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно, или несколькими днями раньше, концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными. [1][2]

Остеоидная ткань переходит в костную за счет обогащения апатитами.

В начальной фазе своего формирования костная мозоль имеет рыхлое строение, велика.

В фазе обратного развития начальная костная мозоль перестраивается, уменьшается в размерах, приобретает нормальную (или близкую к ней) архитектонику.[1][2]

Срок выраженного клинического сращения переломов ребер 3 нед. Они достаточно условны, так как костная репарация зависит от ряда условий. Процесс перестройки костной структуры продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.[2]

По данным С.Я.Фрейдлина [4], основанным на исследовании 128936 человек, средняя длительность нетрудоспособности при переломах ребер составляет 23.9 суток (21.6 сут. — у межчин, 32.4 сут. — у женщин).

«. Первые признаки мозоли появляются на снимке лишь при ее обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в очень широких пределах и зависит от ряда условий: возраста, места перелома в различных костях и в различных частях одной и той же кости, от вида и степени смещения отломков, от степени отслоения надкостницы, от объема вовлечения в процесс окружающих мышц, от способа лечения/ от осложнения течения регенеративного процесса, например, инфекцией или каким-нибудь общим заболеванием и т. д. Наиболее сильна восстановительная деятельность надкостницы в длинных трубчатых костях на местах прикрепления мышц и сухожилий, т. е. соответственно буграм, отросткам, шероховатостям. Здесь надкостница особенно толста, богата сосудами и нервами, функционально активна. По этой же причине наиболее неблагоприятно заживление переломов на границе средней и дистальной третей голени и предплечья.

У взрослых первые очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно с этим или на несколько дней раньше концы отломков несколько притупляются и контуры коркового слоя отломков становятся в области мозоли несколько неровными и смазанными. В дальнейшем боковые поверхности, концы и углы костей в районе перелома еще больше сглаживаются; тень мозоли становится более интенсивной и принимает зернистый характер. Затем, при полном обызвествлений ее, костная мозоль приобретает характер гомогенной тени. Это полное обызвествление, так называемая костная консолидация, наступает на 3-4-6-8-м месяце перелома, т. е. колеблется в очень широких пределах.

В течение первого года костная мозоль продолжает моделироваться; по структуре она еще не имеет слоистого строения; ясная продольная исчерченность появляется только через 1/2-2 года.

«При свежем переломе на тщательно выполненных рентгенограммах на краях изображения костных отломков нередко удается различить выступающие зубчики. На 10-20-й день у взрослых и на 6—10-й день у детей вследствие остеокластического рассасывания костных концов эти зубчики сглаживаются и перестают различаться на снимках. При этом образуется зона рассасывания, в результате чего линия перелома, которая до сего времени могла быть недостаточно хорошо видна, а порой даже и совершенно не различима, начинает четко определяться. На 3—4-й неделе в поврежденной кости появляются признаки пятнистого или равномерного остеопороза.

Пятнистый остеопороз рентгенологически характеризуется расположенными на фоне неизмененного или несколько более светлого рисунка кости светлыми участками округлой, овальной или многоугольной формы с нечеткими контурами. Кортикальный слой при данном виде остеопороза обычно неизменен, и лишь иногда его внутренние слои представляются несколько разрыхленными. При равномерном или диффузном остеопорозе кость на снимке приобретает прозрачный, гомогенный, как бы стеклянный вид. Кортикальный ее слой истончен, но на прозрачном фоне кости его тень выступает более подчеркнуто.

Установление давности повреждения кости / Саенко А.В., Осипенкова Т.К., Пиголкин Ю.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 102-103.

Диагностика давности закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер / Меркулова В.Г., Толпежников В.Ф., Волксоне В.Я. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков : тезисы докладов. — Иркутск-М., 1987. — №. — С. 97-99.

Особенности повреждения надкостницы от действия механических повреждающих факторов / Ширяева Ю.Н., Журихина С.И., Макаров И.Ю. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 210-213.

Перелом ребер является распространенной в клинической практике травмой. От вида и характера повреждения, а также наличия осложнений, зависит период, как быстро срастаются ребра после перелома.

p, blockquote 1,0,0,0,0 -->

p, blockquote 2,0,0,0,0 -->

Как срастаются ребра после перелома

Пациенту необходимо обратиться за помощью к врачу, для того чтобы определить, как долго заживают ребра после произошедшего перелома. Это объясняется индивидуальными особенностями пациента и степенью тяжести заболевания.

p, blockquote 3,0,0,0,0 -->

На вопрос о том, чем опасен перелом рёбер и сколько заживает он после травмы, необходимо отметить, что данные сроки носят индивидуальный характер и зависят от нескольких факторов. Перелом ребра, как и повреждение другой костной структуры заживает в несколько последовательных стадий. Среди них выделяют:

p, blockquote 4,0,0,0,0 -->

Первую стадию или стадию образования сгустка. В этом случае, кровь, которая попала вместо травмы после повреждения сосудов, сгущается. Образовавшийся кровяной сгусток обволакивает зону перелома.
Вторую стадию. Для неё характерно постепенное присоединение к кровяному сгустку остеокластов и остеобластов, которые участвуют в регенерации костной ткани. Благодаря им происходит образование костного мостика с обволакиванием поврежденных участков.
Третью стадию или стадию образования костной мозоли. В зависимости от того, как долго будет срастаться кость при переломе, будет зависеть сколько заживает перелом рёбер. В среднем этот период составляет от 2,5 до 3 недель. На месте перелома появляются фрагменты рыхлой костной ткани, которая остаётся хрупкой и легко подвергается травматизации.
Четвёртую стадию. В зависимости от того, сколько по времени происходит заживление, определяется сколько заживает полностью костная структура. Заключительная стадия может продолжаться от 1,5 до 2 месяцев. Для неё характерно восстановление нарушенного кровообращения за счёт образования новых сосудов. На фоне этого процесса происходит уплотнение и формирование более прочной костной мозоли.

Точно определить через сколько дней срастается перелом невозможно, так как у каждого пациента он индивидуален и зависит от нескольких факторов.

p, blockquote 5,0,0,0,0 -->

Вопрос пациентов о том, сколько болит перелом ребра, зависит от типа повреждения, его локализации, а также сопутствующих патологий. В среднем, болевой синдром может беспокоить пациента до двух недель. Максимальная выраженность отмечается в течение первой недели, после чего она постепенно стихает. Поэтому, в первые недели после получения травмы, назначается обезболивающая терапия. Поскольку процесс заживления может продолжаться несколько месяцев, пациент может испытывать незначительный дискомфорт в месте перелома.

p, blockquote 6,0,0,0,0 -->

На протяжении всего периода сколько срастаются участки ребра после перелома пациенты дают рекомендации, которые помогут снять выраженность болевого синдрома. Данные правила пациент должен соблюдать с первых дней после получения травмы. К ним относят:

p, blockquote 7,0,0,0,0 -->

Применение тугого бинтования, которое снизит выраженность экскурсии грудной клетки. Для этого пациенту необходимо перебинтовывать эластичным бинтом на всем протяжении. Его длительность должна быть не менее одного месяца.
Использование лекарственных средств. При незначительной выраженности болевого синдрома пациенту назначают обезболивающие средства из группы нестероидных противовоспалительных веществ. Их употребляют в таблетированной форме. При выраженном болевом синдроме, а также наличии осложнений, назначают инъекционные формы. Допускается приём наркотических анальгетиков в первые сутки после травмы. Прием данных средств возможен до тех пор сколько болит сломанное ребро у больного.
Нанесение местных средств, обладающих противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Для этого могут применять гели или мази, которые наносятся тонким слоем на поверхность грудной клетки. Средства запрещено наносить на участки с повреждёнными кожными покровами.

Виды переломов и сроки их заживления

Для того чтобы понять сколько заживает перелом ребра, необходимо учитывать вид перелома. Они могут разделять на несколько категорий.
В зависимости от механизма травмы их подразделяют на:

p, blockquote 8,0,0,0,0 -->

Прямые. В этом случае физическое воздействие и перелом совпадают по локализации.
Непрямые. После нанесения удара происходит вдавление костей, а отломки под углом смещаются.
Отрывные. Этот вид травмы встречается при переломе 9 и других нижележащих рёбер. В этом случае, удлиняется период, сколько срастается перелом ребра со смещением.

В зависимости от повреждения кожных покровов травмы могут быть:

p, blockquote 9,0,1,0,0 -->

Открытыми первично открытыми. Повреждение кожных покровов локализуется в месте нанесения травмы.
Открытыми вторично открытыми. Рана образуется при повреждении мягких тканей отломками костей.
Закрытыми неполными. Разрыв тканей происходит не по всей толщине.
Закрытыми полными. Мягкие ткани повреждаются по всей толщине.

От направления костей они могут быть:

p, blockquote 10,0,0,0,0 -->

Продольными.
Поперечными.
Винтообразными.
Косыми.
Дырчатыми.

По месту локализации они разделяются на:

p, blockquote 11,0,0,0,0 -->

Диафизарные.
Метафизарные.
Эпифизарными.

По степени повреждения:

p, blockquote 12,0,0,0,0 -->

Полный. Перелом нарушает целостность всей толщины.
Поднадкостничный.
Трещины.

На основании степени тяжести, а также дополнительных методов исследования врач определяет сколько в среднем по времени заживает перелом ребра если заживление проходит без осложнений.
При простом виде восстановление у молодых пациентов продолжается до двух-трёх недель, а для пожилых пациентов он может быть равен 1—2 месяцам.

p, blockquote 13,0,0,0,0 -->

Множественные переломы в молодом возрасте заживают через 30—60 дней, а пожилом до 90.

p, blockquote 14,0,0,0,0 -->

Для перелома со смещением восстановительный период равен 3—4 месяцам, у пожилых мужчин и женщин он может достигать полугода.
При переломе со смещением восстановление проходит до полугода.

p, blockquote 15,0,0,0,0 -->

В тех случаях, если пациент не лечил перелом ребер и они срослись неправильно, вопрос о том, сколько заживает травма ответить сложно. Это связано с тем, что может потребоваться оперативное вмешательство.

p, blockquote 16,0,0,0,0 -->

Условия от которых зависит продолжительность восстановления.

На период восстановления воздействует сразу несколько факторов. От их сочетания зависит скорость заживления, а также отдаленные последствия. К наиболее важным условиям относят:

p, blockquote 17,0,0,0,0 -->

Возраст пациента. Ускорение выздоровления наблюдается у пациентов в молодом возрасте. Для пожилых лиц требуется больше времени, чтобы восстановить повреждение. В большинстве случаев от возраста зависит скорость образования хряща и сколько заживает перелом ребра.
Размер и вид кости. Наибольшая скорость восстановления наблюдается при переломе небольших костей.
Массу тела. При избыточной массе тела восстановление происходит дольше из-за избыточной нагрузки область повреждения.
Сопутствующие заболевания. При нарушениях обмена веществ, например, сахарном диабете, ревматоидном артрите, ткани хуже срастаются.
Структуру кости. Более длительное восстановление наблюдается при повреждении плотной кости.
Вид. Быстрое восстановление наблюдается при закрытых видах травм. Нарушение целостности кожных покровов становится причиной попадания инфекции, которая может привести к нагноению.
Повреждение связок и сухожилий. Разрыв связок и сухожилий требует оперативного вмешательства с восстановлением их целостности.
Множественный характер повреждения. При разрушении сразу нескольких костей может потребоваться наложение обширной иммобилизирующей повязки. В этом случае удлиняется период, через сколько дней срастается перелом ребра.
Время оказания медицинской помощи. При раннем обращении за помощью восстановление происходит быстрее из-за того, что снижается риск появления осложнений.

Как сократить сроки того сколько заживает ребро после перелома

Для того чтобы сократить период как долго заживает сломанное ребро, рекомендуется соблюдать правила, которые затрагивают различные сферы жизни пациента. Их выполнение необходимо с момента получения травмы и до полного срастания фрагментов.

p, blockquote 18,1,0,0,0 -->

Для того чтобы ускорить процесс заживления с помощью лекарственных средств, необходимо предварительно тщательно выбрать препарат. Несмотря на большую популярность и распространенность препаратов кальция, принимать их нужно в соответствии с назначением врача, а также инструкцией, в которой указана необходимая дозировка и длительность использования. Употребление высоких дозировок повышает риск развития мочекаменной болезни и нарушения ритма сердечных сокращений.

p, blockquote 19,0,0,0,0 -->

Наиболее эффективными являются комбинированные средства, которые содержат в своём составе дополнительно витамин Д, фосфор и магний. Данные препараты отличаются хорошей переносимостью и всасываемостью из пищеварительного тракта.

p, blockquote 20,0,0,0,0 -->

В настоящее время широко применяется Остеогенон. Он содержит в составе дополнительно коллаген и коллагеновые волокна. При этом кальций доставляется непосредственно к костям, не откладываясь в почках в виде солей, что предупреждает мочекаменную болезнь.

p, blockquote 21,0,0,0,0 -->

Физиотерапевтические процедуры могут применяться сразу после перелома. Они позволяют:

p, blockquote 22,0,0,0,0 -->

Уменьшить выраженность отечности тканей.
Улучшить микроциркуляцию за счёт увеличения поступления кислорода, питательных веществ и кальция.
Снять болевой синдром, который ухудшает качество жизни пациента.
Расслабить мышцы, а также снять спазм и напряжение.
Поддерживать тонус мышц для предупреждения атрофии.

К правилам проведения физиотерапевтических процедур относят:

p, blockquote 23,0,0,0,0 -->

Соблюдение стадийности процедур. Неправильный подбор методик замедлит процесс регенерации.
Постепенную смену методик. По мере заживления кости пациенту изменяют длительность и интенсивность процедур.
Индивидуальный подход. Тактика лечения подбирается в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Контроль за состоянием перелома специалистом.

Среди наиболее популярных методик, применяемых при переломах, выделяют:

p, blockquote 24,0,0,0,0 -->

УВЧ-терапию. Согревающие процедуры могут назначаться спустя несколько дней после травматического воздействия. После 15-минутной процедуры происходит расширение сосудов и улучшение кровотока.
Магнитотерапию. Процедура направлена на улучшение обмена фосфора и кальция. Достижение положительного эффекта наблюдается через 15 минут после проведения процедур.
Электрофорез. Методика приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома. В качестве лекарственных средств разрешено использовать анестетики. Средняя продолжительность лечения равна 10—15 процедурам.

После того как будет получен перелом, организм будет нуждаться в полезных веществах. Среди них выделяют антиоксиданты. Данные компоненты позволяют не только ускорить процесс выздоровления, но и предотвратить развитие воспалительной реакции. К ним относят витамины С, Д, К и В6.

p, blockquote 25,0,0,0,0 -->

Для сращения отломков применяют минералы. Среди них выделяют кальций, медь, цинк и кремний. К основным питательным веществам, которые должны присутствовать в рационе, относят белки. Это могут быть молочные изделия, бобы, морские виды рыб, а также цельнозерновые продукты.

p, blockquote 26,0,0,0,0 -->

К антиоксидантам относят орехи, сухофрукты и бобовые. Для того чтобы предупредить выведение кальция из костей, необходимо ограничить употребление красных сортов мяса, газированных напитков, сахара, а также алкоголя и кофеина.

p, blockquote 27,0,0,1,0 -->

От полноценного питания зависит период восстановления перелома и сколько заживает участок повреждения.

p, blockquote 28,0,0,0,0 -->

Лечебная гимнастика может назначаться в раннем периоде восстановления. После наложения тугой повязки пациенту рекомендуют выполнять дыхательную гимнастику. Для этого требуется совершать глубокие вдохи, чтобы затрагивались глубокие отделы легких.

p, blockquote 29,0,0,0,0 -->

По мере заживления подключают гимнастику, направленную на профилактику атрофии мышц и поддержание их тонуса.

p, blockquote 30,0,0,0,0 -->

Для того чтобы определить, срастаются ли ребра после перелома и не нарушен ли процесс срастания, необходимо регулярно посещать врача.

p, blockquote 31,0,0,0,0 -->

Лечим дома

В большинстве случаев лечение после оказания первой медицинской помощи проводится в амбулаторных условиях.

p, blockquote 32,0,0,0,0 -->

Ежедневно пациенту необходимо накладывать эластичный бинт, который облегчит самочувствие. Если присутствуют повреждения кожных покровов ежедневно выполняется наложение асептической повязки.

p, blockquote 33,0,0,0,0 -->

Продолжительность срастания при лечении в домашних условиях не отличается от пребывания в стационарных условиях. В среднем, этот период составляет 1,5 месяца. Для того чтобы понять, как долго заживают сломанные ребра, если пациент сломал его одновременно с другими костями, необходимо провести полное обследование и исключить осложнения.

p, blockquote 34,0,0,0,0 -->

Что запрещено при повреждении грудной клетки

p, blockquote 35,0,0,0,0 -->

Совершать быстрые и резкие движения конечностями и туловищем.
Кричать и делать быстрые и глубокие вдохи.
Выполнять физические упражнения, которые предусматривают нагрузку на грудную клетку и позвоночник.

p, blockquote 36,0,0,0,1 -->

Для того чтобы добиться быстрого восстановления, пациенту необходимо в ранние сроки после получения травмы обратиться за помощью к врачу. От раннего начала терапии зависит время выздоровления.

Пневмоторакс В данной статье не рассматриваются вопросы диагностики колото-резанных и огнестрельных ранений грудной клетки, а также инородных тел – они рассмотрены в отдельных статьях.

Изучение рентгенограммы органов грудной клетки на предмет травматических изменений подразумевает обязательный анализ всех структур, в том числе костей и мягких тканей.

Травмы грудной клетки часто сопровождаются переломами ребер. Как правило повреждаются IV-IX ребра, переломы II-III ребер больше характерны для тяжелых травм, поскольку верхние ребра защищены слоем скелетной мускулатуры. В типичных случаях, при выраженном смещении отломков костей, диагностика переломов ребер не вызывает затруднений. Сложности диагностики возникают в случае незначительного смещения отломков кости, когда линия перелома практически не визуализируется, а сам перелом определяется только по незначительной ступенеобразной деформации кортикального слоя ребра (рисунок 1).

Перелом ребра

Рисунок 1. Перелом ребра: фрагмент рентгенограммы, выполненной в прямой проекции (правая половина грудной клетки). определяется перелом заднего отрезка ребра без смещения (см стрелка). Линия перелома плохо визуализируется, отмечается уступообразная деформация кортикального слоя ребра

Экстраплевральная (внеплевральная) гематома, которая может возникать на уровне перелома ребра, локализуется снаружи париетальной плевры (вне плевральной полости). На рентгенограмме она визуализируется на фоне наружного отдела легочного воля на границе с ребрами и характеризуется тенью полуовальной формы, основание тени обращено латерально.

Отметим, что в случае перелома ребер важен не только сам факт перелома, а то, что отломок кости может нанести повреждение легкому и привести к развитию пневмоторакса. При травмах грудной клетки нужно всегда искать признаки пневмоторакса! Кроме этого, другие костные структуры (видимые отделы лопаток и плечевых костей, ключицы) также необходимо изучать на предмет наличия травматических изменений (рисунок 2), а на рентгенограмме в боковой проекции – грудину (переломы грудины часто локализуются немного ниже сочленения рукоятки и тела грудины) и позвонки.

Вывих плечевой кости

Рисунок 2. Вывих плечевой кости. А – Рентгенограмма органов грудной клетки пациента после приступа эпилепсии. Головка левой плечевой кости находится вне суставной впадины лопатки. Б – Рентгенограмма левого плечевого сустава, выполненная у этого же больного: на снимке определяется вывих плечевой кости

Подкожная эмфизема

Рисунок 3. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки после тупой травмы грудной клетки (см стрелки)

В ряде случаев межмышечная и подкожная эмфизема сопровождает разрывы легкого, которые не проявляются на рентгенограмме пневмотораксом. Это может быть обусловлено тем, что в месте разрыва легкого плевральные листки спаяны (из-за перенесенного воспаления), в результате чего воздух не проникает в плевральную полость, а поступает в мягкие ткани.

При травматическом разрыве легкого воздух может поступать в средостение по перибронховаскулярным клетчаточным пространствам (вызывает развитие пневмомедиастинума), а потом в мягкие ткани грудной клетки с дальнейшим развитием межмышечной и подкожной эмфиземы.

Ушиб легкого

Рисунок 4. А – ушиб левого легкого. Б – рентгенограмма того же пациента, выполненная через 7 дней: отмечается значительное уменьшение площади инфильтративных изменений, в области ушиба определяется полость округлой формы

Значительные травмы могут сопровождаться множественными ушибами легкого или занимать целую долю или даже большую часть легкого (междолевая плевра не препятствует распространению ушиба).

Дифференциальная диагностика ушиба легкого с пневмонией полагается на тот факт, что изменения в легких при ушибе проявляются непосредственно после травмы (или через несколько часов: как правило, на протяжение первых 3-4 часов и не позднее 24 часов). Постравматическая пневмония обычно присоединяется на 2-3 сутки, кроме этого, такая пневмония, как правило, развивается в центральных и нижнезадних отделах легких. Также при дифференциации ушиба легкого и пневмонии нужно учитывать клинико-лабораторные показатели.

Дисковидные ателектазы, перелом ребер

Рисунок 5. Дисковидные ателектазы в левом легком, переломы ребер слева. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Над диафрагмой слева определяются дисковидные ателектазы – полосовидные тени (см стрелки)

Пневмоторакс

Пневмоторакс образуется в результате скопления воздуха в плевральной полости. Часто пневмоторакс возникает при появлении патологического сообщения плевральной полости с воздухоносными отделами легкого, обусловленного нарушением целостности висцеральной плевры. Пневмоторакс может возникать, например, при закрытой травме грудной клетки, если при переломе ребер отломки кости повреждают висцеральную плевру и ткань легкого. Отметим, что разрывы легкого с повреждением висцеральной плевры могут происходить даже при травмах без повреждения ребер. Повреждения париетальной плевры происходят в случае открытых проникающих ранениях грудной клетки (при этом воздух из окружающей среды может поступать в плевральную полость – открытый пневмоторакс).

К основным клиническим признакам пневмоторакса относятся: одышка, боль в области грудной клетки. Нужно отметить, что течение пневмоторакса может быть малосимптомным, даже при полном спадении легкого. При проведении аускультации на стороне пневмоторакса отмечается либо значительное ослабление дыхания, либо отсутствие дыхательных шумов.

Тотальный пневмоторакс

Апикальный пневмоторакс

Рисунок 7. Апикальный пневмоторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: в области верхушки слева определяется дугообразная линейная тень, обусловленная висцеральной тенью (см стрелки). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (верхушка левого легкого)

Если во время выполнения рентгенографии пациент находился в вертикальном положении, признаки пневмоторакса на рентгенограмме нужно искать в первую очередь в верхних и наружных отделах грудной клетки, особенно в области верхушек, поскольку в плевральной полости воздух поднимается вверх (в отличие от жидкости). Поджатое легкое, как правило, выглядит менее прозрачным, чем здоровое легкое, что обусловлено уменьшением его объема и сгущением легочного рисунка. Если в плевральной полости небольшое количество воздуха, на пораженной стороне прозрачность легкого может почти не отличаться от прозрачности легкого на здоровой стороне.

В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого пневмоторакс может быть частичный и тотальный. Частичный пневмоторакс характеризуется уменьшением объема и частичным коллабированием легкого слоем воздуха в плевральной полости (рисунок 8).

Частичный пневмоторакс

Рисунок 8. Частичный пневмоторакс справа. А – рентгенограмма в прямой проекции: в верхней доле справа отмечается инфильтрация. Б, В – рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, выполненные у того же пациента через 5 дней: правое легкое частично коллабировано воздухом в плевральной полости (см стрелки); справа в плевральной полости также определяется выпот, верхняя граница которого образует горизонтальный уровень (см указатель) – картина гидропневмоторакса. Существует большая вероятность того, что у данного пациента развилась инфекционная деструкция верхней доли правого легкого, осложненная спонтанным пневмотораксом и эмпиемой плевры

При описании частичного пневмоторакса необходимо указывать локализацию (паракостально, апикально) и толщину слоя воздуха в плевральной полости, а также его протяженность, ориентируясь на передние отрезки ребер. В случае, когда возникают сомнения на предмет наличия пневмоторакса, пациенту следует провести повторную рентгенограмму на выдохе (в этом случае уменьшается объем легкого на стороне поражения, легкое становится менее прозрачным и легче определить наличие воздуха в плевральной полости.

Напряженный пневмоторакс

Рисунок 9. А – Напряженный пневмоторакс слева: левое легкое коллабировано (см стрелки), отмечается смещение тени средостения вправо, увеличен объем левой половины грудной клетки; в области лопаток определяется подкожная эмфизема. Б – рентгенограмма, выполненная у того же больного после ликвидации пневмоторакса слева: в области дуги аорты определяется отслоенная медиастинальная плевра (см стрелка) – признак пневмомедиастинума; в нижней доле справа отмечается усиление легочного рисунка и снижение прозрачности (что указывает на пневмонию); в области лопаток сохраняется подкожная эмфизема. В – увеличенный фрагмент рентгенограммы Б: на снимке определяется пневмомедиастинум в области дуги аорты. Г – рентгенограмма того же пациента, выполненная через 2 дня: пневмомедиастинум не определяется; в левом легком отмечается дисковидный ателектаз (см стрелка), в нижней доле правого легкого определяются признаки пневмонии

Большой объем воздуха в плевральной полости значительно коллабирует легкое, в результате чего возникают нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхательные расстройства.

ВАЖНО. Напряженный пневмоторакс – жизнеугрожающее состояние, при котором необходимо экстренно провести аспирацию воздуха из плевральной полости.

В большинстве случаев напряженный пневмоторакс развивается по принципу клапанного механизма – при вдохе воздух из легкого проникает в плевральную полость, на выдохе дефект в плевре перекрывается и обратное поступление воздуха из плевральной полости в легкое не происходит, что приводит к накоплению значительного объема воздуха в плевральной полости.

Также нужно отметить, что при напряженном пневмотораксе, кроме значительного смещения средостения в противоположную от повреждения сторону, на рентгенограмме может отмечаться увеличение объема половины грудной клетки на стороне поражения и низкое расположение диафрагмы.

При длительном пневмотораксе висцеральная плевра утолщается (рисунок 10) и в дальнейшем трудно расправить легкое.

Пневмоторакс

Рисунок 10. Пневмоторакс справа: на снимке определяется частично коллабированное правое легкое, его висцеральная плевра утолщена (см стрелки)

При наличии спаек (фиброзных сращений) между листками висцеральной и париетальной плевры, может развиться осумкованный пневмоторакс. При этом спайки удерживают легкое от полного спадения – легкое спадается неравномерно (рисунок 11).

Осумкованный пневмоторакс

Рисунок 11. Осумкованный пневмоторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции. Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (левое легочное поле). Слева определяется частично коллабированное легкое, фиксированное в нескольких местах спайками (см стрелки). Также отмечаются признаки легочной гипертензии – расширение легочных артерий и их прикорневых ветвей

Нетравматический (спонтанный) пневмоторакс развивается в результате разрыва стенки любой воздухоносной полости в легком – каверны, буллы при эмфиземе легких, абсцесс (в случае обрыва абсцесса в плевральную полость возникает эмпиема плевры). Ятрогенный пневмоторакс может возникать при пункции плевральной полости, катетеризации подключичной вены, а также при определенных режимах искусственной вентиляции легких.

Пневмогидроторакс

Рисунок 12. Пневмогидроторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: левое легкое коллабировано воздухом в плевральной полости, срединная тень смещена вправо. Также в плевральной полости слева отмечается выпот с горизонтальной верхней границей (см стрелки). Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется край коллабированного легкого (см указатели) и горизонтальный уровень содержимого в плевральной полости (см стрелки)

Пневмоторакс

Если на рентгенограмме определяется пневмоторакс, всегда необходимо искать пневмомедиастинум, подкожную и межмышечную эмфизему, поскольку эти состояния часто сочетаются.

Пневмомедиастинум (Эмфизема средостения)

Пневмомедиастинум, пневмоторакс, межмышечная эмфизема

Рисунок 14. Пневмомедиастинум, пневмоторакс, межмышечная эмфизема. А – по левому контуру сердечной тени отмечается медиастинальная плевра, отслоенная воздухом (см стрелки). Определяется пневмоторакс справа – плохо визуализируется край легкого в виде тонкой полоски висцеральной плевры (см указатели). С обеих сторон определяется межмышечная эмфизема в виде множественных полосок просветления в области грудных мышц, также определяется эмфизема в области лопаток. Снижение прозрачности в нижнем отделе правого легочного обусловлено наличием имплантата молочной железы (см звездочка). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (левое легочное поле): на снимке определяется типичная для мышечной эмфиземы рентгенологическая картина – полоски просветления в области грудной мышцы. В – фрагмент рентгенограммы (левое легочное поле) того же пациента, выполненная на следующий день: отмечается увеличение пневмомедиастинума (см стрелки)

Разрыв крупных бронхов (чаще повреждается правый главный бронх в месте отхождения от трахеи) сопровождается поступлением воздуха в плевральную полость и в средостение, вызывая соответственно пневмоторакс и пневмомедиастинум (часто нарастающие и резистентные к лечебным мероприятиям), а также развитие межмышечной и подкожной эмфиземы, ателектаз легкого.

Разрыв пищевода может привести к развитию пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы в области шеи, также может возникать медиастинит (воспаление средостения), образовываться плевральный выпот. В случае подозрения на разрыв пищевода, необходимо провести его исследование с применением водорастворимого контраста.

Медиастинит (воспаление средостения) на рентгенограмме определяется как двустороннее расширение тени средостения. В случае инфильтрации прилежащих отделов легких контур средостения становится нечетким. Если на фоне расширенной срединной тени определяются множественные мелкие просветления, это признак воздушных полостей, возникающих при флегмонозном медиастините. Горизонтальный уровень жидкость/газ в проекции срединной тени является признаком образования абсцесса средостения.

Отметим, что сегодня в диагностике пневмомедиастинума, медиастинита, разрывов крупных бронхов, трахеи, аорты, диафрагмы ведущую роль играет РКТ.

Читайте также: