Множественные переломы ребер при тупой травме

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей - травматологов, ортопедов, хирургов.

Август 2018

Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
« Фев
1	2	3	4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14	15	16	17	18	19
20	21	22	23	24	25	26
27	28	29	30	31

Множественные переломы ребер

Типы переломов ребер в зависимости от вида и направления травмирующей силы.

Главным патогенетическим звеном в механизме возникающей ОДН следует признать нарушенную каркасность грудной клетки с первичным расстройством ее функции как дыхательного меха. Немаловажную патологическую роль играют сильные болевые ощущения в местах возникающих переломов. Пострадавшие стремятся уменьшить боль, прибегая к резким ограничениям дыхательных экскурсий, а это, в свою очередь, ведет к гиповентиляции и прогрессирующему накоплению секрета, крови, слизи в трахеобронхиальном дереве. В таких патологических условиях быстро возникают ателектазы легких и пневмонические очаги.

Сумма этих расстройств спустя 1,5-2-3 сут приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (РДС).

Главными критериями в выборе той или иной методики остаются простота, доступность и степень освоения в том или ином лечебном учреждении. С этой точки зрения, представляется предпочтительной методика проведения металлических стержней, изготовленных из инертных металлов, под слоем мышц над зоной сломанных ребер; при этом формируется временный фиксирующий каркас. Срок пребывания спиц рассчитывают на образование эластичной костной мозоли (7-12 суток).

Не проходит интерес к оперативным методам фиксации сломанных ребер. Сложность оперативного остеосинтеза реберных переломов связана с их тонкой анатомической структурой и плохой способностью к достижению стабилизации. Применение для стабилизации проволоки, серкляжных швов не устраняет полностью ни патологической подвижности отломков, ни болезненности в зоне переломов. Наилучшие результаты получают при использовании накладных пластинок. Плотное смыкание костных отломков в аксиальном направлении и прочная фиксация их являются, как показали данные экспериментов, залогом быстрой консолидации переломов. Наилучшими признаны пластины, изготовленные из титана. Такие пластины можно оставлять после выздоровления на месте, не прибегая к их удалению, что важно для лиц преклонного возраста. Некоторые из применяемых фиксаторов показаны ниже.

Методика операции состоит в следующем. В положении больного на боку делают разрез, параллельный одному из сломанных ребер, но с учетом необходимости выйти на соседние поврежденные ребра; иногда для достижения этого требуется 2 разреза. Повреждения плевры, а тем более широкого вскрытия плевральной полости по возможности избегают. Для восстановления каркасности грудной клетки нет необходимости фиксировать все сломанные ребра; достаточно стабилизировать каждое второе-третье ребро. Особенно важна стабилизация IV-VIII ребер, в основном определяющих механику дыхания. Оперативная стабилизация переломов в первую очередь показана при сопутствующем повреждении органов грудной полости, при котором требуется хирургическое лечение само по себе, а также при сочетанных повреждениях других областей (обеспечить мобильность пострадавшего). В остальных случаях вопрос в пользу операции должен решаться в ближайшие часы после травмы, когда не удается устранить ОДН методами вытяжения или другими приемами подкожной стабилизации переломов.

- обширное повреждение грудной клетки с переломами свыше пяти ребер и ОДН тяжелой степени, неустранимая иными методами;

- одновременное с переломами ребер тяжелое контузионное повреждение одного или обоих Легких;

- критическая степень нарушения газового состава крови по данным кислотно-основного состояния (Рао₂ менее 60—55 мм рт. ст.);

— нарастающая ОДН, сопровождающаяся заметным ухудшением состояния кровообращения;

- необходимость для поддержания адекватного газообмена на самостоятельном дыхании больного постоянно поддерживать в ходе оксигенотерапии поток кислорода свыше 5—6 л/мин;

- сопутствующие тяжелые травмы (ЧМТ и др.), а также заболевания, снижающие функциональный резерв дыхания;

- острая необходимость прибегать к переливаниям больших объемов крови и плазмозаменителей для восполнения сопутствующей массивной кровопотери.

Прежде чем подробно рассматривать множественные переломы ребер, нужно разобраться с тем, что такое ребро. Ребро – это дугообразная кость, которая крепится к позвоночнику и формирует грудную клетку. У большинства людей 12 пар ребер, хотя встречаются люди с 11 или 13 парами. Это может быть результатом хирургического вмешательства или врожденной особенностью организма.

Ребро – это кость, которая продолжается хрящом. 10 пар ребер образуют замкнутое кольцо. Первые 7 пар ребер крепятся к позвоночнику и грудине. 8,9 и 10 ребра у грудины крепятся к хрящам 6 и 7 ребер. Нижние 2 пары ребер (11 и 12) называются колеблющимися, потому что они не примыкают к грудине. Основная функция ребер – полноценная защита внутренних органов, расположенных в грудной клетке (сердца, легких, бронхов). Ребра образуют достаточно прочный каркас, а гибкие хрящи помогают избежать переломов во многих ситуациях.

Одна из травм, которая встречается довольно часто, представляет собой переломы ребер различного характера. Реже всего такие переломы ребер фиксируются у детей, чаще всего – у людей пожилого возраста. Это связано с тем, что хрящи из-за отложения солей со временем становятся менее гибкими.

Множественным переломом называют перелом трех и более ребер. Он встречается гораздо чаще, чем неосложненный одиночный перелом, и его последствия представляют серьезную опасность для жизни человека.

Причины множественных переломов ребер

Причиной такой опасной травмы может стать сдавливание, падение или прямой сильный удар в область ребер. Большая часть переломов возникает по бокам из-за того, что ребра в этой области имеют максимальный изгиб. При множественных переломах часто происходит смещение отломков ребер. Это опасно тем, что отломки могут травмировать внутренние органы, которые находятся в грудной клетке.

Одно из опасных осложнений перелома – пневмоторакс и гемоторакс. При гемотораксе в плевральной полости скапливается кровь, которая сдавливает легкое и уменьшает объем дыхания. При пневмотораксе происходит сдавливание легкого из-за попадания в грудную клетку воздуха.

Симптомы множественного перелома ребер

Основным признаком множественного перелома ребер является сильная боль в травмированной области груди, спины или боковой части корпуса. Болевые ощущения будут значительно усиливаться при дыхании, кашле, разговоре и даже небольшом движении. Глубокий вдох сделать невозможно, дыхание поверхностное. Иногда наблюдается западание пораженной области при дыхании или разнонаправленное движение. Легкое прикосновение к сломанным ребрам вызывает невероятно острую боль, иногда слышен хруст костных отломков.

При множественных переломах ребер к вышеперечисленным признакам почти всегда добавляются учащенный пульс и побледнение кожи. В области травмы можно увидеть яркие кровоподтеки и значительную отечность мягких тканей. Пострадавшие легче переносят переломы задних отделов ребер. В этом случае реже происходит сильное нарушение легочной вентиляции. Переломы ребер в переднем и боковом отделах практически всегда вызывают серьезные нарушения дыхания.

Сразу же после возникновения множественного перелома ребер могут развиться пневмоторакс и гемоторакс. При пневмотораксе наблюдаются учащенное сердцебиение и повышенное артериальное давление. При гемотораксе с поврежденной стороны не прослушивается дыхание, пульс учащенный нитевидный, а давление пониженное.

Сначала нужно вызвать скорую помощь. А пока специалисты добираются, попытайтесь помочь пострадавшему облегчить дыхание. Усадите человека в более комфортную для него позу. Расстегните или снимите одежду. Постоянно следите за самочувствием пострадавшего. Если есть обезболивающий препарат, можно его дать в указанной в инструкции дозе. Только обязательно запишите название лекарства, дозировку и время приема. Эта информация может понадобиться врачам скорой помощи.

Если рана открытая, может потребоваться наложение окклюзионной (герметичной) повязки. Для этого края раны нужно обработать любым современным антисептиком, наложить простую стерильную салфетку, слой ваты и закрыть полиэтиленом. Всю конструкцию необходимо закрепить лейкопластырем или бинтом.

Лечение множественных переломов ребер

Опасные множественные переломы ребер в большинстве случаев лечатся в стационаре. В некоторых особо сложных ситуациях требуется подключение пациента к аппарату искусственного дыхания или оперативное вмешательство. Любой перелом ребер причиняет сильную боль, поэтому врачи прибегают к новокаиновой блокаде межреберного нерва. Такая процедура не только обезболивает и облегчает дыхание – при этом легкое расправляется и отхаркивается скопившаяся слизь. Таким образом, блокада является необходимой профилактикой посттравматической пневмонии.

Это опасное осложнение чаще возникает у людей старше 40 лет, и протекает особенно тяжело. Посттравматическая пневмония возникает из-за того, что травмированное легкое не работает в полном объеме. Это происходит потому, что пострадавший испытывает болевые ощущения при глубоком дыхании и старается дышать поверхностно.

Еще одна причина появления посттравматической пневмонии – самолечение. Многие считают, что болезненные ощущения уменьшатся, и переломы будут заживать быстрее, если грудную клетку перебинтовать. Это ошибка. Таким образом, дыхание ограничивается ещё больше, и возникают опасные застои в легких.

Поступила в редакцию 26/IV 1960 г.

Повреждения грудной клетки при автомобильных травмах / Герсамия Г.К. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1961. — №2. — С. 10-14.

библиографическое описание:
Повреждения грудной клетки при автомобильных травмах / Герсамия Г.К. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1961. — №2. — С. 10-14.

код для вставки на форум:

Вопросы морфологии автомобильного травматизма все еще не получают достаточного освещения в судебномедицинской литературе, хотя этот вид экспертизы является весьма частым и ответственным. Большинство подобных работ посвящено статистическому анализу, изучению причин, способствующих травматизму, анализу причин смерти, частоте повреждения отдельных органов. Особое внимание уделяется при этом наружным повреждениям. Работ же, посвященных более детальному изучению морфологии автомобильной травмы с учетом механизма ее возникновения, очень мало.

Целью настоящего исследования являлось изучение морфологической картины повреждения грудной клетки при автомобильной травме, в частности при переезде ее колесом, при ударе различными частями движущейся автомашины и при падении с движущегося автомобиля. С целью дифференциальной диагностики изучались случаи травмы и при других видах механического насилия (падении с высоты, сдавлении между различными предметами и т. д.).

Всего был исследован 151 случай, в том числе 49 со смертельным исходом.

Проведенное исследование показало, что повреждение грудной клетки при полном переезде через нее колеса имеет свою морфологическую картину, которая в основном складывается из характерных повреждений костей грудной клетки и тяжелых повреждений легких,, сердца и других органов грудной клетки.

Рис. 1. Переломы ребер при переезде колеса грузовой машины через левую половину грудной клетки (вид сзади). Слева видны сплошные линии переломов: 1—VI ребер по паравертебральной линии; III—XI ребер — переломы вверху идут по лопаточной, внизу — по паравертебральной линии; VIII—XI ребер по лопаточной линии; II—VIII ребер по подмышечной линии.

Следует также подчеркнуть, что при переезде колесом в отличие от сдавления грудной клетки часто происходят переломы ребер у позвоночника сопровождающиеся переломом поперечных отростков одноименных позвонков.

Столь обширные и множественные повреждения ребер, на наш взгляд, объясняются тем, что при переезде колесо постепенно перемещается по различным частям грудной клетки и давит своей тяжестью на сравнительно небольшие участки последней. Такая сила давления может почти полностью размять грудную клетку, ломая большинство ребер одновременно во всех вышеописанных точках вплоть до перелома их у позвоночника.

В случае переезда колесом больше повреждается одна какая-либо сторона грудной клетки. Когда мы обратились к следственным данным, то в ряде случаев удалось установить, что колесо наехало на грудную клетку именно с той стороны, которая была более повреждена.

На более сильно поврежденной стороне грудной клетки отмечаются обширные массивные кровоизлияния в мышцы спины и груди.

По нашим наблюдениям, описанная картина повреждений ребер, как правило, сочетается с повреждением лопаток и остистых отростков верхних грудных позвонков, что можно считать характерным признаком переезда колеса через грудную клетку.

Так как переломы лопаток происходят в результате раздавливания их между грунтом и колесом, то в зависимости от направления и места переезда колесом они возникают либо на обеих, либо на одной стороне грудной клетки.

Переломы остистых отростков обычно наблюдаются в верхнем и среднем отделах грудной части позвоночника; чаще они ломаются у нескольких рядом лежащих (V—VI) позвонков. Возникают они, по-видимому, вследствие сжатия и выпрямления позвоночника в момент переезда колеса через грудную клетку.

В отдельных случаях наблюдаются переломы ключиц и грудины.

Помимо повреждения костей грудной клетки, характерными для переезда колесом являются тяжелые повреждения органов грудной полости: обширные разрывы легких, сердца вплоть до их полного отрыва и т. д.

Госселини в 1842 г. впервые пытался объяснить механизм обширных разрывов легких при травме грудной клетки тем, что при сдавлении легкого часть воздуха должна вытесниться наружу, однако ввиду рефлекторного закрытия голосовой щели выход воздуху закрывается и легкое разрывается по поверхности (цит. Ридингер). Эти данные подтвердил Ридингер (R. Riedinger), который сдавливал грудную клетку у трупов и получал лишь спадение легких, но когда он при этом перевязывал бронхи, то легкие разрывались по направлению к поверхности.

На нашем материале встречались обширные разрывы в различных отделах легких"как постоянное явление при переезде колеса через грудную клетку. Располагались они чаще в средней и нижней долях, захватывая обычно и корень легкого, причем иногда легкие полностью или частично отрывались с одной или обеих сторон. По-видимому, повреждения в этих местах являются характерными для данного вида травмы. Обширные разрывы отсутствовали лишь в 4 случаях: в 2 из них имелись малохарактерные повреждения всей грудной клетки и в 2_-^ массивные очаги кровоизлияний в легкие.

При сдавлении колесом иногда отмечаются поверхностные ранения боковой или задней поверхности легких отломками ребер.

Согласно литературным данным, при автомобильной травме грудной клетки часто встречаются повреждения сердца; наблюдаются они преимущественно при переезде колесом (И.В. Марковин, Н.И. Поркшеян).

Мы наблюдали повреждения сердца в 10 из 19 случаев. Они выражались в разрывах сердечной сорочки, кровоизлияниях в миокард и под зндока'рд, а также в проникающих разрывах верхушки и желудочков. В 2 случаях отмечался полный отрыв сердца.

Характерным для этой группы являлись также разрывы пищевода, трахеи и диафрагмы, встретившиеся в нескольких наиболее тяжелых случаях. Дважды мы нашли расслоение глубоких мышц спины с частичным отрывом их в области позвоночника и образованием своеобразных карманов, заполненных кровью. Аналогичные повреждения в других группах нашего материала не встречались.

При тяжелой травме органов грудной клетки встречались и размятая паренхиматозных органов брюшной полости, особенно печени.

Несмотря на то что в отдельных случаях отсутствовали переломы лопаток, остистых отростков и др., морфологическая картина повреждений грудной клетки в целом позволяла судить о переезде колесом.

В 4 из 19 случаев, в которых имел место переезд колеса не через всю грудную клетку, а лишь через какую-либо ее часть, наблюдались
существенные отклонения от описанной выше картины.

Повреждения грудной клетки, возникающие от ударов различными частями движущегося автомобиля, существенно отличаются от повреждений, встречающихся при переезде колесом. Они являются результатом одностороннего приложения насилия и представляются более легкими, чем в случаях полного переезда колеса через грудную клетку. Разнообразие ударяющих частей, скорости движения, площади соприкосновения и т. п. объясняет наблюдающуюся при этом роде насилия пестроту картины травмы грудной клетки. В большинстве случаев отмечаются односторонние переломы нескольких ребер в зависимости от места приложения силы.

Рис. 2. Переломы ребер при сдавлении грудной клетки между буферами железнодорожных вагонов.

Они сходны с переломами, которые наблюдаются при любой односторонней травме грудной клетки тупым предметом. Переломы лопаток и отростков позвонков отсутствуют. Повреждения органов грудной клетки имеют вид ушибов и поверхностных надрывов. Обширные разрывы легких, сердца, диафрагмы, пищевода и трахей обычно не наблюдаются. Однако при сильных ушибах встречаются и двусторонние переломы ребер, но они существенно отличаются от повреждений, возникающих при полном переезде колесом, как количеством сломанных ребер, так и распределением переломов по обеим сторонам грудной клетки. В этих случаях на стороне, на которой произошел удар, могут наблюдаться множественные переломы в нескольких частях ребра. На другой стороне грудной клетки переломы либо отсутствуют, либо обнаруживаются в 2—3 ребрах в передней или задней частях у хряща или угла; возможны также переломы и у самого позвоночника, В средней части ребер переломы обычно не образуются.

Двусторонние переломы (обычно в передней части ребра) могут возникать и в тех случаях, когда насилие действует спереди, распространяясь на грудину. Если насилие действует сзади, распространяясь на позвоночник, переломы обычно возникают в задних частях ребер у самого позвоночника.
Таким образом, даже при тяжелой травме частями движущегося автомобиля характер повреждения грудной клетки и ее органов значительно отличается от таковых при полном переезде колеса.

Повреждения грудной клетки, возникающие при ушибе о грунт после отбрасывания тела автомашиной, а также при падении с движущейся машины, оказались сходными с теми, которые возникают при ушибе грудной клетки частями движущейся машины.

Подобно другим авторам, мы наблюдали при любом виде автомобильной травмы несоответствие между наружными и внутренними повреждениями. На коже обычно имелись незначительные ссадины и кровоподтеки, в то время как внутренние органы оказывались значительно поврежденными.

Повреждения ребер, возникающие от ушиба грудной клетки при падении с высоты, сходны с односторонним ушибом тупыми предметами, в том числе и частями движущихся машин. В случае же падения тела на голову или на ноги переломы ребер возникают у мест их прикрепления, обычно у позвоночника (это соответствует данным В.П. Кушелева, чем они и отличаются от переломов ребер при транспортных травмах. Падение с высоты сопровождается также значительными повреждениями органов грудной и брюшной полостей, компрессионными переломами позвоночника и грудины, что не встречается при односторонних ушибах грудной клетки. Переломы лопаток и остистых отростков,. как правило, отсутствуют.

1. Характер повреждений грудной клетки при автомобильных травмах нередко позволяет судить о механизме нанесения травмы, а в отдельных случаях дифференцировать ее от других видов механического насилия.
2. При полном переезде колеса через грудную клетку отмечаются следующие характерные признаки: двусторонние, множественные преимущественно тройные переломы ребер, образующие сплошные линии переломов; переломы остистых отростков грудных позвонков и переломы лопаток; тяжелые повреждения органов грудной полости.
3. На стороне наезда колеса на грудную клетку наблюдаются более тяжелые повреждения с массивными кровоизлияниями в мышцы и переломы ребер в передних, боковых и задних отделах. На противоположной стороне массивные кровоизлияния обычно отсутствуют, общее количество поврежденных ребер бывает меньше и ломаются они чаще в 2 местах.
4. Морфологическая картина повреждения грудной клетки при наездах отличается от повреждения грудной клетки при переезде колесом и от других травм — полного сдавления грудной клетки и падения с высоты. Переломы ребер при этом чаще бывают односторонними. В случаях двусторонних переломов на той стороне, на которой произошел удар, могут наблюдаться переломы многих ребер, на другой — обычно ломаются 2—3 ребра, при этом переломы локализуются или в задней части ребра, или у хряща. Повреждения органов грудной клетки оказываются менее тяжелыми. Обширные разрывы и отрывы органов, а также переломы лопаток и остистых отростков грудных позвонков обычно отсутствуют.

Судебно-медицинская оценка наезда легкового автомобиля в случаях нелетальной травмы / Глинский С.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 61-63.

Переломы ребер

По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями органов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения грудной стенки (1-2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, определяющими в основном тяжесть состояния пострадавших (рис. 162).

162. Механизмы переломов ребер .

Сопутствующие травмы органов грудной клетки значительно отягощают состояние пострадавших. В связи с различной ригидностью грудной стенки у больных разных возрастных групп тяжесть внутригрудных повреждений не всегда соответствует степени нарушения скелета груди. Поэтому даже при переломах 1 - 3 ребер пострадавших необходимо госпитализировать на 2-3 сут для наблюдения и тщательного обследования (рентгеноскопия грудной клетки обязательна!). Многообразие сопутствующих повреждений и осложнений при тупых травмах груди позволяет составить их общую наглядную схему (рис. 163). Самыми частыми сопутствующими повреждениями при множественных переломах ребер являются повреждения сосудов грудной стенки: межреберных артерий и, реже, внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов является основной причиной развития гемоторакса и, вследствие этого, тяжелой анемии.

ПРИЗНАКИ ГЕМОТОРАКСА: тяжелое общее состояние, артериальная гипотензия, частый нитевидный пульс, одышка, укорочение перкуторного звука, смещение средостения, отсутствие дыхательных шумов над поврежденной половиной грудной клетки. Кожа бледно-синюшная в результате присоединившейся ОДН, что маскирует развивающуюся анемию. На рентгенограмме - плотная тень, закрывающая нижнюю часть или все легкое.

163. Возможные повреждения и осложнения закрытой травмы груди.

1 - аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 - обту рация, повреждение трахеи; 3 - пневмоторакс; 4 -переломы ребер; 5- коллапс легкого, бронхоспазм; 6-подкожная эмфизема; 7 - флотирующий реберный клапан; в - гемоторакс; 9 -спазм или паралич грудных мышц; 10 -разрыв селезенки; 11-разрыв почки; 12 - пневмоперитонеум; 13 - сдавление крупных сосудов; кровоизлияния в надпочечники; 14 -разрыв печени; 15 -бронхопневмония; 16 -эмболия; 17 - обту рация бронхов слизью, кровью, секретом; 18 -разрыв бронхов и аорты; 19 -ушиб и отек легких; 20 - гемоперикард; 21-ушиб и разрыв сердца.

Лечение. Плевральная пункция и установка дренажа (рис. 164) в седьмом-восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Восполнение ОЦК.

Показания к торакотомии: быстрая кровопотеря (более 100-200 мл/ч), продолжающееся кровотечение (более 1 л в сумме), о чем свидетельствует сворачивание эвакуированной крови (проба Рувилуа - Грегуара).

При ранении острыми отломками ребер самого легкого кровотечение обычно не бывает обильным и имеет тенденцию к самостоятельному прекращению. Несомненно, что гемоторакс осложняет травмы груди чаще, но скопление крови и выпота в небольших количествах (от 100 до 300 мл) не выявляется при рентгенологическом исследовании. Пневмоторакс развивается у каждого 3-го пострадавшего.

164. ДренированиеплевральнойполостипоБюлау. а, б-этапы.

ПРИЗНАКИ ЗАКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА: общее состояние средней тяжести, артериальное давление повышено, умеренная тахикардия, одышка, перкуторно - коробочный звук, аускуль-тативно - ослабление дыхания, подкожная эмфизема, признаки ОДН. На рентгенограмме - коллабирование части или всего легкого. Быстрое развитие легочно-сердечной недостаточности указывает на напряженный клапанный пневмоторакс.

Лечение. Экстренная плевральная пункция во втором-треть-ем межреберье по среднеключичной линии, дренирование плевральной полости посредством подводного дренажа.

Показания к торакотомии: выраженное выделение по дренажу воздуха из плевральной полости более 48 ч (признак разрыва крупного бронха). Повреждения внутренних органов груди определяются у 71,6% пострадавших, в том числе повреждения легких - у 5 1, 4 %, сердца (ушибы) - у 1 8, 6 %.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ при множественных переломах чаще всего носят характер краевых разрывов или ушибов различных по величине участков, которые клинически проявляются пневмотораксом, развитием подкожной эмфиземы, легочными кровотечениями через верхние дыхательные пути, кровохарканьем, учащением дыхания, появлением акроцианоза, болевых ощущений в груди. При рентгенологическом исследовании в легких могут быть видны множественные мелкопятнистые тени, отражающие кровоизлияния в легочную ткань. Позднее, через 4-5 дней, может выявиться ограниченная инфильтрация легочной ткани на отдельных участках или на протяжении всего легочного поля, иногда клиническая картина ушиба легкого при рентгеноскопии соответствует картине пневмонии. В редких случаях образуется локальная гематома, представляющая известные трудности для дифференциальной диагностики с опухолью легкого.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ДИАФРАГМЫ клинически диагностировать трудно, особенно при тяжелых множественных травмах. Обязательным является рентгенологическое исследование. Физикальные симптомы зависят от сроков начала обследования после травмы, наличия сочетанных повреждений, а также степени пролабиро-вания внутренних органов через разрыв диафрагмы. Поджимание легкого кверху с ограничением его подвижности может проявиться в развитии недостаточности внешнего дыхания. Смещение средостения в противоположную сторону может привести к развитию сердечной недостаточности. Как правило, при разрыве левого купола диафрагмы в плевральную полость пролабируют желудок и кишечник, что легко выявляется при рентгеноскопии; при повреждении диафрагмы справа пролабирование печени выявляется не всегда. Диагностике может помочь^искусственный пневмоперитонеум, при котором воздух перемещается через разрыв диафрагмы из брюшной полости в плевральную.

ПОВРЕЖДЕНИЕ АОРТЫ у пострадавших в клинике встречается редко, так как в основном они погибают на месте происшествия. Современные достижения грудной хирургии позволяют надеяться на возможность спасения таких пострадавших при своевременной диагностике и операции. Классическим местом разрыва аорты при травмах груди является область дуги ее сразу после отхождения левой подключичной артерии. Клиническая картина повреждения аорты весьма характерна. По механизму травмы его следует ожидать при сочетании переломов позвоночника и ребер, а также при ударе или сжатии грудной клетки в переднезаднем направлении с образованием множественных переломов ребер в хрящевой части слева. Ранние симптомы: кратковременная потеря сознания, артериальная гипотензия, дисфагия, хрипота (давление гематомы на главные бронхи, пищевод и возвратный гортанный нерв), систолический шум на аорте, расширение тени верхней части средостения на рентгенограмме.

Механизм ТРАВМЫ СЕРДЦА чаще связан со сдавлением грудной клетки или сильным прямым ударом в область грудины. В результате прямого удара или противоудара возникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывы мышечных волокон, эпикарда и перикарда. Повреждения чаще носят диффузный характер, типичная локализация их - стенки левого желудочка. При инфарктоподобной форме ушиба сердца смерть может наступить в ближайшие часы и дни, независимо от других повреждений. Даже при благоприятном течении развивающийся склероз сердечной мышцы нарушает нормаль ную деятельность сердца, значительно осложняя жизнь пострадавших после травмы. Более благоприятна стенокардическая форма ушиба сердца, склонная к обратному развитию, однако и при этой форме патологический процесс может прогрессировать с исходом в хроническую коронарную недостаточность и развитием дистрофического кардиосклероза. В клинической картине характерны стойкая тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипотензия с маленьким пульсовым давлением, одышка, цианоз, умеренное расширение относительной сердечной тупости, ослабление I тона сердца, появление шума трения перикарда, систолического шума на верхушке сердца. ЭКГ отражает гипоксию миокарда и коронарную недостаточность, типичные для инфаркта миокарда. Летальность достигает 60-70%. Предвестником остановки сердца служит брадикардия.

ТРАВМА ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА при множественных переломах ребер почти закономерна, так как эти органы (печень, селезенка, почки, надпочечники) расположены в пределах нижних ребер, защищены ими и травмируются почти так же часто, как органы грудной полости.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ наблюдаются у 2,9% пострадавших (почти каждый 2-й из них погибает в течение первых 2 ч после травмы от массивной кровопотери).

ТРАВМА ПОЧЕК определяется у 6,9% больных. Наиболее важным симптомом повреждения почек является гематурия (до 20 эритроцитов в поле зрения), которая у пострадавших с ушибами почек продолжается 2-3 дня, при капсульных разрывах и трещинах почек (до 50-60 эритроцитов в поле зрения) в течение 7-9 дней. Для установления стороны повреждения и наличия блокады почки или отрыва мочеточника могут быть полезными хромо-цистоскопия и экскреторная урография. Урологическое исследование можно проводить лишь после выведения пострадавших из шока.

В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой должен принимать участие торакальный хирург, а также другие специалисты (нейрохирург, уролог и т. д.). В остром периоде травмы • большую роль в спасении пострадавшего играет анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с тяжелыми множественными и сочетанными переломами ребер начинается с реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с ОДН, массивной кровопотерей, острым нарушением жизненно важных функций организма и т. д. В мероприятия по обезболиванию множественных переломов ребер обязательно следует включать вагосимпатическую шейную блокаду новокаином по А.В.Вишневскому. При необходимости произвести ее с двух сторон вначале выполняют одну (на стороне большего повреждения), а через 1-2 ч - другую.

Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2-4 нед грузом 2-5 кг посредством спицевых вилок, захватывающих тело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные на раме блоки (рис. 166). Вытяжение за грудину и ребра устраняет деформацию грудной стенки, приводит к репозиции отломков грудины и ребер, исключает парадоксальные движения и восстанавливает нормальные условия для вентиляции легких. После создания вытяжения за грудину и ребра минутный объем вентиляции увеличивается в 2-3 раза (в основном за счет углубления вдоха), частота дыхания снижается, повышается насыщение артериальной крови кислородом.

Остеосинтез ребер спицами или стержнями имеет ограниченное применение из-за сложности и травматичности. Внутренний остеосинтез ребер может быть выполнен во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов.

Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛ под повышенным давлением показано при тяжелых сочетанных ЧМТ и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и нарушением диафрагмального дыхания.

Пострадавшие с переломами 3 ребер и более нуждаются в стационарном лечении не менее 2 нед. Продолжительность реабилитации - 4-6 нед, нетрудоспособности - 11/2-2 мес. Сроки стационарного лечения сочетанных переломов ребер в 2,5-3 раза дольше, чем сроки лечения только переломов ребер. Лечение в стационаре задерживается также и в связи с поздними осложнениями (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, пролежни, остеомиелит, нарушение периферической иннервации и др.).

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ чрезвычайно опасны. Сопровождаясь повреждениями внутренних органов, они угрожают тяжелыми нарушениями основных жизненных функций (дыхания и кровообращения). Опасность этих повреждений усугубляется кажущимся благополучием и незначительностью клинических признаков. Первоначально относительно удовлетворительное общее состояние при небольшой ране в последующие часы может резко ухудшиться и закончиться смертью. Всех раненых необходимо госпитализировать. Чаще других органов повреждаются легкие, затем - сердце, диафрагма, крупные сосуды, трахея, пищевод. Высокая летальность на месте ранения и при транспортировке свидетельствует об опасности каждого проникающего ранения.

ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС образуется вследствие проникновения воздуха в полость плевры из раны легкого. При напряженном пневмотораксе воздух из плевральной полости удаляют при помощи прокола грудной стенки, клапанного дренажа. Подкожная эмфизема, если она не нарастает и не становится напряженной, не требует срочного вмешательства, за исключением эмфиземы средостения, которая может значительно затруднить деятельность сердца.

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС необходимо срочно закрыть стерильной герметизирующей повязкой, далеко заходящей за края раны. Для предупреждения сползания повязки рекомендуется одновременно прибинтовать руку с больной стороны. Затем необходимо освободить верхние дыхательные пути, производить ингаляцию кислорода и ввести сердечные средства. Для обезболивания применяют ненаркотические анальгетики, про-медол, вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ при повреждении сердца и крупных сосудов опасно из-за кровопотери и вследствие тампонады сердца. Немедленная пункция перикарда может сохранить жизнь раненому на время, необходимое для транспортировки его в стационар-(рис. 167).

167. Пункиуя перикарда по И.И. Джанепидзе.