Межреберные артерии вены и нервы

Стенка грудной полости (грудная клетка и окружающие ее мышцы и мягкие ткани) имеет богатое кровоснабжение, обеспечиваемое системой межреберных артерий и вен, которые расположены в промежутках между ребрами.

Межреберные артерии и вены образуют между собой соединения -анастомозы, посредством которых формируется |устая сеть кровеносных сосудов, окружающая грудную клетку и снабжающая кровью все ее структуры. В каждом межреберном промежутке проходит задняя межреберная артерия, которая берет начало около позвоночника, и две передние межреберные артерии, начинающиеся в области грудины.

Артерии грудной стенки

Первые две задние межреберные артерии берут начало от подключичных артерий. Оставшиеся задние артерии начинаются непосредственно от аорты (самой крупной центральной артерии тела) на уровне каждого из ребер. Каждая задняя межреберная артерия отдает следующие ветви.

■ Спинная ветвь - направляется кзади для кровоснабжения позвоночника, мышц спины и расположенной над ними кожи.

■ Добавочная ветвь - небольшая артерия, проходящая вдоль верхнего края нижележащего ребра.

ПЕРЕДНИЕ АРТЕРИИ Передние межреберные артерии начинаются от внутренних грудных артерий, которые проходят вертикально вниз по каждую сторону грудины. Эти артерии следуют вдоль нижнего края каждого ребра вместе с межреберной веной и нервом и отдают ветвь к верхнему краю нижележащего ребра.

Вены грудной клетки

Межреберные вены сопровождают межреберные артерии в промежутках между ребрами. Всего в организме человека насчитывается 11 задних межреберных вен и одна подреберная вена (лежащая под 12-м ребром) по каждую сторону от грудины, которые, подобно артериям, ана-стамозируют с соответствующими передними межреберными венами и формируют густую сосудистую сеть вокруг грудной клетки.

Л На схеме грудной клетки спереди показаны вены грудной стенки. Межреберные вены сопровождают межреберные артерии и нервы и занимают самое поверхностное положение в реберной борозде.

Отводят кровь в систему непарной вены, которая залегает впереди позвоночного столба на задней поверхности грудной стенки. Оттуда кровь возвращается в сердце через верхнюю полую вену - главную центральную вену верхнего отдела грудной полости.

Расположенные там же, где и одноименные артерии, передние вены отводят кровь во внутренние грудные вены, которые проходят вертикально по передней поверхности грудной стенки, сопровождая внутренние грудные артерии.

Передняя межреберная артерия

Огибает грудную стенку, отдавая ветви, снабжающие кости, мышцы и расположенную над ними кожу.

Левая подключичная артерия

Берет начало непосредст венно от дуги аорты.

Правая внутренняя грудная артерия

Начинается по правую сторону грудины от первой части подключичной артерии.

Нисходящая грудная аорта

Расположена по левую сторону позвоночного столба на задней поверхности грудной стенки; продолжается книзу в брюшную аорту.

Правая подключичная артерия

Отходит от плечеголовного ствола.

▼ На этой схеме грудной клетки спереди показаны грудные артерии, которые отходят от аорты и кровоснабжают органы и ткани грудной полости.

Небольшая ветвь задней межреберной артерии, проходящая вдоль верх не го края ребра

Задняя межреберная артерия

Начинается в области спины, вблизи позвоночника; правые задние межребер ные артерии пересекают позвоночник позади непарной вены

Левая плечеголов-ная вена

Собирает кровь из левой подключичной и внутренней яремной вен.

Впадает в верхнюю полую вену

Задняя межреберная вена

Отводит кровь в непарную вену

Правая внутренняя грудная вена

Анастомозирует с левой вну1ренней грудной веной (не показана) позади грудины

Залегает по левую сторону позвоночника и опорожняется в непарную вену.

Как известно, межреберные артерии и нервы проходят между наружными и внутренними межреберными мышцами, окруженные тонким слоем рыхлой клетчатки. Они идут вместе с парными межреберными венами и нервом. Вена располагается кпереди от артерии, нерв — под артерией.

Межреберные артерии отходят от нисходящей аорты за исключением первых двух, отходящих от подключичной артерии. Так как нисходящая аорта расположена слева от позвоночника, то правые межреберные артерии пересекают спереди позвоночный столб, покрытый предпозвоночной фасцией, позади пищевода, непарной вены и грудного протока, и далее — позади симпатического ствола, покрытого париетальной плеврой.

Левые межреберные артерии сразу пересекают сзади полунепарную вену и симпатический ствол, покрытые париетальной плеврой.

Каждая межреберная артерия отходит от аорты несколько ниже своего дальнейшего расположения, в середине межреберного промежутка, и поэтому имеет восходящее направление к нижнему краю вышележащего ребра. Примерно от задней подмышечной линии и до передней подмышечной линии основной ствол располагается уже строго по нижнему краю ребра, в глубокой реберной бороздке, которая кпереди становится все менее глубокой и затем сходит на нет.

Однако следует помнить, что кпереди от средней подмышечной линии основная межреберная артерия делится на две ветви, одна из которых по-прежнему идет по нижнему краю ребра, а вторая — ближе к верхнему краю, что часто игнорируется при выполнении пункции и дренировании плевральной полости в этой области. При выполнении первичной хирургической обработки раны или торакотомии эту ветвь межреберной артерии (некоторые авторы называют ее a. intercostalis interna) обычно коагулируют.

Спереди обе ветви межреберной артерии в каждом межреберном промежутке или вновь соединяются в одну артерию, образуя так называемую переднюю межреберную артерию, которая анастомозирует с внутренней грудной артерией, или анастомозируют с этой артерией по отдельности.

Внутренняя грудная артерия отходит от нижней поверхности подключичной артерии (напротив позвоночной артерии), у внутреннего края передней лестничной мышцы, позади подключичной вены. Артерия сопровождается двумя одноименными венами, которые вверху соединяются в один ствол, впадающий в безымянную вену.

Спускаясь вниз, артерия располагается под плеврой, между внутригрудной фасцией и внутренними межреберными мышцами, отступая на 1,5-2 см от краев грудины в сторону реберных хрящей.

Внизу на уровне реберной дуги артерия делится на две ветви — мышечно-диафрагмальную и верхнюю надчревную. Верхняя надчревная артерия, перфорируя задний листок влагалища прямой мышцы живота, идет по его задней поверхности и на уровне пупка анастомозирует с нижней надчревной артерией, которая является крупной ветвью наружной подвздошной артерии.

Хотя, по мнению J. B. Flament (2006), прямые анастомозы между верхней и нижней надчревными артериями встречаются редко, подавляющее большинство хирургов и анатомов считают, что внутренняя грудная артерия является частью обширной артериальной коллатеральной сети: внизу она через нижнюю надчревную артерию сообщается с подвздошной артерией, через межреберные артерии — с аортой, через мышечные ветви — с подключичной артерией, через медиастинальные артериальные ветви — с внутренней грудной артерией противоположной стороны.

При повреждении сосудов грудной стенки это обстоятельство обусловливает сильное кровотечение и диктует необходимость тщательной его остановки не только из обеих концов основного поврежденного ствола, но и из всех мелких артериальных ветвей.

В то же время столь выраженное коллатеральное кровообращение позволяет сохранить кровообращение верхней конечности при вынужденной перевязке подключичной артерии до места отхождения внутренней грудной артерии или сохранить кровообращение нижней конечности при вынужденной перевязке наружной подвздошной артерии до места отхождения нижней подчревной артерии.

ЗАДНИЕ АРТЕРИИ

• Спинная ветвь - направляется кзади для кровоснабжения позвоночника, мышц спины и расположенной над ними кожи.

• Добавочная ветвь - небольшая артерия, проходящая вдоль верхнего края нижележащего ребра.

ПЕРЕДНИЕ АРТЕРИИ

Передние межреберные артерии начинаются от внутренних грудных артерий, которые проходят вертикально вниз но каждую сторону грудины. Эти артерии следуют вдоль нижнего края каждого ребра вместе с межреберной веной и нервом и отдают ветвь к верхнему краю нижележащего ребра.

ВЕНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Межреберные вены сопровождают межреберные артерии в промежутках между ребрами. Всего в организме человека насчитывается 11 задних межреберных вен и одна подреберная вена (лежащая под 12-м ребром) по каждую сторону от грудины, которые, подобно артериям, анастамозируют с соответствующими передними межреберными венами и формируют густую сосудистую сеть вокруг грудной клетки.

• Задние вены

• Передние вены

Расположенные там же, где и одноименные артерии, передние вены отводят кровь во внутренние грудные вены, которые проходят вертикально но передней поверхности грудной стенки, сопровождая внутренние грудные артерии.

НЕРВЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Межреберные нервы в количестве 12 пар отходят от грудного отдела спинного мозга на уровне соответствующего грудного позвонка. Они сопровождают кровеносные сосуды и иннервируют мышцы и кожу грудной стенки. Спинномозговые нервы в области 12 грудных позвонков отдают передние ветви, которые становятся межреберными нервами (кроме 12-го, называемого подреберным). Каждый межреберный нерв в сопровождении соответствующих артерии и вены проходит внутри реберной борозды вдоль нижнего края каждого ребра. Задние ветви грудных спинномозговых нервов иннервируют кожу и мышцы спины.

НЕРВНЫЕ ВЕТВИ

Каждый межреберный нерв имеет следующие ветви.

• Добавочные ветви

Проходят вдоль верхнего края нижележащего ребра и участвуют в кровоснабжении межреберных мышц.

• Боковые кожные ветви

Прободают межреберные мышцы и выходят на их наружную поверхность. Каждая из них разделяется на переднюю и заднюю ветви, которые снабжают участки кожи грудной стенки.

• Передние кожные ветви

Эти конечные ветви межреберных нервов прободают мышцы, проходят вдоль грудины и иннервируют кожу над ее передней поверхностью.

• Мышечные ветви

Снабжают межреберные мышцы, а также множество других участвующих вдыхании мышц в составе грудной стенки.

МЕЖРЕБЕРНЫЙ ПРОМЕЖУТОК

Наружные и внутренние межреберные мышцы заполняют внешнюю часть пространства между двумя соседними ребрами. Под ними располагаются сосудисто-нервные пучки - межреберные кровеносные сосуды и нервы, которые залегают в реберной борозде на нижнем крае внутренней стороны каждого ребра, где они надежно защищены от травмирующих воздействий. Наряду с основными межреберными веной, артерией и нервом, которые лежат в борозде ребра именно в таком порядке, имеются и добавочные сосуды и нервы, проходящие вдоль верхней поверхности нижележащего ребра. Позади сосудисто-нервных пучков находятся самые внутренние межреберные и подреберные мышцы, которые выполняют внутреннюю часть межреберного промежутка.

ТОРАКОЦЕНТЕЗ

В определенных обстоятельствах может возникнуть необходимость выполнить торакоцентез, то есть ввести иглу между ребрами с целью эвакуации жидкости, крови или гноя, которые могут скопиться вокруг легкого. Игла должна быть проведена между ребрами таким образом, чтобы она не повредила сосудисто-нервный пучок.

Легкие представляют собой конусовидные органы дыхания, расположенные в грудной полости по обеим сторонам от сердца, магистральных сосудов и других структур средостения.

Правое и левое легкое - анатомические органы, каждое из которых ограничено собственной оболочкой - правым и левым плевральным мешком. Свободно лежащие в грудной полости, они фиксированы к средостению посредством корня легкого, образованного главным бронхом и крупными кровеносными сосудами. Мягкая и губчатая легочная ткань обладает высокой эластичностью. У детей легкие розоватого цвета, с возрастом они становятся более темными и испещренными пятнышками вследствие накопления пыли, которая адсорбируется защитными клетками слизистой оболочки дыхательных путей. Каждое легкое имеет:

• верхушку - проецируется на основание шеи позади ключицы;

• основание с вогнутой поверхностью, лежащей поверх диафрагмы;

• вогнутую медиастинальную поверхность, обращенную к структурам средостения.

ДОЛИ И ЩЕЛИ

Глубокими бороздами, которые называются щелями, легкие разделяются на доли. Правое легкое - на три доли, а левое, чуть меньшее по размеру из-за соседства с сердцем, - на две. В каждую долю воздух поступает по собственному долевому бронху, а ее кровоснабжение обеспечивается долевой артерией. Глубокие щели, разделяющие легочные доли, выстланы плевральной оболочкой.

БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ СЕГМЕНТЫ

Доли легкого разделяются на более мелкие участки - бронхолегочные сегменты, отделенные друг от друга прослойкой соединительной ткани. Каждый сегмент напоминает по форме пирамиду с основанием, лежащим на плевральной поверхности, и верхушкой, обращенной к корню легкого, где проходят главный бронх и крупные кровеносные сосуды.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Знание локализации и структуры бронхолегочных сегментов имеет огромное значение в торакальной хирургии при вмешательствах на легком, например при удалении опухоли или вскрытии абсцесса. Как и доля легкого, каждый сегмент имеет свой собственный сегментарный бронх, что делает его независимым от всех остальных. По этой причине один или более сегментов могут быть удалены (например, по причине травмы или заболевания) без неблагоприятных последствий для оставшейся легочной ткани.

Легкие покрыты тонкой оболочкой - плеврой. Плевра покрывает поверхности обоих легких и выстилает стенки грудной полости.

Оболочка, покрывающая каждое легкое, называется висцеральной плеврой, а выстилающая стенки грудной полости - париетальной плеврой.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ И СИНУСЫ ПЛЕВРЫ

Плевральная полость, расположенная между листками париетальной и висцеральной плевры, представляет собой узкое пространство, заполненное небольшим количеством плевральной жидкости. Эта жидкость облегчает движения легкого при дыхании, а также обеспечивает герметичность плевральной полости, создавая поверхностное натяжение между легким, грудными стенками и диафрагмой. Именно эта сила заставляет эластичную легочную ткань расширяться при сокращении диафрагмы и приподнимании ребер во время вдоха.

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ СИНУСЫ

Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую. В эти запасные пространства легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. При спокойном дыхании легкие не полностью заполняют окружающие их плевральные мешки. Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха.

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

У основания грудной полости самые низкорасположенные участки реберной плевры контактируют с диафрагмальной плеврой с образованием реберно-диафрагмального синуса. Последний имеет большое клиническое значение ввиду того, что служит потенциальным местом скопления жидкости - плеврального выпота - при определенных состояниях, например при сердечной недостаточности. Реберно-медиастинальный синус меньше и не имеет клинического значения.

Диафрагма - это слой мышц, который разделяет грудную клетку и брюшную полость. Диафрагма играет важную роль в процессе дыхания, так как при ее сокращении расширяется и наполняется воздухом грудная клетка. Диафрагма является основной мышцей, участвующей в процессе дыхания. В ней имеется несколько отверстий, через которые проходят важные органы, расположенные между грудной клеткой и брюшной полостью. Диафрагма состоит из волокон поперечно - полосатой мускулатуры, которые соединяются с сухожильным центром. Это сухожилие, в отличие от всех других, не крепится к кости.

МУСКУЛАТУРА ДИАФРАГМЫ

Мускулатура диафрагмы состоит из трех частей, отходящих от различных отделов грудной клетки, которые соединяются, образуя непрерывный мышечный слой. Они сходятся в сухожильном центре, который является местом прикрепления мышц. Каждая часть диафрагмы имеет отдельное название. Таким образом, различают грудинную, реберную части, а также поясничную (позвоночную), которая берет начало от ножки диафрагмы и дугообразных связок.

СУХОЖИЛЬНЫЙ ЦЕНТР ДИАФРАГМЫ

Мышечные волокна диафрагмы соединяются с сухожильным центром, имеющим форму трилистника. Его центральная часть расположена непосредственно под сердцем, которое оказывает на него давление. Посредством связок сухожильный центр соединен с перикардом (оболочкой, окружающей сердце). Две боковые части сухожильного центра расположены по направлению к спине, образуя правый и левый купол диафрагмы.

ИННЕРВАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Верхняя часть диафрагмы имеет выпуклую форму и образует нижнюю стенку грудной полости. Сквозь ее мышечный слой в брюшную полость проходят крупные кровеносные сосуды и различные органы.

Центральная часть грудной поверхности диафрагмы покрыта перикардом - оболочкой, окружающей сердце. Периферическая часть покрыта диафрагмальной париетальной плеврой (тонкая оболочка, выстилающая грудную клетку). Края диафрагмы покрыты реберной плеврой, являющейся внутренней выстилкой грудной стенки.

ОТВЕРСТИЯ В ДИАФРАГМЕ

Диафрагма разделяет грудную клетку и брюшную полость, однако некоторые органы проходят сквозь нее через отверстия. Наиболее крупными отверстиями являются:

• Отверстие нижней полой вены

Отверстие в сухожильном центре диафрагмы, через которое проходит нижняя полая вена, являющаяся главной веной брюшной полости и нижних конечностей. Так как отверстие расположено, скорее, в сухожильном центре, нежели в мышце, оно не перекрывается при сокращении диафрагмы во время вдоха. Напротив, оно расширяется, что увеличивает кровоток. Через это отверстие проходят также ответвления правого диафрагмального нерва и лимфатические сосуды.

• Пищеводное отверстие

Через это отверстие пищевод проходит сквозь диафрагму к желудку. Мышечные волокна правой ножки диафрагмы играют роль сфинктера, закрывая пищеводное отверстие при сокращении диафрагмы во время вдоха. Помимо пищевода через это отверстие проходят нервы (например, блуждающий нерв) , артерии и лимфатические сосуды.

• Аортальное отверстие

Это отверстие расположено, скорее, за диафрагмой, чем внутри нее. Так как фактически аорта не проходит сквозь диафрагму, кровоток внутри аорты не подвержен влиянию ее сокращений во время дыхания. Аорта выступает под срединной дугообразной связкой спереди от позвоночного столба. Через аортальное отверстие проходит также грудной проток (основной лимфатический канал) и непарная вена.

МЫШЦЫ И ДВИЖЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Собственные мышцы грудной клетки участвуют в процессе дыхания. Они прикрепляются только к ребрам и грудному отделу позвоночника и образуют грудную стенку, которая покрывает и защищает жизненно важные внутренние органы.

МЕЖРЕБЕРНЫЕ МЫШЦЫ

Межреберные мышцы заполняют 11 межреберных пространств. Выделяют три слоя межреберных мышц - наружные, залегающие на поверхности, внутренние и самые внутренние.

• Наружные межреберные мышцы.

Пучки каждой наружной межреберной мышцы идут вниз и вперед к нижележащему ребру, их сокращение вызывает поднятие ребер во время вдоха.

• Внутренние межреберные мышцы.

Внутренние межреберные мышцы лежат непосредственно под слоем наружных и расположены под прямым углом к ним. Их пучки направлены вниз и назад, от вышележащего к нижележащему ребру. В отличие от наружных, эти мышцы действуют, опуская ребра при выдохе.

• Самые внутренние межреберные мышцы.

Расположены под слоем внутренних межреберных мышц, от которого отделяются соединительной тканью содержащей нервы и кровеносные сосуды. Пучки внутренних и самых внутренних мышц параллельны, а функции идентичны.

СОБСТВЕННЫЕ МЫШЦЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Собственные мышцы, которые формируют структуру грудной клетки, включают:

• Межреберные мышцы.

Три слоя этих мышц заполняют межреберные пространства.

• Подреберные мышцы.

Это мелкие мышцы, которые спускаются по внутренней поверхности заднего отдела грудной клетки между нижними ребрами. Их пучки расположены параллельно пучкам внутренних межреберных мышц и также участвуют в опускании ребер.

• Поперечная грудная мышца.

Состоит из нескольких зубцов, которые могут различаться по форме и размеру. Расположена на внутренней поверхности переднего отдела грудной клетки.

• Задние зубчатые мышцы.

Расположены в заднем отделе грудной клетки. Подразделяются на верхнюю, которая поднимает верхние ребра при вдохе, и нижнюю, которая удерживает ребра во время дыхания.

ДВИЖЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

В течение акта дыхания грудная полость расширяется и сокращается, заставляя воздух двигаться внутрь и наружу. Увеличение грудной полости вызывается сокращением диафрагмы и мышц грудной клетки. Движения грудной клетки в процессе спокойного дыхания возникают вследствие действия дыхательных мышц, наиболее важными из которых являются межреберные. Сокращения межреберных мышц заставляют грудную клетку расширяться как в стороны, так и в передне -заднем направлении.

РАСШИРЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Нижние ребра поднимаются вверх и в стороны особенно сильно, двигаясь, подобно ручке ведра. Это увеличивает ширину грудной клетки. Когда верхние ребра поднимаются, грудина также сдвигается вверх и слегка поворачивается таким образом, что ее нижний конец смещается вперед. Это увеличивает глубину грудной клетки. Комбинация этих движений увеличивает объем грудной клетки, которая, в свою очередь, растягивает лежащие внутри нее легкие, вследствие чего воздух втягивается внутрь. Когда межреберные мышцы расслабляются, грудная клетка снова опускается под действием гравитации и эластической тяги легких.

В промежутках между рёбрами расположены наружные и внутренние межрёберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межрёберные мышцы идут от нижнего края рёбер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне рёберных хрящей наружные межрёберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межрёберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межрёберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от рёберных углов внутренних межрёберных мышц уже нет, они заменены тонкими пучками внутренней межрёберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними рёбрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межрёберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межрёберные сосуды и нерв: вена, ниже нее - артерия, а еще ниже - нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв - ВАНя). Межрёберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра (рис. 7.4).

Кпереди от средней подмышечной линии межрёберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены рёбрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

Задние межрёберные артерии отходят от аорты, а передние - от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межрёберные сосуды тесно связаны с надкостницей рёбер и фасциальными футлярами межрёберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Межрёберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межрёберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межрёберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межрёберных нервов иннервируют переднебоковую стенку живота.

Местную анестезию межрёберных нервов в межреберьях производят при переломах рёбер, поскольку основное требование при лечении таких пострадавших - эффективное обезболивание. Это необходимое условие даже при одиночных переломах, особенно у лиц, страдающих хроническим бронхитом. Неустранённая боль и вследствие этого неэффективный кашель способны в очень короткие сроки осложнить течение травмы обострением гнойно-воспалительных процессов в бронхах и лёгких.

Анестетик вводят по паравертебральной линии как минимум в два межреберья. При этом следует учитывать, что эффективная анестезия может быть достигнута только после прокола внутренней межрёберной перепонки.

Следующий слой грудной стенки - внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межрёберные мышцы, рёбра и рёберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

Топография внутренней грудной артерии (a. thoracica interna)

Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идет сверху вниз вдоль края грудины позади рёберных хрящей и внутренних межрёберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 2-4-го рёберных хрящей она располагается между внутренними межрёберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры.

Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу. В первом межреберье расстояние между ними составляет 5-10 мм, в третьем - 13 мм, а на уровне шестого межреберья - до 20 мм. Внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям (передние межрёберные ветви), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена располагается чаще кнутри от артерии, реже - кнаружи и впадает в v. brachiocephalica (рис. 7.5).

На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диафрагме и перикарду - перикардодиафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем n. phrenicus. и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.

В последнее время внутреннюю грудную артерию часто используют для реваскуляризации сердца при стенозе венечных артерий или их ветвей.

Выделенную артерию сшивают дистальным концом с венечной (коронарной) артерией (см. рис. 7.5). Эту операцию называют маммарно-коронарным шунтированием (когда советский хирург В.И. Колесов предложил и провел (1964) эту операцию, внутреннюю грудную артерию называли a. mammaria interna, отсюда такое название операции). Другим вариантом использования внутренней грудной артерии являются ее эксплантация (иссечение) и дальнейшее использование в качестве материала для обычного аортокоронарного шунтирования. Понятно, что шунт из артерии лучше, чем аутовенозный шунт.

Париетальная плевра, последний слой грудной клетки, располагается глубже внутригрудной фасции. Между фасцией и плеврой располагается слой рыхлой подплевральной клетчатки.

Диафрагма (Diaphragma)

Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.

Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет 0,3-0,5 см, сухожильного центра - 0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы (рис. 7.6).

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, рёберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis.

Грудинная часть - самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Рёберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних рёбер и частично от костной части

3-4 нижних рёбер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей - правой и левой ножек, crus dextrum et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I-IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок - ligg. arcuatum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).

Сухожильный центр (centrum tendineum) имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия. Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю рёберной дуги, на 1-2 см выше нее, по XII ребру и телам III-IV поясничных позвонков.

Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади - на уровне девятого межреберья.

Правый купол расположен на одно межреберье выше левого. Высота стояния диафрагмы может меняться в результате патологических процессов в полостях груди и живота, ведущих к образованию экссудата (например, экссудат в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы).

Спереди такие участки находятся между грудинной и рёбер- ной частями диафрагмы. Они называются грудинорёберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите. Через грудино-рёберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды.

Между рёберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-рёберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostal [Bochdalek] (рис. 7.7).

Отверстия диафрагмы. Кроме уже упомянутого отверстия нижней полой вены в сухожильном центре диафрагмы, в поясничной части диафрагмы имеется еще несколько отверстий. Между правой и левой ножками диафрагмы около I поясничного позвонка немного левее средней линии располагается аортальное отверстие, hiatus aorticus. Через него проходят аорта и позади нее грудной (лимфатический) проток. Кпереди и кверху от аортального отверстия находится пищеводное отверстие, hiatus oesophageus. Оно образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых перекрещиваются в виде цифры 8. Вместе с пищеводом через отверстие проходят блуждающие нервы.

Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют подобие мышечного сфинктера пищевода. Тем не менее иногда через пищеводное отверстие в заднее средостение выходят диафрагмальные грыжи (внутренние грыжи; обычно их содержимым является кардиальная часть желудка).

Одним из симптомов диафрагмальной грыжи может быть иррадиация боли в левое плечо, усиливающаяся в положении больного на спине. Иррадиация боли объясняется связью ветвей диафрагмального нерва с n. intercostobrachialis и далее с нервами медиального пучка плечевого сплетения (n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antebrachii medialis, n. ulnaris).

Через щели между дугообразными связками Халлера проходят непарная вена, v. azygos (справа), полунепарная вена, v. hemiazygos (слева), и чревные нервы, nn. splanchnici. Латеральнее проходят симпатические стволы, trunci sympathici.

Кровоснабжают диафрагму aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы, отходящие от брюшной аорты), аа. phrenicae superiores и aa. intercostales из грудной аорты, а также ветви внутренних грудных артерий.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. N. phrenicus является единственным двигательным нервом диафрагмы.

Источник: The Netter Collection of Medical Illustrations, p.8

Читайте также: