Межреберную блокаду проводят инъекцией анестетиков в межреберные промежутки

Анатомия. Двенадцать пар грудных нервов после вы­хода из межпозвоночных отверстий и отдачи двух ветвей (соединительной — к пограничному стволу и задней — к коже и собственным мышцам спины) идут к борозде

Рис. 37. Анатомия межреберного нерва.

1—симпатическая цепочка; 2 —место введения анестетика при паравертебраль­ной анестезин; 3 —белая соединительная веточка; 4 —серая соединительная ве­точка; 5 — вентральная ветвь; 6 — область угла лопатки; 7 — задняя подмышеч­ная линия; 8 —кожная боковая ветвь; 9 — передняя подмышечная линия; 10 — дорсальная ветвь.

ребра под наименованием передних ветвей, или межре­берных нервов (рис. 37). Вышедшие из позвоночника нер­вы проходят в треугольной щели, наполненной рыхлой соединительной тканью, стенками которой являются дор­сально головка и шейка ребра, а также поперечный отро­сток позвонка, медиально тело позвонка и межпозвоноч­ное отверстие, вентролатерально внутригрудная фасция, покрытая снаружи плеврой. Это пространство через меж­позвоночное отверстие сообщается с перидуральным. У реберного угла каждый нерв достигает нижнего края ребра и дальше идет под артерией между внешней и внутренней межреберными мышцами. Верхние шесть нервов иннерви­руют исключительно грудную клетку, нижние шесть — и брюшную стенку. На передней подмышечной линии каж­дый межреберный нерв дает латеральную кожную ветвь, а рядом с грудиной — переднюю кожную ветвь. Каждая кожная ветвь иннервирует поясообразный участок кожи на вентролатеральной поверхности грудной клетки или жи­воте.

Показания. Паравертебральная блокада выключает все три ветви спинального нерва, т. е. обеспечивает соматиче­ское и висцеральное обезболивание, в связи с чем качественно соответствует результату спинномозговой или эпи­дуральной анестезии. Паравертебральная проводниковая анестезия от Т1 до TVI выключает половину грудной клет­ки. К ней следует прибегать при торакопластике, торокотомии, если невозможно провести интубационный наркоз.

Паравертебральная анестезия от ТVI до L1 позволят проводить все виды оперативных вмешательств на одной половине живота, а двусторонняя — на всем животе. В связи с большим количеством инъекций, разработкой более совершенных способов общего обезболивания она в настоящее время выполняется редко. Однако о ней следу­ет помнить в тех случаях, когда оперативное вмешательство производится в отсутствие анестезиолога или при необес­печенности наркозным оборудованием. Некоторые специа­листы в брюшной хирургии предпочитают межреберные блокады спинномозговой или эпидуральной анестезии, по­скольку наряду с качественным обезболиванием они обес­печивают миорелаксацию без риска падения кровяного давления, что иногда наблюдается при других упомянутых видах блокад. Однако в этих случаях, чтобы обеспечить свободу внутрибрюшинных манипуляций, необходима бло­када солнечного сплетения или поверхностный наркоз.

Для нижней брюшной хирургии полезным дополнением к межреберным блокадам является инфильтрация слабым раствором анестетика (0,5% раствор новокаина или тримекаина с добавлением адреналина) подкожной, мышеч­ной и предбрюшинной ткани над передневерхней под­вздошной остью.

Межреберные блокады с успехом могут применяться при оперативных вмешательствах в области передней и боковой грудной и брюшной стенок (биопсия молочной железы, удаление кожных опухолей, липом, фибром, руб­цов И Т.

Техника. Паравертебральная анестезия грудных нервов. У больного в положении лежа на боку пальпируют и обозначают остистые отростки. По ниж­нему краю остистого отростка латерально от средней ли­нии на ширину трех пальцев пунктируют кожу иглой

Рис. 38. Паравертебральная блокада межреберного нерва.

Рис. 39. Непосредственная бло­када межреберных нервов.

А — блокада в области угла реб­ра; Б — блокада по задней эксиллярной линии. Цифрами обозначе­на последовательность введения иглы.

марки 08100. Павильон иглы отклоняют на 45° кнаружи от сагиттальной плоскости (рис. 38). После прохождения мышц игла либо соприкасается с ребром или поперечным отростком, либо сразу проникает в межреберное простран­ство и продвигается в нем, пока не натолкнется на тело позвонка. В первом случае контакт воспринимается мягко и сопротивление преодолевается на поверхности (при не­большом смещении конца иглы в краниальном или кау­дальном направлении). Во втором случае контакт проис­ходит на большей глубине и сопротивление определяется как сильное. После установления контакта с телом по­звонка иглу подтягивают на 1—2 мм, ставят аспирацион­ную пробу и вводят 5 мл раствора анестетика. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 5 мл рас­твора. Чтобы уменьшить количество вколов в межреберные промежутки, объем раствора анестетика, инъецируемого в одном месте, допустимо увеличить до 20 мл с целью его распространения в смежную паравертебральную полость.

На одну инъекцию расходуется 5 мл 0,5—1 % раствора ксикаина или тримекаина с добавлением адреналина. Бупивакаин (0,5% раствор с вазоконстриктором) обеспечива­ет обезболивание в среднем на 14 ч.

Осложнения. Наиболее опасным осложнением является пневмоторакс из-за прокола легких, поэтому межреберная анестезия противопоказана при пневмотораксе противо­положной стороны. Внутрисосудистое введение раствора анестетика предупреждается аспирационной пробой, а его передозировка — введением максимально допустимой дозы.

Рис. 40. Зоны кожной иннервации нижней конечности.

I—седалищного нерва; 2 — запирательного нерва; 3 —наружного кожного нерва бедра; 4 — бедренного нерва.

Медицинский эксперт статьи

Блокада межреберных нервов достаточно проста и имеет широкое клиническое применение в качестве дополнительной меры обезболивания в послеоперационном периоде и при переломах ребер. В значительной степени она облегчает респираторный уход, способствует откашливанию мокроты и снижению частоты после операционных осложнений.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Показания к блокаде межреберных нервов

Обезболивание в послеоперационном периоде при операциях на верхнем этаже брюшной полости, таких как холецистэктомия с использованием Кохеровского разреза, обезболивание в послеоперационное периоде при торакальных операциях, обезболивание при переломах ребер обезболивание и мышечная релаксация при торакальных операциях в комбинации с общей анестезией.

Объем местного анестетика - как правило, используется анестезия нескольких межреберных нервов, на каждый сегмент вводится 2-3 мл раствора в общей дозе до 20-25 мл.

Анатомия

Межреберные нервы образуются из вентральных корешков спинномозговых нервов соответствующего сегмента. Они покидают паравертебральное пространство и направляются к нижней границе выше лежащего ребра. Сначала они находятся между плеврой спереди и межреберной фасцией сзади, затем проникают в пространство между m. intercos talis internus и m. intercostalis intimus. Здесь они делятся на две или более ветвей, идущих в межреберном промежутке и снабжающих мышцы и кожу грудной и брюшной стенки. На уровне среднеподмышечной линии каждый межреберный нерв отдает латеральную кожную ветвь, снабжающую кожу заднелатеральной поверхности туловища. Верхние шесть пар оканчиваются у края грудины, их ветви иннервирую кожу передней поверхности грудной клетки. Нижние шесть пар выходят за границу ребра и снабжают мышцы и кожу передней грудной стенки. Латеральные кожные ветви проникают через наружные межреберные мышцы и делятся на передние и задние ветви, соответственно иннервирующие боковую поверхность живота далеко за пределами прямых мышц и спины. Кожные ветви свободно анастомозируют между собой, создавая широкую зону перекрестной иннервации. Тем не менее, большая часть мышц и кожной поверхности брюшной стенки может быть анестезирована блокадой 6-12 межреберных нервов. В последнее время дискутируется вопрос о том, соединяются ли смежные межреберные пространства. У своего начала они располагаются между плеврой и задней межреберной фасцией, там нет ничего, что могло препятствовать распространению раствора местного анестетика экстраплеврально, захватывая несколько смежных нервов. Даже при латеральном введении на уровне угла ребер раствор может достичь экстраплеврального пространства. Распространение раствора облегчается при переломе ребер, когда он может попасть даже в плевральную полость. Эти положения служат основанием для введения большого объема местного анестетика из одной точки в надежде на то, что это позволит захватить несколько смежных межреберных нервов. Однако распространение раствора непредсказуемо и для достижения гарантированного результата лучше вводить малые объемы из нескольких точек.

Положение больного при проведении блокады межреберных нервов

1. На спине, если планируется блокада межреберных нервов на уровне средне-подмышечной линии. Это наиболее удобное положение. Рука поднимается так, чтобы ее кисть находилась под головой пациента. Голова поворачивается в противоположную сторону.
2. На боку, если планируется односторонняя блокада на уровне угла ребер.
3. На животе, при двусторонней блокаде межреберных нервов на уровне угла ребер.

• Ребра считаются снизу вверх, начиная с 12-го;
• Углы ребер, расположены на 7-10 см латеральнее средней линии сзади;
• Среднеподмышечная линия.

Блокада межреберных нервов зависит от клинической ситуации. При переломе ребер анестетик водится проксимально вблизи от места перелома. В случае, если проводится блокада межреберных нервов в большом количестве для послеоперационного обезболивания или в дополнение к общей анестезии она производится на уровне угла ребер. Это предполагает положение больного на боку или на животе, хотя раствор анестетика легко распространяется по межреберному промежутку на несколько сантиметров в обоих направлениях. Поэтому межреберные нервы, включая их латеральные ветви, могут рыть легко блокированы на уровне средне-подмышечной линии, когда пациент находится на спине.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Как проводится блокада межреберных нервов?

Выбор местного анестетика зависит от конкретных условий. Блокада межреберных нервов большом количестве вызывает высокую концентрацию анестетика в крови, что может привести к системной токсической реакции, требует тщательного учета введенной дозы. Чаще всего используется; раствор лидокаина с добавлением адреналина 1:200 000 либо 0,5% бупивакаин так же с добавлением адреналина для снижения пиков; концентрации в плазме крови. Максимальная доза не должна превышать 25-30 мл.

Осложнения и меры их профилактики

Системная токсическая реакция возможна при проведении блокады межреберных нервов в большом количестве. Ее профилактика заключается в учете суммарной введенной дозы, использовании анестетиков, содержащих адреналин, а так же в общих мероприятиях, включающих проведение аспирационных проб перед каждым введением раствора.

Пневмоторакс может иметь место при случайной пункции внутреннего листка плевры, на фоне перелома ребер может быть следствием травмы. Возможность такого осложнения нужно всегда иметь в виду при блокаде межреберных нервов. В сомнительных случаях диагностика основывается на данных рентгенографии легких. Лечение зависит от объема и скорости поступления воздуха.

Блокада межреберных нервов редко осложняется инфекция при условии соблюдения правил асептики.

Гематома. Следует избегать множественных введений иглы и использовать иглы малого диаметра (25 гейдж и менее).

[20], [21], [22], [23]

Вагосимпатическая новокаиновая блокада.

Показания: травма грудной клетки, состояния после операций на органах грудной полости с целью уменьшения болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения, бронхоспазм, плевропульмональный шок, икота после операций на желудке, черепно-мозговая травма. Техника: больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады сторону. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и примерно на ее середине (непосредственно выше или ниже перекрещивающейся с ней наружной яремной вены) делают лимонную корочку. Берут шприц вместимостью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу кверху и медиально в направлении передней поверхности позвонков до упора. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,25 % раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.

1) повреждение кровеносного сосуда (сонной артерии или яремной вены) – в шприце появляется кровь. В таком случае блокаду следует прекратить, а место инъекции прижать стерильным шариком на 3-5 мин.

2) повреждение пищевода – первый признак данного осложнения появление ощущения горечи во рту при введении новокаина. Блокаду прекратить, необходимо наблюдение хирурга.

3) повреждение трахеи – появляется кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Блокаду прекратить, необходимо наблюдение хирурга.

Паранефральная новокаиновая блокада.

Показания: острая кишечная непроходимость (для дифференциальной диагностики механического и динамического илеуса), аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия.

Техника: больного укладывают на здоровый бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1-5 мл 0,25% раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10-12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10-20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Периодически следует снимать шприц с иглы, чтобы убедиться в отсутствии повреждения внутреннего органа (почки, кишки) и правильном местонахождении иглы. Пройдя сквозь слой мышц и задний листок (задний листок почечной фасции создает при движении иглы некоторое сопротивление) почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство (на глубине 8-12 см), о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких-либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, вводят 60-120 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор новокаина распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных нервов.

1) прокол почки (в шприце появляется кровь) – если он замечен сразу и игла вытянута кнаружи, то практически безопасен.

2) прокол кишки (выделение через иглу газов и кишечного содержимого) – следует в шприц набрать 10-20 мл 0,25 % раствора новокаина вместе с антибиотиками (гентамицин, пенициллин), затем, медленно извлечь иглу, вводя одновременно раствор антибиотиков. За больным должно проводиться динамическое наблюдение в течение 4-6 суток, т.к. может развиться забрюшинная флегмона или паранефрит.

Футлярная новокаиновая блокада.

Показания: острые воспалительные процессы дистальных отделов конечностей, укусы ядовитых змей, скорпионов, ожоги и отморожения конечностей, вывихи, переломы длинных трубчатых костей, фантомные боли, облитерирующий эндоартериит, вяло гранулирующие раны и язвы, травматические ампутации.

Техника: больного укладывают на спину, конечность выпрямляют в суставах и несколько отводят от туловища. Блокаду осуществляют выше места повреждения.

а) на плече блокаду осуществляют из двух точек на передней и задней поверхностях. Спереди, в средней трети плеча, после анестезии кожи (внутрикожно тонкой иглой вводят 1-5 мл 0,25 % раствора новокаина, обязательно в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка) длинную иглу проводят через желвак перпендикулярно в глубину через двуглавую мышцу. Достигнув острием иглы кости, наполняют 0,25 % раствором новокаина мышечный футляр до получения тугого инфильтрата в объеме 50-80 мл. Затем аналогичным образом заполняют раствором анестетика задний мышечный футляр.

б) при операциях на кисти и в области лучезапястного сустава блокаду производят на предплечье также из передней и задней точек с введением по 30-40 мл раствора в передний и задний футляры мышц.

в) на бедре блокада может быть выполнена из одной точки в средней трети, по наружной поверхности. Длинную иглу проводят, предпосылая ей раствор анестетика, до бедренной кости. Затем отступают от нее несколько миллиметров и инъецируют 150-180 мл 0,25 % раствора новокаина.

г) на голени блокаду производят аналогичным образом из двух точек на внутренней и наружной поверхностях. Из каждой точки вводят по 80-100 мл раствора анестетика в мышечные футляры соответственно сгибателей и разгибателей стопы. После блокады конечность целесообразно иммобилизировать.

Максимальный анестетический эффект при футлярной блокаде проявляется через 10 – 15 мин. Достигаемая при этом степень анестезии часто оказывается недостаточной для выполнения оперативных вмешательств. При операциях на конечностях такая блокада может служить лишь одним из компонентов анестезиологического обеспечения.

Осложнения: прокол крупных сосудов с образованием гематом, повреждения нервов и надкостницы.

Паравертебральная новокаиновая блокада.

Показания: переломы ребер, травмы грудной клетки, радикулоневриты, висцеральные боли, не требующие экстренной операции, ранний послеоперационный период после операций в области грудной клетки и живота.

Паравертебральное пространство имеет клиновидную форму. Оно ограничено головками и шейками близлежащих ребер и поперечной межреберной связкой. Медиально это пространство через межпозвоночные отверстия сообщается с экстрадуральным пространством. В стороны оно суживается и заканчивается в межреберных промежутках. В паравертебральном пространстве проходят межреберные нервы, несущие чувствительные волокна ко всем тканям грудной и брюшной стенок. От них непосредственно у межпозвоночных отверстий отходят ветви, которые направляются к симпатическим узлам, заключающим в себе пути проведения болевой чувствительности от органов грудной и брюшной полостей. Таким образом, раствор местного анестетика, введенный вблизи межпозвоночного отверстия, обеспечивает широкий блокирующий эффект, выключает чувствительность межреберных и поясничных нервов у выхода их из межпозвоночных отверстий. Паравертебральная анестезия используется сравни­тельно редко при ряде операций в области грудной клетки и в брюшной полости, преимущественно скандинавскими хирургами. В зависимости от вида оперативного вмешательства анестезируют то или иное число сегментов на различных уровнях. Так, для операций в брюшной полости следует производить блокаду от Т_V до L_III по 11 сегментов с каждой стороны. При нефрэктомии рекомендуется односторонняя блокада от T_IV до L_III - 12 сегментов. Намечая отростки для определения места введения обезболивающего вещества, надо помнить, что соответствующая зона обезболивания располагается на один сегмент ниже. Так, например, если ввести анестетик на уровне остистого отростка L_I то будет обеспечена анестезия второго поясничного сегмента.

Техника. Пациент сидит или лежит на животе или на боку. Инъекции производят по линии, отстоящей от остистых отростков на 3-5 см., на уровне соответствующих сегментов. По наружному краю разгибателя спины внутрикожно вводят 2-5 мл 0,25-0,5% раствор новокаина, затем иглу продвигают перпендикулярно до упора в поперечный отросток или дужку соответствующего позвонка. Затем иглу на 1 см подтягивают назад и, нащупав острием верхний край отростка, продвигают непосредственно над ним на 0,5 см. Проделав это, осуществляют аспирационную пробу и вводят 5-10 мл 0,25-0,5% раствора новокаина в промежутки между остистыми отростками. Обезболивают каждый сегмент отдельно. Общее количество раствора не должно превышать 80-120 мл. Иглу всегда следует вводить без шприца с обезболивающим раствором, чтобы избежать его попадания в сосудиcmoe русло.

Паравертебральная анестезия в поясничной области для обезболивания операции на толстой кишке осуществляется следующим образом: больной сидит с наклоненным вперед туловищем. Определяют место L_IV, его остистый отросток проецируется на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей. Отсчитав кверху остистые отростки, вводят иглу через предварительно анестезированную кожу в области L_I, отступив на 3 см вправо или влево от средней линии. Иглу вводят без шприца, строго сагиттально до упора в поперечный отросток. Ощутив сопротивление кости, иглу оттягивают кзади и, пытаясь нащупать концом иглы верхний край поперечного отростка, проводят иглу под ним, направляя ее кнутри под углом 20° к сагиттальной плоскости. Продвинув иглу на 0,5 см, на нее насаживают шприц и производят аспирацию; убедившись в отсутствии крови, вводят 5—10 мл 0,5% раствора новокаина. Таким же образом осуществляют паравертебральную анастезию и на других уровнях. Если при введении иглы на глубину 3—5 см она не встретит сопротивления, то ее конец попал в промежуток между поперечными отростками. В этих случаях иглу следует подтянуть в подкожную клетчатку, сдвинуть на несколько миллиметров кверху или книзу, и снова провести в глубину до ощущения сопротивления кости.

Необходимо помнить о следующих возможных осложнениях:

1. Прокол иглой плевры с развитием пневмоторакса; при этом возникают кашель, диспноэ, возможен коллапс.

2. Проникновение иглы в брюшную полость, что опасно проколом кишки, повреждением селезенки или крупного кровеносного сосуда.

3. Попадание иглы в межпозвоночное отверстие с проколом твердой мозговой оболочки и введением в субдуральное пространство анестезирующего вещества высокой концентрации и в токсической дозе, что может привести к тяжелейшим осложнениям вплоть до летальных исходов.

Межреберная новокаиновая блокада.

Показания: переломы ребер, межреберная невралгия.

Техника. При этом виде блокады чаще используют 0,5% раствор новокаина. Добавление спирта к раствору новокаина усиливает анальгезирующий эффект межреберной блокады. Для проведения спирт-новокаиновой блокады применяют: новокаина - 2% раствор 40 мл, 96 0 этилового спирта - 20 мл, дистиллированной воды - 20 мл. Непосредственно под нижним краем ребра на уровне реберных углов, по задней или средней подмышечным линиям тонкой иглой прокалывают кожу и клетчатку, проводят ее в межреберный промежуток. Конец иглы направляют под тупым углом кверху так, чтобы она упиралась в нижний край ребра. Вводят 1-2 мл раствора, после чего иглу продвигают вдоль задней поверхности ребра на 3-4 мм и снова вводят 1-2 мл раствора.

Осложнения: прокол плевры и повреждение легкого с последующим развитием пневмоторакса, ранение межреберной артерии.

Блокада межреберного нерва, как и паравертебральный доступ, обеспечивает альтернативу спинальной или эпидуральной блокаде для поверхностной анестезии при операциях на брюшной стенке и стенке грудной клетки. Эта методика обеспечивает интраоперационную и послеоперационную анальгезию до 12 ч, без недостатков симпатэктомии, связанных с аксиальными блокадами, и является полезной альтернативой, когда нейроаксиальные блоки противопоказаны. Она более утомительна, так как приходится делать множество инъекций и один пропущенный нерв может испортить общий результат. Более дистальная блокада терминальных ветвей грудных или верхних поясничных нервов у фасции прямой мышцы или в паху также может обеспечить обширную послеоперационную анальгезию при небольших разрезах по средней линии или в паху.

Анатомия

A. Периферические соматические нервы грудной клетки выходят из позвоночника и тут же образуют небольшую дорсальную и большую вентральную ветвь. Эти вентральные соматические ветви идут латерально под соответствующим им ребрами. Внутренний нижний край каждого ребра имеет борозду для нерва и соответствующих ему артерии и вены, остающихся, таким образом, под прикрытием наружного края ребра, что защищает проходящий здесь пучок от прямого воздействия снаружи. Эту межреберную борозду в дальнейшем закрывает фасция наружной и внутренней межреберных мышц. Под внутренней межреберной мышцей лежит париетальная плевра.

Б. Рядом со среднеподмышечной линией борозда становится менее определенной и нерв мигрирует от ребер и отдает латеральную кожную ветвь, направляясь вниз. С учетом этих двух факторов надежную анестезию труднее выполнить за пределами передней подмышечной линии. Основной ствол продолжается вперед, обеспечивая сенсорную и моторную иннервацию мышц и кожи передней части грудной клетки (Т2—6) и живота (Т7—11). Терминальные ветви этих нервов проходят сквозь фасциальный футляр прямой мышцы живота, достигая средней линии, и опять скрываются в хорошо определенной фасциальной плоскости этого футляра вдоль его средней линии.

B. 12-й межреберный нерв уникален тем, что не имеет тесной связи с соответствующим ему ребром. Ветви от 12-го нерва отходят ранее, сливаясь в подвздошно-паховый нерв, и вероятность того, что стандартная подреберная инъекция обеспечит анестезию этого нерва, невысока.

Г. Подвздошно-паховый нерв представляет собой ветвь первого поясничного корешка, которая идет рядом с сопровождающей его ветвью, подвздошно-подчревным нервом, распространяясь в пах. Эти два нерва успешно проходят сквозь поперечную мышцу, наружную и внутреннюю косые мышцы живота недалеко от уровня передней верхней подвздошной ости, они обеспечивают чувствительность в зонах внутренней поверхности бедер и подчревной.

Д. Первый и второй межреберные нервы также отличаются тем, что их первичные ветви соединяются с нижними нервами плечевого сплетения или распространяются на руку как межреберно-плечевой нерв, обеспечивающий чувствительность медиальной поверхности верхней части руки.

Е. Ребра сами по себе различны. По задней средней линии, все они хорошо защищены медиально толстыми паравертебральными мышцами. Нижние шесть легко пальпируются латеральнеє этих мышц, они широкие плоские и относительно поверхностны. Верхние ребра более защищены лопатками и связанными с ними мышцами, выглядят уже и глубже, добраться до них технически труднее, что делает в этой зоне паравертебральный доступ более рациональным.

Показания

A. Двухсторонняя блокада с 6 по 12 межреберный нерв обеспечивает анестезию брюшной стенки в соответствующих дерматомах, т. е. от мечевидного отростка до лобка. Также расслабляются абдоминальные мышцы этой зоны. Анестезия не распространяется на висцеральную брюшину. Блокада этих нервов, таким образом, будет вызыватьдостаточную анальгезию и релаксацию для разреза передней брюшной стенки. Двусторонняя блокада необходима при любых разрезах по средней линии в связи с тем, что боковая иннервация перекрывается так, что сенсорные дерматомы пересекаются друг с другом по средней линии.

Б. Для интраабдоминальных операций необходима дополнительная анестезия чревного сплетения или общая анестезия. Такая комбинированная методика идеально подходит для операций на верхних отделах живота, таких как холецистэктомия, спленэктомия или гастрэктомия. Даже при висцеральной анестезии обычно требуется интубация трахеи; контролируемая вентиляция и легкая дополнительная общая анестезия потребуются практически всем, а особенно тяжело больным пациентам. Для операций на средних отделах брюшной полости (по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, резекция толстого кишечника и т. п.) эту методику можно дополнительно усилить паравертебральной блокадой первого и второго поясничных нервных корешков.

B. Односторонняя блокада межреберных нервов полезна для снижения потребности в анестетиках во время торакотомии. Она уменьшит потребность в анальгетиках после операции, хотя не так успешо, как при абдоминальных операциях. Паравертебральный доступ может потребоваться для верхних ребер. Изредка межреберная анестезия целесообразна в качестве самостоятельного способа при поверхностных операциях на грудной стенке. Она применима, однако, для установки дренажных трубок или для анальгезии при чрескожном дренировании желчных путей. Односторонняя блокада трех или более ребер полезна для обезболивания переломов ребер. Сегменты выше и ниже повреждений также необходимо блокировать, так как сенсорные дерматомы перекрываются. Эта методика эффективна при острой постторакотомной боли или боли после разреза надкостницы, а также боли по средней линии живота. Было показано, что межреберный блок в этих ситуациях улучшает вентиляторную функцию и снижает потребность в наркотиках у здоровых пациентов. Обезболивание не так эффективно, как эпидуральная инфузия, и межреберные блокады приходится часто повторять для предупреждения возобновления боли.

Г. Блокада терминальных ветвей от 9-го до 11-го межреберных нервов в фасциальном футляре прямой мышцы обеспечивает приблизительно 10 ч анальгезии после операции по поводу пупочной грыжи или лапароскопических гинекологических операций с доступом через пупок.

Д. Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов около передней верхней подвздошной ости аналогично обеспечивает анальгезию при грыжесечении или операциях в паху. Комбинация блокады фасциального футляра прямой мышцы и этих двух нервов может обеспечить анальгезию при разрезах в нижней части средней линии, как, например при кесаревом сечении.

Препараты

Основная цель этой методики — пролонгированное действие, в связи с чем идеальны длительно действующие аминоамиды.

A. Бупивакаин или левобупивакаин 0,5%-й с 1:200 000 адреналина в дозе 3—5 мл на ребро при межреберной блокаде даст 9—14 ч анальгезии, а также на короткое время адекватную релаксацию мышц во время операции. Аналогичная анальгезия терминальных нервов возникает при инъекции в фасциальный футляр прямой мышцы и в пах.

Б. Ропивакаин равно эффективен, но действует на треть короче.

B. Более низкая концентрация 0,25% больше подходит для послеоперационной анальгезии, когда в моторной релаксации необходимости нет. Таким образом уменьшается общая доза. Это важное соображение, так как высокая васкуляризация зоны инъекции становится причиной самого высокого уровня анестетиков в крови при сравнении с любыми другими блокадами периферических нервов.

Техника

А. Блокада межреберных нервов, задний доступ. Этот классический доступ можно выполнить в положении пациента лицом вниз, или, если у пациента болит или напряжен живот, в положении сидя или на боку. Положение на боку помогает в наибольшей степени сместить лопатку, но это позволяет блокировать только одну сторону тела. Основная опасность положения лицом вниз — угнетение дыхания и обструкция дыхательных путей в результате седации, которая обычно необходима, чтобы пациент смог перенести 14 инъекций. Необходим пристальный мониторинг.

1. Пациента укладывают лицом вниз с руками, свешивающимися с краев каталки или кровати так, чтобы лопатка сместилась вбок от средней линии. Подушка, подложенная под живот, поможет выгнуть спину и облегчит пальпацию ребер. Голову поворачивают на бок, для обеспечения адекватного состояния дыхательных путей.

2. Рисуют анатомические ориентиры. Маркируют остистые отростки и затем соединяют нижний край 12-го ребра с точкой в 7 см от средней линии. Обычно этим обозначается точка наиболее острого заднего угла ребра. Затем маркируют шестое или седьмое ребра, там, где их легче всего ощутить между лопаткой и околоостистыми мышцами, обычно в 4—5 см от средней линии. Проводят линию с каждой стороны, соединяя эти два первично промаркированных ребра. Нижние края остальных ребер от 6-го до 11-го маркируют вдоль этих линий с каждой стороны. Расстояние между 11-ми 12-м ребрами будет больше, чем между остальными. Если, кроме того, выполняется блокада чревного сплетения, кожу для его блокады также маркируют в это время.

3. Пока идет обработка спины и подготовка оборудования, ассистент продолжает мониторировать состояние поциента и начинает внутривенную седацию. Наиболее рационально сочетание анальгетика с препаратом амнестического действия.

9. Передавая контроль из одной руки в другую, шприц и иглу продвигают от одного ребра к следующему. Если шприц нужно наполнить, его отсоединяют от иглы и иглу оставляют в коже для обозначения блокады последнего нерва.

11. Если планируются блокада чревного сплетения или поясничная соматическая блокада, то их выполняют на этом этапе.

12. После завершения блокады каталку с пациентом можно доставить в операционную и просто перекатить пациента на операционный стол, где блокаду можно протестировать, продолжить анестезию и начать операцию.

Б. Блокада межреберных нервов, доступ по средней подмышечной линии. Если у пациента вздут живот или боль препятствует укладке его в положение лицом вниз или на боку, к межреберным нервам можно подойти по средней или задней подмышечной линии в положении пациента лежа на спине. Это хороший доступ для послеоперационного обезболивания в завершении операции, если блокада межреберных нервов не была выполнена в начале операции. Она более неудобна, но технически не трудна.

1. Пациент лежит на спине, его руки разведены латерально на подставки. Ребра пальпируют и маркируют как можно дальше кзади, обычно по задней подмышечной линии.

В. Методика постоянной межреберной блокады. Постоянная методика также была описана с применением введения стандартного эпидурального катетера в межреберное пространство через иглу Туохи. Это введение может вызвать анестезию нескольких уровней в связи с медиальным распространением введенных растворов к перидуральным или паравертебральным уровням. Обычно это обеспечивает анестезию трех или четырех сегментов. Такая методика интраплевральной инъекции может быть полезной для послеоперационной анальгезии.

Г. Блокада фасциального футляра прямой мышцы. Двухсторонний блок необходим для анальгезии средней линии.

2. Этот блок легче выполнить под ультразвуковым наведением, которое позволяет легко идентифицировать фасциальные плоскости и снижает вероятность внутрисосудистого или внутрибрюшного введения при помощи прямой визуализации кончика иглы. Плоскости идентифицируют, установив датчик сбоку от пупка, и инъекцию в плоскости датчика выполняют такой же иглой, что упомянута выше, вводя местный анестетик сразу выше задней фасции.

Д. Подвздошнопаховая-подвздошноподчревная блокада. Эту методику чаще всего применяют у детей, и она описана в гл. 21, но также подходит (и желательна!) при грыжесечении у взрослых.

2. Ультразвуковое наведение и здесь позволяет точнее идентифицировать нервы, которые могут лежать на разных уровнях в фасциальных плоскостях. Датчик устанавливают на кожу сразу медиальнее передней верхней подвздошной ости, перпендикулярно ходу нервов. Нервы идентифицируют как гипоэхогенные зоны между фасциальными слоями, обычно между фасциями внутренней и наружной косых мышц, но они могут быть в разных положениях. Иглу длиной 4 см вводят в плоскости датчика и 5 мл местного анестетика направляют прямо к каждому нерву под прямым визуальным контролем.

Осложнения

Б. Обструкция дыхательных путей и угнетение дыхания — более частые осложнения межреберной блокады, связанные с общей седацией в положении лицом вниз во время выполнения блокады. Оборудование для вентиляции и реанимации, включая налоксон, должно быть доступно для немедленного применения. Показан кислород через назальную канюлю и пульсоксиметрия.

В. Неадекватность дыхания может развиться после межреберной блокады при моторной блокаде межреберных и верхних мышц живота у пациентов с неэффективно работающей диафрагмой и зависимостью дыхательного объема от межреберных мышц.

Г. Возможна системная токсичность. Из-за большого объема раствора, вводимого в высоко васкуляризированное пространство, системная абсорбция может быть значительной. Даже если к 0,5%-му бупивакаину добавлен адреналин, уровни бупивакаина в крови могут достигать 2 мг/мл, самого высокого показателя среди любых блокад периферических нервов. Более низкие концентрации бупивакаина или ропивакаина (0,25%) снижают уровни в крови приблизительно до 1 мг/мл. Аналогичные соображения касаются и использования больших объемов для блокады фасциального футляра прямой мышцы в попытке обеспечить более широкое распространение.

Д. Гипотензия развивается редко и может быть результатом субарахноидальной инъекции в дуральный рукав, если инъекция выполнена слишком медиально. Наиболее типично это приводит к эпидуральному или паравертебральному распространению МА к симпатической цепочке. Препараты, введенные в межреберное пространство, могут легко проникнуть медиально и распространиться на несколько дрематомов выше и ниже места инъекции.