Литература по переломам ребер

Переломы ребер

По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями органов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения грудной стенки (1-2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, определяющими в основном тяжесть состояния пострадавших (рис. 162).

162. Механизмы переломов ребер .

Сопутствующие травмы органов грудной клетки значительно отягощают состояние пострадавших. В связи с различной ригидностью грудной стенки у больных разных возрастных групп тяжесть внутригрудных повреждений не всегда соответствует степени нарушения скелета груди. Поэтому даже при переломах 1 - 3 ребер пострадавших необходимо госпитализировать на 2-3 сут для наблюдения и тщательного обследования (рентгеноскопия грудной клетки обязательна!). Многообразие сопутствующих повреждений и осложнений при тупых травмах груди позволяет составить их общую наглядную схему (рис. 163). Самыми частыми сопутствующими повреждениями при множественных переломах ребер являются повреждения сосудов грудной стенки: межреберных артерий и, реже, внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов является основной причиной развития гемоторакса и, вследствие этого, тяжелой анемии.

ПРИЗНАКИ ГЕМОТОРАКСА: тяжелое общее состояние, артериальная гипотензия, частый нитевидный пульс, одышка, укорочение перкуторного звука, смещение средостения, отсутствие дыхательных шумов над поврежденной половиной грудной клетки. Кожа бледно-синюшная в результате присоединившейся ОДН, что маскирует развивающуюся анемию. На рентгенограмме - плотная тень, закрывающая нижнюю часть или все легкое.

163. Возможные повреждения и осложнения закрытой травмы груди.

1 - аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 - обту рация, повреждение трахеи; 3 - пневмоторакс; 4 -переломы ребер; 5- коллапс легкого, бронхоспазм; 6-подкожная эмфизема; 7 - флотирующий реберный клапан; в - гемоторакс; 9 -спазм или паралич грудных мышц; 10 -разрыв селезенки; 11-разрыв почки; 12 - пневмоперитонеум; 13 - сдавление крупных сосудов; кровоизлияния в надпочечники; 14 -разрыв печени; 15 -бронхопневмония; 16 -эмболия; 17 - обту рация бронхов слизью, кровью, секретом; 18 -разрыв бронхов и аорты; 19 -ушиб и отек легких; 20 - гемоперикард; 21-ушиб и разрыв сердца.

Лечение. Плевральная пункция и установка дренажа (рис. 164) в седьмом-восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Восполнение ОЦК.

Показания к торакотомии: быстрая кровопотеря (более 100-200 мл/ч), продолжающееся кровотечение (более 1 л в сумме), о чем свидетельствует сворачивание эвакуированной крови (проба Рувилуа - Грегуара).

При ранении острыми отломками ребер самого легкого кровотечение обычно не бывает обильным и имеет тенденцию к самостоятельному прекращению. Несомненно, что гемоторакс осложняет травмы груди чаще, но скопление крови и выпота в небольших количествах (от 100 до 300 мл) не выявляется при рентгенологическом исследовании. Пневмоторакс развивается у каждого 3-го пострадавшего.

164. ДренированиеплевральнойполостипоБюлау. а, б-этапы.

ПРИЗНАКИ ЗАКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА: общее состояние средней тяжести, артериальное давление повышено, умеренная тахикардия, одышка, перкуторно - коробочный звук, аускуль-тативно - ослабление дыхания, подкожная эмфизема, признаки ОДН. На рентгенограмме - коллабирование части или всего легкого. Быстрое развитие легочно-сердечной недостаточности указывает на напряженный клапанный пневмоторакс.

Лечение. Экстренная плевральная пункция во втором-треть-ем межреберье по среднеключичной линии, дренирование плевральной полости посредством подводного дренажа.

Показания к торакотомии: выраженное выделение по дренажу воздуха из плевральной полости более 48 ч (признак разрыва крупного бронха). Повреждения внутренних органов груди определяются у 71,6% пострадавших, в том числе повреждения легких - у 5 1, 4 %, сердца (ушибы) - у 1 8, 6 %.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ при множественных переломах чаще всего носят характер краевых разрывов или ушибов различных по величине участков, которые клинически проявляются пневмотораксом, развитием подкожной эмфиземы, легочными кровотечениями через верхние дыхательные пути, кровохарканьем, учащением дыхания, появлением акроцианоза, болевых ощущений в груди. При рентгенологическом исследовании в легких могут быть видны множественные мелкопятнистые тени, отражающие кровоизлияния в легочную ткань. Позднее, через 4-5 дней, может выявиться ограниченная инфильтрация легочной ткани на отдельных участках или на протяжении всего легочного поля, иногда клиническая картина ушиба легкого при рентгеноскопии соответствует картине пневмонии. В редких случаях образуется локальная гематома, представляющая известные трудности для дифференциальной диагностики с опухолью легкого.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ДИАФРАГМЫ клинически диагностировать трудно, особенно при тяжелых множественных травмах. Обязательным является рентгенологическое исследование. Физикальные симптомы зависят от сроков начала обследования после травмы, наличия сочетанных повреждений, а также степени пролабиро-вания внутренних органов через разрыв диафрагмы. Поджимание легкого кверху с ограничением его подвижности может проявиться в развитии недостаточности внешнего дыхания. Смещение средостения в противоположную сторону может привести к развитию сердечной недостаточности. Как правило, при разрыве левого купола диафрагмы в плевральную полость пролабируют желудок и кишечник, что легко выявляется при рентгеноскопии; при повреждении диафрагмы справа пролабирование печени выявляется не всегда. Диагностике может помочь^искусственный пневмоперитонеум, при котором воздух перемещается через разрыв диафрагмы из брюшной полости в плевральную.

ПОВРЕЖДЕНИЕ АОРТЫ у пострадавших в клинике встречается редко, так как в основном они погибают на месте происшествия. Современные достижения грудной хирургии позволяют надеяться на возможность спасения таких пострадавших при своевременной диагностике и операции. Классическим местом разрыва аорты при травмах груди является область дуги ее сразу после отхождения левой подключичной артерии. Клиническая картина повреждения аорты весьма характерна. По механизму травмы его следует ожидать при сочетании переломов позвоночника и ребер, а также при ударе или сжатии грудной клетки в переднезаднем направлении с образованием множественных переломов ребер в хрящевой части слева. Ранние симптомы: кратковременная потеря сознания, артериальная гипотензия, дисфагия, хрипота (давление гематомы на главные бронхи, пищевод и возвратный гортанный нерв), систолический шум на аорте, расширение тени верхней части средостения на рентгенограмме.

Механизм ТРАВМЫ СЕРДЦА чаще связан со сдавлением грудной клетки или сильным прямым ударом в область грудины. В результате прямого удара или противоудара возникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывы мышечных волокон, эпикарда и перикарда. Повреждения чаще носят диффузный характер, типичная локализация их - стенки левого желудочка. При инфарктоподобной форме ушиба сердца смерть может наступить в ближайшие часы и дни, независимо от других повреждений. Даже при благоприятном течении развивающийся склероз сердечной мышцы нарушает нормаль ную деятельность сердца, значительно осложняя жизнь пострадавших после травмы. Более благоприятна стенокардическая форма ушиба сердца, склонная к обратному развитию, однако и при этой форме патологический процесс может прогрессировать с исходом в хроническую коронарную недостаточность и развитием дистрофического кардиосклероза. В клинической картине характерны стойкая тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипотензия с маленьким пульсовым давлением, одышка, цианоз, умеренное расширение относительной сердечной тупости, ослабление I тона сердца, появление шума трения перикарда, систолического шума на верхушке сердца. ЭКГ отражает гипоксию миокарда и коронарную недостаточность, типичные для инфаркта миокарда. Летальность достигает 60-70%. Предвестником остановки сердца служит брадикардия.

ТРАВМА ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА при множественных переломах ребер почти закономерна, так как эти органы (печень, селезенка, почки, надпочечники) расположены в пределах нижних ребер, защищены ими и травмируются почти так же часто, как органы грудной полости.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ наблюдаются у 2,9% пострадавших (почти каждый 2-й из них погибает в течение первых 2 ч после травмы от массивной кровопотери).

ТРАВМА ПОЧЕК определяется у 6,9% больных. Наиболее важным симптомом повреждения почек является гематурия (до 20 эритроцитов в поле зрения), которая у пострадавших с ушибами почек продолжается 2-3 дня, при капсульных разрывах и трещинах почек (до 50-60 эритроцитов в поле зрения) в течение 7-9 дней. Для установления стороны повреждения и наличия блокады почки или отрыва мочеточника могут быть полезными хромо-цистоскопия и экскреторная урография. Урологическое исследование можно проводить лишь после выведения пострадавших из шока.

В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой должен принимать участие торакальный хирург, а также другие специалисты (нейрохирург, уролог и т. д.). В остром периоде травмы • большую роль в спасении пострадавшего играет анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с тяжелыми множественными и сочетанными переломами ребер начинается с реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с ОДН, массивной кровопотерей, острым нарушением жизненно важных функций организма и т. д. В мероприятия по обезболиванию множественных переломов ребер обязательно следует включать вагосимпатическую шейную блокаду новокаином по А.В.Вишневскому. При необходимости произвести ее с двух сторон вначале выполняют одну (на стороне большего повреждения), а через 1-2 ч - другую.

Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2-4 нед грузом 2-5 кг посредством спицевых вилок, захватывающих тело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные на раме блоки (рис. 166). Вытяжение за грудину и ребра устраняет деформацию грудной стенки, приводит к репозиции отломков грудины и ребер, исключает парадоксальные движения и восстанавливает нормальные условия для вентиляции легких. После создания вытяжения за грудину и ребра минутный объем вентиляции увеличивается в 2-3 раза (в основном за счет углубления вдоха), частота дыхания снижается, повышается насыщение артериальной крови кислородом.

Остеосинтез ребер спицами или стержнями имеет ограниченное применение из-за сложности и травматичности. Внутренний остеосинтез ребер может быть выполнен во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов.

Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛ под повышенным давлением показано при тяжелых сочетанных ЧМТ и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и нарушением диафрагмального дыхания.

Пострадавшие с переломами 3 ребер и более нуждаются в стационарном лечении не менее 2 нед. Продолжительность реабилитации - 4-6 нед, нетрудоспособности - 11/2-2 мес. Сроки стационарного лечения сочетанных переломов ребер в 2,5-3 раза дольше, чем сроки лечения только переломов ребер. Лечение в стационаре задерживается также и в связи с поздними осложнениями (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, пролежни, остеомиелит, нарушение периферической иннервации и др.).

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ чрезвычайно опасны. Сопровождаясь повреждениями внутренних органов, они угрожают тяжелыми нарушениями основных жизненных функций (дыхания и кровообращения). Опасность этих повреждений усугубляется кажущимся благополучием и незначительностью клинических признаков. Первоначально относительно удовлетворительное общее состояние при небольшой ране в последующие часы может резко ухудшиться и закончиться смертью. Всех раненых необходимо госпитализировать. Чаще других органов повреждаются легкие, затем - сердце, диафрагма, крупные сосуды, трахея, пищевод. Высокая летальность на месте ранения и при транспортировке свидетельствует об опасности каждого проникающего ранения.

ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС образуется вследствие проникновения воздуха в полость плевры из раны легкого. При напряженном пневмотораксе воздух из плевральной полости удаляют при помощи прокола грудной стенки, клапанного дренажа. Подкожная эмфизема, если она не нарастает и не становится напряженной, не требует срочного вмешательства, за исключением эмфиземы средостения, которая может значительно затруднить деятельность сердца.

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС необходимо срочно закрыть стерильной герметизирующей повязкой, далеко заходящей за края раны. Для предупреждения сползания повязки рекомендуется одновременно прибинтовать руку с больной стороны. Затем необходимо освободить верхние дыхательные пути, производить ингаляцию кислорода и ввести сердечные средства. Для обезболивания применяют ненаркотические анальгетики, про-медол, вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ при повреждении сердца и крупных сосудов опасно из-за кровопотери и вследствие тампонады сердца. Немедленная пункция перикарда может сохранить жизнь раненому на время, необходимое для транспортировки его в стационар-(рис. 167).

167. Пункиуя перикарда по И.И. Джанепидзе.

Переломы костей грудной клетки

Грудная клетка образована соеди­нением ребер с грудиной и грудными позвонками (переломы позвонков — см. гл. 35).

1. 
   Переломы ребер
   

Переломы ребер составляют в сред­нем 15 % всех переломов, а с закры­той травмой груди — 67 %.

Анатомо-физиологические особенно­сти. Ребро представляет узкую изо­гнутую пластинку, состоящую в зад­ней (более длинной) части из кости, а в передней (более широкой) — из хряща. Задними концами — головкой и суставной поверхностью — ребра со­единяются с позвонками, а бугорком на теле ребра — с суставной ямкой поперечных отростков позвонков. Из­гиб ребра располагается латеральнее бугорка, образуя угол ребра. Семь вер­хних ребер передними концами соеди­няются с грудиной посредством сим­физов или плоских суставов. VII—IX— X ребра (ложные) присоединяются не к грудине, а хрящевой частью к хря­щу предыдущего ребра. XI —XII ребра (колеблющиеся) лежат свободно.

При вдохе происходит вращение ребер в задних отделах, при этом при­

поднимаются и расходятся передние концы, грудная клетка расширяется в переднезаднем отделе. При поднятии ребер угловые изгибы хрящей выпрям­ляются, и происходят движения меж­ду хрящами и грудиной. Хрящ растя­гивается и скручивается. По оконча­нии вдоха ребра опускаются.

Механизм травмы. При прямом ударе перелом происходит в месте приложения силы, и число сломав­шихся ребер зависит как от силы уда­ра, так и от размеров ранящего пред­мета.

При непрямом воздей­ствии в момент сдавления грудной клетки перелом ребер возникает вда­ли от места приложения силы. Непря­мое воздействие ранящего предмета с большой площадью вызывает множе­ственные переломы. При сдавлении грудной клетки в переднезаднем на­правлении переломы, как правило, бывают многочисленными, локализу­ющимися по подмышечным линиям. При боковом сдавлении переломы ребер локализуются по лопаточной линии или спереди по парастерналь­ной в области реберно-грудинных со­членений. Во время перелома из-за

253

переразгибания ребра первично по­вреждается внутренняя пластина, ко­торая вследствие плотного соприкос­новения с надкостницей и париеталь­ной плеврой часто их повреждает. Од­новременно может нарушиться и це­лостность висцеральной плевры с ра­нением легкого.

Воздействие значительной силы на обширный участок свода реберной дуги сопровождается выламыванием и вдавлением этого участка внутрь с воз­никновением двойного ( окончатого) перелома ребер. При окончатых пере­ломах нарушается каркасность грудной клетки. Во время вдоха подвижный сегмент, образованный двойным пе­реломом нескольких ребер <реберный клапан), втягивается внутрь, а при вы­дохе выходит за пределы каркаса груд­ной клетки. Тяжелое состояние боль­ного при окончатых переломах обус­ловлено расстройствами дыхания из- за флотирующего перемещения ребер-

Изменение цвета кожных покро­вов, ссадины, кровоподтеки указыва­ют на место приложения травмирую­щей силы. Появление или усиление болей при осторожном сдавлении грудной клетки характерно для пере­лома ребер. Точную локализацию пе­релома устанавливают ощупыванием ребер от грудины до позвоночника. Точка наибольшей болезненности, припухлость, крепитация прямо ука­зывают на перелом. Тяжесть дыхатель­ных нарушений зависит от количества сломанных ребер, характера и лока­лизации переломов. Двусторонние пе­реломы, двойные переломы несколь­ких ребер, как правило, сопровожда­

254

ются тяжелыми расстройствами дыха­ния.

Крепитацию костных отломков вы­являют при пальпации и аускуль­тации над предполагаемым местом пе­релома (достоверный признак).

Лечение. При неосложненных пере­ломах ребер лечение начинают с обез­боливающих блокад (10 мл 1 % раство­ра новокаина или лидокаина в область перелома или по ходу межреберных не­рвов — межреберная или паравертеб- ральная блокады). Полноценное обезбо­ливание дает возможность с увеличени­ем экскурсии грудной клетки более пол­ного расправления легких при дыхании, улучшения вентиляции, отхаркивания скопившегося в бронхах секрета. Это

очень важно для профилактики пост- травматической пневмонии. При возоб­новлении болей блокады могут быть повторены 2—3 раза.

При множественных, а также ос­ложненных повреждением легкого переломах, дополнительно выполня­ют вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому (введение 40—60 мл 0,25 % раствора новокаина длинной иглой из вкола по заднему краю гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы к передней поверхности IV шейного позвонка). Эффективность блокады подтверждается появлением триады Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

При выраженном болевом синдро­ме на фоне множественных переломов ребер весьма эффективна перидураль- ная анестезия, позволяющая прово­дить пролонгированное обезболивание дробным введением анестетика через перидуральный катетер.

При лечении окончатых переломов ребер каркасность грудной клетки вос­станавливают прикреплением сломан­ных ребер к внешнему фиксатору (ши­на Силина, шины из пластика, пласт­массы).

Возможен и остеосинтез двойных переломов ребер сшивающими скоб­ками (аппаратами СГР-20, СРКЧ-22) или металлическими пластинами.

255

Рис. 25.7. Восстановление каркасности грудной клетки с помощью:

а — телескопической шины Силина; 6 — пла­стмассовой шины; в — вытяжения за грудину

Если флотирующим клапаном на фоне двусторонних парастернальных переломов ребер является грудина, по­казано вытяжение за грудину грузами

1. 
   — Зкг на 2 — 3 нед (рис. 25.7).
   

Сращение переломов происходит, как правило, за 4 нед, восстановление трудоспособности — через 5—6 нед.

Осложнения. Если диагностика ушиба мягких тканей грудной клетки, переломов ребер больших трудностей не представляет, то часто сопутству­ющие осложнения травмы груди — ушиб легкого, пневмо-, гемо-, пнев­могемоторакс требуют особого внима­ния. При осложненных переломах ре­бер важно вовремя оценить тяжесть состояния пострадавшего, которое будет зависеть от характера поврежде­ния внутренних органов. Первые не­

сколько суток пострадавшие с ослож­ненной травмой грудной клетки дол­жны находиться в отделении реани­мации и интенсивной терапии под постоянным контролем функции ды­хания и сердечной деятельности для принятия при необходимости необхо­димых мер по коррекции их наруше­ний (все виды блокад, перидуральная анестезия, пункция и дренирование плевральной полости). При окончатых переломах ребер возможен перевод больного на ИВ Л.

Пневмоторакс. Выхождениев плевральную полость воздуха при по­вреждении легочной ткани вызывает поджатие, коллабирование легкого. С повышением давления в плевраль­ной полости воздух частично выходит в подкожную клетчатку (подкожная

эмфизема) через поврежденный от­ломками ребра дефект париетальной плевры, а при повреждении средо­стения подкожная эмфизема первич­но образуется не над местом повреж­дения ребер, а в области шеи. Распро­странение подкожной эмфиземы на большую площадь, одышка, тахикар­дия часто свидетельствуют о развитии внутреннего клапанного пневмоторак­са — наиболее тяжелого вида пневмо­торакса при закрытой травме груди. Каждый раз при вдохе воздух подса­сывается в плевральную полость из по­врежденной ткани легкого, а на вы­дохе клапан закрывается, за счет по­вышения давления еще больше кол- лабируется легкое, смещается средо­стение с перегибом сосудов — напря­женный пневмоторакс. Развиваются легочная и сердечно-сосудистая не­достаточность, создается реальная уг­роза плевропульмонального шока. Это угрожающее жизни состояние не мо­жет быть продолжительным и требу­ет экстренного интенсивного лече­ния, дренирования плевральной по­лости.

Гемоторакс — скопление кро­ви в плевральной полости — также яв­ляется первичным осложнением трав­мы груди. Источником кровотечений, как правило, бывают межреберная или внутриреберная артерия, сосуды по­врежденной ткани легкого. При про­должающемся кровотечении кровь вначале свертывается, а затем в резуль­тате дефибринации и фибринолиза, а также смешиваясь с серозным экссу­датом, выделяемым плеврой, вновь становится жидкой.

В лечебной практике важно устано­вить, продолжается ли кровотечение в плевральную полость ( нарастающий гемоторакс) или оно остановилось <стабилизировавшийся гемоторакс). Если при пункции плевральной поло­сти полученная кровь сворачивается в пробирке (положительная проба Ру- вилуа — Грегу ара), то кровотечение продолжается, если сгустки не обра­зуются — прекратилось. Помутнение раствора при разведении пунктата ди­стиллированной водой в 4—5 раз го­ворит о нагноившемся гемотораксе (проба Петрова).

Гемопневмоторакс — одно­временное скопление воздуха и крови в плевральной полости. Притупление перкуторного звука будет отмечаться по горизонтальному уровню в нижних этажах плевральной полости, в верх­них ее этажах — определяться тимпа­нит. При гемопневмотораксе вероят­

9 Кавалерский

257

ность развития гнойно-воспалитель­ных осложнений возрастает в 10 раз.

Ушиб легкого сопровождает­ся развитием внутрилегочной гемато­мы, которая может быть в зависимо­сти от объема сегментарной, долевой, а в тяжелых случаях — и тотальной. Клиническая картина внутрилегочной гематомы сходна с гемотораксом. В диф­ференциальной диагностике решаю­щая роль принадлежит рентгенологи­ческому исследованию и диагности­ческой пункции.

Лечение осложнений переломов ре­бер. При пневмотораксе для ас­пирации воздуха проводят пункцию плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии с остав­лением аспирационного дренажа (рис. 25.8, а). Эвакуацию воздуха про­водят не форсированно, так как при бы­стром расправлении легкого развивает­ся крайне опасная дислокация средос­тения. Расправление легкого контроли­руют рентгенологически. Если после полного расправления выделение воз­духа по дренажу прекращается и не во­зобновляется 3—4 сут, дренаж удаля­ют. Если же через 7—10 сут постоян­

а

ной аспирации выделение воздуха в плевральную полость продолжается, показано оперативное вмешательство — торакотомия или торакоскопия с ре­визией и ушиванием ранения легкого.

При гемотораксе пункцию и дренирование плевральной полости проводят в VII межреберье по задне- аксилярной линии (рис. 25.8, б). Фор­сированно эвакуировать большие объе­мы крови нельзя, так как при этом мо­жет возобновиться кровотечение из поврежденных сосудов. Возобновление кровотечения после расправления лег­кого с выделением более 250 мл крови за 1 ч наблюдения является показани­ем к оперативному вмешательству — торакотомии или торакоскопии с це­лью экстренной остановки кровотече­ния.

Реинфузия полученной крови воз­можна, если не произошло гемолиза — плазма после центрифугирования кро­ви прозрачна и не розовая. При поло­жительной пробе Петрова реинфузия противопоказана.

Отношение к торакотомии при ос­ложненной травме груди в последнее время становится все более сдержан­

Рис. 25.8. Дренирование плевральной полости: а — при пневмотораксе; 6 — при гемотораксе

Классификация. Переломы груди­ны различают по локализации (руко­ятки, тела и мечевидного отростка), наличию и характеру смещения, а так­же осложнениям, среди которых наи­более часто встречается ушиб сердца.

Механизм травмы — прямой удар или сдавление груди в переднезаднем направлении (типичная травма при дорожно-транспортной аварии — удар грудью о рулевое колесо). Изолирован­ные переломы грудины при этом срав­нительно редки, чаще они сочетают­ся с переломами ребер в хрящевой (парастернальной) части.

Как правило, перелом локализует­ся в месте соединения рукоятки с те­

лом грудины или в верхней трети тела грудины. При смещении отломков про­ксимальная часть смещается чаще впе­ред и вниз, а дистальный отломок — кзади и вверх. Гематома, образующая­ся в месте перелома, локализуется в области переднего средостения.

При значительном смещении от­ломков возможны: повреждения плев­ры, ушибы сердца с кровоизлияния­ми в перикард и миокард и тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

Радиологическая диагностика. Наи­более информативна рентгенограмма в боковой проекции, позволяющая выявить смещение отломков в перед­незаднем направлении.

Лечение. При переломах грудины лечение, как правило, консерватив­ное. Проводят обезболивание области перелома (10—15 мл 1 % раствора но­вокаина), а также загрудинные бло­кады (60 — 80 мл 0,5 % раствора ново­каина). При переломах со смещением выполняют репозицию, переразгибая грудной отдел позвоночника (больно­го укладывают на спину с валиком в межлопаточной области). При значи­тельном смещении попытки консер­вативной репозиции часто оказывают­ся безуспешными, что является пока­занием к операции'(открытой репо­зиции с остеосинтезом перекрещива­ющимися спицами). Сращение пере­лома наступает через 4 нед.

259

перейти в каталог файлов

• 1 Особенности строения, анатомия ребра
• 2 Причины перелома ребер
• 3 Признаки перелома ребер, симптомы
• 4 Классификация переломов ребер
  • 4.1 По повреждениям на коже
  • 4.2 По повреждениям костных тканей
  • 4.3 По имеющимся разломам
  • 4.4 По нарушениям
  • 4.5 Закрытый и открытый перелом ребра
  • 4.6 Флотирующий перелом ребра
• 5 Диагностика
• 6 Первая помощь при переломе ребер
• 7 Транспортировка при переломе ребер
• 8 Последствия и осложнения переломов ребер
  • 8.1 Гемоторакс
  • 8.2 Пневмоторакс
  • 8.3 Тампонада сердца при переломе ребер
  • 8.4 Внутреннее или внешнее кровотечение
  • 8.5 Инфекционные осложнения
• 9 Как лечить перелом ребра
  • 9.1 Обезболивание
  • 9.2 Наложение гипсовой повязки или корсета
  • 9.3 Иммобилизация костных отломков
• 10 К какому врачу обратиться
• 11 Лечение перелома ребер в домашних условиях
  • 11.1 Корсет (бандаж, повязка при переломе ребер)
  • 11.2 Реабилитация
  • 11.3 Особенности постельного режима и сна
  • 11.4 Диета при переломе ребер

Перелом ребра – достаточно частое повреждение, связанное с нарушением целостности кости. Неправильно оказанная первая помощь при переломе ребер может привести к развитию осложнений, затрагивающих ткани легких и других жизненно важных органов.

Особенности строения, анатомия ребра

Ребра – это изогнутые костные пластины, состоящие из хрящевой и костной частей и располагающиеся по бокам грудного отдела позвоночного столба. Вместе с грудиной и средним отделом позвоночника ребра образовывают грудную клетку, которая выполняет защитную, двигательную и дыхательную функции организма.

В норме у человека 12 пар ребер – первые 7 пар крепятся к грудине и образуют плотное защитное кольцо, следующие 3 пары имеют крепление общей реберной дугой, а последние 2 пары соединяются непосредственно с мышечной тканью.

Причины перелома ребер

Нередко ребра поддаются механическому воздействию, приводящему к различным повреждениям, в том числе и переломам. В 80 % случаев переломы ребер появляются:

• вследствие травм, возникающих при несоблюдении техники безопасности,
• при сильных ударах,
• падениях с большой высоты,
• из-за чрезмерного давления.

Кроме этого, причины переломов могут крыться и в чрезмерной ломкости костей, например, при их патологических изменениях, таких как остеопороз или ревматоидный артрит. При таких условиях даже минимальное воздействие (легкий толчок, глубокий вдох) может спровоцировать серьезные повреждения.

Признаки перелома ребер, симптомы

Если при переломе ребер целостность внутренних органов не нарушена, то человека будет беспокоить тупая боль, усугубляющаяся во время кашля и глубоких вдохов, отечность и покраснения на поверхности поврежденного участка.

При наличии костных обломков и отсутствия смещения человек, будучи в движении, может услышать нехарактерный хруст.

Если имеются повреждения внутренних органов, то может наблюдаться учащенный пульс, бледность кожных покровов и нарушение дыхательной деятельности. Кроме этого, во время кашля будет выделяться мокрота с примесями крови.

При повреждении легких будет нарушена дыхательная деятельность, начнет развиваться плевропульмональный шок.

Повреждение аорты и печени сопровождается большой потерей крови и приводит к быстрой смерти пострадавшего.

Повреждение сердца может также привести к скорой смерти или последующим серьезным осложнением здоровья.

Классификация переломов ребер

Существует следующая классификация перелома ребер:

Открытый перелом ребра: кости и хрящи нарушают целостность структуры кожных покровов;

Закрытый перелом: поврежденная кость уходит глубоко в мягкие ткани и не нарушает целостность кожи.

Полный перелом ребра: целостность кости нарушается при всей длине;

Поднакостничный: повреждается костная ткань ребра;

Трещина: перелом отсутствует, но кость имеет легкое повреждение;

Ушиб: повреждение отсутствует, но имеются болезненные ощущения вследствие полученной травмы груди.

Единичный перелом ребра: сломано одно ребро;

Множественный: сломано несколько ребер.

Отдельно выделяются флотирующие переломы, при которых в грудной клетке присутствует фрагмент кости, не связанной с позвоночником.

Односторонний перелом ребра: грудная клетка повреждена с одной стороны;

Двусторонний: повреждение грудной клетки с обеих сторон.

Отдельно рассматривают окончатый перелом, который характеризуется нарушением целостности ребра с обеих сторон и образованием обломка.

Закрытые переломы ребер делятся на два вида: несложные и сложные. В случае сложного перелома наблюдается повреждение внутренних органов человека, а также деформация грудной клетки.

Открытые переломы ребер встречаются редко, чаще всего их причиной становится огнестрельное ранение или сильные удары в грудь. Такие переломы сопровождаются обильным кровотечением и хлюпающими звуками при дыхании.

В месте перелома образовывается отек, грудная клетка сильно отстает в акте дыхания. Травма сопровождается прерванным дыханием, а также синдромом Пайра. В случае повреждения легкого возникают такие осложнения, как подкожная эмфизема, пневмоторакс и гемоторакс.

При флотирующем переломе возникают отрезки ребер, никак не соединенные с костной тканью. Они удерживаются благодаря уцелевшей коже и мягким тканям, создавая так называемое рёберное окно. Реберное окно западает при вдохе и выбухает при выдохе.

Флотирующие переломы опасны развитием тяжелых физических осложнений, таких как сердечно-сосудистая недостаточность, плевропульмональный шок, флотация средостения.

Вероятность летального исхода при таком переломе достаточно высока даже при своевременной помощи медиков.

Диагностика

При обращении человека в больницу врачи проводят первичный осмотр и используют различные методы диагностики. Они необходимы для определения степени тяжести травмы, наличия или отсутствия пневмоторакса и других осложнений.

• Пальпация и аускультация – физические методы медицинской диагностики, характеризующиеся ощупыванием тела пациента и выслушивания звуков, образовывающихся при функционировании внутренних органов и их повреждении;
• Клинический и биохимический анализ крови;
• Пункция плевры, ее изучение;
• Рентген и МРТ грудной клетки.

После получения результатов диагностики назначают лечение амбулаторно либо направляют в стационар.

Первая помощь при переломе ребер

При подозрении перелома ребер следует вызвать скорую помощь. До ее приезда нельзя пытаться лечить пострадавшего самостоятельно, но необходимо оказать ему первую помощь:

• Зафиксировать грудную клетку повязкой из медицинского бинта или обычного полотенца;
• Расположить пострадавшего в положении полусидя;
• Приложить к поврежденному участку компресс со льдом;
• Дать обезболивающее(анальгин, парацетамол, ибупрофен);
• Обеспечить приток свежего воздуха (с помощью кислородного баллона, если таковой имеется).

Транспортировка при переломе ребер

Транспортировать человека с переломом ребер следует в сидячем или полусидячем положении с опорой на спину. Важно, чтобы он не опирался на здоровую часть грудной клетки, так как это может затруднить дыхание и привести к большим осложнениям.

Запрещено транспортировать лежа, так как это может привести к попаданию обломков ребер во внутренние органы. При множественном переломе следует транспортировать пострадавшего в положении полулежа, обеспечив необходимую вентиляцию легких.

Последствия и осложнения переломов ребер

Перелом нескольких ребер может привести к различным осложнениям, таким как травма внутренних органов и последующее кровотечение, пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердца, развитие инфекции и подкожная эмфизема.

Это осложнение травмы грудной клетки, вызванное скоплением крови в плевральной полости.

Гемоторакс сопровождается болью в груди, затрудненным дыханием, острой кровопотерей и сопутствующими ей симптомами — бледностью кожи, головокружением, тахикардией. Диагностировать подобное осложнение можно с помощью рентгеноскопии грудной клетки и плевральной пункции.

Лечение включает в себя антибактериальную и гемостатическую терапию, дренирование плевральной полости, остановку кровотечения и удаление свернувшегося гемоторакса.

Это скопление газа в плевральной полости, которое вызывает расстройство дыхательной функции и кровообращения.

Пневмоторакс сопровождается спадением ткани легкого, сдавлению кровеносных сосудов, опущением купола диафрагмы. Воздух, который проникает в полость плевры, повышает внутриплевральное давление и приводит к частичному или полному коллапсу легкого.

При рентгенографии легкого на стороне пневмоторакса наблюдается осветленный участок, а при взятии пункции – воздух. Лечение состоит в аспирации воздуха через пункционную систему в случае закрытого пневмоторакса, и предварительным ушиванием травмированных тканей – в случае открытого.

Хроническое или острое нарушение работы сердца, вызванное накоплением жидкости в полости перикарда. Тампонада сердца сопровождается повышением внутриперикардного давления, уменьшением сердечного выброса. Нередко приводит к летальному исходу.

Диагностировать осложнение можно с помощью эхокардиографии сердца и рентгенографии грудной клетки. Данные методы диагностики позволяют выявить изменение скорости кровотока и увеличенную тень сердца со слабой пульсацией.

Лечение тампонады происходит с помощью сердечной пункции и хирургического вмешательства.

При переломе ребер нередки случаи повреждения межреберных артерий и других кровеносных сосудов, находящихся в грудной полости. Они приводят к обильным внутренним и внешним кровотечениям.

Внутреннее кровотечение выявить гораздо тяжелее, чем внешнее, так как выделяемая кровь скапливается в грудной полости. При кровотечениях наблюдается снижение артериального давления, нарушение сознания, бледность кожных покровов, травматический шок. При отсутствии медицинской помощи развивается гипоксия сердца, почек и центральной нервной системы, что приводит к скорой смерти.

Лечение состоит в основном из остановки кровотечения с дальнейшими биохимическими анализами и пополнением потерянного количества крови.

Осложнения, вызванные патогенными бактериями, могут развиться при наличии открытых грудных ран. Размножение таких бактерий может стать причиной гнойно-некротического процесса, а также сепсиса.

При нарушении защитной функции тканей легкого может развиться застойная пневмония. Такой исход вполне возможен при длительной иммобилизации, применяемой при множественных переломах ребер.

Как лечить перелом ребра

Лечение перелома ребер необходимо проводить в стационаре, под наблюдением врача. Длительность лечения зависит от сложности перелома и необходимости стабилизации и нормализации жизненных показателей пострадавшего. В стационаре в обязательном порядке проводят следующие процедуры:

Обезболить поврежденные участки можно с помощью новокаина (так называемая новокаиновая блокада). Новокаин вводится непосредственно в место перелома, при необходимости процедуру повторяют.

Если у пострадавшего имеется аллергия или введение новокаина невозможно по каким-либо другим соображениям, обезболивание проводится с помощью наркотических препаратов. В связи с большим количеством побочных эффектов такой метод обезболивания применяется крайне редко и только в случае острой угрозы жизни человека.

Процедура проводится для стабилизации костных отломков и облегчения дыхательной функции. Если пациент по каким-то причинам плохо переносит гипсовую повязку, врач накладывает круговую не сдавливающую повязку.

В тяжелых случаях необходима установка специальных пластин, способных сдерживать костные отломки до полного их срастания. Такой способ фиксации костей необходим только в крайних случаях и требует длительного постельного режима.

Хирургическое вмешательство требуется только в самых тяжелых случаях, когда самостоятельное восстановление становится невозможным, а медикаментозное лечение – неэффективным:

При открытых ранах груди необходима обработка краев раны, введение антибактериальных препаратов, перевязывание кровоточащих сосудов.

При различных осложнениях – пневмотораксе, гемотораксе необходимо, соответственно, удалить из полости плевры воздух и кровь с помощью специальных трубок.

При значительном смещении костных отломков требуется сопоставление и дополнительная фиксация.

К какому врачу обратиться

При переломе ребер следует немедленно обратиться к травматологу либо хирургу. При сложных случаях переломов – вызвать скорую, предварительно оказав первую медицинскую помощь пострадавшему.

Лечение перелома ребер в домашних условиях

Несложные переломы, трещины и ушибы можно лечить самостоятельно в домашних условиях. Следует выполнять предписания врача, принимать лекарства, выполнять упражнения по дыхательной гимнастике, соблюдать режим сна и отдыха, правильно и сбалансировано питаться.

Для защиты внутренних органов и предотвращения смещения поврежденных ребер используют корсеты, бандажи и компрессионные повязки.

Корсеты помогают удерживать поврежденные части тела в правильном положении. Они выполняют несколько функций, в том числе:

• Расслабление и обездвиживание позвоночного столба;
• Компрессия;
• Снятие нагрузки с суставов.

Выбирать корсет необходимо правильно – он не должен быть слишком тугим, чтобы не утяжелять дыхательный процесс, но и не должен быть слишком свободным – чтобы надежно фиксировать грудную клетку и не допускать смещение поврежденных позвонков.

Бандажи используются на стадии выздоровления, а также при незначительных ушибах и трещинах.

Компрессионная повязка используется непосредственно после хирургического вмешательства.

Зафиксировать позвоночник и грудную клетку в одном положении и не допустить смещения ребер может помочь обыкновенный медицинский бинт. Бинтовать поврежденный участок следует в меру туго, обращая внимание на специфику повреждения и личные ощущения пострадавшего.

Реабилитация при повреждении ребер занимает в среднем 1-2 месяца и зависит от сложности травмы.

В течении первых двух недель рекомендуются занятия дыхательной гимнастикой, которая нормализует поступление кислорода в организм и поможет укрепить мускулатуру.

Со второй недели необходимо постепенное увеличение физических нагрузок. Не следует допускать тяжелые тренировки и поднятие тяжестей первые три недели.

Важно периодически посещать врача, чтобы следить за процессом срастания костей, а также корректировать терапию восстановления.

При неосложненном переломе ребер необходимо соблюдать постельный режим сроком в 1-2 недели, после чего следить за режимом сна и отдыха, не находиться в лежащем состоянии слишком долго, совершать прогулки на свежем отдыхе.

Спать нужно на неповрежденной стороне, не допуская неприятных и болезненных ощущений.

При сложных повреждениях ребер постельный режим может достигать 1 месяца.

Чтобы ускорить процесс выздоровления, необходимо полноценно питаться. Продукты, богатые желатином и кальцием – незаменимые помощники в восстановлении после тяжелой травмы.

Перелом ребра – это опасное повреждение, которое может привести к летальному исходу. Будьте осторожны при занятиях спортом и работе на производстве, избегайте конфликтов и критических ситуаций на дороге. Не допускайте падений с большой высоты и резких ударов.

При наименьшем подозрении перелома следует посетить врача-травматолога или хирурга, в сложных случаях – вызвать скорую помощь. Строго выполняйте предписания врача, соблюдайте лекарственную терапию и правила физической реабилитации. Помните – ответственность за ваше здоровье несете только вы сами.