Впервые для фиксации отломков челюстей подбородочную пращу применил кто

Во время франко-прусской войны (1870— 1871) получили распространение пластинчатые шины в виде базиса, прикрепленного к зубам верхней и нижней челюсти, с накусочными валиками из каучука и металла (олово), в которых для приема пищи имелось отверстие в области фронтального отдела (аппараты Гунинга — Порта). Последние использовались для закрепления отломков беззубой нижней челюсти. Кроме этих аппаратов, больным для поддержания отломков челюсти накладывали жесткую подбородочную пращу, закрепляя ее на голове. Эти аппараты довольно сложные по конструкции могли быть изготовлены индивидуально по оттискам верхней и нижней челюсти раненого в специальных зубопротезных лабораториях и поэтому применялись преимущественно в тыловых лечебных учреждениях. Таким образом, к концу XIX века военно-полевого шинирования еще не было и помощь при челюстно-лицевых ранениях оказывали с большим опозданием.

В первой половине XIX века был предложен способ закрепления отломков нижней челюсти при помощи костного шва (Роджерс). Костный шов при переломах нижней челюсти применяли также во время русско-японской войны. Однако в то время костный шов себя не оправдывал в виду сложности его применения, а главное последующих осложнений, связанных с отсутствием антибиотиков (развитие остеомиелита челюсти, повторное смещение отломков и деформация прикуса). В настоящее время способ применения костного шва и специальная аппаратура для этого значительно усовершенствованы и находят широкое применение.

Следующим этапом развития методов фиксации отломков челюсти являются назубные шины. Они способствовали разработке способов ранней иммобилизации отломков челюсти во фронтовых военно-санитарных учреждениях. С 90-х годов прошлого столетия русские хирурги и зубные врачи (М. И. Ростовцев, В. И. Кузьмин и др.) использовали назубные шины для закрепления отломков челюсти (Р. Д. Новоселов).

Проволочные шины нашли широкое применение во время первой мировой войны и заняли прочное место, вытеснив в дальнейшем пластиночные шины при лечении огнестрельных ранений челюстей. В России алюминиевые проволочные шины были введены во время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом (1916). Благодаря мягкости алюминия проволочную дугу легко можно выгнуть у постели больного по зубной дуге в виде одно- и двухчелюстной шины с межчелюстной фиксацией отломков челюсти при помощи резиновых колец. Эти шины оказались рациональными в военно-полевой обстановке: они не требуют специального зубопротезного оборудования и вспомогательного персонала. Поэтому они завоевали всеобщее признание и применяются до настоящего времени с небольшими изменениями.

В первую мировую войну в русской армии санитарная служба была организована плохо, причем особенно страдало обслуживание раненых в челюстно-лицевую область. Так, в организованный Г. И. Вильга в 1915 г. челюстно-лицевой госпиталь в Москве раненые прибывали поздно, иногда "через 2—6 месяцев после ранения, без надлежащего закрепления отломков челюсти. Вследствие этого удлинялись сроки лечения и возникали стойкие деформации с нарушением функции жевательного аппарата.

Все недостатки организации санитарной службы постепенно были устранены. В настоящее время созданы хорошие челюстно-лицевые стационары и клиники. Выработана стройная доктрина организации санитарной службы в армии на этапах медицинской эвакуации раненых, в том числе и в челюстно-лицевую область.

В период Великой Отечественной войны советские стоматологи значительно повысили качество лечения раненных в челюстно-лицевую область. Медицинская помощь оказывалась им на всех этапах эвакуации, начиная с войскового района. В армейских и фронтовых районах были развернуты специализированные госпитали или челюстно-лицевые отделения. Такие же специализированные госпитали были развернуты в тыловых районах для раненых, нуждающихся в более длительном лечении. Одновременно с улучшением организации санитарной службы были значительно усовершенствованы методы ортопедического лечения переломов челюстей. Все это сыграло большую роль в исходах лечения челюстно-лицевых ранений. Так, по данным Д. А. Энтина и Б. Д. Кабакова, число полностью излеченных раненных с повреждением лица и челюсти составило 85,1%, а с изолированным повреждением мягких тканей лица — 95,5%, тогда как в первую мировую войну (1914—1918) 41% раненных в челюстно-лицевую область уволен из армии по инвалидности.

ИСТОРИЯ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вправление и фиксация отломков представляют самую существенную часть лечения переломов.

Уже у Гиппократа встречаем указания на фиксацию челюстных отломков с помощью наружной повязки из двух ремней, охватывающих подбородок спереди назад и снизу вверх. Цельс (в эпоху Августа) применял связывание отломков за зубы, стоящие по краям отломков, шнурком, сплетенным из волоса. Павел Эгинский пользовался для связывания зубов тонкой проволокой. Гален ввел в употребление подбородочную повязку в виде пращи. Величайший хирург XIV века Амбруаз Паре установил принципы лечения переломов, т. е. вправление отломков, их фиксацию и способ предохранения от дальнейшего смещения. Для фиксации отломков нижней челюсти он рекомендовал кожаную твердую пластинку наподобие подошвы башмака, пригнанную по подбородку в виде пращи с прикреплением ее. Эту повязку употребляли еще долго и в последующие годы в виде твердой пращи из свинцовой пластинки, картона и крахмального бинта. Этой же повязке, обеспечивающей временную фиксацию отломков, пришлось снова сыграть важную роль и в наше время при неотложной помощи и в боевой обстановке. Дюшанж, из книги которого взяты эти исторические сведения, отмечает, что до 1505 г. нельзя указать никаких новых идей в лечении переломов челюстей. При огнестрельных ранениях обращали внимание только на лечение наружной раны.

В XVI веке Гийом (Guillaume) предложил связывать подвижные отломки нижней челюсти с верхней за соответствующие зубы шелковой нитью. Это было первое предложение фиксировать отломки с закрытым ртом, однако эта идея не нашла в то время практического применения ни у самого автора, ни у других врачей того времени, боявшихся лишить больного при смыкании челюстей пищи, и хотя некоторые, чтобы обеспечить питание, и удаляли один передний зуб, однако этот способ не вошел в употребление.

Позже, в 1740 г., по поручению известного хирурга Дюпюитрена, зубной врач Лямер снова использовал этот способ. Он крестообразно связал тонкой платиновой проволокой левый отломок нижней челюсти с правой стороной верхней челюсти и правый отломок с левой стороной. Пересекающиеся платиновые тонкие нити постепенно перерезали язык, передняя часть которого не отделялась совсем, потому что срасталась тотчас же за прорезывающейся проволокой; тем не менее костные отломки срослись через 2 месяца.

С 1780 г. появляются аппараты, с помощью которых стараются удержать отломки со стороны рта и подбородка, но и они оказались мало удовлетворительными.

С 1825 г. применяется предложенный Роджерсом способ соединять отломки костным швом; к нему стали прибегать многие известные хирурги.

В 1843 г. Буиссон ввел в практику эластическую подбородочную повязку с прокладкой между зубами куска дерева или каучука на стороне перелома. Это была первая удачная попытка действительного вправления отломков.

Нужно еще упомянуть о способе д-ра Эллис (Ellis) около 1850 г. (Нью-Йорк). При переломе в области центральных зубов он соединил два отломка часовой пружинкой, поместив ее в виде дуги с внутренней стороны зубов и укрепив тонкой серебряной проволокой. Кроме того, он подтянул нижнюю челюсть к верхней с помощью подбородочной повязки; получилось срастание с небольшим смещением в горизонтальной плоскости. Несмотря на предложения отдельных врачей, представлявшие зачатки современной фиксации челюстей, эти способы были единичными и большей частью оканчивались неудачей.

Аппарат Морель-Лаваля, состоявший из назубной каучуковой шины с пружинами, упиравшимися снаружи в подбородок, был последним достижением первой половины XIX века, но и этот аппарат не всегда давал удачные результаты. Дальнейшие его видоизменения, как и повторение уже упомянутых способов, не обеспечивали желательной фиксации. Поэтому последующий период характеризуется стремлением хирургов обойтись без помощи врачей-протезистов и накладывать костный шов; сначала его применяли в примитивном виде, сшивая отломки шелковой лигатурой, проведенной через слизистую оболочку и кость. Купер (Cooper) в 1862 г. с успехом сшил отломки проволочным швом.

Попытка вправления и фиксации восходящей ветви совершенно не удавалась, так же как и вправление и фиксация отломков верхней челюсти.

Во время войны 1870—1871 гг. открылось широкое поле для испытания различных способов фиксации переломов, применявшихся в старое время далеко не систематически, например, более или менее усовершенствованные протезы из каучука по типу Морель-Лаваля. Прибегали и к подтягиванию нижней челюсти к головной каске, и к связыванию отломков за зубы, стоящие у краев отломков, а также употребляли желобоватые пластинки, выгнутые позубной дуге. Лучшим и почти универсальным для того времени аппаратом оказался аппарат Гуннинга, состоящий из двух каучуковых или металлических литых шин для обеих челюстей, причем шины приготовлялись по слепкам с зубных рядов. После вправления отломков шины накладывали на челюсти; они прочно соединялись между собой, причем в области передних зубов оставалось отверстие для питания.

В то же время применяли и костный шов из серебряной и железной проволоки. В японскую войну в русской армии не было специального лечения переломов челюстей; пользовались лишь костным швом и связыванием стоящих у линии перелома зубов. Японцы применяли при переломах с дефектом кости изогнутые металлические пластинки, которые накладывали с внутренней стороны челюсти « укрепляли проволокой или винтами через отверстия, просверленные на концах отломков, или же снаружи с помощью винтов (шина Стопани).

Лечение переломов челюстей стало на правильный путь со времени работ Клода Мартина по восстановлению дефектов челюстей после резекции и секвестротомии при остеомиелитах. Его принцип заключался в том, что основная задача при реставрации челюстной дуги состоит в восстановлении формы и функции нижней челюсти, причем отломки, несмотря на наличие дефекта, должны быть поставлены на свое место. Этот принцип и лег в Основу лечения челюстных переломов, хотя сам Клод Мартин простыми переломами не занимался. Клод Мартин устанавливал отломки в правильное положение с помощью каучуковых протезов, сделанных по форме недостающего куска челюсти, вставляя их в образовавшийся промежуток между отломками, или с помощью металлических мостов после насильственного отодвигания восходящей ветви при дефектах угла нижней челюсти.

К началу первой мировой войны вопрос о лечении переломов челюстей еще не был окончательно решен, не было общей системы лечения переломов, и каждый врач решал этот вопрос соответственно своему опыту и изобретательности. В простейших случаях обходились различными шинами, представлявшими повторение уже упомянутых. В более трудных случаях пробовали конструировать новые индивидуальные шины и приспособления. Громадное количество псевдартрозов, неправильного стояния отломков и сращений принесло врачам и протезистам во время первой мировой войны много труда и вызвало ряд тщетных попыток найти более или менее эффективные способы вправления и фиксации, о чем говорят десятки всевозможных шин и предложений, относящихся к этой эпохе.

В Московском госпитале для челюстных ранений в 1915— 1918 гг. (руководимом проф. Вильга) применяли штампованные колпачковые шины, каппы, укреплявшиеся Ha зубах цементом и снабженные различными приспособлениями — крючками для вытяжения, наклонными плоскостями, скользящими шарнирами, и каучуковые шины, замещающие дефекты, мосты, перекидывающиеся между отломками через дефект, и, наконец, к концу войны — шины из мягкой алюминиевой проволоки, предложенные русским врачом Тигерштедтом. Во всяком случае здесь проводились уже определенные принципы лечения, имелся индивидуальный подход и стремление найти более или менее универсальные шины для массового лечения. В таком же направлении работали госпитали в Ленинграде, Смоленске и других городах.

Работа лазарета для челюстных ранений в Полоцке (под руководством проф. Фальтина) внесла живую струю в практику лечения челюстных раненых своими проволочными шинами, применением межчелюстной тяги и проведением известных принципов лечения челюстных переломов.

В связи с новейшими установками, возникшими уже во время первой мировой войны, что восстановление функции челюстей тесно связано с возможно ранним от начала повреждения лечением переломов челюстей, нужно было искать новые способы, с одной стороны, удовлетворявшие упомянутым принципам лечения, а с другой — легко применимые в военной обстановке. От тяжелых зубоврачебных шин и аппаратов, вроде шины Порта и Гуннинга, составной литой шины Зауера, предложенных специально для военного времени, пришлось отказаться ввиду длительности изготовления их. Пришлось прежде всего пойти по пути облегчения подачи первой рациональной помощи раненым в любой обстановке простейшими инструментами и материалами, не требующими длительного лабораторного изготовления.

В этом отношении предложенная нашим соотечественником Зубным врачом Тигерштедтом шина из мягкой алюминиевой проволоки удовлетворяла этим требованиям; она сыграла определенную положительную роль в развитии лечения переломов челюстей и является основной шиной при лечении переломов. Эта шина изготовляется из мягкой алюминиевой проволоки довольно легко, без сложных инструментов и может быть изготовлена у кресла или койки больного и применена в самые ранние сроки после ранения. Таким образом, она стала незаменимой на первых этапах эвакуации. раненых и при подаче первой помощи в мирное время. В первую мировую войну она была основной шиной при лечении огнестрельных переломов с применением межчелюстной тяги, а в мирный период до Великой отечественной войны применялась при стационарном лечении бытовых переломов.

Глава 3. Понятие дефекта и деформации, классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

Аппараты и приспособления для фиксации и репозиции отломков челюстей при переломах.

Деформация – это нарушение анатомической формы и размеров органа.

Дефект – отсутствие части органа. Дефект может быть частичным, субтотальным и тотальным.

­Классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

По этиологии:

1. Врожденные дефекты и деформации:

а) несращение фрагментов губ (одно-­ и двустороннее; скрытое, частичное или полное, комбиниро­ванное с другими дефектами лица и челюс­тей);

б) колобомы лица или несращения частей лица - односторонние, двусторонние; полные, частичные; комбинированные;

в) несращение неба (частичное; полное; скрытое; мягкого и/или твердого неба; неба и альвеолярного отростка; комбинированное);

г) макpo­-, микростомия;

д) макро-, микрогнатия;

е) микроотия, анотия;

ж) деформация носа;

з) сочетание перечисленных дефектов.

а) механические травмы (бытовые, спортивные, производ­ственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при укусе животным или че­ловеком);

б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);

в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами).

3. Одонтогенная инфекция (неспецифическая или специфическая).

4. Неодонтогенная инфекция (специфическая или неспецифическая).

5. Асептическое воспаление (ошибочные инъ­екции, аллергия).

6. Операции по поводу новообразований.

7. Повреждение тканей в результате лучевой терапии.

8. Последствия заболеваний ВНЧС.

9. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.

10. Сочетание нескольких этиологических фак­торов.

По локализации:

1. Мягкие ткани и органы лица.

2. Кости лица и височно-нижнечелюстной сустав.

3. Мягкие ткани и органы полости рта.

4. Мягкие ткани и органы шеи.

По степени нарушения функции:

1. Эстетический дефект.

2. Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.

3. Невозможность или затруднение разжевыва­ния пищи и формирования пищевого ком­ка.

4. Затруднение или невозможность глотания.

5. Затруднение или невозможность речи.

6. Затруднение или невозможность дыхания.

7. Нарушение зрения.

8. Нарушение нескольких из перечисленных функций.

Репозиция и фиксация отломков челюстей при переломах.

Выбор тактики лечения у больных с переломами челюстей зависит от многих критериев, в числе которых: характер (огнестрельный/неогнестрельный; со смещением/без смещения; линейный/косой/оскольчатый/многооскольчатый; с интерпозицией мягких тканей/без интерпозиции и т.д.), локализация (верхняя челюсть/нижняя челюсть; в пределах зубного ряда/за зубным рядом) и количество переломов; наличие и состояние зубов в полости рта пациента; наличие и состояние зубов в линии перелома; общее состояние больного (наличие сочетанных повреждений, общесоматических заболеваний, противопоказаний к хирургическому вмешательству или наркозу); давность травмы и др.

При отсутствии условий для адекватной иммобилизации, наличии интерпозиции мягких тканей, невозможности консервативной репозиции отломков прибегают к хирургическим методам лечения.

Ортопедическое лечение показано при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при наличии благоприятных условий для репозиции и фиксации фрагментов челюстей, а также при отказе больного от хирургического лечения или невозможности его проведения.

Аппараты, применяемые для консервативного лечения переломов челюстей (постоянная, или лечебная, иммобилизация):

1. Назубные шины.

- индивидуальные проволочные шины Тигерштедта (рис. 5):

· гладкая шина-скоба. Применяется для мономаксиллярного шинирования при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда и отсутствии смещения отломков. Изготавливается из алюминиевой проволоки толщи­ной 1,8-2 мм. Шину изгибают по зубной дуге и про­водят лигатуры в межзубные промежутки, охватывая каж­дый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, адистальный вниз. После того, как шина фиксирована к зубам, концы про­волочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скру­ченные лигатуры, оставляя свободный конец длиной 3-4 мм, и подгибают их в межзубной про­межуток в медиальную сторону.

· шина-скоба с распорочным изгибом. Является модификацией гладкой шины-скобы, применяется при отсутствии одного или нескольких зубов в месте перелома. Распорочный изгиб располагается в области отсутствующих зубов. Края распорочного изгиба упираются в соседние зу­бы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.

· шина-скоба с наклонной плоскостью. Показана в случае, если большой отломок смещен в сторону перелома. Для удержания отломка в правильном положении на шине в области отломка выгибают три вертикальных петли, равные двойной высоте коронки зуба.

· шина с зацепными петлями. Используется для бимаксиллярного шинирования при переломах нижней и верхней челюсти в пределах зубного ряда без смещения фрагментов либо при репонируемых переломах со смещением фрагментов. На верхней челюсти шинирование необходимо сочетать с ношением теменно-подбородочной повязки либо шапочки с пращой. Изготавливается из толстой алюминиевой проволоки. На каждой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые распо­лагают в области четных зубов. Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом. На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) на­правлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца, диаметр которых зависит от прикуса пациента, высоты коронок зубов и характера смещения фрагментов. Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.

Рис. 5. Индивидуальные проволочные шины Тигерштедта: а) гладкая шина-скоба; б) шина с распорочным изгибом; в) шина с наклонной плоскостью; г) шина с зацепными петлями.

- стандартная ленточная шина Васильева (рис. 6). Предназначена для бимаксиллярного шинирования. Показания к применению аналогичны показаниям при использовании шины с зацепными петлями. Шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Лента легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнётся в вертикальной. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась каждого зуба хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Крючки на верхней челюсти направлены вверх, на нижней – вниз. Лигатура должна плотно охватытвать шейку каждого зуба. Концы лигатур после скручивания обрезают до длины 3-4 мм и загибают для предотвращения травмирования слизистой оболочки губ, щек и альвеолярного отростка. После фиксации верхней и нижней шины устанавливается резиновая тяга. Направление и жесткость резиновой тяги определяется характером смещения отломков.

На этапе репозиции отломков челюстей при использовании любого вида шинирования необходимо обезболить сторону перелома посредством аппликационной, инфильтрационной, проводниковой анестезии, а чаще – их сочетания. При резком ограничении открывания рта предварительно выполняют анестезию по Берше.

Рис. 6. Стандартные назубные ленточные шины Васильева.

Помимо перечисленных выше, существует множество иных способов и аппаратов для иммобилизации челюстей, в числе которых пластмассовые и металлические индивидуальные шины лабораторного и внелабораторного изготовления, а также различные модификации стандартных шин и методов их фиксации.

2. Зубонадесневые шины.

- шина Вебера (рис. 7в). Мономаксиллярная шина-протез. Может быть использована для иммобилизации отломков нижней че­люсти, если линия перелома проходит в преде­лах зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой оболоч­ке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте отсутствия зубов. Жевательные поверх­ности и режущие края зубов шиной не перекры­ты, что обеспечивает хороший контакт зубов-антагонистов. Эту шину можно наложить в ран­ние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца лечения, т.е. до образования прочной костной мозоли. Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Шину Вебера готовят лабораторным путём, предварительно сняв слепки с отломков челюстей, или непосредственно в полости рта при помощи быстротвердеющей пластмассы. Для предотвращения бокового смещения отломков на одной из разновидностей шины Вебера делают наклонную плоскость в области моляров.

- шина Ванкевич (рис. 7а). Представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твёрдое нёбо. Имеет в боковых отделах две обращённые вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперёд, вверх и внутрь.
Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных её дефектах, за счёт упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.

- шина Ванкевич-Степанова (рис. 7б). Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза. Применяются обе шины в сочетании с подбородочной пращей.

Рис. 8. Зубонадесневые шины: а) шина Ванкевич; б) шина Степанова; в) шина Вебера.

3. Надесневые шины.

- шина Порта. (рис. 9а). Применяется при переломах челюстей у больных с полной адентией. Состоит из двух базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, со­единенных по бокам в единый блок в централь­ном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи. После введения ее в полость рта отломки челюсти прижимают к базису и фиксируют в таком положении с помощью подбо­родочной пращи и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства.

- разборная шина Лимберга (рис. 9б). Как и шина Порта, разборная шина Лимберга применяется при полной адентии, но, в отличие от нее, не является моноблоком. При изготовлении шины Лимберга на верхнем базисе формируют отростки, идущие к окклюзионной плоскости, а на нижнем - отростки с чашевидными углублениями для верхних отростков. Применяется в сочетании с головной шапочкой и подбородочной пращой.

Рис. 9. Надесневые шины: а) шина Порта; б) шина Лимберга.

При переломах верхней челюсти шинирование челюстей всегда сочетают с тугой эластичной теменно-подбородочной повязкой либо головной шапочкой с пращой. Помимо вышеперечиленных конструкций, для иммобилизации верхней челюсти при переломах используют также следующие аппараты:

- стандартный комплект Збаржа (рис. 10). Этот комплект состоит из стальной внутриротовой проволочной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками, четырех соединительных стержней и восьми соединительных зажимов или хомутиков (по два на каждый соединительный стержень). Внутриротовая часть проволочной шины представляет собой двойную незамкнутую дугу, которая припасовывается к зубному ряду со щечной и небной стороны. После закрепления шины на зубах накладывают опорную головную повязку, которая образована двойной тесьмой из плотной материи и узкими тесемками, пришитыми к верхнему краю широкой (основной) тесьмы. Соединяясь между собой при помощи шнура, эти тесемки образуют круг, размеры которого можно менять в зависимости от размеров черепа.
Затем производят вправление отломков верхней челюсти, причем основным ориентиром служит состояние прикуса (при неповрежденной нижней челюсти). После вправления отломков внеротовые стержни назубной шины соединяют с опорной головной повязкой при помощи четырех вертикальных стержней и соединительных муфт — по два стержня на каждой стороне лица. В тех случаях, когда удовлетворительного сопоставления отломков по прикусу достичь не удалось или же при наличии одновременно и перелома нижней челюсти на последнюю накладывают обычную проволочную или ленточную шину с зацепными петлями и соединяют шины между собой резиновыми кольцами. Изменяя направление тяги отдельных колец, уже в ближайшие несколько дней удается добиться хорошего сопоставления отломков по прикусу. Продолжительность фиксации отломков верхней челюсти при помощи стандартного комплекта Збаржа колеблется в пределах 2,5-3 недель, а при наличии перелома нижней челюсти — до 4-5 недель.

Рис. 10. Стандартный комплект Збаржа.

- шина Аржанцева (рис. 11). Иммобилизация достигается при помощи назубной пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, универсальных шарниров из аппарата Рудько и двух стержней с пластинкой и штангой. Пластмассовую небную пластинку прочно скрепляют со штангами и головной гипсовой повязкой с помощью универсальных шарниров.

Рис. 11. Шина Аржанцева.

- аппарат Шура (рис. 12). Паяную шину на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон цементируют на зубах верхней челюсти. К шине с щечной стороны в области первого моляра припаивают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно загипсовывают в нее вертикально с обеих сторон стержни так, чтобы они располагались несколько кза­ди латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни сечением 3 мм и длиной 200 мм вставляют в трубки и из­гибают по щечной поверхности зубов. В области клыка они направляются кзади, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Изменяя направление внеротовых концов стержней, перемещают верхнюю челюсть до необходимого положения. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.

Рис. 12. Аппарат Шура со встречными стержнями.

Общие сведения. При переломах челюстей в зависимости от условий первая помощь может заключаться во временном скреплении отломков (на 1-3 суток). Временное скрепление отломков производится для остановки кровотечения, снятия боли от подвижности отломков, исключения травмирования тканей острыми краями отломков (чтобы предупредить возникновение кровотечения), предупреждения асфиксии (если образовавшийся перелом ведет к потере опоры языка на нижней челюсти). Кроме того, временное скрепление отломков дает возможность наложить несколько направляющих швов при рваных ранах мягких тканей лица. Временные повязки могут быть наружными (в виде подбородочной пращи при переломе верхней или нижней челюсти) и внутриротовыми (в виде лигатурных повязок или проволочных шин при переломе нижней либо верхней челюсти, если на отломках челюстей сохранились зубы), а также комбинированными наружными и внутриротовыми (в виде верхнечелюстной шины с внеротовыми стержнями, укрепленными в головной гипсовой шапочке при переломе верхней челюсти).

Методика наложения верхнечелюстной стандартной шины. Сначала укрепляют тесемками головную шапочку, затем в стандартную верхнечелюстную шину укладывают небольшое количество стерильной марли и вводят ее в рот пациента, прижимая к верхней челюсти. Внеротовые стержни шины скрепляют с головной повязкой резинками (рис. 12.22).

Верхнечелюстная стандартная шина накладывается при всех видах переломов верхней челюсти. Срок пользования шиной - 1-2 дня.

Рис. 12.22. Верхнечелюстная шина Кингслея: а - ложка; б - шина в собранном виде

Методика наложения подбородочной шины. Накладывают и укрепляют тесемками головную шапочку, затем стандартную пращу рыхло заполняют гигроскопической ватой и марлей (вата и марля должны выходить за края пращи). Подготовленную пращу накладывают на подбородок так, чтобы шина охватывала подбородок, край челюсти и подчелюстную область. Пращу соединяют с головной шапочкой резинками без большого натяжения (рис. 12.23).

Рис. 12.23. Подбородочная праща на головной шапочке

Подбородочная праща применяется при переломах нижней челюсти в случаях наличия зубов на верхней челюсти. Срок пользования шиной - 1-2 дня. Более длительное применение подбородочной пращи при смещенных отломках челюсти или свободноподвижных отломках может привести к сращению их в неправильном положении.

Методика наложения внутриротовых временных повязок. Внутриротовые повязки (рис. 12.24) изготавливают из лигатур (шелковой или бронзово-алюминиевой) и применяют с целью:

• • скрепления отломков между собой, если на каждом из них имеются хорошо устойчивые зубы (мономаксиллярная, или одночелюстная, повязка);
• • скрепления отломков, имеющих хорошо устойчивые зубы, с зубами неповрежденной челюсти Обимаксиллярная, или двучелюстная, повязка).

Рис. 12.24. Внутриротовые временные повязки

Техника наложения лигатурной одночелюстной повязки следующая. Лигатуру длиной 8-10 см проводят в межзубные промежутки и точно скрепляют ею два крайних зуба, расположенных ближе к линии перелома, затем скрепляют лигатурой два зуба с другой стороны перелома. После этого концы двух лигатур скручивают вместе, постепенно подтягивая фрагменты друг к другу.

Техника наложения двучелюстной повязки отличается тем, что лигатуры, наложенные на каждую челюсть, соединяют новой лигатурой или устанавливают резиновую тягу. Для установления резиновой тяги каждую лигатуру заканчивают в виде крючка или петли. Лигатурные повязки накладывают на срок, не превышающий 1-3 дней.

Методика наложения внутриротовых проволочных шин. Внутриротовые проволочные шины применяются как временные или как постоянные шины на весь период лечения перелома.

Постоянными шинами они могут считаться в тех случаях, когда задача лечения перелома состоит только в репозиции и иммобилизации отломков. Если же нужно создать опору для мягких тканей или необходима подготовка ложа для протеза, то эти шины являются временными и должны быть заменены лабораторными (стационарными) еще до заживления ран мягких тканей.

Проволочные шины, как и лигатурные повязки, подразделяются на одно- и двучелюстные. Проволочные шины для лечения переломов челюстей были предложены С.С. Тигерштедтом в 1915 г. Он изготавливал их из алюминиевой проволоки диаметром 2,0-2,5 мм и прикреплял к зубам лигатурной бронзово-алюминиевой проволокой.

Рис. 12.25. Типы проволочных шин

Методика наложения проволочных шин. Различают связывающие шины, шины с распорочным изгибом и шины с зацепными петлями.

Связывающие шипы (рис. 12.25, а, 12.26) применяются во всех случаях переломов с легкоподвижными отломками без дефектов (на протяжении зубных дуг) верхней и нижней челюстей при наличии не менее 2-3 устойчивых зубов на коротком отломке и 3-4 на длинном отломке.

Шипы с зацепными петлями используют в описанных выше случаях, особенно при тугоподвижных отломках, когда необходимо вытяжение.

Рис. 12.26. Изгибание гладкой одночелюстной шины

Шина изгибается из куска алюминиевой проволоки диаметром 2 мм, длиной 15 см. Концы ее в зависимости от типа перелома, наличия и расположения зубов охватывают шейку зуба со щечной, дистальной и язычной сторон или вклиниваются в межзубные промежутки. В первом случае острые края концов закругляют напильником, во втором - концы заостряют. Затем примеряют во рту один из концов шины и только после этого приступают к ее изгибанию (изгибается шина вне рта).

Щечками крампонных щипцов или плоскогубцами фиксируют проволоку, чуть отступив от места изгиба, сам изгиб производят пальцами. После каждого изгиба шину примеряют на пациенте. Изгиб линии должен точно соответствовать изгибу зубной дуги, шина должна иметь контактную точку с каждым зубом.

При изгибании шин с зацепными петлями берут кусок алюминиевой проволоки длиной 20 см и, отступив от конца на 2-3 см, крампонными щипцами образуют зацепные петли, как это показано на рис. 12.27.

Рис. 12.27. Изгибание шины с зацепными петлями: а - крампонными щипцами (А.Э. Рауэр); б - плоскогубцами (В.Ю. Курляндский)

Изгибание зацепных петель удобно производить плоскогубцами. Готовую шину изгибают по зубному ряду так, чтобы она имела с каждым зубом контактную точку в пришеечной области зубов и не надавливала на десневой край.

Проволочные шины имеют следующие недостатки: трудоемкость изготовления; необходимость повторных, часто многократных, примерок в процессе изготовления шины; необходимость хотя бы минимального опыта и сноровки в применении зуботехнических инструментов.

Заготовка шин с опорными петлями может быть выполнена также фабричным путем.

Закрепление шин. Для закрепления шину устанавливают на зубной ряд, незначительно отступив от шеек зубов, чтобы избежать пролежней на межзубных сосочках и десневом крае. Для фиксации берут кусок лигатурной проволоки длиной 8-10 см, изгибают ее наподобие головной шпильки, захватывают анатомическим пинцетом и вводят со стороны полости рта в межзубные промежутки. Обычно лигатура при этом сразу должным образом охватывает шину: одним концом сверху, другим - снизу. Оба конца лигатуры, выведенных в преддверие рта, захватывают плоскогубцами, натягивают так, чтобы лигатура плотно охватывала зуб, и закручивают по ходу часовой стрелки. Перед закручиванием следует проверить положение готовой части лигатуры: если она не лежит у шейки, то ее необходимо туда переместить. Это особенно важно при фиксации шины на передних зубах, форма коронок которых (лопатообразная у резцов и коническая у клыков) очень неблагоприятна для укрепления на них лигатуры, если последняя не лежит на шейке.

При прикреплении шины к зубам одновременно закрепляют и челюстные отломки. При наложении раздельных шин с зацепными петлями отломки фиксируют путем межчелюстного закрепления с помощью резиновых колец или лигатур.

Наложенная и закрепленная шина не должна препятствовать полному смыканию зубов и своими концами, опорными петлями и завитками лигатур травмировать слизистую оболочку полости рта и языка. Шина должна быть закреплена на максимально возможном количестве зубов. На зубы, с которыми шина не имеет контактной точки, лигатуры не накладывают.

Чтобы обеспечить необходимое равномерное распределение давления на зубы, на которых закреплена шина, лигатуры должны одинаково плотно охватывать каждый зуб.

Для закрепления отломков резиновыми колечками диаметр последних должен быть приблизительно вдвое меньше, чем расстояние между основаниями опорных петель, которые они связывают.