Швырков м б афанасьев в в стародубцев в с неогнестрельные переломы челюстей
доктор медицинских наук, член Нью-Йоркской академии наук, профессор кафедры челюстно-мщевой травматологии ММСИ. С 1981 по 1985 г. участвовал в Афганской войне, сконструировал компрессионно-дистрак-ционный аппарат, разработал с его помощью пять вариантов остеопластики нижней челюсти, а также прогностический критерий исхода перелома кости. Автор 120 печатных работ и 2 монографий. Преподавал в странах Африки, Азии и Ближнего Востока.
Афанасьев Василий Владимирович
профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии ММСИ, автор более 100 печатных работ и 3 монографий. Работал в странах Юго-Восточной Азии, Африки и Ближнего Востока.
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Стародубцев Владимир Степанович
доцент кафедры челюстно-лицевой травматологии ММСИ. Имеет стаж практической работы около 40 лет. Основные направления научной деятельности — вопросы обезболивания в стоматологии, одонтогенные воспалительные процессы и повреждения челюстно-лицевой области. Автор более 150 печатных работ, 1 монографии и 4 учебников по хирургической стоматологии.
М.Б.Швырков, В.В.Афанасьев, В.С.Стародубцев
Ш 35 Неогнестрельные переломы челюстей: Руководство.—М: Медицина, 1999.- 336 с: ил. ISBN 5-225-04509-Х
Впервые подробно изложена клиническая картина травматических повреждений верхней челюсти и сопутствующих осложнений. Сформулированы показания к применению консервативных методов иммобилизации отломков челюстей. Изложена техника изготовления назубных металлических и пластмассовых шин. Представлены показания к остеосинтезу, описано несколько новых видов его. Изложена технология поэтапного проведения остеосинтеза. Впервые приведены современная концепция репаративного остеогенеза нижней челюсти и осложнений переломов, а также апробированная схема постадийного медикаментозного лечения больных с переломами челюстей.
Для хирургов-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, слушателей курсов усовершенствования врачей.
М. В. Shvyrkov, V. V. Afanasyev, and V. S. Starodubtsev
Non-Gunshot Fractures of the Jaws. A Manual Moscow, Meditsina Publishers, 1999
Clinical picture of traumatic injuries of the maxilla and its complications is described in detail for the first time. Indications for conservative methods of immobilization of maxillary fragments are formulated. Technology of making metal and plastic splints to be put onto the teeth is described. Indications for osteosynthesis are enumerated, including several new types of oste-osynthesis. The technology of staged osteosynthesis is described. The modern concept of reparative osteogenesis of the mandible and complications of its fractures is presented for the first time, as is a clinically tried protocol of staged drug therapy of patients with fractures of the jaws.
Addressed to oral surgeons, maxillofacial surgeons, students of dentistry, and physicians studying at upgrading courses.
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Глава 1. Методы обследования больного с переломом челюсти 11
1.1. Общие клинические методы обследования 11
Жалобы 11
Анамнез заболевания 14
Осмотр и пальпация 17
1.2. Инструментальные методы исследования 27
1.2.1. Рентгенография 27
Методика исследования с помощью ден
тального рентгеновского аппарата 28
Рентгенологическое исследование челюстей
с помощью универсального рентгеновского
ап п арата 31
Пантомография 39
Компьютерная томография 39
Электроодонтодиагностика (ЭОД) 40
Термовизиография (тепловидение, термография) 40
Электромиография 42
Электромиотонометрия 42
Механоартрография 43
Реография 43
Гнатодинамометрия 43
Мастикациография 44
Жевательная проба по Гельману для определения
жевательной мощности 45
Методы исследования при черепно-мозговой травме 45
Глава 2. Переломы и вывихи зубов, переломы альвеолярного
отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней че
люсти (клиника, диагностика, лечение) 47
Анатомия зубов и альвеолярного отростка верхней и
нижней челюстей 47
Вывих зуба 50
Неполный вывих 50
Полный вывих зуба 53
Вколоченный вывих зуба 54
2.3. Перелом зуба 56
Перелом коронки зуба 56
Перелом корня зуба 58
2.6.1. Лечение больных с переломом альвеолярного от
ростка 71
Глава 3. Клиническая картина и диагностика перелома верх
ней челюсти 73
3.1. Анатомия верхней челюсти и пограничных костей 73
Верхняя челюсть 73
Скуловая кость 77
Небная кость 78
Слезная кость 79
Носовая кость 79
Лобная кость 79
Решетчатая кость 80
Клиновидная кость 81
3.2. Клиническая картина переломов верхней челюсти 82
3.2.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I (верхний
3.2.2. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний
3.2.3. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (нижний
3.2.4. Несимметричные переломы верхней челюсти 101
Перелом верхней челюсти по Ле Фор I с од
ной стороны и Ле Фор II с другой 101
Перелом верхней челюсти по Ле Фор II
(средний тип) с одной стороны и
Ле Фор III (нижний тип) с другой 104
3.2.4.3. Односторонний перелом верхней челюсти 106
3.3. Переломы верхней челюсти и черепно-мозговая травма
(сочетанная черепно-мозговая травма) 110
Перелом основания черепа 113
Сотрясение головного мозга 117
Ушиб головного мозга 117
Интракраниальные гематомы 118
Лобно-лицевые повреждения 121
3.4. Методы исследования при черепно-мозговой травме 124
челю сти 126
4.1. Анатомия нижней челюсти и прикрепляющихся к ней
мышц '.'..''.126
Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (задняя
группа) 128
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя
группа) 129
4.2. Классификация переломов нижней челюсти. Механизм
переломов и причины смещения отломков 130
Механизм переломов нижней челюсти 133
Причины смещения отломков 135
6
Клинические признаки переломов нижней челюсти 136
Перелом в боковом отделе тела нижней челюсти 140
Перелом в области угла нижней челюсти 147
Перелом нижней челюсти в подбородочном отделе 151
Переломы собственно ветви нижней челюсти и венеч
ного отростка 153
Перелом мыщелкового отростка 157
Двойные, двусторонние, множественные переломы ниж
ней челюсти 162
Перелом мыщелкового отростка с одной и тела че
люсти — с противоположной стороны 162
Двусторонний перелом в подбородочном отделе. 165
Двусторонний перелом бокового отдела тела ниж
ней челюсти 166
Двойной перелом бокового отдела тела нижней че
люсти с одной стороны 168
Глава 5. Консервативные методы закрепления отломков челюс
тей 170
Консервативные методы иммобилизации 171
Временная (транспортная) иммобилизация 171
Внеротовые методы временной иммобилизации . 172
Внутриротовые методы временной (транспортной)
иммобилизации 175
5.3. Репозиция и постоянная (лечебная) иммобилизация от
ломков челюсти с помощью назубных шин внелабора-
торного изготовления 179
Назубные индивидуальные проволочные шины . 179
Назубные стандартные шины 197
Лечебная иммобилизация отломков челюсти с по
мощью шин лабораторного изготовления (шины
Порта, Вебера, Ванкевич и др., капповые аппа
раты) 199
Глава 6. Оперативные методы (остеосинтез) вправления и за
крепления отломков челюстей 203
Классификация оперативных методов 203
Остеосинтез верхней челюсти 205
Репозиция и фиксация отломка верхней челюсти с
помощью гипсовой шапочки (по Дингману) 206
Закрепление отломка верхней челюсти к неповреж
денным костям черепа (по Адамсу) 209
Фиксация отломка верхней челюсти к костям сво
да черепа (по Вижнела—Бийе; Швыркову; Пибусу) 214
Иммобилизация отломков верхней челюсти с по
мощью спиц Киршнера 219
Закрепление отломков верхней челюсти с помощью
накостных металлических мини-пластин и шурупов 222
Скрепление отломка верхней челюсти с помощью
костного шва 224
7
В последние годы появились новые сведения о регенерации костной ткани, оптимизации остеогенеза, профилактике развития воспалительных осложнений при переломах челюстей. Эти вопросы еще не получили широкого освещения в литературе и недостаточно используются клиницистами в повседневной работе.
Авторы настоящей монографии на основании личного опыта попытались систематизировать основные вопросы клиники и диагностики неогнестрельных переломов челюстей, а также лечения больных с этими повреждениями в надежде помочь врачам в их практической деятельности.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ПЕРЕЛОМОМ ЧЕЛЮСТИ
Обследование данной группы больных по органам и тканям следует проводить по принятой в общей медицине схеме. Мы на этом разделе не останавливаемся.
1.1. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
К ним относятся опрос (жалобы, анамнез), осмотр и пальпация.
Жалобы могут быть специфичными, присущими больным с переломами верхней или нижней челюсти, или общими независимо от локализации перелома.
Характерные жалобы — самопроизвольная боль в челюсти, усиливающаяся при открывании рта, попытке смыкания зубных рядов и пережевывания пищи; изменение конфигурации лица за счет припухлости околочелюстных мягких тканей; изменение цвета кожи лица; кровотечение изо рта, носа или ушей; невозможность плотно сомкнуть зубы, потеря зубов.
Больные могут жаловаться также на нарушение зрения, снижение тактильной или болевой чувствительности кожи, извращение чувствительности кожи или полную потерю в подглазничной, скуловой областях или в области нижней губы и подбородка. В ряде случаев больные отмечают головную боль, головокружение, повышение температуры тела и общее плохое самочувствие.
Содержание:
В руководстве для врачей представлены современная классификация, эпидемиология, патогенез эритем, особенности клиники и дифференциальная диагностика. Даны практические рекомендации по лечению… — КнигИздат, Руководство для врачей 2019 143 ₽ бумажная книга
В книге суммирован собственный опыт и обобщены литературные данные по основным проблемам нефрологии. Достижения последней разобраны с учетом тех влияний, которые оказывают на нее успехи генетики… — Медицина, (формат: 60x90/16, 530 стр.) Руководство для врачей 1982 340 ₽ бумажная книга
Руководство для врачей посвящено анализу современных аспектов теоретической и клинической гематологии. Написано ведущими специалистами-гематологами Санкт-Петербургского государственного медицинского… — СпецЛит, (формат: 70х100/16, 615 стр.) руководство для врачей 2011 900 ₽ бумажная книга
Руководство для врачей посвящено анализу современных аспектов теоретической и клинической гематологии. Написано ведущими специалистами гематологами Санкт-Петербургского государственного медицинского… — СпецЛит, (формат: 70х100/16, 639 стр.) руководство для врачей 1661 ₽ бумажная книга
В книге суммирован собственный опыт и обобщены литературные данные по основным проблемам нефрологии. Достижения последней разобраны с учетом тех влияний, которые оказывают на нее успехи генетики… — Медицина, (формат: 60x90/16, 530 стр.) Руководство для врачей 1982 330 ₽ бумажная книга
В руководстве представлены современные принципы комплексного лечения и фармакотерапии болезней нервной системы. Описано взаимодействие основных групп лекарственных средств, применяемых в неврологии… — Медицина, (формат: 60x90/16, 512 стр.) Руководство для врачей 1987 150 ₽ бумажная книга
В руководстве для врачей изложены вопросы клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, терапевтического и хирургического лечения туберкулеза внелегочной локализации у взрослых, детей и… — СпецЛит, (формат: 70х100/16, 395 стр.) руководство для врачей 2013 692 ₽ бумажная книга
Монография является итогом многолетних научных исследований и клинического опыта ГНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. В книге изложены современные взгляды на патогенез и течение травматической… — Политехника, (формат: 60х90/16, 414 стр.) руководство для врачей 2004 218 ₽ бумажная книга
В книге суммируются современные представления об острой и хронической почечной недостаточности. Приводятся данные по распространению, этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и лабораторной… — СпецЛит, (формат: 70х100/16, 232 стр.) руководство для врачей 2013 415 ₽ бумажная книга
В первом томе руководства излагаются основные данные о строении и функции системы кровообращения. Описаны методы исследования сердечно-сосудистой системы, показания к их применению, возможности и… — Медицина, (формат: 70x100/16, 496 стр.) Руководство для врачей 1992 484 ₽ бумажная книга
Переломы нижней челюсти — повреждения нижней челюсти с нарушением её целостности. Содержание 1 Этиология 2 Патогенез 3 Клиническая картина … Википедия
Перелом кости — Внешний вид и соответствующее рентгеновское изображение перелома … Википедия
Перелом нижней челюсти — повреждение нижней челюсти с нарушением её целостности. Содержание 1 Этиология 2 Патогенез 3 Клиническая картина … Википедия
301
Таблица 12.1. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти (М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев)
Тип перелома по Ле Фор
Боль в области верхней челюсти, усиливающаяся при смыкании зубов
Ощущение неправильного смыкания зубов
Ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, тошнота
Кровотечение из носа, полости рта
Затрудненное носовое дыхание
Онемение всех зубов верхней челюсти и слизистой оболочки десны в их пределах
Онемение верхних резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов
Онемение кожи нижнего века, подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кожной части
Двоение в глазах
Снижение остроты зрения
Превалируют субъективные признаки травмы головного мозга
Данные объективного обследования
Выраженный отек мягких тканей лица
Отек мягких тканей только нижней трети лица
Отек конъюктивы, пропитывание ее кровью
Уплощение лица в горизонтальном положении больного и удлинение его в вертикальном
Экзофтальм (при кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку)
Энофтальм (при опускании дна глазницы)
Кровоизлияние в ткани периорбитальной зоны по всему периметру ее
Кровоизлияние в ткани корня носа, верхне-внутреннего квадранта глазницы, верхнего и нижнего века,
подглазничной области, конъюнктиву
Костный выступ в области подглазничного края, лобно-верхнечелюстного шва, скулоальвеолярного
Костный выступ в области лобно-верхнечелюстного и скуло-лобного шва, скуловой дуги
Костный выступ в области скулоальвеолярного гребня
Уменьшение расстояния между фронтальным зубами при максимальнсхоткрытом рте
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта вдоль всего зубного ряда
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта в пределах премоляров и моляров
Кровоизлияние в верхние отделы крыло-нижнечелюстной складки, мягкое небо
Смещение мягкого неба кзади
Тупой звук при перкуссии верхних зубов
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность в лобно-носовой,
лобно-скуловой областях и в зоне скуловой дуги
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность в лобно-носовой,
скуло-верхнечелюстной областях и в зоне скуло-альвеолярных гребней
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность выше верхнего свода
преддверия рта вдоль всей зубной дуги и в области скуло-альвеолярных гребней
Укорочение средней трети лица при проведении симптома нагрузки
Возможна ликворея из носа (ринорея)
Возможно сходящееся косоглазие
Возможно расходящееся косоглазие
На рентгенограмме — линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, лобно-скулового
шва, большого крыла клиновидной кости, скуловой дуги
На рентгенограмме — линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, подглазничного края
и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух
На рентгенограмме — линия перелома в области стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярных
При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда повязка должна быть поддерживающей, при переломе верхней челюсти и нижней за зубным рядом ее можно наложить в режиме давящей повязки.
Стандартная повязка для транспортной иммобилизации обеспечивает более надежную фиксацию отломков. Она состоит из жесткой подбородочной пращи и опорной шапочки (безразмерной). Последняя имеет 3 пары петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к подбородочной области. Под петлями расположены матерчатые карманы для ватных вкладышей, позволяющие отвести резиновые кольца от отечных мягких тканей лица и предупредить их травму. Шапочку накладывают таким образом, чтобы она плотно охватывала затылочный бугор, а лямки ее были завязаны на лбу. Жесткую подбородочную пращу выполняют ватно-марлевым вкладышем так, чтобы он перекрывал края пращи по всему ее периметру. Это предотвращает непосредственное соприкосновение жесткой конструкции с отечными мягкими тканями, а также может служить защитной повязкой при повреждении кожных покровов подбородочной области. В зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломах нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием 3 пар резиновых колец (как давящую). При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приведет к еще большему их смещению с опасностью развития асфиксии. Однако такой дифференциальный подход возможен лишь в специализированном отделении, где есть хирург-стоматолог. Неспециалистам следует рекомендовать накладывать стандартную транспортную повязку как поддерживающую (рис. 12.14, а).
Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Подбородочная часть ее изготовлена из нескольких слоев холста или бязи. Промежуточная представлена двумя широкими резинками (галантерейными), которые переходят в периферический отдел повязки, выполненный из того же материала, что и ее подбородочная часть. Последний имеет шнуровку, позволяющую регулировать степень натяжения резиновых полосок пращи. Эта повязка удобна для больных, проста в применении и обеспечивает хорошую фиксацию отломков (рис. 12.14, б).
Металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями могут быть использованы при пере-
Рис. 12.14. Транспортные повязки при переломе челюстей.
а — стандартная транспортная повязка; б — пращевидная повязка Померанцевой-Урбанской (мягкая подбородочная праща).
ломе верхней челюсти, когда на нижней нет зубов или их недостаточно. Ложку, выполненную вкладышем из марли, вводят в рот и прижимают к зубам верхней челюсти. За внеротовые стержни ее крепят к голове больного с помощью бинта или стандартной шапочки. Внеротовые стержни причиняют много неудобств больным, ложка недостаточно плотно прилежит к зубам.
В настоящее время этот способ иммобилизации применяют крайне редко.
Межчелюстное лигатурное скрепление надежно предотвращает смещение отломков нижней челю-
Рис. 12.15. Межчелюстное лигатурное связывание а — простое; б — в виде цифры 8; в — по Айви.
сти Для реализации его необходимо, чтобы на каждом отломке было не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов. В повязку не следует включать зубы, стоящие в щели перелома, имеющие признаки травматического периодонтита или пульпита, патологическую подвижность.
Противопоказаниями к наложению межчелюстного лигатурного скрепления являются сотрясение головного мозга, возможность кровотечения из тканей собственно полости рта, опасность возникновения рвоты с аспирацией рвотных масс. Нельзя накладывать эту повязку на время транспортировки пострадавшего, особенно водным и воздушным транспортом.
Для повязки используют бронзо-алюминиевую проволоку сечением 0,5-0,6 мм. Необходимые инструменты: кровоостанавливающий зажим, анатомический пинцет, крампонные щипцы, ножни-
цы по металлу. Концы проволоки закручивают по часовой стрелке.
Среди многих разновидностей межчелюстного лигатурного скрепления чаще других применяют простое, восьмеркой, по Айви.
При простом межчелюстном лигатурном скреплении по Сшьвермену конец лигатурной проволоки длиной 5-6 см проводят в межзубный промежуток охватывают с язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают его через другой межзубный промежуток в преддверие рта На вестибулярной стороне оба конца проволоки скручивают между собой. Скрученная проволока плотно охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру точно так же фиксируют на соседнем зуое. Затем эти две лигатуры скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку накладывают на зубы второго отломка, затем на зубы-антагонисты. Репонировав отлом-
ки, дов ней че скручи нижне! дои стс ют но> так, чт лочку1 При ну оба 8 см п] булярн лока о) зуба. 3 вестиб> жуток При эт кой, о> ны, а в хности бой. За второгс предыд на зуба между (рис. 1'. При 10 см 1 оставл? 1,5 см. диамет льзоват ки, кра волоки льную вязку. , вестибз промел пропус на вест межуто скручи локи с около(
срезав При скреши ходима сти по, но-под лизаци
20 Т. Г. I
ки, доводят их до соприкосновения с зубами верхней челюсти и закрепляют в этом положении, скручивая проволоку, фиксированную на зубах нижней и верхней челюстей, между собой на каждой стороне поочередно. Концы проволоки срезают ножницами для резания металла, подгибают так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку щеки и десны (рис. 12.15, а).
При скреплении в виде восьмерки по Казанья-ну оба конца лигатурной проволоки длиной 6— 8 см проводят в межзубные промежутки с вестибулярной стороны на оральную так, чтобы проволока охватывала сразу два включаемых в повязку зуба. Затем оба конца проволоки возвращают на вестибулярную сторону, проводя их через промежуток между зубами, включаемыми в повязку. При этом один конец пропускают над проволокой, охватывающей зубы с вестибулярной стороны, а второй — под ней. На вестибулярной поверхности концы проволоки скручивают между собой. Затем такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты. Как и в предыдущем случае, проволоку, фиксированную на зубах верхней и нижней челюстей, скручивают между собой. Излишки ее обрезают ножницами (рис. 12.15,6).
При наложении межчелюстного лигатурного скрепления при переломе верхней челюсти необходима дополнительная фиксация нижней челюсти подбородочной пращой или круговой темен-но-подбородочной бинтовой повязкой. Иммобилизация с помощью межчелюстного лигатурного
20 Т. Г. Робустова
скрепления может быть осуществлена не более чем на 3—4 дня. Тяге мышц, прикрепленных к отломкам, противостоит периодонт зубов, включенных в повязку. Со временем эти зубы приобретают подвижность вследствие чрезмерной нагрузки на их связочный аппарат.
Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для леченой иммобилизации отломков челюстей применяют консервативные и оперативные (хирургические) методы. Консервативные подразделяют на внелабораторные и ортопедические (лабораторные). К внелабораторным относят назубные индивидуальные гнутые проволочные шины Тигер-штедта, назубные стандартные шины Васильева, шину-каппу (если ее изготавливают во рту из бы-стротвердеющей пластмассы, что делают крайне редко). К ортопедическим относят назубную шину-каппу, зубонаддесневые шины Вебера, Ванке-вич, Ванкевич—Степанова, надесневую шину Порта. Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые.
Постоянная иммобилизация выполняется врачом-специалистом (хирургом-стоматологом), поэтому ее относят к разряду специализированной помощи. Последняя включает в себя несколько положений.
Репозиция отломков — сопоставление смес
тившихся отломков в правильное положение (под
обезболиванием).
Иммобилизация — закрепление отломков на
срок образования прочной костной мозоли одним
из показанных в данной клинической ситуации
методов.
Медикаментозное и физиотерапевтическое
лечение с целью профилактики осложнений и оп
тимизации репаративного остеогенеза.
Решение вопроса о тактике по отношению к
зубу, находящемуся в линии перелома.
Консервативные методы иммобилизации. Иммобилизация с помощью шин. Различают 3 группы шин: назубные, зубонадесневые и надесневые. Это деление проводится в зависимости от того, какие ткани являются опорой для шины (только зубы; зубы и десна; только десна).
Назубные шины. Среди назубных шин наибольшее распространение получили гнутые проволочные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточная
шина Васильева. Назубные шины прикрепляются только к зубам, поэтому они могут быть применены лишь при наличии достаточного количества зубов на отломках.
Назубные гнутые шины из алюминиевой проволоки предложил зубной врач русской армии С.С.Ти-герштедт (1915). Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку диаметром 1,8— 2 мм, бронзо-алюминиевую проволоку (лигатурную) сечением 0,5—0,6 мм для фиксации шин к зубам, набор инструментов (крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим, ножницы для резания металла, напильник). Правильно изготовленная шина должна располагаться между десневым краем и экватором зуба, касаться каждого зуба, повторяя кривую зубного ряда. Она не должна пружинить, ложиться на десневые сосочки и травмировать их. Ее следует фиксировать лигатурной проволокой к каждому зубу, что позволяет равномерно распределить нагрузку на все включенные в шину зубы и в последующем облегчает уход за ней.
При изгибании шины следует соблюдать ряд правил. Изготовляемую шину фиксируют крам-понными щипцами, изгибают пальцами. Нарушение этого требования приводит к деформации уже подогнанного к зубам участка шины. Примеряя шину во рту, следует фиксировать изготовленный участок ее пальцами левой руки в области зацепного крючка или 1—2 крайних зубов. Это позволяет выявить и своевременно устранить допущенные неточности при изгибании ее (особенно смещение вверх или вниз от уровня шеек зубов). Не следует удерживать шину за выступающий изо рта конец проволоки, так как врач при этом придает шине самопроизвольное, чаще всего неправильное положение на зубах.
В настоящее время из шин Тигерштедта используют гладкую шину-скобу, шину с распорочным изгибом, двухчелюстную шину с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков, редко — шину с наклонной плоскостью. Перед наложением шины отломки репо-нируют под местной анестезией. На время шинирования их связывают проволокой за зубы, стоящие рядом с щелью перелома.
Гладкая шина-скоба может быть наложена, если на большом отломке имеется не менее 4, а на малом — не менее 2 устойчивых зубов.
Показания к наложению гладкой шины-скобы: линейные переломы нижней челюсти без смещения или легко вправимые в пределах фронтальной группы зубов; переломы среднего и бокового отделов альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей, когда на
отломленном участке имеется не менее 2—3 и на неповрежденном — не менее 3—5 устойчивых зубов; переломы и вывихи зубов.
Вначале изгибают зацепной крючок (клам-мер) так, чтобы он плотно прилежал к дисталь-ной и щечной поверхностям последнего зуба и охватывал язычную поверхность коронки до середины ее.
Конец крючка срезают ножницами под углом 45° в вертикальной плоскости, а заусеницы снимают напильником, чтобы крючок не травмировал боковую поверхность языка. Вместо клам-мера можно изогнуть тонкий короткий шип трехгранной формы, который вводят в межзубный промежуток. На уровне середины коронки зуба, на который изготовлен зацепной крючок, или между ним и впередистоящим зубом проволоку отгибают кверху (на верхней челюсти книзу) настолько, чтобы она расположилась выше края десны, т.е. несколько выше (на нижней челюсти) шеек зубов. После этого ее изгибают по зубному ряду с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу. Для этого щечки крам-понных щипцов последовательно фиксируют на проволоке в месте прилегания ее к зубу, располагая их строго перпендикулярно к его оси. Извлекают изо рта и, не меняя положения шины по отношению к горизонтальной плоскости, опускают ручки крампонных щипцов вниз так, чтобы между их щечками и проволокой был угол 90°. Затем пальцами левой руки отгибают проволоку по направлению к зубному ряду, добиваясь контакта ее с последующим зубом. Повторяя эти манипуляции, продолжают изгибать шину до завершения ее шипом на втором отломке. Шину прочно фиксируют к каждому зубу лигатурной проволокой, проводя ее вокруг зуба одним концом над шиной, другим — под ней и закручивая по часовой стрелке на вестибулярной стороне. Лигатурную проволоку срезают, оставляя концы около 5 мм. Затем их подгибают к средней линии (вперед), располагая между шиной и твердыми тканями зуба (рис. 12.16, а).
перейти в каталог файлов
Читайте также:
