Рак языка удаление челюсти

4 минут на чтение

Глоссэктомия – технически сложная операция на языке, дополнительно осложняющаяся психологическим фактором. После такого хирургического вмешательства пациенты вынуждены учиться заново глотать и разговаривать. Вследствие сложного процесса данная процедура должна выполняться только опытным хирургом.

1. Что такое
2. Виды операции
3. Показания
4. Противопоказания
5. Подготовка
6. Выполнение процедуры
7. Вероятные осложнения
8. Восстановительный период

Что такое

Гемиглоссэктомия – радикальная резекция языка, проводящаяся, если отсутствует альтернативный вариант лечения или консервативная терапия не дала необходимого результата. Это тяжелейшая манипуляция, предусматривающая, кроме удаления опухоли, восстановление органа и шейную лимфаденэктомию.

Альтернативным вариантом устранения новообразования считается лучевая терапия. Однако такой вид лечения далеко не всегда эффективен, из-за чего прибегают к глоссэктомии.

Виды операции

Гемиглоссэктомия разделяется на типы в зависимости от площади удаляемого органа. Если иссекается весь язык, то следует говорить о полной резекции. Такая операция считается наиболее сложной, так как хирургу крайне затруднительно вырезать корень органа. Кроме того, после полного устранения пациент останется без речевой и глотательной функции.

В менее запущенных случаях иссекается только половина органа, а именно лишь пораженная сторона. Если необходимо удалить незначительную площадь языка, то проводится частичная резекция или ликвидация кончика. После этих двух видов хирургического вмешательства пациент сможет со временем восстановить речь и глотание.

Показания

Основной причиной проведения глоссэктомии считается наличие злокачественной опухоли языка. Кроме того, раковые клетки способны прорастать из пораженных близлежащих органов. Если рак был выявлен на начальной стадии, то назначается частичная резекция или консервативное лечение в виде химиотерапии или лучевой терапии.

Злокачественное новообразование языка развивается из эпителиальной ткани слизистой оболочки. При данном опасном заболевании уплотняются тканевые структуры, а поверхность органа покрывается язвенными дефектами. Раковая патология характеризуется стремительным прогрессированием, быстрым увеличением.

Болезнь наиболее опасна метастазированием, которое поражает лимфатические узлы шейного отдела, легкие, головной мозг и другие важные для жизнедеятельности организма органы.

Активное распространение метастазов – показание к полной глоссэктомии. Тотальная резекция в этом случае выполняется для защиты от рецидива патологии и сохранности жизни больного.

Противопоказания

Абсолютных ограничений к проведению гемиглоссэктомии нет. Данная процедура крайне необходима, если лучевая терапия оказалась неэффективной. В таком случае единственным вариантом устранения злокачественной опухоли языка остается именно хирургическое вмешательство.

Несмотря на отсутствие абсолютных противопоказаний, к операции следует подходить более осторожно при наличии сахарного диабета, нарушении функциональности эндокринной системы, патологиях легких, головного мозга, при плохой свертываемости крови. Кроме того, из-за тяжелейшего процесса удаления новообразования после манипуляции нередко возникают серьезные осложнения.

Подготовка

Хирургическое вмешательство требует точной причины, поэтому перед операцией следует полностью обследоваться и сдать все необходимые анализы. Раковая опухоль на начальной стадии протекает бессимптомно.

Единственным тревожным сигналом считается появление на поверхности языка язв и папиллом. Примечательно, что нередко эти внешние признаки опасной патологии выявляются случайно во время посещения стоматолога или терапевта.

При подозрении на злокачественное новообразование в первую очередь выполняется биопсия. В дальнейшем взятый биологический материал отправляется на гистологическое обследование, которое позволяет установить характер патологии.

Выполненные исследования позволили уточнить ряд особенностей клинического проявления местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта.

Так, при раке подвижной части языка (36 больных) опухоль распространялась на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти с прорастанием в кость у 20 (55,5%) больных.

Расширенная электрооперация

Это дает нам основание при данной локализации рекомендовать расширенную электрооперацию — субтотальную резекцию языка, тканей дна полости рта и резекцию горизонтальной ветви нижней челюсти с экзартикуляцией (рис. 14).

Рис. 14. Объем иссекаемых тканей при местнораспространенном раке языка с инфильтрацией дна полости рта и горизонтальной ветви нижней челюсти

В процессе исследования рассматривались различные по объему операции. У 5 больных были выполнены операции с краевой и сегментарной резекцией нижней челюсти. В 4 случаях отмечен рецидив опухоли в области прилегания оставшейся части языка к горизонтальной ветви нижней челюсти.

Поэтому, даже если опухоль не прорастает в тело нижней челюсти, а только к ней интимно прилегает, необходимо в блок удаленных тканей включать и соответствующую половину нижней челюсти с экзартикуляцией. Это значительно увеличивает радикальность операции.

Из 47 больных, оперированных нами по поводу местнораспространенного рака языка, расширенные операции выполнены у 29, комбинированные — у 17. Одновременное удаление первичного очага с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи осуществлено у 12 и операцией Крайла — у 6 больных.

Наилучшим из всех использованных нами доступов при данной локализации рака оказался наружный с рассечением щеки (Пачес А. И., 1971, 1983) (рис. 15). После иссечения кожи, подкожной клетчатки и мышцы слизистую оболочку щеки рассекаем в направлении от угла рта до альвеолярного края нижней челюсти, а затем — горизонтально, вдоль нижней челюсти по переходной складке до ретромолярной области. Рассекаем надкостницу, после чего широко обнажается нижняя челюсть.

Рис. 15. Разрез кожи, применяемый при расширенных операциях по поводу местнораспространенного рака языка

Затем осуществляем широкое электроиссечение в едином блоке тканей языка, дна полости рта и резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией, отступив от краев опухоли на 4-5 см. Экзартикуляция всегда сопровождается значительным кровотечением, которое останавливаем путем прошивания мягких тканей и тугой тампонадой области височно-челюстного сустава. Оставшуюся часть языка подшиваем ко дну полости рта и краю слизистой оболочки щеки. Этим восстанавливаем целостность полости рта.

Линию кетгутовых швов прикрываем жевательной мышцей, последнюю фиксируем к окружающим тканям узловатыми швами. Затем накладываем швы на подкожную клетчатку и кожу. Оставшийся фрагмент нижней челюсти назубными шинами не фиксируем. Это позволяет лучше санировать полость рта в ранний послеоперационный период.

Ни в одном случае не отмечено рубцовой контрактуры и значительного смещения фрагмента нижней челюсти, что создавало благоприятные условия для последующего изготовления протезов. Операционные вмешательства такого типа были осуществлены у 31 больного. Примером может служить следующее клиническое наблюдение.

Больной М., 59 лет, находился в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии с 26.11-1974 ,г. по 28.01.1975 г. по поводу рака языка с распространением на альвеолярный край нижней челюсти слева и метастазами в лимфоузлы шеи слева, IIIб стадии, T4N2M0.

С 11.07.1974 г. получил курс близкофокусной рентгенотерапии в дозе 67,4 Гр. Опухоль незначительно уменьшилась в размерах. В октябре была предложена операция, от которой больной категорически отказался. В начале ноября появились сильные боли в области языка и нижней челюсти слева, отдающие в висок и левую половину головы. Боли особенно усиливались ночью. Кроме того, наблюдалось увеличение лимфатических узлов на шее справа.

При поступлении у больного открывание рта несколько ограничено, тризм I степени. В полости рта опухоль с изъязвлением и некрозом охватывает боковую поверхность языка, инфильтрирует ткани дна полости рта, альвеолярный край нижней челюсти в пределах 3-6 зубов. Отмечается также подвижность III степени 3-6 зубов вместе с мостовидным протезом.

На шее слева — увеличенные лимфатические узлы, плотные, смещаемые, но спаянные с кожей, безболезненные, размером до 2 см в диаметре. 24.12.1974 г. проведена операция — широкое электроиссечение языка, тканей дна полости рта, а также гемирезекция нижней челюсти слева с экзартикуляцией и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Язык и дно полости рта сформированы местными тканями (рис. 16).

Рис. 16. Макропрепарат языка больного М.: обширная опухоль языка с изъязвлением, охватывающая мягкие ткани дна полости рта и левой половины нижней челюсти. Клетчатка шеи слева с увеличенными лимфатическими узлами

В послеоперационный период — частичное расхождение швов с образованием слюнного свища, который закрылся самостоятельно к 37-му дню после операции. В настоящее время признаков рецидива и метастазов нет.

Исключительные сложности возникают при хирургическом лечении больных раком корня языка. Одной из первостепенных задач является хороший доступ к корню языка. Опыт позволяет утверждать, что существующие доступы через рот с рассечением нижней челюсти в области центральных резцов являются неудобными, травматичными и не дают достаточного обзора корня языка.

Поэтому при хирургическом лечении больных раком корня языка нами разработан и применен у 11 пациентов новый доступ через боковую фаринготомию с резекцией сегмента горизонтальной ветви нижней челюсти (Способ хирургической операции рака корня языка. Рационализаторское предложение № 106 от 28.06.1980 г.).

Методика хирургические вмешательства в области корня языка

Хирургические вмешательства в области корня языка мы всегда осуществляем под общим обезболиванием через ранее наложенную трахеостому. Затем производим кожный разрез параллельпо нижнему краю нижней челюсти с выкраиванием на боковой поверхности шеи кожного лоскута на питающей ножке (рис. 18, а).

После отсспаровкп кожных лоскутов освобождаем от мягких тканей и надкостницы горизонтальную ветвь нижней челюсти и осуществляем сквозную резекцию ее сегмента между клыком и углом нижней челюсти (рис. 18, б). Удаленный сегмент горизонтальной ветви нижней челюсти обрабатываем в течение 30 мин в 0,5% растворе новокаина с антибиотиками (пенициллин, мономицин), а затем пересаживаем в подкожную клетчатку передней поверхности средней трети бедра (рис. 18,в).

Рис. 18. Методика операции с разрабатываемым доступом к корню языка: а — предполагаемый разрез кожи с выкраиванием кожного лоскута на питающем ножке на боковом поверхности шеи; б — отсепаровка кожных лоскутов. Пунктиром показан резецируемый сегмент горизонтальной ветви нижней челюсти; в — удаленный сегмент горизонтальной ветви нижней челюсти, пересаженным в подкожную клетчатку передней поверхности средней трети правого бедра; г — подтягивание языка через боковую фаринготомию. Пунктиром показан объем удаляемых тканей корня языка и боковой стенки глотки; д — положение кожных лоскутов после окончательного ушивания дефекта тканей с формированием плановой оростомы и подчелюстной области

После этого через образовавшийся доступ (боковую фаринготомию) свободно подтягиваем язык вместе с корнем и осуществляем широкое электроиссечение тканей корня языка, боковой стенки глотки (рис. 18, г).

Образовавшийся дефект корня языка и боковой стенки глотки пластически возмещаем при помощи кожного лоскута на питающей ножке, сформированного на боковой поверхности шеи. По окончании ушивания лоскута в подчелюстной области формируем плановую оростому (рис. 18, д).

Спустя три-четыре недели после заживления раны в полости рта под местной анестезией, проведенной при помощи 40,0 мл 0,5% раствора новокаина, закрываем оростому. Через три месяца пересаженный сегмент нижней челюсти возвращаем к костному дефекту нижней челюсти и осуществляем металлический остеосинтез.

Предложенный доступ дает возможность хорошего обозрения корня языка, способствуя тем самым радикальности операции, а последующая костная пластика ускоряет реабилитацию этой тяжелой категории больных. Примером широкого удаления корня языка посредством такого доступа может служить следующее клиническое наблюдение.

На втором этапе лечения больному предложена операция, от которой он категорически отказался и был выписан под наблюдение врачей по месту жительства. Однако в конце июля у больного появились сильнейшие боли постоянного характера, отдающие в оба уха, височные области. Вновь обратился в НИИО.

При поступлении в отделение в области корня языка имеется инфильтрат с изъязвлением, распространяющийся на слизистую оболочку глотки слева. Движение языка резко ограничено из-за болей, прием пищи затруднен. На боковой поверхности шеи слева определяются увеличенные лимфатические узлы, плотные, смещаемые, безболезненные, размером от 1 до 2,5 см в диаметре.

5.07.1979 г. под интратрахеальным ГОМК-морфиновым наркозом произведены широкое электроиссечение опухоли кормя языка с резекцией сегмента нижней челюсти и пересадкой его под кожу верхней трети правого бедра и пластикой дефекта шейным лоскутом, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева, трахеостома.

Описание операции

На боковой поверхности шеи слева выкроен кожный лоскут на питающей ножке с основанием в области угла нижней челюсти; в лоскут для лучшего оттока включена наружная яремная вена (рис. 19, а). Далее разрез продлен с отступлением от края нижней челюсти на 1,5 см до подбородочной области. Отсепарованы в стороны кожные лоскуты.

После этого приступили к выполнению фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи слева. Отсепарована из футляра грудиноключично-сосцевидная мышца. Острым и тупым путем выделена клетчатка с увеличенными лимфатическими узлами из бокового треугольника шеи по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом в области сонного треугольника отмечены плотные лимфатические узлы до 1,5 см в диаметре.

После резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы питательная мышца оттянута латерально и выделена клетчатка акцессорном зоны. Добавочный нерв прослежен и сохранен. Далее перевязана лицевая артерия, проток подчелюстной слюнной железы взят па зажим, пересечен, перевязан кетгутом после обработки культи йодом.

Содержимое подчелюстного и подбородочного треугольников вместе с подчелюстной слюнной железой включено в блок удаляемых тканей. Клетчатка с увеличенными лимфатическими узлами шеи слева удалена.

В надключичной области оставлен активный резиновый дренаж. Рана послойно наглухо ушита, за исключением подчелюстной области. Сегмент челюсти обработан антибиотиками и пересажен под кожу верхней трети правого бедра.

Затем вскрыта полость рта путем рассечения слизистой оболочки левой щеки по переходном складке до 10 см. Через образовавшийся дефект свободно подтянут язык и осуществлено широкое электроиссечение тканей корня языка и боковой поверхности глотки слева. С противоположной стороны сохранен подъязычный нерв.

Тщательный гемостаз. Образовавшийся дефект языка, частично слизистой дна полости рта, передней дужки глотки замещен путем перемещения выкроенного кожного лоскута на шее слева. Дистальный участок лоскута укладывается таким образом, чтобы кожная поверхность его полностью замещала образовавшийся дефект слизистой оболочки.

В области основания питающей ножки сформирована оростома, в которую введен марлевый тампон с ксероформом, на рану послойно наложены швы. В области щеки оставлены резиновые выпускники. После наложения асептической повязки больному произведена трахеостома. Дыхание свободное. Для питания введен носопищеводный зонд.

Результат гистологического исследования послеоперационного материала № 219820-825: в области корня языка — плоскоклеточный ороговевающий рак. В одном из удаленных лимфатических узлов — метастазы рака. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны как в полости рта, так и на шее — первичным натяжением. Выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией явиться через три месяца для закрытия оростомы. 29.10.1979 г. произведена операция пластики оростомы местными тканями.

Через семь месяцев после удаления первичного очага, 22.02.1980 г., больному выполнена реабилитирующая операция — вторичная костная пластика нижней челюсти слева при помощи аутотрансплантата, который был пересажен в подкожную клетчатку средней трети правого бедра.

Описание операции

После обработки операционного поля слева в подчелюстной области произведен дугообразный кожный разрез с иссечением старого послеоперационного рубца, начиная от подбородочной области до проекции височно-челюстного сустава (рис. 20, а).

После отсепаровки кожных лоскутов осторожно острым и тупым путем выделены мягкие ткани и сформировано ложе для сегмента нижней челюсти с обнажением подбородочного фрагмента и суставного отростка без вскрытия полости рта (рис. 20, б). Затем сегмент нижней челюсти, пересаженный 6 мес назад в подкожную клетчатку средней трети правого бедра (рис. 20, в), возвращен на место дефекта горизонтальной ветви нижней челюсти н восстановлена непрерывность последней.

Рис. 20. Методика хирургического вмешательства: а — линия предполагаемого кожного разреза для вторичной костной пластики нижней челюсти; б — операционная рана, после формирования ложа для пересадки сегмента челюсти. Виден выделенный от мягких тканей подбородочный и суставной фрагменты нижней челюсти; в — в мягких тканях средней трети правого бедра определяется костный сегмент (трансплантат) с четкими контурами и неизменной костной структурой; г — восстановление непрерывности нижней челюсти с использованием аутотрансплантата и его фиксация с помощью металлических проволок; е — рентгенограмма нижней челюсти. Отмечается полное приживление аутотрансплантата

После тщательной припасовки осуществлен металлический остеосинтез четырьмя проволочными швами (рис. 20, г). Пересаженный сегмент нижней челюсти тщательно укрыт мягкими тканями и передней ножкой кивательной мышцы.

На кожу наложены узловатые шелковые швы, оставлен резиновый выпускник. Рана обработана 1% раствором йода, наложена асептическая давящая повязка. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 27-е сутки после операции. В настоящее время здоров (рис. 20, е).

Разработанная нами методика расширенных хирургических вмешательств при распространенном раке корня языка, примененная у 11 больных, показывает, что предложенный доступ к корню языка способствуст радикальному выполнению операции, а первичная пластика кожным лоскутом на питающей ножке и отсроченная костная пластика обеспечивают гладкое течение послеоперационного периода и реабилитацию больных. Без рецидива и метастазов в сроки от 0,5 года до 6 лет живут 7 из 11 оперированных больных.

В ранний послеоперационный период умерли 7 больных от различных причин (острая сердечная недостаточность — 2, сепсис — 1, абсцедирующая пневмония — 2, кровотечение из сонных артерий — 1, обострение туберкулеза легких — 1, послеоперационная летальность — 14,8%.

Наши наблюдения показывают, что больные после расширенного оперативного вмешательства от прогрессирования заболевания умирали, в основном, в первые три года. Обращает на себя внимание то, что из 25 умерших в 12 случаях имели место рецидивы в области первичного очага и в 3 — рецидив регионарных метастазов.

Изучение причин возникновения рецидивов позволило выявить, что последние, как правило, развивались при распространении опухоли за среднюю линию и на гортаноглотку. Поэтому одними из местных противопоказаний к выполнению расширенных и комбинированных операций на языке являются именно эти факторы, а также тотальное поражение органа.

Наряду с изучением особенностей радикальных операций на первичном очаге, аналогичные исследования выполнялись в отношении зон регионарного метастазирования. Одновременно с широким удалением первичного очага 19 больным было произведено и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Из них только у 7 до операции определялись метастазы на шее. Пяти больным удаление клетчатки шеи выполнено с профилактической целью и лишь в одном случае были найдены метастазы в лимфатических узлах у больного со злокачественной опухолью корня языка.

Наибольшая частота метастазирования в верхнюю группу глубоких лимфатических узлов яремной цепи (в 9 случаях из 11) наблюдалась при раке корня языка. Полученные данные позволяют говорить о том, что при раке корня языка следует осуществлять одновременное удаление первичного очага и клетчатки с лимфатическими узлами шеи, независимо от наличия клинически определяемых метастазов, тогда как при раке подвижной части языка можно придерживаться двухэтапной тактики хирургического лечения: на первом этапе осуществлять расширенную операцию на первичном очаге, а на втором этапе, спустя 3-4 недели, — фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Из 47 оперированных нами больных 8 прожили пять лет и более, что по отношению к наблюдаемым больным составляет 34,8%. Эти данные совпадают с результатами других авторов (Пачес А. И., 1971; Любаев В. Л., 1977; Рудявский Б. А., Фалилеев Г. В., 1979). Результаты исследования позволяют считать расширенные и комбинированные операции по поводу местнораспространенного рака языка вполне оправданными хирургическими вмешательствами при условии соблюдения местных и общих показаний и противопоказаний.

Хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями лица и челюстей

Хирургический метод как самостоятельный способ лечения применяется при опухолях, устойчивых к ионизирующему излучению и действию цитостатических химиопрепаратов. При опухолях, чувствительных к химиотерапии и лучевой терапии, хирургический метод является составным элементом комбинированного лечения. Характер оперативного вмешательства обусловливается в первую очередь локализацией и распространенностью первичного опухолевого процесса, а также состоянием регионарного лимфатического аппарата. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах требованиям абластики в большей мере удовлетворяет такое оперативное вмешательство, при котором первичная опухоль и пораженный регионарный лимфатический аппарат удаляют одномоментно в едином блоке с соединяющими их лимфатическими сосудами. В случае невозможности осуществить такое оперативное вмешательство вначале удаляют первую опухоль, а спустя 3—4 нед — регионарный лимфатический аппарат. Наилучший метод обезболивания — эндотрахеальный наркоз. При местно ограниченном опухолевом росте (T1—Т2) обычно производят такие типовые операции, как прямоугольная резекция губы, продольная электрорезекция половины языка, резекция половины верхней или нижней челюсти с экзартикуляцией.

Прямоугольная резекция нижней губы. Операция осуществляется по поводу рака красной каймы. Раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого намечают линии пересечения губы с таким расчетом, чтобы они менее чем на 1,5 см отстояли от пальпируемых краев опухоли. Ассистент, захватив нижнюю губу вблизи углов рта справа и слева, сдавливает ее между большим и указательным пальцами для уменьшения кровопотери. В это время хирург скальпелем либо электроножом пересекает губу по намеченным вертикальным линиям, а затем горизонтальным разрезом отсекает удаляемую часть губы. Осуществляют тщательный гемостаз. Для облегчения сближения оставшихся краев губы продлевают горизонтальную часть разреза вправо и влево на 5—6 см. После сопоставления краев губы их тщательно послойно сшивают. Если после удаления опухоли возник обширный дефект и не удается сблизить края губы, осуществляют одномоментную пластику по Брунсу, Аббе, Иванову и т. д., заимствуя ткани из щечной области, верхней губы и других участков.

Продольная резекция половины языка по поводу рака бокового отдела. Каждую половину языка в передней трети прошивают двумя толстыми шелковыми лигатурами, с помощью которых язык вытягивают вперед. Вводят роторасширитель и третьей лигатурой прошивают соответствующую половину корня языка по возможности дальше от заднего края опухоли. Вытягивают язык вперед и, разведя лигатуры в разные стороны, рассекают его по средней линии электроножом по направлению от кончика к корню. Рассекают слизистую оболочку дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка, выделяют, пересекают и перевязывают язычную артерию с одноименными венами. Подтянув вперед лигатуру, наложенную на корень языка, пересекают язык в поперечном направлении не ближе 1,5—2 см от заднего края опухолевого инфильтрата. Осуществляют гемостаз. Па возможности соединяют швами края слизистой оболочки спинки языка со слизистой оболочкой нижней поверхности языка и дна полости рта. Обычно эту операцию заканчивают введением а оставшуюся часть языка радиоактивных игл.

При локализации опухоли в области корня языка описанный внутриротовой доступ не обеспечивает необходимых условий для проведения радикального оперативного вмешательства. В подобных случаях используют доступ с пересечением нижней губы и нижней челюсти. При отведении нижней челюсти кнаружи корень языка становится доступен осмотру, что позволяет осуществить радикальное удаление опухоли. После этого-производят остеосинтез нижней челюсти.

Реже для удаления опухолей корня языка применяют подчелюстной доступ с фаринготомией — рассечением боковой стенки глотки выше подъязычной кости.

Экзартикуляция половины нижней челюсти. Операцию производят по поводу первичного поражения злокачественными опухолями и вторичного поражения при раке слизистой оболочки-альвеолярного отростка и дна полости рта. Пересекают нижнюю губу по средней линии и продолжают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в подчелюстную область параллельно нижнему краю челюсти. Для уменьшения кровопотери перевязывают в сонном треугольнике наружную сонную артерию выше от-хождения верхней щитовидной артерии. Рассекают слизистую оболочку по переходной складке со стороны преддверия рта и с язычной стороны (вблизи от опухоли это следует делать электроножом), пересекают m. masseter и т. pterygoideus medialis. С помощью бормашины или пилы Джигли осуществляют остеотомию нижней челюсти, отступя 2—2,5 см от границы опухоли,, пересекают ножницами сухожилие височной мышцы вблизи венечного отростка. Фрагмент нижней челюсти, подлежащий удалению, захватывают секвестральными щипцами и осуществляют экзартикуляцию (выкручивание). Натягивающиеся при этом сухожилие m. pteroygoideus lateralis, капсулу и связки сустава пересекают (рис. 75).

После удаления опухоли производят гемостаз в ране, сшивают слизистую оболочку дна полости рта со слизистой оболочкой щеки и нижней губы, тщательно укрывают мягкими тканями поверхность распила нижней челюсти. Сопоставляют края рассеченной нижней губы и послойно ушивают операционную рану. Оставшуюся часть нижней челюсти фиксируют в положении центральной окклюзии при помощи назубных проволочных шин с межчелюстной тягой или заранее изготовленных шин типа Ванкевич, Вебера. При злокачественных опухолях (рак) нижнюю челюсть удаляют в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом — подподбородочными, подчелюстными и шейными лимфатическими узлами.

Резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях, не распространяющихся в смежные области. Для уменьшения кровопотери некоторые хирурги начинают операцию с перевязки наружной сонной артерии. Затем доступом по Веберу—Кохеру с пересечением верхней губы обнажают передненаружную поверхность верхней челюсти (рис.76).

При этом пересекают подглазничный нерв и сопровождающие его сосуды у места выхода сосудисто-нервного пучка из подглазничного отверстия. Осуществляют гемостаз.

Вдоль нижнего края орбиты скальпелем рассекают надкостницу и распатором отделяют ее от дна глазницы, пересекают сухожилие m. masseter в месте прикрепления его к нижнему краю скуловой кости. Долотом производят остеотомию скуловой кости и лобного отростка верхней челюсти. Далее удаляют центральный резец, рассекают слизистую оболочку твердого неба по срединной линии и отсекают мягкое небо от твердого. После этого осуществляют остеотомию альвеолярного отростка через лунку удаленного зуба, остеотомию твердого неба вдоль срединной линии и рассечение соединения пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Затем хирург, захватив рукой либо специальными щипцами верхнюю челюсть, производит вывихивание ее, пересекая при этом скальпелем или ножницами мягкие ткани, удерживающие челюсть. Гемостаз осуществляют перевязкой кровоточащих сосудов в ране и тугой тампонадой полоски, образовавшейся после удаления челюсти. Марлевый тампон, введенный в эту полость, удерживают с помощью пластмассовой защитной пластинки. Тщательно сопоставляют края рассеченной верхней губы и послойно ушивают операционную рану.

Тампон удаляют на 8—10-е сутки, после чего на защитной пластинке моделируют из стенса или быстротвердеющей пластмассы обтурирующую часть, которая способствует более полному разъединению полости рта и полости носа, а также уменьшает вторичную рубцовую деформацию лица. Позднее изготавливают постоянный съемный протез верхней челюсти с обтурирующей частью.

У больных с преимущественным поражением задних отделов верхней челюсти удобно пользоваться подчелюстным доступом с пересечением нижней губы.

При опухолях со значительной деструкцией костной ткани применение описанной методики удаления верхней челюсти с использованием долота не всегда обеспечивает удаление опухоли единым блоком. В подобных случаях лучше применить так называемую электрорезекцию верхней челюсти. Суть операции заключается в том, что с помощью диатермокоагулятора производят коагуляцию и удаление экзофитной части опухоли. Затем осуществляют последовательно коагуляцию альвеолярного и небного отростков, тела верхней челюсти. Коагулированные участки челюсти удаляют костными кусачками, коагулированную опухоль — костными ложками.

При распространении опухоли на одну или две смежные области возникает необходимость в расширенном оперативном вмешательстве: резекции нижней губы с подбородочным отделом нижней челюсти, резекции половины языка с тканями дна полости рта и экзартикуляции половины нижней челюсти, резекции половины верхней челюсти с тканями щеки или ветвью нижней челюсти. После подобных операций образуется обширный дефект тканей с обезображиванием лица, нарушением функции жевания, глотания, речи, зрения. Использование разнообразных приемов первичной пластики в виде формирования опоры для глазного яблока из височной мышцы или лоскутом из носовой перегородки, возмещения удаленной части нижней челюсти металлическим либо пластмассовым имплантатом, создания дна полости рта кожными и кожно-мышечными лоскутами с шеи позволяет уменьшить деформацию и предупредить перечисленные выше функциональные расстройства.

Операции на регионарном лимфатическом аппарате. Ввиду низкой чувствительности метастазов опухоли к ионизирующему излучению и химиотерапии радикального устранения их можно достигнуть лишь хирургическим путем. Удаление пораженного регионарного лимфатического аппарата обычно предпринимают после излечения первичной опухоли либо такое оперативное вмешательство осуществляют одновременно с удалением первичной опухоли при условии, что в блок удаляемых тканей входят первичная опухоль, регионарные лимфатические узлы и соединяющие их лимфатические сосуды. Удаляют регионарный лимфатический аппарат при наличии клинических признаков метастазирования опухоли в лимфатические узлы, а кроме того, с профилактической целью при раке языка, который часто и рано дает метастазы.

Характер и объем оперативного вмешательства определяют с учетом локализации первичной опухоли и степени поражения регионарных лимфатических узлов. В частности, учитывая возможность перекрестного метастазирования, при опухолях нижней губы, переднего отдела дна полости рта и передней трети языка удаляют регионарный лимфатический аппарат надподъ-язычной области справа и слева. При наличии признаков метастазирования в ту или иную группу лимфатических узлов удаляют не только эти узлы, но и клинически не пораженную следующую группу узлов по ходу оттока лимфы. Разработаны и широко применяются следующие типовые операции удаления регионарного лимфатического аппарата.

Верхняя шейная лимфаденэктомия (операция Ванаха). Суть операции заключается в фасциально-футлярном удалении под-подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой справа и слева. Операция Ванаха применяется при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбородочного отдела нижней челюсти.

Операция Крайля. Операция заключается в фасциально-футлярном удалении надподъязычных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны в едином блоке с подчелюстной слюнной железой, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, внутренней яремной веной. Основные этапы операции представлены на рис. 78. Операция Крайля применяется при раке языка, слизистой оболочки дна полости рта и бокового отдела нижней челюсти, раке верхней челюсти, раке нижней губы с поражением подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в модификации Пачеса. Сущность операции заключается в фасциально-футлярном удалении подподбородочных, подчелюстных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны вместе с подчелюстной слюнной железой, но с сохранением грудно-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены. Операцию производят в тех же случаях, что и операцию Крайля, но при наличии небольших и подвижных метастазов.

Уход за больными после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. Возраст большинства больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, превышает 50 лет. Многие из них страда ют сопутствующими заболеваниями. Кроме того, оперативному вмешательству обычно предшествует лучевая терапия, иногда химиотерапия, которые обладают иммунодепрессивным действием. Сама же операция часто ведет к нарушению функции глотания, дыхания, в связи с чем больные могут аспирировать слюну, раневой экссудат, пищу. Все это вместе взятое неблагоприятно отражается на заживлении операционной раны, способствует развитию бронхолегочных осложнений. Профилактика подобных осложнений заключается в провелении антибактепиальной тепяпии, иммунотерапии (активная иммунизация стафилококковым анатоксином до операции, введение гамма-глобулина и гипериммунной антистафилококковой сыворотки в послеоперационном периоде), организации полноценного питания. Если предполагается, что в результате оперативного вмешательства у больного-будут нарушены дыхание и глотание, необходимо закончить операцию введением носопищеводного зонда и наложением трахео-стомы. Трахеостома не только предупреждает асфиксию, но и позволяет санировать трахеобронхиальные пути (регулярно отсасывать мокроту, вводить антибиотики, протеолитические ферменты, уменьшающие вязкость мокроты). Кормление через зонд целесообразно дополнить парентеральным введением белковых препаратов, содержащих необходимый набор аминокислот, липидов, углеводов и витаминов. Большая роль в профилактике бронхолегочных осложнений принадлежит лечебной физкультуре, занятия которой нужно начинать еще в предоперационном периоде и возобновлять как можно раньше после операции.

Как уже отмечалось выше, использование некоторых приемов первичной пластики во время удаления опухоли позволяет уменьшить деформацию лица и предупредить резкое нарушение глотания, речи. Если в силу тех или иных обстоятельств не удалось осуществить первичную пластику либо попытка ее применения окончилась неудачей, возникает вопрос о проведении отсроченного реконструктивного оперативного лечения. Такое лечение можно начинать После того, как полностью заживет операционная рана, а больной окрепнет после перенесенной операции. Рецидив опухоли и наличие регионарных или отдаленных метастазов являются противопоказаниями к реконструктивным операциям.

У таких больных следует ограничиться изготовлением протеза, возмещающего утраченную часть челюсти или лица.