Операция установкой дистрактора на челюсть

Микрогнатия челюстей является одной из частых патологий среди пациентов с дисгармонией лицевого скелета. Она выражается в трансверсальном недоразвитии челюстных костей в сочетании с неизбежной скученностью зубных рядов, аномалиями прикуса, сокращенным объемом полости рта, нарушением функций жевания и речи. Отдельный контингент составляют больные с обструктивным апноэ сна.

Часто трансверсальная дисгармония зубных рядов сочетается со скелетными аномалиями челюстей (рис. 1, 2) .

Эстетические пропорции лица при данной патологии нарушены, что часто приводит к выраженным нарушениям психоэмоционального статуса пациентов.

Общеизвестные методы лечения данной патологии, состоящие в билатеральном удалении премоляров с последующей ортодонтической коррекцией зубных рядов, не приводят к полноценному восстановлению сокращенных трансверсальных объемов челюстей и полости рта, а также соответствующих функциональных параметров зубочелюстной системы.

Ортопедические методы коррекции трансверсального дефицита тела верхней челюсти были описаны впервые в 1860 году, впоследствии многократно модифицировались и совершенствовались. Цель заключалась в быстром расширении верхней челюсти посредством активации внутриротового дистрактора, зафиксированного полукольцами и штангами в зоне зубного ряда. Скорость экспансии составляла 0,5 мм в день.

Подобное ортопедическое расширение верхней челюсти при помощи несъемных ортодонтических аппаратов имеет множество недостатков и осложнений. В мировой литературе и по нашим наблюдениям отмечаются нежелательные вторичные эффекты ортопедической экспансии, выражающиеся в резорбции кортикальных пластин челюстей и корней зубов, рецессий десны с возникновением патологии пародонта и частыми рецидивами деформаций. Метод также имеет ограниченные возрастные показания и применяется в юном возрасте в период активного роста костей лицевого черепа до 14 лет у девушек и до 17 у юношей.

Быстрая экспансия челюстей при помощи предварительно выполненной остеотомии является техникой выбора у пациентов с завершенным ростом костей лицевого черепа, так как исключает всякое костное сопротивление при латеральном перемещении остеотомированных фрагментов челюстей. Этот тип хирургии основан на растяжении ретрагированного между остеотомированными фрагментами кровяного сгустка с его последующей минерализацией и оссификацией, известен в литературе как феномен дистракционного остеогенеза (рис. 3—5) .

В настоящей работе представляются методы хирургической остеотомии челюстей с последующим применением дистракционного метода при помощи фиксированных ортодонтических конструкций или челюстных дистракторов. Дистракционные аппараты устанавливаются за день до оперативного вмешательства или интраоперационно в зависимости от планируемой конструкции.

На верхней челюсти ортодонтический дистрактор фиксируется при помощи полуколец и штанг к зубному ряду (рис. 6) .

Рис. 6. Стандартный дистрактор верхней челюсти, зафиксированный в области зубного ряда.

При имеющихся проблемах с зубными рядами или частичной вторичной адентии верхней челюсти применяются внутриротовые дистракторы, устанавливающиеся интраоперационно (рис. 4) .

Оперативное вмешательство проводится преимущественно под общей анестезией — назотрахеальная интубация с ИВЛ. После инфильтрации в области преддверия полости рта производится разрез по межзубным десневым сосочкам. Разрезы в преддверии полости рта практически исключены из ервопейских протоколов по ортогнатической хирургии.

После тщательной отслойки слизисто-надкостничных лоскутов оголяется тело верхней челюсти. Остеотомия верхний челюсти представляет классический распил по линии Le-Fort I в сочетании с остеотомией перегородки носа, латеральных стенок верхнечелюстных синусов и крылочелюстных областей (рис. 7) .

Рис. 7. Этап горизонтальной остеотомии верхней челюсти.

Затем рассекается область срединного небного шва (рис. 8) .

Рис. 8. Рассечение срединного небного шва.

После контроля адекватной мобильности остеотомированных фрагментов челюстей лоскуты ушиваются.

В области нижней челюсти фиксация дистрактора производится в области зубного ряда с расположением винта вестибулярно или язычно. Разрез во фронтальной области производится по межзубным сосочкам в сочетании с боковыми разрезами в области клыков (рис. 9) .

Рис. 9. Разрез во фронтальном отделе по сосочкам зубов.

После отслойки слизисто-надкостничного лоскута производится линейный распил в области симфиза по средней линии или ступенчатой остеотомией перед клыками с распространением на среднюю линию (рис. 10) .

Рис. 10. Срединная симфизарная остеотомия.

После полной мобилизации фрагментов раны зашиваются наглухо. Период госпитализации составляет 24 часа.

Послеоперационное ведение больного включает прием нестероидных противовоспалительных, носовых сосудосуживающих препаратов и антисептического полоскания полости рта. Активация дистракторов начинается на 8-й день послеоперационного периода самим больным или персоной из его близкого окружения. Степень активации винта зависит от необходимого размера коррекции.

После завершения дистракции на запланированную ширину ретенционный период до 6 недель способствует оссификации зоны дистракции и консолидации фрагментов челюстей.

Послеоперационное ортодонтическое лечение завершает морфологическое формирование зубных рядов. В отдаленном послеоперационном периоде при необходимости некоторым больным со скелетической аномалией производится также ортогнатическая хирургия.

Пациентка, 26 лет, страдает тяжелым зубочелюстно-лицевым дисморфозом, выражающимся в микрогнатии, скученности зубов, ретрогении и синдроме длинного лица (рис. 11, 12) .

На первом этапе лечения после установки внутриротового экспандера осуществляется хирургическая компактостеотомия верхней и нижней челюстей. Отмечается спонтанное зактрытие диастемы еще до начала ортодонтического лечения (рис. 13—16) .

Ортодонт фиксирует брекет-системы на зубные ряды с целью подготовки окклюзии ко второму этапу хирургической коррекции — ортогнатической хирургии.

Клинический осмотр больной до ортогнатической хирургии выявляет сочетанную патологию черепа — горизонтальную гипертрофию верхней челюсти в сочетании с микрогеней. Центральные резцы чрезмерно выступают из-под верхней губы, рот открыт, губы не смыкаются. Отмечается также заднее положение нижней челюсти, губо-подбородочная складка сглажена, ткани приротовой области напряжены.

Пациентке произведено сочетание горизонтальной остеотомии верхней челюсти на поднятие и ротацию, билатеральной остеотомии ветвей нижней челюсти и эстетической гениопластики (рис. 17, 18) .

Таким образом, методика хирургическо-ортодонтической экспансии челюстей позволяет исключить сопротивление челюстных костей латеральному перемещению остеотомированных фрагментов, резко сокращает сроки лечения и реабилитации больных, доводит до минимума количество рецидивов деформаций.

В оперированной группе больных наблюдается полное восстановление функции жевания и речи, гармонизация лицевых признаков и, как следствие, значительное улучшение эмоционального состояния пациентов.

Это отчёт о пройденном хирургическом этапе лечения нарушения прикуса (полный диагноз: верхняя макрогнатия, нижняя ретромикрогнатия, абсолютная макродентия; визуально - были скученные и сильно наклоненные вперед нижние зубы, очень выраженные скулы и безвольный "мышиный" подбородок).
Жанр и сюжет, конечно, - одни из самых распространенных: хозяйственные заметки дистальника (впрочем, временно, на этапе дистрации и недолго после остеотомии пришлось испытать на себе и участь мезиальника с окклюзией на пару зубов и ассимметрию), но надеюсь кому-то информация окажется поддерживающей или полезной (некоторые детали сама хотела бы знать заранее, несмотря на обилие здесь на форуме - спасибо старшим товарищам! - описаний течения подготовки и реабилитации и списков эффективных и нет лекарств, процедур и т.п.).
Два года назад, окончательно убоявшись угрозы зубам от парадонтита и остаться без жевания/речи от износа ВНЧС (признаки начинающихся проблем были), я решилась на исправление прикуса путем установки брекет-системы, но по итогам расчета ортодонтом плана лечения сразу выяснилось, что без операции не обойтись: выпрямляем передние нижние зубы и получаем саггитальную щель > 1 см.
Ортодонт посоветовала обратиться за операцией к Набиеву Ф.Х. или Сенюку А.Н. (ну, или к кому/куда угодно еще - но "под свою ответственность"), правда, на листочке с направлением написала от руки только имя Фархада Хабибовича, а о Сенюке добавила на словах, - о чем я, в панике от хирургических "новостей", конечно, тут же забыла - судьба!
Уверенность в решении (несмотря на то, что удаление нижних 4к было как бы точкой невозврата) и небоязнь операции формировались постепенно: пришла от ортодонта со слепками и рентгенами на консультцию, где ФХ с невероятным терпением ответил на все безумные вопросы первичного пациента (вот не нашла к тому моменту ничего, кроме брекеты.инфо, а там хирургических пациентов - полтора случая) - особенно меня почему-то пугало, не останется ли череп хрупким на всю жизнь (ну, вплоть до того, что нельзя будет свитер через голову надевать :Р)) Затем, конечно, добралась до опуса Лялёки (http://plastic-surgeon.ru/plastic_su. ognathia/1379/) и Малышевских ТВ-программ по теме. А окончательно успокоилась после удаления 8К (ретенированных, горизонтально в кости, да с разлапистыми корнями) - неощутимого и за считанные минуты.

Итак:
Обследования за время подготовки к ОП:
- делали: слепки по расписанию ортодонта, ОПТГ/ТРГ (обе проекции к ОП-2) и МСКТ одну
- НЕ делали: УЗИ, ЭМГ, КЛКТ

Timetable "Большой зубной Игры"
- начало 2014 - удаление 4к внизу и установка брекетов
- лето 2015 - удаление 8к
- 28.10.2015 - установка дистракционного аппарата на ветви НЧ
- 06.07.2016 - двухчелюстная остеотомия и гениопластика
- 13.07.2016 - рефиксация* остеотомированных фрагментов ВЧ
- 25.07.2016 - выход на работу после основной ОП
- и. to be continued (в части физиотерапии и возвращения к ортодонтическому заключительному сведению окклюзии)

*: в этом месте читатель вздрагивает - но нет, это не случай неудачной операции у хирурга: это я у мамы с папой - с хрупкими костями, мощными мышцами и непредсказуемыми на отеки почками), - что все вместе утащило ВЧ в сторону, сместив межрезцовую линию.

Дальше - в основном про второй хирургический этап:

Лекарства/средства пригодившиеся:
- на приводы дистрактора - немного Cosmopor'а в начале и Октенисепт и пластырь luxplast (единственный из перепробованных и держался, и не обдирал кожу при ежедневных заклейках) - на весь срок до ОП-2
- японская зубная щетка Systema (не реклама))), найдена в обычном хозяйственном) - сокровище на сразу после ОП (с 2-3 дня): тонкие мягкие густые длинные щетинки при очень маленьком размере самой щетки - и за отекшую щеку пролазит, и очищает, и не дергает швы!
- ирригатор - с 4-5 дня на слабом режиме - must (разрешили после всех ОП)
- щетка для брекетов - да, с 3-4 дня осторожно
- жирное масло чистить нос
- качественный глицериновый бальзам для губ (т.е. НЕ облепиха,пантенол,солкосерил ит.п.) - заживлял наравне с назначенной гормональной мазью Гиоксизон (до 5 дней применения, побочек не заметила)

Непригодившиеся:
- трубочки для питья - как спасали после установки дистрактора, так бесполезны после двучелюстной, и шприц Жане для еды - проще вливать чайн.ложкой, а позже - пить из плошки
- Физиомер(=Аквамарис и т.п.) чистить нос - без разницы от применения
- ершики для брекетов - разрешили только через 2 недели после ОП-2

Опасения несбывшиеся/хорошее против ожидаемого (за две ОП):
- перед ОП-2 успела окончательно выяснить у анестезистки: оказывается, здоровому человеку (без признаков варикоза т.е.) нет никакой необходимости даже на долгую ОП бинтоваться, надевать компрессионный трикотаж и т.п. (что где-то есть правила - понятно, но - по сути. )
- ни разу не было необходимости держать холод на лице - никаких часто упоминаемых оперируемыми бутылок с водой из морозилки, варежек с гелем и т.п.
- деинтубация после наркоза оказалась неощутимой процедурой (легко можно догадаться, что это ну очень зависит от того, кто и как проводит); вообще ощущение от всего, связанного с анестезией, что на время ОП все ресурсы так обеспечиваются организму извне - хай-теком ли-химией, - чтобы его собственные в полном объеме остались на период восстановления после, не расходуясь пока не вернут в палату
- дренажи - субъективно вообще не заметны (объективно - все-таки надо не терять внимание и посматривать за ними самостоятельно - на заполненность до края, понятно, - но и на странно маленькое кол-во отделяемого - см. про один трабл дальше)
- шурупов в деснах нет вообще, хотя обещали ставить (с комментарием, что уж это-то - самое нестрашное, даже орто-воск на них не нужен; при этом соседка по палате говорила именно об этом, как о самой непереносимой детали, пусть и на несколько дней. )
- винты и пластины из подбородка (гениопластика) - вынимают! (дело будущего, но буду вынимать - 90%), - не ранее, чем через год после ОП или когда-угодно позднее, т.е. намертво они не врастают (не знала этого)

Опасения сбывшиеся:
- кровил и кровит несильно нос ("при перемещении ВЧ страдают сосуды слизистой носа"); выпрямление перегородки было, швов не было

Что делали/назначали/было больничное после ОП в б-це:
- Метролгил на швы на перевязках наносили - самой сказали не мазать, чтобы швы были в покое, - только после выписки самобработка
- Хлогексидин (вот не чернеют зубы, нисколько) - 5-7р/день (хирург: "лучше 10, прямо каждый час"), промывать швы из 3мл шприца без иглы (все выдают)

Еда пока - тот же соевый порошок в воде, смесь пастообразного творога (ради кальция) со сметаной. Добавляю стевию или эритрол, чтобы зубами не рисковать.

Что - дома:
- те же Хлоргексидин (5-7-10 р/день орошение из шприца) и Метрогил (2 р/день на швы пальцем) - на пару недель после выписки

Готовить (спросила про печь блины ) над плитой можно через три недели после ОП))))

Проблемы, неожиданные, в процессе /последствия - и решения:
- после второго наркоза болел желудок от как-то проглоченного воздуха - пришлось побороться за право вставать
- после ОП-2 выключилось глотание - вообще: первые 1/4 чайн.ложки воды - через 2,5 суток после - спасена! (тем, что прочистили забившийся дренаж, - спасибо. дежурившему врачу и постовой медсестре - подобрали практически в коридоре ночью, уже похожую на воробья из-под велосипеда, sorry. )
- пока невозможно было глотать - в т.ч. назначенный Омез в таблетках (а их, вроде, нельзя толочь), а а/б капали, - боль в желудке лечила себе буквально наложением рук и аутотренингом
- появилась гематома - назначили выдавливать постепенно самостоятельно - так я выдавила за раз да распустила шов, к счастью хирург заметил, - итог: турунды и шов и компрессионная повязка "советский танкист" еще на неделю больше((
- еще нет смыкания губ и остается слюнотечение, - гримасничаю, скороговорю (помогает пока не очень, но - to be continued) и надеюсь на физиотерапию
- онемение, даже на сегодня, - прямо от нижних ресниц начинается, но проблем не вызывает

Медицинские "секреты" и "пациентские" лайфхаки:
- (это не на бан?) чтобы не откладывался перевод из ОИТ в палату, надо, когда приборы пишут показатели, глубоко дышать, затягивая ВЫДОХ и не застревать на вдохе
- наглотаться Хлоргексидина - не опасно вообще никак ("при гнойных гастритах горааздо более жесткими антисептиками желудки промывают")
- курс а/б после ОП-3 не продляли

В итоге, сейчас основное ощущение от пройденного хирургического этапа лечения - сделано главное: собран ортогнатический прикус и сформированы правильные пропорции лица, а из всех негативных ощущений (забываются, говорят, как после родов - от наркоза побочный эффект, что ли? ) - разве что оскомина от Метрогила две недели после

Фотографии - за день до ОП-2, через 5 дней после ОП-2 и через неделю после ОП-3:

Сужение челюстной дуги приводит к некорректному размещению зубов и их скученности. Это является не только эстетическим дефектом. Если своевременно не произвести коррекцию, разовьются дальнейшие осложнения – нарушение работы зубочелюстного аппарата и деформация прикуса. В современной ортодонтии применяются устройства для исправления узкой верхней и нижней челюсти. С их помощью возможно за короткий период времени устранить патологию.

Когда показано расширение челюстей?

В некоторых случаях расширение челюсти – это единственная возможность корректировки неправильного прикуса. В зависимости от функциональности ортодонтических конструкций, данную методику применяют для взрослых и детей. Ее воспроизведение показано при наличии определенных патологий:

• перекрестный прикус – непропорциональность ширины в боковых сегментах (расхождение с общей линией зубного ряда на конкретном участке),
• мезиальная окклюзия (с изменением 3 степени по Энглю),
• сжатие границ и апикального основания челюстной дуги,
• микрогнатия (рудиментарная верхняя или нижняя часть),
• протрузия резцов,
• значительное сужение зубного ряда.

Особенности узкой челюсти

При недоразвитии одной из частей прикуса, наблюдается формирование микрогнатии (узкая челюсть). Деформации подвергается верхняя или нижняя челюсть. Внешне патологию легко рассмотреть, черты лица диспропорциональны (смотрите на фото). Если искажена область сверху, то подбородок западает, нижняя — выставлен вперед. Неровность резцов, прогнатия, отсутствие одного или нескольких элементов зубного ряда – характерные особенности микрогнатии.

Становление недуга происходит под влиянием следующих факторов:

• 
  тяжелые заболевания во время беременности,
• аномальное внутриутробное развитие ребенка,
• врожденные патологии плода (дефективность зубочелюстного отдела),
• генетическая склонность,
• травмирование лица,
• несвоевременное выпадение молочных резцов,
• постоянное дыхание ртом,
• длительное и некорректное сосание бутылочки, искусственное вскармливание в период младенчества.

Аппараты для расширения

Стоматологи используют несколько видов аппаратов для расширения челюсти. Устройства абсолютно безопасны и мягко воздействуют на челюсть. Во время их применения происходит увеличение параметров зубной дуги – она расширяется и зубы перемещаются в правильное расположение.

Специальные конструкции изготовлены для решения патологических проблем верхней и нижней челюсти, а именно зауженным зубным рядом (смещение относительно центра небной части). Практически всегда дефект удается исправить без оперативного вмешательства, но есть исключения. Сформированные определенным образом аномалии не поддаются аппаратной корректировке.

Конструкции для расширения челюсти представлены несколькими видами, принцип действия у них схож – оказывают легкое давление на боковые отделы, вследствие чего совершается медленное смещение зубных единиц и разрушение костной ткани.

Пластины рассчитаны на исправление сменного прикуса с характерной дефективностью зубного ряда (см. также: пластины на зубы: фото до ношения и после). Устройство снабжено двумя металлическими дугами, обеспечивающими синхронное выравнивание зубов. Активатор размещают в зависимости от вида аномалии. Применение возможно для расширения верхней и нижней челюсти с самого маленького возраста. Производится по индивидуальным челюстным слепкам, что гарантирует эффективное воздействие на боковые полости. Основные критерии указаны в таблице.

Небный расширитель используют в качестве первого этапа терапии, так как конструкция не рассчитана на решение сопутствующих осложнений несоответствия подъема челюстей. Установка возможна при сильном сужении, широко применяется для лечения микрогнатии и микрогении. Устройство предназначено для расширения верхней челюсти.

ИНТЕРЕСНО: анатомия верхней и нижней челюстей человека

Прибор Дерихсвайлера считается наиболее эффективным из всех вышеописанных аппаратов. Расширение верхней челюсти протекает максимально безболезненно, результативно и в сжатые сроки. Применяется только в период младенческого временного прикуса. Основные характеристики и особенности прибора указаны в таблице:

Дистракторы используют для расширения нижней челюсти с перекрестным типом прикуса.

Конструкция сильно отличается от других ортодонтических аппаратов (см. также: классификация ортодонтических аппаратов по принципу их действия). Основа состоит из плоского туловища, ползуна и самостопорящегося винта. При помощи рычагов с клиновидными окончаниями изделие фиксируется в тканях альвеолярного гребня.

Дистракторы имеют разные конструкции, каждая из них направлена на устранения конкретной проблемы, связанной с сужением зубной дуги. Подходят для терапии пациентов любого возраста.

Оперативное вмешательство

Хирургическое вмешательство показано, когда аппаратное лечение не дает положительных результатов. Метод позволяет качественно расширить узкую зубочелюстную дугу и увеличить ее с помощью специально установленного устройства. В дальнейшем пациент будет периодически его активировать.

Приблизительный срок лечения – 1 месяц, он корректируется в зависимости от степени тяжести и возраста больного. После полного затягивания тканей назначается аппаратное лечение для осуществления последующей коррекции зубного ряда и формирования правильного расположения резцов. С учетом курса реабилитационных процедур общее время лечения составляет 11-12 месяцев.

Челюстная микрогнатия одна из самых частотных патологий среди пациентов с дисгармонией скелета лица. Она выражается трансверсальным недоразвитием челюстных костей, сочетающимся с неизбежной скученностью зубов, различными аномалиями прикуса, сокращением объема полости рта, нарушениями речевых и жевательных функций. В отдельную группу входят пациенты с обструктивным сонным апноэ.

Зачастую трансверсальной дисгармонии зубного ряда сопутствуют скелетные аномалии челюстей (см. рис. 1, 2). Пропорции лица у людей, имеющих данную патологию, нарушены, что обычно приводит к выраженным нарушениям психического и эмоционального состояния пациентов.

Методы лечения дисгармонии зубных рядов

Традиционные методы лечения дисгармонии зубных рядов, предусматривающие билатеральное удаление премоляров и последующую ортодонтическую коррекцию зубных рядов, как правило, не позволяют полноценно восстановить сокращенные трансверсальные объемы челюстей и ротовой полости, а также соответствующие функциональные параметры зубочелюстной системы.

Ортопедические способы коррекции трансверсального дефицита верхнечелюстного тела впервые были описаны еще в 1860 году и с течением времени неоднократно совершенствовались и модифицировались. Основной целью коррекции было расширение верхней челюсти за счет активации дистрактора внутри ротовой полости, фиксирующегося в зоне зубного ряда полукольцами и штангами. Скорость экспансии при этом составляла порядка 0,5 мм в сутки. Такой метод расширения верхней челюсти (несъемными ортодонтическими аппаратами) имеет большое количество недостатков и осложнений.

В мировой медицинской литературе отмечаются многочисленные негативные эффекты, возникающие после проведения ортопедической экспансии, которые выражаются в резорбции кортикальных челюстных пластин и корней зубов, рецессии десны с возникновением патологий пародонта и повторяющимися рецидивами деформации. Кроме того данный метод имеет также и возрастные ограничения и может быть использован исключительно в юношеском возрасте, в период активного роста лицевых костей: до 17 лет у юношей и до 14 - у девушек.

Быстрая экспансия челюстей посредством предварительной остеотомии является методикой выбора у пациентов с завершившимся ростом костей лица, поскольку она исключает костное сопротивление при латеральном перемещении фрагментов челюстей. Подобный тип стоматологческой хирургии основывается на растяжении ретрагированного кровяного сгустка, возникающего между остеотомированными фрагментами, с последующей его минерализацией и оссификацией (феномен дистракционного остеогенеза, рис. 3—5).

В данной работе представлены методы хирургической челюстной остеотомии с последующим применением метода дистракции фиксированными ортодонтическими конструкциями или челюстными дистракторами. Сами дистракционные аппараты обычно устанавливаются за день до операции или интрооперационно, все зависит от планируемого результата (предполагаемой конструкции).

На верхней челюсти дистрактор фиксируется к зубному ряду за счет штанг и полуколец (рис. 6). При наличии проблем с зубными рядами или вторичной частичной адентии верхней челюсти используются внутриротовые дистракторы, которые устанавливаются интраоперационно (рис. 4). Сама операция, как правило, проводится под общей анестезией — с использованием назотрахеальной интубации с ИВЛ. После чего производится надрез по межзубным сосочкам десны. Разрезы же в преддверии ротовой полости были исключены из европейских протоколов по ортогнатической хирургии. Тщательная отслойка слизисто- надкостничных лоскутов приводит к оголению тела верхней челюсти.

Сама остеотомия верхний челюсти - это классический распил по Le-Fort I линии, сочетающийся с остеотомией носовой перегородки, латеральных стенок синусов верхней челюсти и крылочелюстных областей (рис. 7). После проведения данной процедуры рассекается область срединного шва неба (рис. 8). Затем оценивается адекватная мобильность остеотомированных фрагментов челюсти, и ушиваются лоскуты.

На нижней челюсти дистрактор фиксируется в области зубного ряда, винт располагается язычно или вестибулярно. Надрез во фронтальной области делается по межзубным сосочкам, параллельно производятся боковые разрезы в области нижних клыков (рис. 9). После того как слизисто-надкостничный лоскут отслоится, осуществляется линейный распил по средней линии в районе симфиза или ступенчатая остеотомия перед клыками, распространяющаяся на среднюю линию (см. рис. 10). Когда мобилизация фрагментов полностью завершится, раны наглухо зашиваются.

Длительность госпитализации - сутки. Послеоперационное ведение пациента заключается в назначении нестероидных противовоспалительных и сосудосуживающих назальных препаратов, а также полоскания полости рта антисептиком. Дистракторы активируются на 8-ой день после проведения операции самим больным или кем-то из его близких. Степень активации винта при этом будет зависеть от необходимого объема коррекции.

По окончании дистракции на предполагаемую ширину, ретенционный период (вплоть до шести недель) будет способствовать консолидации фрагментов челюстей и оссификации самой зоны дистракции.

Формирование структуры зубных рядов завершается послеоперационным ортодонтическим лечением. В отдаленном периоде после операции некоторым больным, страдающим скелетическими аномалиями, при необходимости проводят ортогнатические операции.

Рассмотрим клинический случай патологии зубных рядов, сочетающейся с окклюзиями лицевых костей черепа.

Пациентка в возрасте 26 лет с тяжелым зубочелюстнолицевым дисморфозом, проявляющимся микрогнатией, скученностью зубов, ретрогенией и синдромом длинного лица.

На начальном этапе лечения, после того как был установлен внутриротовой экспандер, была проведена компактостеотомия обеих челюстей. При этом отмечалось спонтанное закрытие диасистемы еще до ортодонтического этапа лечения (рис. 14, 15).

Врач-ортодонт производит фиксацию брекет-системы на зубные ряды для подготовки окклюзии к следующему этапу коррекции — ортогатической хирургии.

Осмотр врачом стоматологом больной до начала этого этапа выявил сочетанную патологию костей черепа - гипертрофию верхней челюсти (горизонтальную) и микрогению. Кроме того, чрезмерно выступали из-под губы центральные резцы, рот был открыт и губы не смыкались. Также было отмечено, что нижняя челюсть имеет заднее положение, губоподбородочная складка пациентки сглажена, а ткани околоротовой области сильно напряжены (рис. 17).

Больной была проведена горизонтальная верхнечелюстная остеотомия на поднятие и ротацию, билатеральная остеотомия нижнечелюстных ветвей и эстетическая гениопластика (рис. 18).

В целом, хирургическо-ортодонтическая экспансия челюстей помогает предупредить сопротивление костей челюсти латеральному перемещению фрагментов, подвергнутых остеотомированию, значительно сокращает срок лечения и реабилитации пациентов и сводит к минимуму количество повторных деформаций.

В группе прооперированных больных наблюдалось полное восстановление жевательной функции и речи, улучшение черт лица, а также значительное улучшение психологического и эмоционального состояния пациентов.

Двухчелюстная операция, гениопластика и ринопластика — именно к этим хирургическим вмешательствам обратилась читательница Cosmo. Почему девушка решилась на это и как выбрала врача, что стоит знать о постоперационном периоде и на какие моменты стоит обратить внимание — узнай из ее личной истории.

Мой путь к подобным изменениям во внешности начался еще в 2010 году, когда я первый раз поставила брекеты. На тот момент об ортогнатических операциях (иными словами, о хирургическом воздействии на челюсть) знали, мне кажется, только самые профессиональные стоматологи-ортодонты, к которым мой ортодонт, к сожалению, не относился. В итоге – минус 2 верхних зуба. Да, зубы стали прямыми, но прикус как был странным, таким и остался. Это только потом я узнала такие слова, как дистальный и мезиальный, но это случилось сильно позже. Об этом расскажу подробнее.

В 2015 году я начала задумываться над тем, что мой профиль, мягко говоря, далек от идеала и сделать ринопластику было бы совсем неплохо. В профиль нос предательски торчал впереди челюсти, и мне это не нравилось. Я стала прикидывать стоимость операции и наткнулась на форум о пластической хирургии, где заметила ветку о гениопластике (то есть костном перемещении подбородка), изучила и подумала, что, возможно, это как раз мой случай. Я зарегистрировалась, написала в поддержку хирургов, чтобы они подсказали, что мне лучше сделать — нос или подбородок. И тут на удивление мне пришли ответы от нескольких хирургов, они единогласно рекомендовали для начала поправить прикус.

Затем я еще пару недель изучала информацию в интернете на тему операций на челюстях. Всем, кто задумывается о подобных вмешательствах, крайне рекомендую изучить страницы ветки про остеотомию. Там есть несколько крайне интересных историй как с хорошим результатом, так и с не самыми удачными вариантами развития событий, которые, к сожалению, также имеют место быть.

Для меня было важно, чтобы ортодонт умел работать с такими, как я. Что я имею в виду? Мой прикус был дистальным: нижняя челюсть меньше верхней и уходит назад. От этого в профиль получаешь эффект скошенного подбородка и так называемое птичье лицо. Мы, дистальщики, почти всегда на фотографиях выдвигаем челюсть вперед, чтобы на фото получалось немного гармоничнее. Мезиальный прикус — нижняя челюсть выдвинута сильно вперед. Яркий пример – Ксения Собчак.

Подобные операции можно делать бесплатно – по квоте, так как это считается аномалией и подходит под статью ВМП (высшая медицинская помощь). Но (!) у топ-хирургов, фамилии которых я указала, очередь на операции по квоте не менее двух лет. У остальных в МГМСУ очередь поменьше, но, к сожалению, найти о них отзывы в интернете довольно проблематично, поэтому я не рискнула обращаться к ним.

У меня все усугублялось проблемами с суставом, которые выявились после МРТ. Я какое-то время на брекеты надевала еще окклюзионную каппу, которая ставит на место сустав.

Кстати, хирург может посоветовать ортодонта, с которым он часто работает в паре, а ортодонт, разумеется, может посоветовать хирурга. Но никто ни на чем не настаивает обычно.

- Шок. Да, ты смотрел видео на YouTube подобных историй, ожидал чего-то подобного, но, конечно, не такого. Лицо все онемело и совсем не двигается. Даже жидкое не знаешь, как пить. Сходить в уборную не то что проблема — проблемище (!).

- Хочется рыдать от того, как тебе плохо после операции. Но, конечно, вариантов нет — уже ничего не исправить, так что ты просто лежишь и терпишь.

- Спать очень тяжело. Мне было еще тяжелее, так как рот почти не открывался, а нос не дышал. Кислорода крайне мало, поэтому спишь по полчаса, просыпаешься – и всё по кругу.

На второй день приезжает хирург и вселяет немного уверенности, что всё будет хорошо. На четвертый день тебя выписывают.

Дом есть дом, в нем автоматически становится лучше. Пьешь горсть таблеток несколько раз в день, что крайне сложно, так как, повторюсь, рот практически не открывается.

Из еды — только жидкое: бульон, йогурт, детские каши до 6 месяцев, разбавленные водой. И мой личный лайфхак – шоколадное молоко, которое делало жизнь чуточку приятнее.

Что касается сна, то первую неделю его практически нет. Те, кто делают подобные операции без ринопластики, с такой проблемой не сталкиваются, так как нос у них дышит.

Первые 10 дней действительно очень тяжело. Потом с каждым днем все лучше и лучше. На пятый день из носа вытаскивают распорки (специальные пластмассовые трубочки), и он начинает дышать. К десятому дню ты уже привыкаешь ничего не есть и приспосабливаешься. Кстати, за месяц восстановления, когда ты ничего не ешь, худеешь примерно на 5-10 кг (в зависимости от начального веса). У меня ушло 6 килограммов, чему я была безмерно рада.

Важно уделить особое внимание физическим ощущениям и моральному состоянию. О физических ощущениях: у тебя полностью онемевшая нижняя часть лица, причем как снаружи, так и внутри. Не день, не два, а несколько месяцев. Челюсть как будто не твоя. Восстановление чувствительности — самый медленный процесс, так как по сути тебе перерезали все нервные окончания.

Каждый день ты должен снимать специальные резинки, которые держат челюсть в одном положении, чистить зубы, пытаться открывать рот, а потом заново их, резинки, надевать. А внутри – раны и нитки после операции. И ты их не чувствуешь, но знаешь, что тебе отрезали и переставили челюсть и что эти раны — места разрезов, а эти нитки — это то, что держит твои десна. И вот снимаешь ты резинки, берешь в руки зубную щетку и пытаешься чистить зубы. В первый раз я чуть в обморок не упала. Буквально.

Следующая стадия — ты пытаешься хотя бы немного, но открыть рот, а он вообще не открывается. От слова совсем. Это странно звучит, да, но это пока ты с этим сам не сталкиваешься.

Восстановление открываемости рта — до 4 месяцев для дистальщиков. У мезиальщиков, насколько я знаю, процесс происходит быстрее. Почему именно, может рассказать хирург. Первые пару месяцев ты вообще не веришь, что когда-либо сможешь открыть рот и откусить бургер. Примерно через месяц врач разрешает есть мягкую пищу – бананы, колбасу и прочее. Это очень странно, когда такие простые вещи, как просто откусить бутерброд, – для тебя целое событие, а вкус колбасы – самое лучшее, что ты когда-либо ел.

Примерно через полгода после операции снимают брекеты. Отеки сошли, брекеты сняты – и ты выглядишь потрясающе. И вот он еще один шок, но только уже очень приятный. Это новая ты, которой всегда мечтала быть, и это правда. Все прежние мысли, негодования, переживания, болезненные и неприятные ощущения исчезли. Осталась только новая классная ты!

Стоит ли это того? Безусловно. Жалею ли я? Ни капельки. Повторила бы, если бы знала, через что придется пройти? Да, да и еще раз да!

Резюмирую, что было сделано: двухчелюстная операция, гениопластика и ринопластика. Подготовка к операции (удаление зубов + брекеты) – около полутора лет. Восстановление после операции – от 3 до 6 месяцев. Примерно через полгода после операции – снятие брекетов. После брекетов могут понадобится онклюзионные накладки (по сути коронки на зубы) на задние зубы для лучшего смыкания зубов (+ 35 тысяч за зуб).