Операция челюсти разошелся шов

Костная пластика — это хирургическое вмешательство в верхней или нижней челюсти для коррекции и анатомического восстановления костной ткани и альвеолярных отростков, для последующей имплантации зубозаменяющих элементов.

Показаниями к остеопластике служат:

неравномерный объем костной ткани для инициализации зубного импланта;
устранение дефектов верхней или нижней челюсти после травм или проведенных операций по поводу удаления различных опухолей;
эстетическая коррекция верхней и нижней челюсти при костно-тканных атрофиях;
операция по поводу осложнений возникших в верхней и нижней челюсти при инфекционно-гнойном поражении костной ткани, и впоследствии ее разрушении и истончении;
невозможность проведения классического протезирования

Также не стоит забывать об абсолютных и относительных противопоказаниях к остеопластике. К абсолютным относятся:

Хронические заболевания в стадии суб- и декомпенсации;
Заболевания крови, при которых страдает свертываемость;
Психические расстройства, ВИЧ и другие серопозитивные инфекции;

К относительным противопоказаниям относятся:

Заболевания в острой фазе, особенно вирусные и бактериальные в ротовой полости и дыхательной системе;
Постинфарктные и постинсультные состояния, которым меньше 1 года;
Беременность в любом триместре и грудное вскармливание;
Риск развития заражения крови у тех пациентов, которые перенесли ревматизм или эндокардит и у которых есть замененный клапан;
Пребывание на химиотерапии или другом лечении, ухудшающем регенерацию тканей и обладающих повышенным эффектом отторжения инородных тканей;

Эти противопоказания являются временными, и когда состояние организма будет стабильно здоровым, можно снова приступить к первому этапу подготовки. Все делается для того, чтобы снизить риск развития осложнений после остеопластики и синус лифтинга.

Виды операций при остеопластике и синус лифтинге

Как уже было написано выше, синус лифтинг является одним из видов остеопластики, но помимо этого вида оперативного вмешательства существуют еще методики, которые часто применяются в традиционной челюстно-лицевой хирургии. Методики костной пластики делятся на две большие группы:

1. Пересадка аутогенного, или другого вида имплантата. В результате этого вида остеопластики можно эффективно нарастить высоту и/или ширину альвеолярного гребня.

1. Методика расщепления на мандибулярной или максилярной кости при недостаточной ширине костной ткани. Эта операция является менее травматичной, и обладает еще одним плюсом, так как позволяет одновременно установить имплантат для искусственного зуба.

Какая бы не была операция, малоинвазивной или обычной, все равно происходит травмирование мягких тканей, которые впоследствии необходимо зашить. Челюстно-лицевые хирурги используют в основном синтетические особо прочные нити, которые способны как рассасываться в течение 2 -4 недель, так и не рассасываться. Не рассасывающиеся нити изготавливают из шелка, полистирола и политетрафлюороэтилена.

Шелковые нити хорошо себя зарекомендовали, как прочные и мобильные в плане завязывания узлов. Но есть недостаток, они содержат белок, который может вызвать аллергическую реакцию. Полистерольные нити такие же прочные, как шелковые, но не вызывают никаких аллергических и воспалительных реакций и являются хорошим выбором для применения в челюстно-лицевой хирургии. Политетрафлюороэтиленовые или монофиламентные нити также широко применяются в хирургии и обладают хорошими противовоспалительными и адаптационными способностями. Их часто применяют для закрепления периодонтальных мембран. Но они достаточно жесткие по краям, и их следует закрывать повязками, чтобы не вызвать травматизацию мягких тканей щек и губ.

К рассасывающимся относятся натуральные (кетгут) и синтетические (Дексон, Викрил).

Эти нити обладают противовоспалительными свойствами и широко применяются в хирургии, но они требуют особых знаний в завязывании узлов.

Осложнения после остеопластики и синус лифтинга

К основным постоперационным осложнениям относят появление болевого синдрома, отека в месте операции и окружающих тканях, кровотечения, онемения и парестезии

Расхождение швов после синус лифтинга и костной пластики встречается не так часто, как боль и отек, но тоже является достаточно неприятным состоянием. Обычно расхождение швов происходит из-за механических повреждений или травм в месте операции, когда рекомендации врача не соблюдаются. Также причиной может стать производственный дефект нити или неправильно выбранная тактика в использовании узлов. Но это случается крайне редко, исключительно у недостаточно опытных специалистов. Нарушение режима в постоперационном периоде:

- Использование трубочки при приеме пищи и воды;
- Надувание щек, свист, пение и крики;

Постоянное дерганье места операции и узлов языком;
Чрезмерное полоскание антисептиком и другими растворами, что может вызвать ненужное давление в ротовой полости;
Интенсивное использование зубной щетки для чистки языка, щек и зубов;
Грубая пища, которую сложно пережевывать, благодаря чему можно травмировать шов;

В итоге рана откроется и скорее всего, произойдет инфицирование в месте остеопластики и в окружающих тканях. Это естественно вызовет местное воспаление, боль, повышение температуры и астено-вегетативный синдром. Все это является одной стороной медали, другая сторона заключается в том, что уже после попадания инфекционного агента в рану, произойдет воспалительная реакция и швы разойдутся. Из-за чего может произойти воспалительная реакция:

- Несоблюдение режима после операции;
- Отказ от антибиотиков и противовоспалительных средств, которые снизят болевые ощущения и уберегут от развития инфекции;
- Неправильная гигиена полости рта или ее отсутствие;

Посещение спортивных секций, сауны, бани, бассейна;
Курение и прием алкогольных напитков.

Если случается такая ситуация, следует немедленно обратиться за врачебной помощью, так как все это может привести к потере имплантата. А дальше долгий период реабилитации кости и мягких тканей, повторная остеопластика, период заживления и восстановления. Поэтому стоит обращаться только к квалифицированным специалистам, которые помимо первоклассной операции смогут также правильно объяснить важность этапа восстановления после операции, чтобы исключить все возможные осложнения.

Профилактика осложнений

Больше всего имплантологи боятся отторжения имплантата, если брать статистику, то из всех операций по остеопластике на отторжение материала приходится 3%. Расхождение швов после синус лифтинга и костной пластики является одной из основных причин потери искусственного основания для будущего зуба. Поэтому выполнение всех рекомендаций и ведение постоперационного режима уменьшит вероятность развития возможных осложнений. Прием антибиотиков и поддержание личной гигиены в полости рта являются обязательными условиями.

Расхождение швов после синус лифтинга и костной пластики происходит, как правило, в первые 5-10 дней после операции. Никаких отсроченных периодов, к примеру через 3-4 месяца быть не может. Через такое время может произойти отторжение имплантата, а это уже вопрос к раннему постоперационному периоду, когда пропустили инфицирование операционной раны или повредили во время или после операции область имплантации. Поэтому за ранним этапом после остеопластики следить необходимо внимательно и бдительно.

Режим питания в этом периоде заключается в приеме пропаренных и проваренных овощей, легких теплых супов, или супов пюре.

Также не стоит забывать о рыбных блюдах, естественно без костей и желательно в филейном виде. И такого режима питания стоит придерживаться, пока не снимут швы, а вот тяжелая пища для пережевывания, которая приправлена острыми и пряными специями, может спровоцировать воспаление в зоне операционной раны. Чистить зубы следует мягкой щеткой и очень деликатно по 2 раза в день.

Резюмируя все вышесказанное нужно понять, что только высокоспециализированная клиника, которая занимается имплантацией и челюстно-лицевой хирургией способна предоставить услуги высочайшего качества. Помимо клиники, основную роль отыгрывает лечащий врач, который сможет выявить все особенности пациента, расскажет о нюансах в до- и послеоперационный период, подскажет, какой лучше выбрать материал для остеопластики и будущие импланты. Следует как можно больше узнать информации о реабилитации и возможных осложнениях, чтобы к примеру, расхождение швов после синус лифтинга и костной пластики не вызвало панику и стрессовое состояние в раннем послеоперационном периоде. И хирурги, и пациенты боятся отторжения материала и инфекционного воспаления. Поэтому следует соблюдать рекомендации доктора, и тогда период реабилитации будет максимально коротким и эффективным.

Левин Дмитрий Валерьевич

Главный врач Центра Приватной Стоматологии "Доктор Левин", кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Задать вопрос
Записаться на консультацию

Синдром лихорадки встречается практически при каждом патологическом процессе, однако после стоматологических манипуляций его появление недопустимо. Повышение температуры свидетельствует о возникновении…

В связи со сложностью манипуляции у пациентов нередко возникают вопросы: каковы ощущения после синус-лифтинга, что делать после операции в…

Проведение любых оперативных вмешательств в области лицевого отдела черепа, в том числе и стоматологических манипуляций, крайне опасно ввиду тесного расположения…

Страница в разработке

Все права защищены. Без согласования с автором перепечатка и использование для контента веб-сайтов запрещены. 4 часть ГК РФ. Статья 1274. Цитирование в разумных пределах допускается с обязательным указанием имени автора и источника заимствования с обязательной Активной ссылкой. Imperitia pro culpa habetur (Незнание закона не является оправданием).

Зачем наложили швы после удаления зуба мудрости?

Если операция оказалась сложной, и мягкие ткани десны были повреждены, на них накладываются швы.

В особо сложных ситуациях, таких как удаление зубов мудрости, врачу приходится прибегать к наложению стежков на прооперированный участок.

Так как зуб мудрости растет глубоко и имеет несколько корней, стоматолог вынужден делать разрезы на десне для качественного извлечения корня.

Швы на десну накладывают с целью:

предотвращения кровотечения из раны;
сохранения сгустка крови в лунке;
предотвращения попадания пищи в ранку;
снижения риска травмирования лунки;
при наложении шва заживление раны идет быстрее.

Важно! Чем больше площадь прооперированной поверхности, тем она доступнее для патогенных бактерий. Поэтому лунку максимально стараются зашить, чтобы бактерии не попадали внутрь и не вызывали воспалительный процесс. В таком состоянии мягкие ткани быстрее заживают, края срастаются лучше.

Удаление коренного зуба не всегда сопровождается хирургическим вмешательством, в этих случаях необходимость зашивать рану отпадает.

Процедура наложения лоскута на десны

Читать также: Удалили зуб мудрости кровь не останавливается

Что происходит с раной после экстракции?

Разрез десны — рассечение мягких тканей для обеспечения доступа к проблемным зонам.

При этом нарушается целостность кровеносных сосудов, нервов и мышц.

Возле самого разреза находится кровоточащая лунка.

Цель наложения швов — свести к минимуму расстояние между краями лунки и зашить рассеченную десну.

В бесплатных клиниках на разрезанную десну накладываются обычные швы.

Если заживление идет без обострений, пациент просят явиться в стоматологию через 7 дней для осмотра и снятия швов.

В современных стоматологических клиниках применяют рассасывающийся шовный материал.

Используется два вида нитей: викрил и кетгут, Их применение не вызывает воспаления десны и способствует скорейшему заживлению.

Шовный материал, обладающий способностью рассасываться в тканях живых организмов. Представляет собой эластичную нить бежевого цвета с гладкой поверхностью. Ее изготавливают их очищенной соединительной ткани кишечника крупного рогатого скота. Швы из кетгута рассасываются в полости рта через 2 недели после наложения на рану.

Фото 1. Показан процесс зашивания десны после экстракции коренного зуба, чтобы избежать попадание инфекции.

Синтетический рассасывающийся стерильный шовный материал фиолетового цвета. Его изготавливают из сополимера, состоящего из гликолида (90%) и L-лактида (10%). Викрил вызывает краткосрочную воспалительную реакцию в соединительных тканях.

Рассасывание нитей наступает через 2 недели. Полностью они рассосутся через 50 — 85 дней. Викрил не вызывает аллергию, плотно удерживает края лунки в нужном положении и сохраняет свои свойства в течение 3 месяцев.

Справка. Викрил более прочный, чем кетгут.

При осложнениях, появившихся после зашивания, потребуется повторно посетить стоматолога. Если после удаления зуба в рану попала инфекция или появилась отечность, синева и нагноение вокруг ранки, то придется снять швы и обрабатывать рану специальными растворами до снятия воспаления. Как только это произойдет, врач повторно зашьет десну.

Если швы наложены качественно, то десна заживает быстро, кровотечения не возникает и первый сгусток хорошо фиксируется. Когда рана закрыта, уменьшается риск попадания инфекции. Время заживления зависит от размера лунки. Если врач не видит медицинских противопоказаний, швы снимают.

Если удаление зуба прошло без осложнений, а врач использовал обычный шовный материал для зашивания десны, то швы снимают через 7 дней.

Врач оценивает процесс заживления, убеждается в отсутствии воспалительного процесса и только после этого назначает дату процедуры.

В случае применения рассасывающихся ниток снимать швы не потребуется. Нитки рассасываются в течение 3 недель. Преимущество рассасывающихся ниток заключается еще и в том, что они не травмируют прооперированную десну при их удалении, как в случае с обычным шовным материалом.

В большинстве случаев это легкий, быстрый и безболезненный процесс. Сроки снятия назначает лечащий врач, обычно это происходит через 7 — 8 дней с момента наложения. Процедура проводится без применения анестезии и длится не более 1 минуты.

Если удалялся зуб мудрости, то применяют рассасывающуюся нить, в ее удалении нет необходимости. В случае удаления коренного зуба иногда используют обычная нить, которую через назначенное врачом время необходимо удалить.

Процесс удаления нити:

Ротовую полость обрабатывают антисептиком во избежание занесения инфекции.
Разрезают нити пополам специальным инструментом.
Извлекают остатки ниток пинцетом.

Во время снятия пациент может ощущать легкий дискомфорт. Это происходит во время натяжения нити для ее разрезания и при прохождении нити через заживающую ткань.

После снятия швов рекомендуется тщательно прополоскать ротовую полость.

Важно! Помните, что обычный шовный материал — это инородное тело. Если нитки не удалить, они начнут загнивать, поэтому к врачу нужно явиться в назначенный день!

Если шов после удаления зуба разошелся, значит, воспалилась надкостница (периостит). Отекшая десна и образовавшийся в лунке гной выталкивают нитки, это приводит к раскрытию краев раны.

Пациент испытывает болезненные ощущения, сопровождающиеся гнилостным запахом.

При такой ситуации врач промывает лунку и удаляет гной. После этого назначает антибиотики для снятия абсцесса и полоскание полости рта.

Классификация

В стоматологии врачи используют две разновидности нитей. Стандартные и саморассасывающиеся. Последние обладают меньшим дискомфортом и доставляют меньше затруднений для лечащего врача. Саморассасывающиеся нити популярны.

При эксплуатации стандартных медицинских нитей остается потребность их удаления. Это является дополнительным повреждением организма. Процедура снятия швов сопровождается плохими ощущениями для пациента.

Выделяют две разновидности среди рассасыващихся нитей.

Тип кетгун, на травме держится 14 дней, после расщепляется под воздействием энзимов. Оставшиеся частички нитей выводятся естественно. В состав швов входят протеины инородного происхождения, у некоторых оперируемых развивается воспалительный процесс. При сложных хирургических вмешательствах предпочитают использовать вторую разновидность рассасывающихся нитей.
Викрин, отличительной чертой является гипоаллергенность. Не способен вызвать воспалительный процесс. Держится на участке наложения до полного заживления травмы. Из-за описанных преимуществ стоматологи предпочитают использовать саморассасывающиеся нити. Эта разновидность не увеличивает риск осложнений, а держится на десне до полного её заживления. Материал не рассасывается на протяжении 140 дней, а быстро расщепляется за счет гидролиза.

Существуют дексоновые саморассасывающиеся нити. Являются синтетическим материалам. По свойствам аналогичны викриновым. Используются для наложения швов после экстракции третьего моляра.

Уход за полостью рта

После удаления швов нужно продолжать назначенное врачом лечение. Надо внимательно следить за гигиеной полости рта. Как правильно чистить зубы? Зубную щетку поменять на мягкую, которая не будет травмировать слизистую оболочку.

После каждого приема пищи обрабатывать ранку Хлоргексидином, Мирамистином или раствором Фурацилина. Можно делать аппликации с маслом облепихи или чайного дерева. Врач рекомендует осторожно полоскать рот настоем шалфея или календулы. Если соблюдать все рекомендации стоматолога, десна быстро заживет.

Внимание! После операции нельзя принимать пищу в течение 2 — 3 часов. Это связано с тем, что продолжает действовать анестезия. Пока ткани вокруг онемевшие, можно легко прикусить щеку или губу во время жевания.

После сложного удаления зуба (пеньков зубов с дополнительными разрезами) необходимо дальнейшее наблюдение со стороны стоматолога за прооперированной поверхностью десны и проведение лечебных процедур в полости рта.

Процесс наложения дренажа с лекарством в ранку называется перевязкой. Количество перевязок назначает врач. В ходе процедуры осматривается рана и меняется тампон с лекарством.

Снимать швы самому в домашних условиях не рекомендуется, так как дома (в отличие от стоматологического кабинета) нет стерильного инструмента и можно легко занести инфекцию.

Виды наложения швов

Шаблон сшивания, используемый вашим стоматологом, будет зависеть от размера и необходимости закрытия раны. Существует два вида швов.

Процесс наложения таких швов может быть быстрее. Но если какая-либо часть шовного материала выходит из строя или рвется, это приводит к нарушению целостности всей конструкции.

Когда нужно снимать шовный материал

Простые нити могут быть удалены через неделю после операции. Решение о снятии принимает врач после осмотра пациента. Если обнаружены осложнения либо ткани недостаточно срослись, швы сохраняют.

Для того чтобы удалить швы, врач разрезает специальными ножницами каждый отрезок и пинцетом извлекает из десны. Если пациент самостоятельно обнаружил, что швы разошлись, следует немедленно обратиться к стоматологу. Врач примет решение по поводу раны после осмотра больного. В некоторых случаях врач очищает лунку и повторно сшивает ткани.

Осложнения

После удаления зуба мудрости у человека могут появиться осложнения, о которых следует знать всем пациентам.

Во-первых, может быть сильное кровотечение. Как после любой операции может открыться кровотечение. Если оно не обильное, это нормальное явление, которое со временем проходит. Если сильное и интенсивность не ослабевает – это осложнение, которое следует лечить.

Во-вторых, на десне появляется припухлость, покраснение, иногда ткани приобретают синюшный оттенок. Пациент испытывает боль от прикосновений к десне, в некоторых случаях болевые ощущения появляются без контакта с тканями. Отек переходит на щеку.

В-третьи, не исключено повышение температуры. В такой ситуации есть вероятность инфицирования раны и развития воспалительного процесса.

Осложнения могут быть вызваны рядом причин:

в ране остался осколок зуба мудрости;
вылезла кость;
во время удаления повредился нерв (в таком случае у пациента немеют язык, подбородок, губы и щека);
неосторожное поведение пациента, следствием которого становится повреждение шва.

Нередко при удалении зуба мудрости происходит альвеолит (воспаление лунки после удаления). Он возникает, если в тканях остался кусочек верхней части зуба. О наличии проблемы свидетельствует плохой запах изо рта.

Причиной заражения лунки может стать выпадение сгустка крови. После этого открывается рана и доступ бактерий и остатков пищи ничто не ограничивает. Выпадение кровяного сгустка возможно при интенсивном полоскании рта.

Причиной оголения кости является расхождение швов. В редких случаях встречается загноение сгустка крови. Иногда заражение происходит из-за использования нестерильных инструментов во время проведения операции.

Дополнительные рекомендации

Чтобы восстановительный процесс после экстракции зуба мудрости прошел с минимальным дискомфортом, не развились различные неприятные или опасные осложнения, важно неукоснительно соблюдать все рекомендации доктора. В частности, каждому пациенту важно придерживаться следующих простых правил поведения после операции:

сразу после экстракции можно пить чистую негазированную воду, прием пищи лучше отложить на 2 часа;
в первые дни лучше отдавать предпочтение мягким и протертым блюдам;
курильщикам рекомендуется отказаться от своей вредной привычки хотя бы на двое суток, если это представляется невозможным, то не курить минимум 3 часа после операции;
алкогольные напитки нельзя употреблять в течение суток после экстракции или до окончания курса антибиотикотерапии, если таковая была назначена;
нельзя посещать баню, сауну или принимать горячую ванну в течение нескольких суток – лучше ограничиться теплым душем;
нельзя широко открывать рот, чтобы швы не разошлись;
исключить интенсивные физические нагрузки – они могут спровоцировать кровотечение;
запрещено притрагиваться к ранке, тем более ковырять ее языком или посторонними предметами.

Нужно ли удалять рассасывающиеся нитки

С кетгутом просто – он растворяется спустя 2 недели. Синтетические нити сохраняются дольше. Иногда их срок нахождения на десне превышает время срастания тканей. Если нитки не удалять, они самостоятельно растворятся и выйдут естественными путями. Пациент может их выплюнуть или проглотить. Во втором случае человеку ничего не угрожает, так как шовный материал не вредит здоровью. Он легко переваривается органами пищеварения.

Если после удаления зуба мудрости не планируется изъятие швов, лучше показаться врачу. Специалист оценит, как проходит процесс заживления десны, есть ли необходимость снять шовный материал или произвести какое-то дополнительное лечение.

Чем полоскать рот, если врач не назвал состав для полоскания

Чаще всего для полоскания полости рта назначают водный раствор хлоргексина. Не путать его со спиртовым аналогом! Процедуру проводят 2 раза в день в течение 1 минуты. Если время ограничено, минимальная продолжительность процедуры 20 секунд. В противном случае лечебный эффект не появится. Обычно курс полосканий составляет 10 дней.

Препарат обладает антимикробным действием. В ходе обработки полости рта образуется пленка, защищающая рану в течение нескольких часов после процедуры.

Возможные осложнения

Сам по себе данный элемент является очень сложным, а его удаление нередко провоцирует дополнительные проблемы в лечении. Поэтому, если через пару дней после проведения операции появится сильный дискомфорт на месте шва, необходимо обратиться к врачу. Это может быть сильная боль или повышенная припухлость. К третьему дню послеоперационный отёк должен пройти. Если он увеличится к этому времени, скорее всего, речь идёт о развитии осложнений.

Неприятности могут возникнуть и с кровотечением. Небольшие примеси крови в слюне в первые сутки после удаления зуба считаются вполне нормальным явлением. Если же кровотечение сильное и не проходит несколько дней, нужно обязательно обратиться к стоматологу. Скорее всего, швы придётся накладывать заново.

Стоматология. Понятная и Доступная.

Продолжаем разговор об остеопластических операциях. Точнее, о факторах, которые влияют на их результат. В предыдущих частях мы рассмотрели два самых важных:

кому это интересно - можно почитать в соответствующих статьях на моем сайте, тут и тут.

Безусловно, жизнеспособность трансплантата, которым мы восполняем утраченные объемы альвеолярного гребня важны. Не менее важным является отсутствие инфекции, ибо она способна превращать жизнеспособный графт в мертвую фигню нежизнеспособный. Отчасти, чистота области операции после хирургического вмешательства определяется тем, как проведен разрез (площадь операционной раны) и тем, как наложены швы. И сегодня мы с вами об этом поговорим.

Фактор #3. Герметичность послеоперационной раны.

Забыв о нем, мы можем испортить любую, даже мастерски проведенную остеопластику:

Не моя работа (мне пришлось переделывать), но причины неудачи на фото выше вполне очевидны. Недостаточное внимание к слизистой оболочке и наложению швов привело к тому, что аутокостный фрагмент инфицировался и лишился способности к интеграции. И в таких случаях бесполезно пытаться сохранить импланты (доктор уже удалил их) и сам графт - только удаление и последующая переделка остеопластики, плюс повтор имплантации. Неприятно.

Вообще, любое расхождение швов после остеопластических операций чревато последствиями. Если аутокостные фрагменты (блоки) еще как-то способны сопротивляться инфекции, их можно сохранить, потеряв часть объема (в среднем, около 25-30%), то графты на основе аутокостной стружки и, тем более, биоматериалов инфицируются мгновенно, становясь отличным субстратом для размножения бактерий. Поэтому расхождение швов над трансплантатом из биоматериала, даже если он закрыт пятью слоями барьерной мембраны - это почти 99% потеря результата. Вне зависимости от марки ксенографта и мембраны:

Да, с этой точки зрения аутокостные фрагменты, безусловно, надежнее. И это должно влиять на выбор метода остеопластики в каждом конкретном клиническом случае.

С чего начинается забота о герметичности раны после хирургического вмешательства?

Да, не ослышались. Все начинается с разреза. Нередко его переносят на подвижную слизистую оболочку - чтобы проще было подтянуть и зашить. По факту, такое планирование доступа будет не совсем верным: подвижная слизистая оболочка легко растягивается и "пропускает" даже между часто наложенных лигатур, не обеспечивая нормальной герметичности. К тому же, она, как правило, имеет небольшую толщину, а это значит, что барьер между графтом и внешней средой получается очень непрочным и тонким. Другими словами, делая разрез по подвижной слизистой, мы не только не облегчаем себе работу по ушиванию раны, но и существенно увеличиваем риски расхождения швов и последующего инфицирования графта.

Все это относится и к так называемым "тоннельным методикам", которые, вроде как, предназначены для предупреждения расхождения швов и инфицирования послеоперационной раны. На самом деле, они не дают никакого выигрыша в профилактике осложнений, но зато существенно уменьшают как обзор, так и наши возможности во время операции. То есть, увеличивают риски. А они нам не нужны.

Итак, каким образом планировать разрез при остеопластической операции? В прошлый раз мы с вами говорили о компромиссе между размером и обзором, сегодня раскрою еще несколько секретов:

1. Разрез - всегда в пределах прикрепленной десны:

Даже если этой десны очень-очень мало:

На верхней челюсти даже полное отсутствие кератинизированной десны можно компенсировать, сместив разрез как можно более небно:

Как видите, при дальнейшем ушивании такой разрез не будет расползаться, и лигатуры - прорезываться.

2. Угол разреза - таким образом, чтобы создать наибольшую его глубину. Разрез по кратчайшему пути, с одной стороны, облегчает доступ, не увеличивая площади операционной раны. С другой стороны, увеличение расстояния между точками А и В (на фото) позволяет добиться герметичности швов и избежать их расхождения даже при относительно тонкой слизистой оболочке. Образующаяся при этом "буферная зона" не даст инфекции проникнуть в рану даже в случае частичного расхождения ее краев.

3. Планируйте разрез таким образом, чтобы потом как можно меньше перемещать края раны относительно друг друга. То есть, все геометрические точки разреза должны после его ушивания остаться на прежних местах.

4. Не рекомендуется использовать для проведения разрезов радиоскальпель, лазер и прочие понты. Как показывает практика, это существенно ухудшает последующее заживление операционной раны. Поинтересоваться об этом можно у камбустиологов, травматологов и пластических хирургов. Это как раз те специалисты, которые знают о заживлении ран больше, чем любые другие доктора.

Как я уже написал выше, дефицит костной ткани почти всегда сопровождается дефицитом слизистой оболочки, который, после увеличения объема и изменения конфигурации альвеолярного гребня, мы должны компенсировать. Обычно для этого рассекают надкостницу, мобилизуя края раны за счет подвижной слизистой оболочки. При этом нужно помнить, что разрез периоста должен находиться как можно дальше от графта. Если же над зафиксированным трансплантатом надкостница будет отсутствовать, это, с высокой степенью вероятности, приведет к его резорбции. А это уже не очень хорошо.

Рассечение надкостницы проводится под подвижной слизистой оболочкой. Это позволяет растянуть ее, увеличив размер лоскута примерно, на 50-70%. В идеале, после проведения этого этапа, рана должна легко закрыться сама, без швов и какого-либо натяжения:

и вот тут главное - не переусердствовать.

Бывают ситуации, когда ушивание раны без натяжения просто невозможно, несмотря на значительную мобилизацию ее краев. Нередко это происходит после неудачных операций, требующих переделки. Послеоперационные рубцы не только изменяют кровоснабжение слизистой оболочки, осложняя ее регенерацию, но и приводят к деформациям, иногда значительным. Как в ситуации на картинке ниже - у пациентки уже было семь (!) операций на этой области. И все - неудачные.

Что делать в таких случаях?

Самое главное - не торопиться. Если вы проведете остеопластику и не сможете качественно и герметично зашить операционную рану - это будет провал. Видимо, как раз этот момент не учитывался при проведении повторных операций у пациентки выше. И с каждой следующей неудачной остеопластикой становилось все хуже и хуже. но не стоит переживать, ибо ситуация поправима!

Существуют два варианта решения данной проблемы.

Приведу пример. После вертикальной остеопластики из-за дефицита слизистой оболочки над областью операции, у пациента открылась часть костного блока:

Попытки "утопить" его под слизистую оболочку успеха не имели, мы вынуждены убрать блок полностью. В итоге, мы не достигли нужного результата операции, ее придется повторить. И повторять ее в условиях существующего дефицита слизистой оболочки - это как дважды наступить на одни и те же грабли: вероятнее всего, мы опять пролетим. Поэтому новый этап лечения (точнее, перелечивания) мы начнем с пластики слизистой оболочки. Делается это очень просто - пересадкой кератинизированной десны с нёба:

Фактически, пересаженный слизистотканный лоскут представляет собой заплатку, которой восстанавливается необходимый объем прикрепленной слизистой оболочки. Он просто пришивается там, где десны не хватает:

картинка через день:

Вот теперь дефицит десны устранен, мы можем приступать к остеопластике. Причем, делаем это несколько иным, нежели изначально планировалось, методом, одновременно с установкой имплантов:

На этот раз рана ушивается вообще без каких-либо проблем. И мы получаем ожидаемый результат имплантологического лечения:

Другими словами, друзья, еще до старта стоит подумать о финише. И, неплохо бы создать нормальные условия для этого самого финиша.

Метод хорош, к примеру, при немедленной имплантации и остеопластике. Однако, требования к клинической ситуации в данном случае выше, нежели в варианте #1.

Вообще, возьмите за правило: делите большие и сложные операции на много мелких. Потому как риск неудачи в этом случае сильно меньше, хотя лечение получается более долгим, и не всем пациентам это нравится. То есть, не злоупотребляйте и не пытайтесь затолкать всё лечение в одну операцию. Поверьте, круто это выглядит только на фейсбуке. А в жизни все гораздо прозаичнее.

Итак, рассмотрим ситуацию. Мы удалили четыре зуба, установили два импланта, сделали остеопластику. Дефицит слизистой оболочки из-за наличия лунок удаленных зубов, усугубился после изменения объема альвеолярного гребня. Герметично зашить такую рану будет сложно, а риски расхождения швов высоки. Думаю, не стоит объяснять, чем это грозит в эстетически значимой зоне.

Что делать, если даже значительной мобилизацией краев раны не удается достичь герметичности?

На помощь приходит заплатка - соединительнотканный лоскут. Сначала он подшивается так, чтобы по максимуму перекрыть апертуру раны, где вероятнее всего расхождение швов:

Затем, края раны ушиваются поверх него. Получается, своего рода, такая же заплатка, как в варианте #1, только изнутри:

Таким образом достигается изоляция графта от внешнего воздействия, которая останется состоятельной даже при расхождении швов.

Вместо лоскутов, которые надо откуда-то получить, делать еще одну рану и т. д., можно использовать коллагеновые матрицы. В отличие от барьерных мембран, пропускающих инфекцию на раз-два, матрицы типа Мукографта предназначены, в первую очередь, для "открытого" ведения и, следовательно, могут использоваться для герметизации раны от внешней среды. Простой пример - превентивная аугментация лунок, которая, по сути, тоже является методом остеопластики:

Натолкали в лунку биоматериала, прикрыли коллагеновой матрицей:

Пришили ее к краям раны:

Подождали, примерно 4-6 недель:

и вот, готовое место для импланта:

Подробнее об аугментации лунок можно почитать здесь>>

Прошли времена, когда хирургам и их помощникам приходилось заготавливать конский волос, самостоятельно готовить и стерилизовать кетгут и капрон. Сегодня выпускается множество видов шовного материала, выбор поистине огромный. Из всей этой кучи проще всего обозначить то, что не рекомендуется использовать для ушивания ран после остеопластики. К этим материалам относятся:

- любые резорбируемые нитки, из-за малопредсказуемых сроков резорбции и подверженности воздействию ферментов. Про такие материалы как кетгут лучше вообще забыть.

- желательно избегать использования плетеный (полифиламентных) материалов. Из-за способности накапливать на себе микробный налет и фибрин, а это существенно ухудшает гигиену и уход за послеоперационной раной.

Идеальный вариант: монофиламентная нерезорбируемая нить размером от 4-0 до 6-0, в зависимости от биотипа слизистой, на атравматичной игле.

Идеальный шов - непрерывный:

хотя бы потому, что пациентам с ним комфортнее, за раной легче ухаживать, а сам шов легче снимать. Минус - если распускается один стежок, то распускается и весь шов. К тому же, он деформирует слизистую оболочку, и это особенно заметно на подвижной слизистой.

Поэтому в особо сложных и ответственных случаях имеет смысл либо сочетать его с наводящими швами (узловыми) в самых опасных местах, либо полностью перейти на узловые лигатуры:

Обратите внимание - все лигатуры, вколы/выколы иголки проходят в пределах кератинизированной десны. При излишнем натяжении подвижная слизистая оболочка просто рвется, а сами лигатуры прорезываются. И герметичности нашей ране это не добавляет.

При сочетании остеопластики с немедленной имплантацией лучше отказаться от каких-либо супраструктур, поскольку они нарушают герметичность раны, и по ним микрофлора полости рта может инфицировать графт. Даже если очень не хочется, но импланты при этом нужно ушивать наглухо. Да, мы теряем какой-то объем прикрепленной десны, но зато существенно снижаем риски неудачи при остеопластике. Как в следующем примере:

Мы удалили четвертый зуб, поставили имплантат в его лунку, одномоментно сделали остеопластику и синуслифтинг в области пятого и шестого зубов:

Вместе с имплантом все заполняется ксенографтом:

и закрывается мембраной:

накладываются швы, причем лунка четвертого зуба ушивается наглухо (здесь пригодилась бы методика с лоскутом или мукографтом):

отличный результат остеопластики:

можно ставить импланты пятого и шестого зубов:

Существует еще масса способов герметизации раны: мы использовали специальные каппы, различные пленки и даже адгезивы для ран (стащили из ожогового центра). Неважно, каким способом вы достигаете герметичности. Нужно помнить, что от качества швов и слизистой оболочки сильно зависит результат сложной и дорогостоящей операции. И, если вы это осознаете - у вас не будет проблем с остеопластикой.

Разумеется, если вы не забываете иммобилизовать графт, но об этом мы поговорим в следующий раз.

Читайте также: