9.4.1. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва (Блэк, 1885).

Показания к наложению окружающего шва:

• отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках;

• нагноение костной раны;

Для наложения окружающего шва используют проволочную или (предпочтительнее) капроновую лигатуру диаметром 0,6-0,8 мм, которую проводят с помощью дугообразно изогнутой толстой полой иглы без канюли.

Методика наложения. При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от неё на 1,5-2 см и один или два - с противоположной стороны. Прокалывают скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области на уровне основания нижней челюсти, в рану вводят толстую полую иглу и нащупывают его. Продвигают иглу в преддверие рта, касаясь щечной поверхности тела челюсти. Через наружный просвет иглы вводят лигатуру, выводят её в преддверие и конец захватывают зажимом (рис. 9-6,а). Извлекают иглу из полости рта. Повторно вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание нижней челюсти и, скользя по язычной поверхности, продвигают её в подъязычную область (рис. 9-6,б). Конец лигатуры вводят через наружный конец иглы в подъязычную область, и иглу извлекают изо рта. Подтягивают оба конца лигатуры, убеждаясь в плотном её прилегании к кости, и завязывают их над шиной или съёмным протезом (рис. 9-6,в). Раны в поднижнечелюстной области зашивают.

Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом

Рис. 9-6. Схематическое изображение этапов остеосинтеза отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва(пояснение в тексте)

используют изготовленную зубонадесневую шину или съемный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонадесневую шину или съемный зубной протез, которые фиксируют несколькими узлами лигатур (или их скручивают) к отломкам. В 1-ю неделю больной должен принимать жидкую пищу (трубочный стол), а спустя 8-12 дней может питаться мягкой пищей, используя при жевании активные движения нижней челюсти.

9.4.2. Иммобилизация отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков.

Использование S-образных крючков (Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Афанасьев В.В. и др., 1999).

Показания для применения:

• отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин;

• пародонтит II-III степени;

• низкие коронки зубов;

Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T сечением 1,2-1,5 мм. В нём выделяют тело, малый и большой изгибы. Радиус большого изгиба равен 5-6 мм, его длина - половина окружности, малый изгиб имеет радиус 1,5 мм, длина прямого плеча 5 мм. Конец большого изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободного и малотравматического прохождения в тканях. Крючки разнятся по величине: расстояние между центрами изгибов может быть 30, 32, 34 мм.

Методика применения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают шину с зацепными петлями. Обычно используют местную анестезию. Крючок захватывают крампонными щипцами в месте перехода его тела в малый изгиб, оттягивают угол рта и заостренный конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверхности челюсти.

Продвигают крючок немного ниже основания нижней челюсти, далее поворачивают вокруг продольной оси на 90°, подводя большой изгиб под основание тела нижней челюсти. Одновременно придают ему вертикальное положение (рис. 9-7). Через кожу надавливают на основание большого изгиба крючка и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают крючок вверх, проверяя его устойчивое положение.

S-образные крючки располагают, отступя от щели перелома на 1,5 см. После наложения крючков производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек.

Рис. 9-7. Схематическое изображение этапов остеосинтеза с помощью S-образ- ных крючков(пояснение в тексте)

После окончания лечения крючок извлекают, совершая обратные движения.

Использование унифицированных крючков(Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Афанасьев В.В., 1975). Показания для применения:

• недостаточное для наложения количество зубов на обеих челюстях;

• пародонтит II-III степени;

• низкие коронки зубов;

• широкие межзубные промежутки;

• полное отсутствие зубов при наличии съемных зубных протезов.

Методика применения. Шаровидным бором просверливают костные каналы с небольшим уклоном в альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей выше или ниже верхушек корней зубов в межзубных промежутках до слизистой оболочки противоположной стороны. Унифшщрованныш крючок вводят хвостовиком в трепанационный канал до слизистой оболочки, при этом зацепной крючок должен отстоять от десны на 2-3 мм. В зависимости от расположения щели перелома вводят от 8 до 10 унифицированных крючков. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После лечения унифицированные крючки извлекают анатомическим пинцетом.

Верхняя челюсть

9.4.3. Метод Федершпиля-Дингмана-Эриха (репозиция и фиксация при переломах верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки) Показания для применения:

• застарелые переломы верхней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками;

• преклонный возраст больного и тяжёлые сопутствующие заболевания, не позволяющие производить травматичные и продолжительные операции.

• одновременный перелом свода костей черепа;

• необходимость трепанации черепа;

• плоский затылок пострадавшего.

9.4.4. Метод Адамса (закрепление отломков верхней челюсти к неповрежденным костям черепа)

Показания для применения: свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками.

Метод Адамса довольно часто применяют при переломах верхней челюсти. Оперативное вмешательство можно проводить под местным (проводниковым и инфильтрационным) или общим обезболиванием. Перед операцией на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обращенными вершинами зацепных крючков вниз и расположенными в области моляров.

В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор II или Ле Фор III в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости, прокалывают кожу скальпелем с обеих сторон. Берут длинную полую иглу и проводят её через образованную рану по внутренней поверхности скуловой кости в преддверие рта на уровне первых верхних моляров. В просвет иглы вводят лигатуру до её выхода в преддверие и иглу вынимают. Повторно проводят иглу через ту же рану, но по наружной поверхности скуловой

кости, в преддверие рта на уровне первых моляров. Наружный конец лигатуры вводят в просвет иглы до её выхода в преддверие, затем иглу извлекают изо рта. Таким образом лигатура окружает височный отросток скуловой кости с двух сторон (рис. 9-8). На кожные раны накладывают швы.

После репозиции отломков верхней челюсти лигатуры фиксируют к шине, скулоальвеолярному гребню или съемному зубному протезу с двух сторон. Если фиксацию производят к скулоальвеолярному гребню, то используют металлический крючок, который вводят в указанный гребень. При использовании съемного зубного протеза в него с помощью быстротвердеющей пластмассы вводят зацепные крючки, за которые фиксируют лигатуры.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу Ле Фор I дугообразный разрез длиной 2 см делают в области скулолобного шва вдоль волосистой части брови. Надкостницу отслаивают на чешуе и глазничной поверхности лобной кости. Отверстие в кости просверливают на 1 см выше щели перелома. Через образованное отверстие проводят конец лигатуры, выводят его из глазницы и с помощью полой иглы проводят в преддверие рта с внутренней стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой конец лигатуры проводят также с внутренней стороны скуловой кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксацию лигатур производят аналогичным способом. Кожные раны зашивают.

При значительном смещении отломков и невозможности одновременной их ручной репозиции М.Б. Швырков для сопоставления фрагментов предложил использовать нижнюю челюсть. Для этого лигатуры с помощью резиновых колец фиксируют к шине с зацепными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть. Таким образом осуществляют черепно-нижнечелюстную репозицию верхней челюсти. После нормализации прикуса резиновые кольца снимают, а концы лигатур привязывают к верхнечелюстной шине.

Рис. 9-8. Иммобилизация отломков верхней челюсти по методу Адамса

После сращения отломков, которое проверяют по отсутствию их подвижности при покачивании, лигатуры перерезают и извлекают, учитывая требования асептики и антисептики.

9.4.5. Методы Вижнел-Бийе

Данные методы иммобилизации применяют относительно редко. Они представляют собой фиксацию отломков верхней челюсти к костям свода черепа с использованием фрезевых отверстий в теменных костях при одновременном переломе верхней челюсти и лобной кости в едином блоке.

Методика применения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу Тигерштедта. Волосы на черепе в области наложения отверстий сбривают. Оперативное вмешательство осуществляют совместно нейрохирург и челюстнолицевой хирург. Проводят дугообразный разрез в теменно-височной области, отслаивают от кости языкообразный лоскут основанием вниз и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от неё накладывают 2 фрезевых отверстия на расстоянии 1-2 см друг от друга. Через них с помощью проводника проводят лигатуру. Оба её конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Лоскут укладывают на место, рану ушивают. Подобное оперативное вмешательство осуществляют и с другой стороны. Далее производят ручное вправление отломков и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине. После окончания лечения проволочную лигатуру удаляют.

Модификация М.Б. Швыркова. Автор предложил делать на черепе одно фрезевое отверстие, на котором фиксировать S-образный крючок с изгибами, расположенными относительно друг друга под углом 90°. Один конец крючка вводят между твёрдой мозговой оболочкой и теменной костью, второй плотно прижат к наружной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, которую вышеописанным способом проводят в преддверие рта. После окончания лечения перерезают один из концов лигатуры и удаляют её изо рта. Крючок убирают по показаниям.

Модификация Пибуса. П.К. Пибус (1971) при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок с помощью завязывания лигатур на темени.

Методика применения. Делают дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей. Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие полости рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отломков

концы лигатур скручивают в ране на темени, рану послойно ушивают.

Данный метод непригоден для использования у больных с черепом яйцеобразной формы.

9.4.6. Использование спиц Киршнера Переломы нижней челюсти

1. При переломах в подбородочном отделе спицу вводят в кость на уровне клыка - первого премоляра на 1 см выше её основания, перфорируют кость и выводят спицу в подъязычную область. Далее спицу продвигают до соприкосновения с костью противоположной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две параллельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии костного дефекта.

2. Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского (1976) при переломе нижней челюсти в области её угла. Методика применения: спицу Киршнера вводят в передний край ветви нижней челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне шеек моляров на глубину 1,5-2 см. Свободный конец спицы изгибают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков и привязывают его к зубам лигатурной проволокой (рис. 9-9, см. цв. вклейку).

Закрепление отломка верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (по Адамсу)

Внеочаговый закрытый остеосинтез верхней челюсти был предложен W.M.Adams в 1942 г. и, претерпев некоторую модернизацию, является сейчас одним из самых популярных в мире.

Показаниями к этому виду остеосинтеза являются все свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками.

Сущность метода Адамса состоит в прикреплении с помощью лигатур отломленной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа. При переломе верхней челюсти по типу Лефор II и III под стволовой и инфильтрационной анестезией или наркозом прокалывают скальпелем кожу в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости. Длинную полую дугообразно изогнутую иглу через образованную рану-проводят, касаясь внутренней поверхности скуловой кости, в преддверие рта к области первого верхнего моляра, что контролируется пальцем хирурга, расположенным в этом месте. Через просвет иглы лигатуру пропускают в преддверие рта, фиксируют ее конец зажимом, а иглу извлекают вверх наружу после смазывания ее раствором йода. Повторно иглу проводят из той же раны, скользя по наружной поверхности скуловой кости, в преддверие рта к области первого премоляра. Наружный конец лигатуры пропускают в просвет иглы, которую удаляют изо рта. Чтобы исключить ущемление тканей, между лигатурой и поверхностью скуловой кости производят попеременное потягивание за концы лигатуры, добиваясь прорезывания мягких тканей и более плотного прилегания к скуловой кости. На кожную рану накладывают один шов.

Аналогичные манипуляции выполняют на другой стороне лица.
Если произошло ущемление мягких тканей лигатурой и врачом это не было своевременно замечено, через несколько дней под кожей на месте введения лигатуры может возникнуть поверхностный абсцесс, требующий экстренного вмешательства.

Вслед за вскрытием гнойника сохраняется вяло текущее воспаление со скудным сукровичным отделяемым, которое обычно прекращается лишь после удаления лигатуры. Однако, как показывает практика, с этим можно не спешить, так как гнойник был расположен под кожей и хорошо дренируется все то время, что необходимо для сращения отломков.

При переломе верхней челюсти по типу Лефор I под стволовой и инфильтрационной анестезией или наркозом выполняют дугообразный разрез тканей до кости длиной 2 см в области верхнего наружного угла глазницы (в области скулолобного шва). С целью маскировки послеоперационного рубца лучше сбрить брови больного и разрез вести вдоль и внутри зоны роста волос. Надкостницу отслаивают на чешуе и глазничной поверхностях лобной кости. В ране необходимо обнаружить щель перелома и просверлить отверстие в кости на 1 см выше нее. Через образованное отверстие пропускают один конец лигатуры и выводят его из глазницы. С помощью дугообразной полой иглы концы лигатуры попеременно проводят в преддверие рта, касаясь иглой внутренней поверхности скуловой кости. Один конец выводят в области первого верхнего моляра, а второй — в области первого верхнего премоляра. Кожные раны зашивают.

В случае несимметричного перелома верхней челюсти (например, по типу Лефор II с одной стороны и Лефор I — с другой) ее отломок фиксируют с одной стороны к скуловой, а с другой — к лобной кости соответственно обнаруженным переломам.

После ручной репозиции верхней челюсти (о чем говорят исчезновение костных ступенек и ликвореи, нормализация прикуса) нижние (интраоральные) концы лигатур в зависимости от условий могут быть фиксированы к скулоальвеоляр-ному гребню [Чернятина Т.В., Величко А.Л., Свистунов О.А., 1981], к назубной проволочной шине-скобе, съемному зубному протезу, зубонадесневой или надесневой шине. Концы лигатур должны быть фиксированы к шинам или протезу с обеих сторон обязательно в двух точках, чтобы исключить покачивание, опрокидывание верхней челюсти в переднезаднем направлении.

Для консолидации верхней челюсти требуется 4—5 нед. Чтобы убедиться в сращении отломков, необходимо ослабить лигатуры на шине и попытаться сместить, покачать верхнюю челюсть за передние зубы одной рукой, контролируя пальцами другой руки возможную подвижность отломков в местах бывших переломов.

После окончания лечения для удаления лигатуры достаточно перерезать один из ее концов, оттеснив ножницами слизистую оболочку кверху, и резко потянуть за другой. Обычно эта процедура не требует обезболивания. Однако при использовании толстой или малоэластичной проволоки иногда не удается извлечь ее таким образом из трепанационного отверстия в лобной кости. Приходится рассекать ткани по послеоперационному рубцу, перерезать лигатуру в ране и извлекать ее через преддверие рта. Рану зашивают.

Адаме предлагал при переломе верхней челюсти по типу Лефор II и III фиксировать лигатуру к нижнему краю орбиты. Операция во многом похожа на ту, что выполняется при переломах по типу Лефор I. Однако нельзя считать это вмешательство целесообразным, так как остаются заметные рубцы в подглазничной области, может возникнуть лимфостаз нижнего века и операция становится более продолжительной, чем фиксация к скуловой кости.

Мы не рекомендуем при переломе верхней челюсти по типу Лефор III использовать для закрепления отломка стенки носовой вырезки или переднюю носовую ость, так как, во-первых, фиксируется только наименее смещенный передний отдел челюсти и, во-вторых, лигатура, идущая сверху вниз, всегда лежит на десне и уже через сутки под ней образуется пролежень на слизистой оболочке, а затем и на кости. Иногда происходит секвестрация тонких костных пластинок, напоминающих рыбью чешую.

Показания к использованию остеосинтеза

Остеосинтез используют в случаях, когда консервативные методы закрепления отломков не дают необходимого результата.
- Переломы челюстей в пределах зубного ряда при:
- недостаточном числе устойчивых зубов на отломках;
- значительном смещении отломков и невозможности их репозиции без оперативного вмешательства.
- Переломы челюстей за зубным рядом со смещением отломков.
- Патологический перелом челюсти, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани.
- Крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти.
- Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка.
- Необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций.

Открытый очаговый остеосинтез

Показания для наложения: свежие переломы верхней челюсти и нижней челюсти, скуловой кости и дуги, переломы с легковправимыми отломками.
Противопоказания: наличие развившегося воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости.
Материал: для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала или капроновую нить диаметром 0,6-0,8 мм.
Для наложения костного шва рассекают кожу и обнажают концы отломков с вестибулярной и язычной поверхности, сопоставляют их и скрепляют проволочной лигатурой, проводимой через просверленные отверстия в кости.

Иммобилизация отломков нижней челюсти: а - рентгенограмма нижней челюсти справа, боковая проекция (отломки фиксированы костным швом); б - варианты иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью костного шва (схема)

Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления (травматический остеомиелит) или образуется лигатурный свищ.
Преимуществами костного шва является то, что сохраняется функция жевания, возможно соблюдение обычной гигиены полости рта, не возникают патологические состояния в области мыщелкового отростка.

Показания для наложения: любые переломы челюстей, за исключением мелкооскольчатых.
Преимущество мини-пластинок перед костным швом состоит в том, что в ходе операции надкостница отслаивается только с одной (вестибулярной) поверхности челюсти, что значительно уменьшает нарушение микроциркуляции в области перелома.
Для иммобилизации отломков челюстей используют мини-пластины различной формы и размеров. Они изготавливаются из титана или нержавеющей стали. Длина мини-пластин может колебаться в пределах от 2 до 24 см, толщина - от 1 до 1,4 мм. Шурупы для крепления минипластин имеют диаметр 2,0 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.
Для наложения мини-пластин рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2,0-2,5 см от щели перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют их и скрепляют пластинкой, которую прикручивают шурупами.

Рентгенограмма нижней челюсти справа, боковая проекция. Отломки фиксированы металлическими мини-пластинами

В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при этом кожные покровы не рассекают.

Показания: переломы в области тела нижней челюсти. Противопоказания: перелом мыщелкового отростка, оскольчатые переломы.
Методика наложения: обнажают отломки нижней челюсти с наружной поверхности, сопоставляют в правильное положение. На их вестибулярной поверхности на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома высверливают жёлоб шириной 0,5 см на глубину кортикальной пластинки. По форме жёлоб напоминает обратный конус. Резиноподобную пластмассу пакуют в жёлоб. После застывания её излишки удаляют фрезой. Рану ушивают.

Клей остеопласт представляет модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями со сроком твердения при комнатной температуре 5-10 мин. Отломки после нанесения клея необходимо удерживать в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, после чего рану ушивают.

Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью скоб из металла с заранее заданными свойствами

Показания: перелом тела нижней челюсти в боковом отделе при трудновправимых отломках и невозможности их репонировать руками, интерпозиции мягких тканей, перелом мыщелкового отростка со смещением отломков, переломы в области подбородка в сочетании с проволочной лигатурой.
Для наложения спицы обнажают и репонируют отломки. Далее спицу проводят из одного отломка в другой не менее чем на 3 см в каждый. Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4-5 мм. После консолидации спицу удаляют.

Используют для более прочной и надёжной фиксации отломков нижней челюсти.

Остеосинтез отломков верхней челюсти с помощью костного шва (а, б) и спицы (в)

Закрытый очаговый остеосинтез

Закрытый очаговый остеосинтез применяется при условии лёгкого вправления отломков руками или при переломах челюстей без смещения отломков.

Спицы Киршнера также используют в качестве закрытого очагового остеосинтеза. Их вводят в отломки с помощью бормашины или специальной низкоскоростной дрели АОЧ-3 (М.А. Макиенко) таким образом, чтобы её длина в каждом отломке была не менее 3 см.

Используют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении.
Лигатуру окружающего шва проводят таким образом, чтобы она проходила через середину щели перелома и сжимала отломки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в продольном направлении. Метод может применяться самостоятельно или в сочетании с использованием зубонаддесневой шины или протеза.

Использование окружающего шва (Black)

Этапы остеосинтеза отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва

Показания: отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках, травматический остеомиелит, нагноение костной раны, патологический перелом. Для наложения окружающего шва используют проволочную или капроновую лигатуру d=0,6-0,8 мм, которую проводят с помощью изогнутой толстой полой иглы без канюли.
При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от неё на 1,5-2,0 см, и один - с противоположной стороны.
Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом используют зубонаддесневую шину или съёмный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонаддесневую шину, которую фиксируют окружающими швами к отломкам. В первую неделю больной должен принимать жидкую пищу, а спустя 8-12 дней он может питаться мягкой пищей.

Показания к применению S-образных крючков: отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин, пародонтит II-III степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит.
Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T сечением 1,2-1,5 мм. В нём выделяют: тело, малый и большой изгибы. Конец большого изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободного и малотравматичного прохождения в тканях. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают шину с зацепными петлями. Крючок захватывают крампонными щипцами, заострённый конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверхности челюсти. Продвигают его ниже основания нижней челюсти, поворачивают вокруг продольной оси на 90°, подводя большой изгиб под основание тела нижней челюсти. Одновременно придают ему вертикальное положение и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают крючок вверх, проверяя его устойчивое положение.

Схематическое изображение этапов остеосинтеза нижней челюсти с помощью S-образных крючков

S-образные крючки располагают отступя от щели перелома на 1,5 см. После наложения крючков производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек.
После окончания лечения крючок извлекают, совершая обратные движения.

Рентгенограмма нижней челюсти, прямая проекция. Остеосинтез с использованием унифицированных крючков

Показания: свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками.
Перед операцией на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обращёнными вершинами вниз и расположенными в области моляров. В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор II или Ле Фор III лигатуру проводят вокруг скуловой дуги с обеих сторон в преддверие рта на уровне первых верхних моляров и фиксируют их к назубной шине.

Иммобилизация отломков верхней челюсти по методу Адамса

При переломе верхней челюсти по верхнему типу лигатуру проводят через отверстие в наружном крае орбиты на 1 см выше щели перелома. Один конец лигатуры проводят в преддверие рта с внутренней стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой - с внутренней стороны скуловой кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксация лигатур производится к назубной шине.
При значительном смещении отломков и невозможности одновременной их ручной репозиции М.Б. Швырков для сопоставления фрагментов использовал нижнюю челюсть. Для этого лигатуры с помощью резиновых колец фиксировал к шине с зацепными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть.

Показания: переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом лобной кости.
Метод применяют в случае, когда имеются показания для трепанации черепа. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу Тигерштедта. Оперативное вмешательство проводят совместно с нейрохирургом. После дугообразного разреза в теменно-височной области отслаивают от кости языкообразный лоскут и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от неё накладывают два фрезевых отверстия на расстоянии 1-2 см друг от друга. Через них проводят лигатуру. Оба её конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Лоскут укладывают на место, рану ушивают. Подобную операцию проводят и с другой стороны. Далее вправляют отломки и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине.
М.Б. Швырков предложил делать на черепе одно фрезевое отверстие, на котором фиксируется S-образный крючок. Один конец крючка вводится между твёрдой мозговой оболочкой и теменной костью, второй - плотно прижимают к наружной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, которую вышеописанным способом проводят в преддверие рта и фиксируют к шине.
П.К. Пубис при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок с помощью завязывания лигатур на темени. Для этого делают дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей. Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отломков концы лигатур скручивают в ране на темени, рану ушивают. Данный метод непригоден для использования у больных с черепом яйцеобразной формы.

При переломе нижней челюсти в подбородочном отделе спицу вводят в кость на уровне клыка, перфорируют кость и выводят в подъязычную область, далее продвигают до соприкосновения с костью противоположной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две параллельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии костного дефекта.

Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского при переломе нижней челюсти в области угла. Спицу Киршнера вводят в передний край ветви нижней челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне шеек моляров на глубину 1,5-2,0 см. Свободный конец спицы изгибают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков и привязывают его к зубам лигатурной проволокой.
Свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками. При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II спицу проводят от одной скуловой кости к другой. Можно провести вторую спицу параллельно первой или в косом направлении для усиления фиксации.
Застарелые переломы верхней челюсти с трудновправимыми отломками. Используют наложенную гипсовую шапочку с дугой - козырьком. Спицу проводят под скуловой костью ниже щели перелома (Ле Фор II) или через скуловые кости (Ле Фор I) таким образом, чтобы концы спицы выступали над поверхностью кожи с двух сторон. На эти концы надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют с дугой, проводя репозицию в необходимом направлении и последующую иммобилизацию.

Аппарат В.Ф. Рудько.

Аппарат В.Ф. Рудько

Используют при лечении линейных и оскольчатых переломов нижней челюсти с недостаточным количеством зубов на отломках. Накостные зажимы накладывают на каждый из отломков, отступя от щели перелома на 2 см. Затем отломки репонируют и накостные зажимы соединяют внеротовой штангой.
Ю.И. Бернадский предложил для усиления жёсткости фиксации использовать две параллельные штанги.
Аппараты Я.М. Збаржа, В.П. Панчохи устроены по тому же принципу и отличаются от аппарата Рудько небольшими конструктивными особенностями отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти.
Аппараты ЕК (И.И. Ермолаев - С.И. Кулагов) и А.А. Дацко фиксируют на отломках с помощью спиц, вводимых в кость с помощью дрели. Введение спиц через кожу не требует скелетирования отломков.

К ним относятся компрессионные и компрессионно-дистракционные аппараты.
Компрессионные аппараты
Аппарат С.И. Кагановича. В каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем - с наружной компрессионной системой. Вращением гаек производится компрессия и удержание отломков.
Аппарат М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла - модификация аппарата В.Ф. Рудько, в котором для создания компрессии отломков использовано специальное компрессирующее устройство (тальреп), укреплённый на накостных зажимах.
Аппарат А.А. Колмаковой состоит из двух шурупов, на которых имеется по два отверстия. Эти шурупы ввинчивают в каждый отломок и затем соединяют с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создаётся компрессия отломков.

Компрессионно-дистракционные аппараты

Показания для остеосинтеза: свежие переломы нижней челюсти; замедленная консолидация отломков; травматический остеомиелит; дефект нижней челюсти; ложный сустав.
Аппарат ЕК-1Д (И.И. Ермолаев, С.И. Кулагов, 1981). Состоит из спиц, планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их наружную поверхность вводят 1-3 спицы, которые закрепляют рамкой. На рамке укрепляют тальреп, который производит компрессию или дистракцию отломков на расстояние до 1,5 см.
Аппарат ЕКО-1 (И.И. Ермолаев, С.И. Каганович, Э.М. Осипян). Состоит из спиц, шарниров, направляющих штанг и гаек. Спицы под углом попарно вводят в каждый из отломков нижней челюсти. Каждую пару спиц укрепляют на штангах, которые с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Направляющие штанги перемещают вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. Аппарат позволяет устранять костные дефекты нижней челюсти величиной до 2 см.
Аппарат М.Б. Швыркова, А.Х. Шамсудинова. В отломки вводят одну или две группы спиц по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой, к которой фиксируют муфты, винтовую штангу и на неё навинчивают гайки, с помощью которых осуществляют компрессию, дистракцию и иммобилизацию. Аппарат позволяет устранять дефект костной ткани до 10-15 см.

Аппарат М.Б. Швыркова, А.Х. Шамсудинова

Аппарат О.П. Чудакова. Состоит из клеммовых зажимов, фиксируемых на теле нижней челюсти, и муфт, которые закрепляют зажимы на дугообразной штанге. Аппарат позволяет устранять дефекты нижней челюсти до 2 см.

Аппарат О.П. Чудакова

Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF) состоит из раздвигающихся муфт и двух площадок. Накладывается на кость и привинчивается саморезами. Конечная часть выступает из-под кожи наружу, с её помощью производится дистракция и компрессия.

Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF)

Противопоказания для наложения аппаратов: больные с психическими заболеваниями; невозможность осуществления динамического контроля за больным до снятия аппарата; гнойничковые заболевания кожи; ожоги и отморожения тканей челюстно-лицевой области.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010