Классификация неогнестрельных переломов челюстей

Человек получает различные травмы на протяжении всей его жизни. Массовое использование автомобилей, плохое психоэмоциональное состояние многих жителей на фоне алкоголизма и нехватки рабочих мест, доступность использовать огнестрельное и холодное оружие, которые имеют высокую разрушительную способность. Все эти факторы привели в итоге к резкому повышению количества получения травм у жителей нашего государства и соседних стран. Всё чаще в травмпункт поступают люди с неогнестрельным переломом верхней челюсти. Их осмотр проводят следующим образом. Во время осмотра больного с травмой используют два метода обследования:

• Медицинский (общий осмотр).
• Инструментальный (с использованием дополнительных параметров).

Второй метод используется для того, чтобы уточнить диагноз, поставленный лечащим врачом.

Классификация неогнестрельных переломов челюстей

Период филогенеза, напрямую зависит с крепостью некоторых мест нижней и верхней области челюсти. Места с окостенением обусловлены высокой стойкостью, а вот места промежуточной линии более слабой. Вдоль шва расположены участки с пониженной плотностью, так как это является местом, где челюсть соединяется с другими лицевыми костями.

Эти места в первую очередь подвержены неогнестрельному повреждению. Факт объясняется тем что, перелом происходит не совсем по анатомической линии верхней или нижней части, он наоборот смещается на ближайшие к челюсти кости. Врач Le Fort в 1901 году классифицировал методом эксперимента челюстно-лицевых переломов. Он условно поделил их на три вида.

• Переломы верхней части.
• Переломы верхней части (средний тип).
• Неогнестрельные переломы нижней челюсти.

В. Ю. Курляндский заявил, что создать классификацию, которая бы включила все нюансы перелома по всем локализациям невозможно. Она будет слишком громадной и врачи откажутся использовать ее в клинической практике.

Чаще всего используется следующая рабочая топографическая классификация:

1. Переломы тела челюсти:

• с наличием зубов или 1 зуба по линии перелома
• при отсутствии зубов или 1 зуба по линии перелома

2. Переломы ветви челюсти:

• СВ – собственно ветви
• ВО – венечного отростка
• Мыщелкового отростка (основания челюсти- “ом”, шейки нижней челюсти- “шч”, головки отростка- “сг”)

• без смещения отломков кости челюсти
• со смещением отломков кости челюсти

• линейные;
• оскольчатые

Неогнестрельные переломы верхней челюсти

Этот вид перелома образуется на месте, где челюсть соединяется с лобно видной костью, так называемой решетчатой вырезкой. Это место соединения с носовой перегородкой находящиеся, ближе к задней части лобного стебля, имеют ячейки, которые скрепляясь, образуют защищающее полотно.

Дальше перелом идет во внутреннюю стенку глазницы, это является местом соединения нижней и верхней части глазничных щелей. Потом линии направляются в области скуловых швов. При таких видах перелома ломается сама челюсть, и ещё диафрагма внутри носа, также ещё возрастает риск возможности получить трещину виска и скуловых костей. Неоднократно было установлено, что во время переломов находящиеся внутри челюсти, возрастает риск у верхней части отсоединяются от человеческой головы.

В основном травма задевает ближайшие кости и швы, которые присоединены к ним. Также во время этого процесса образуется черепная ямка, это сводится к травме, и ещё ко всему к последующему перелому черепного основания. Отталкиваясь от этого, нельзя забывать и про анатомическую особенность взаимоотношений челюсти и лобной кости, которые были описаны выше. Если пострадавший всё сохранил сознание и примерное понятие происходящего, то он может жаловаться на:

• Носовое кровотечение.
• Раздваивание в глазах в положении стоя.
• Потеря остроты зрения.
• Невозможность глотания.
• Неспособность полностью открыть рот.
• Потеря правильного прикуса.
• Присутствие ощущения чего-то инородного в трахеи.
• Чувство, подташнивать.
• Сильное ощущение рвоты.

Возможно, это не имеет отношение к перелому. Часто такой дискомфорт вызваны сильным возбуждением слизистой оболочки.

Излом (среднего типа) верхней части челюсти

Такой переломный период часто можно наблюдать на месте связывания верхней области челюсти и лобного стебля, а ещё перед костью в носовой глазнице и её обратной части. Далее перелом направлен к стене находящийся ниже глазницы, и до упора в кость под глазами.

Возможно, что вектор направится во вверх скуловых швов или близь его. При таком изломе ломается также носовая перегородка с горизонтальной точки, и травму получает нерв под глазами. Если излом заденет скулу, то избежать повреждения скулового нервного отростка будет невозможно. Во время фазиса верхняя часть откалывается от скул, из-за этого в большей степени страдают лобная, небная и кости слезной формы. Вследствие, можно с уверенностью сказать, что неизбежно повреждение основания головы, из-за многочисленных повреждений, прилегающих кверху челюстной фаланги.

Неогнестрельный перелом нижней челюсти

Излом начинается вблизи от грушеобразного прохода, немного выше низа верхнечелюстной пазухи. Проходит сквозь скуловой гребень, и пересекает верхний бугор и разрушительно действует на треть нижнего крыловидного отростка и кости клиновидной формы. Эта травма вызывает следующие проблемы:

• Неправильный зубной прикус.
• Невозможность дышать через нос.
• Иногда редкие ощущения на рвоту.

Компьютерная томография: неогнестрельные переломы нижней челюсти

Впоследствии при смыкании челюсти, у носовой перегородки, можно заметить небольшую складку из кожи. В верхней части у начала рта образуется кровяное отхаркивание, по всей зубной полости. Затем всё это распространяется на область щек и верхнюю часть губы. В итоге из-за нарушенного прикуса и смещения обломков челюсти.

Прикус может быть:

• открытым.
• прямым.

Бывает, что прикус и вовсе может не меняться, вдруг отломки не сместятся. Но когда перелом односторонний, нёбо с виду становится более длинным, а грушевидный язычок прикасается к корню языка.

Лечение неогнестрельных переломов нижней челюсти

Человеку с травмой нижней челюсти, специалист подбирается индивидуально, перед предварительной диагностикой, всё зависит от тяжести перелома.

• Для начала оказывается самая необходимая первая помощь.
• Врач, поврежденную поверхность первым делом должен обработать антисептиком, в редких случаях потребуется зажать крупные кровоточащие сосуды.
• Пациенту устанавливают в трахею катетер, цель которого облегчить функцию дыхания.
• Затем больного везут в больницу, и там вводят дозу местной анестезии, всё делается индивидуально.
• Когда анестезия подействует врач делает репозицию отломков.
• Во время операции хирург собирает обломки челюсти, в правильном анатомическом порядке, и специальными инструментами фиксирует их.
• Фиксация делается с целью защиты от повторного костяного смещения. Обычно для фиксации используют медицинские скобы, пластины или вне ротовой конструкции.
• Редко в более сложных медицинских случаях, может потребоваться пластическая операция и протезы.
• Затем также нужно произвести операцию по восстановлению зубного ряда, для защиты в период реабилитации.
• Проводить шинирование челюсти нужно обязательно, если место имеет смещение.

Оперирование пациента с неогнестрельным переломом нижней челюсти

Больным врачи также настоятельно рекомендуют медикаментозный курс терапии, который имеет место использованию обезболивающих и препаратов против воспаления. С целью как можно быстро провести курс восстановления, назначают:

• препараты, содержащие повышенную дозу кальция.
• Витамины Д группы и иммуномодулятор.

Курс восстановления напрямую зависит от тяжести полученной травмы, но примерно процесс может затянуться от тридцати до ста пятидесяти дней.

Соблюдение диеты

Любые неогнестрельные переломы челюстей влекут за собой проблемы с глотанием и жеванием пищи. Во время курса реабилитации пациенту нужно придерживаться необходимой диеты. На самых ранних стадиях лечения пациентов кормят при помощи зонда и соломинку. Однако после выписки, в повседневный рацион пострадавшего от неогнестрельного перелома нижней челюсти, должны быть введены следующие возможные блюда:

• Мясные бульоны.
• Соки из овощей и разных фруктов.
• Молочные продукты (йогурты, кефир и так далее).
• Домашние компоты из свежих фруктов.

Всю еду необходимо есть в жидком или пюре образном виде. Вводить пюре из овощей и фруктов, молочные каши, супы нужно будет постепенно вводить в рацион. Но при этом очень целесообразно будет, включить в рацион все блюда по немного, чтобы в организм поступали абсолютно все нужные ему для восстановления вещества и витамины. В негативном случае, при несоблюдении рекомендаций врачей, возможно усложнении реабилитационного курса и процесса выздоровления в целом.

Период реабилитации после неогнестрельного перелома нижней челюсти

Этот процесс очень важен для правильного сращивания костей и восстановления прикуса. Для начала на первое время нужно полностью отказаться от:

• Сильных нагрузок.
• Драк.
• Продолжительных разговоров.

После операции, через пару дней начнутся физиотерапии, которые включат в себя:

1. Электрофорез с применением препаратов из кальция.
2. Использование инфракрасного облучения.
3. Терапия-УВЧ.
4. Терапия с использованием магнита.

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЛИЦЕВЫХ КОСТЕЙ

Переломы нижней челюсти делятся по локализации на переломы альвеолярного отростка, тела челюсти и восходящей ветви. Линии перелома альвеолярного отростка обычно проходят вдоль отростка на уровне верхушки зубов и кончаются у одного из них. Зубы сами могут быть также переломлены, но нередки случаи нарушения целости только альвеолярного отростка. В таких случаях линия перелома, проицируясь на корень зуба, может симулировать перелом его; при этом поперек зуба идет полоса посветления, подозрительная на перелом. Для выяснения следует ее проследить: если она продолжается за границы корня зуба, то это говорит за повреждение только альвеолярного отростка и против перелома корня. Кроме того, следует проследить боковые границы корня: непрерывность их говорит о переломе альвеолярного отростка челюсти, а не зуба. Для перелома зуба обычно характерно смещение его отломков; боковой край корня при этом образует ступенчатость, а линия пери-цемента прерывается. Встречаются, конечно, случаи переломов корней зубов без одновременного нарушения целости альвеолярного отростка.

Переломы тела нижней челюсти бывают поперечными, косыми, продольными. Каждый из них может быть оскольчатым. Полный или неполный перелом получается в результате насилия в виде сжатия, сгибания, сдвига. Как известно, нижняя челюсть имеет форму дуги. При резком механическом воздействии, превышающем эластическую возможность челюсти, наступает надлом или перелом ее. Место приложения силы, конечно, может быть различно, но перелом происходит не всегда в этом месте. Он произойдет в точке наименьшего сопротивления кости. Сопротивление челюсти зависит от точек опоры, т. е. суставов и мест прикрепления мышц.

Большинство переломов проходит через луночки зубов и продолжается затем на тело челюсти либо но направлению оси альвеолы, либо под небольшим углом к ней. Это, по-видимому, происходит потому, что в месте расположения альвеолы крепость челюсти понижена. Чаще линия перелома проходит через ячейку клыка, который, как известно, обладает самым длинным корнем. Сам клык при этом выпал. Интересно отметить, что если нет клыка, и луночка его заросла, то линия перелома идет чаще через соседние зубы. На снимке 145 линия перелома идет поперек челюсти через луночку премоляра. На снимке 143 линия перелома идет от угла челюсти наклонно кверху к луночке моляра. Сам моляр сломан. Если в луночке, через которую идет линия перелома, находился зуб, то он после перелома или выпадает, или внедряется в место разлома и остается там вклиненным. При этом зуб либо ломается поперечно, либо остается целым. Все это должно быть отмечено в заключении рентгенолога.

Линий перелома в челюсти после удара может быть одновременно несколько, причем все они могут оказаться вне точки приложения силы. Переломы не в месте приложения силы носят название непрямых.

Среди значительного разнообразия линий перелома можно наметить типичные и более частые. Знание их необходимо, так как это поможет сразу искать переломы в наиболее вероятных местах. При сдавлении челюсти с осевых сторон на одном уровне, например, в областях моляров, челюсть ломается в области подбородка. Если силы сжатия приложены несимметрично, например, одна в области левых премоляров, другая— в области правого клыка, то может получиться три перелома: в области левого клыка, левого резца и шейки правого суставного отростка.

Удар в область резцов с направлением по средней линии дуги челюсти вызывает прямой перелом в месте удара и непрямые переломы одной или обеих шеек суставных отростков (рис. 51).

Если удар в области подбородка был направлен снизу вверх, то челюсть сгибается в области угла и может дать перелом в этом месте. Кроме того, в таких случаях часто ломается суставной отросток на этой же стороне. При сильном ударе в область пре-моляров происходит прямой перелом в месте удара; одновременно часто ломается шейка суставного отростка с противоположной стороны (рис. 52).

При ударах в области угла челюсти снизу вверх происходит сжатие восходящей ветви и перелом ее со смещением нижнего отломка кверху. Направление линии перелома зависит от положения челюсти во время удара, фиксации ее и направления удара. В зависимости от всего этого перелом будет поперечным или продольным. Линия перелома может идти через всю восходящую ветвь или только через основание суставного отростка.

Переломы лицевых костей не всегда ясно определяются рентгеновскими снимками и вопрос решается другими клиническими приемами. Вызывается это тем, что иногда невозможно выделить лицевые кости, отделить их тени от теней других костей или от изображений полостей, содержащих воздух. Нарушения целости стенок полости обычно скрываются за общим ее затемнением, которое может зависеть от скопления в ней крови и гноя при наличии старого воспалительного заболевания. Затемнение может появиться вскоре после травмы, когда еще гноя быть не может, а имеется только уменьшение накопления воздуха в результате набухания слизистой или кровоизлияния после травмы. Затемнение полостей часто отмечается при крупных гематомах наружных мягких частей, прикрывающих своей тенью придаточные полости носа. Из-за разных затемнений полости обычно не видны находящиеся в ней осколки костей. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев рентгенограмма дает весьма ценные указания травматических изменений костей лица. Кроме констатирования самого наличия переломов лицевых костей, снимки дают возможность судить о распространении повреждения, величине его, наличии осколков и т. д.

Степень повреждения наружных мягких тканей не всегда соответствует внутренним изменениям. Иногда при незначительных наружных повреждениях встречаются тяжелые внутренние переломы, и наоборот. Отеки, гематомы и, особенно, повреждения целости наружных покровов значительно затрудняют обычные исследования. В таких случаях рентгенография является единственным достоверным методом. Необходимо помнить, что наружные повреждения такого рода обычно сопровождаются сотрясением мозга, и потому нужно быть крайне осторожным в назначении снимков черепа, которые сопряжены с добавочными переносками и укладыванием больных. Всякая же лишняя, даже легкая травма только ухудшает прогноз. Если состояние больного позволяет, то лучше отложить снимки черепа на 1—2 дня.

Переломы тела верхней челюсти наступают после грубого насилия извне: удар поленом, прикладом ружья, копытом, крупным осколком снаряда и т. д. Размеры повреждения определяются силой удара и величиной тела, наносящего удар. Одновременно с верхней челюстью может быть сломана скуловая дуга, носовые кости, нижняя челюсть и т. д. Переломы могут быть линейными, двойными, оскольчатыми.

Среди множества возможных переломов выделен ряд сравнительно часто повторяющихся, типичных переломов. Согласно наиболее распространенной классификации, различают три типа переломов верхней челюсти (рис. 53).

При первом типе линия перелома проходит наклонно по телу челюсти над сводом твердого неба через дно гайморовой полости. При этом ломается и носовая перегородка. Если перелом полный, то весь отломок верхней челюсти вместе с небом легко смещается книзу.

Указать какую-либо универсальную проекцию, при которой можно было бы получить хорошо видимую на рентгенограмме линию перелома, конечно, не представляется возможным, так как двух полностью одинаковых переломов не бывает. Все же при переломах такого типа больше всего дает снимок при направлении лучей сзади наперед, когда подбородок и нос лежат на кассете. Первый снимок должен быть симметричным. При необходимости выяснить детали на какой-либо одной стороне следует сделать снимок, прикладывая к кассете интересующий участок. Здесь также помогают аксиальные снимки.

Наиболее частая ошибка при чтении рентгенограммы та, что за перелом принимают межпозвонковые щели, проецирующиеся на верхнюю челюсть. Кроме того, нередко перелом скуловой дуги принимают за перелом венечного отростка.

При втором типе линия перелома верхней челюсти проходит через скуловой отросток к нижнему краю глазницы, затем направляется к нижнеглазничной щели, а от нее —по внутренней стенке глазницы — к корню носа, выше носового отверстия. Одновременно ломаются перегородка носа и крыловидные отростки, в результате чего вся верхняя челюсть становится подвижной.

Этот тип перелома лучше всего выявляется на задне-переднем симметричном снимке. На пластинке лежит кончик носа и лоб. Помогают также аксиальные снимки. Иногда же линии перелома лучше видны на боковых снимках.

При третьем типе линия перелома идет по корню носа к нижнеглазничной щели, аналогично ходу ее при втором типе. Отсюда она направляется к наружному краю орбиты и затем идет через скуловую кость и крыловидный отросток. Характерным признаком перелома третьего типа служит движение глазных яблок вслед за движением верхней челюсти. Метод снимка тот же, что и при переломах второго типа.

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти происходят либо при ударе непосредственно по отростку, либо когда удар нанесен по нижней челюсти и передается верхней. В первом случае получаются поперечные переломы, часто продолжающиеся за альвеолярный отросток на тело верхней челюсти. Их хорошо видно на внутриротовых снимках. Во втором случае, например, при падении на подбородок или при ударе по нижней челюсти при закрытом рте, нередки переломы по средней линии альвеолярного отростка верхней челюсти до носового отверстия и затем вправо или влево по горизонтальной линии, — это так называемые сагиттальные переломы. При таких переломах становится подвижной соответствующая половина альвеолярного отростка и части тела верхней челюсти. Если расхождение отломков значительное, то перелом будет виден на задне-переднем снимке головы, когда к кассете прижат подбородок и кончик носа. При малом расхождении отломков линия перелома будет лучше видна на внутриротовых снимках при почти отвесном ходе лучей сверху вниз. Изображения зубов при этом будут уменьшенными, но зато на снимке получится сравнительно большой участок челюсти. Не следует забывать о возможности переломов Зубов одновременно с переломом челюстей.

Переломы костей нельзя рассматривать только как повреждение костной ткани, нарушение ее целости и анатомической формы. При современном состоянии учения о травматологии лечат не перелом кости, а травмированный орган.

При переломе кости, даже не сопровождающемся нарушением целостности покровных тканей, наблюдается ряд патологических изменений тканей, окружающих поврежденную кость, как-то: травматическая гипертония, нарушение кровообращения, повышенная рефлекторная возбудимость мускулатуры и ряд других изменений, отражающихся на физиологических свойствах поврежденного органа и подлежащих учету врача при лечебных мероприятиях. Поэтому при переломах челюстей различают два момента — патологоанатомический и патофизиологический.

Патологоанатомический момент заключается в воздействии внешней силы, превышающей пределы эластичности костей и нарушающей ее непрерывность. В кости, как во всяком твердом теле, действует сила сцепления между молекулами, или так называемое межмолекулярное напряжение. Эта сила имеет определенный предел. Если этот предел превышается вследствие действия внешней силы на кость путем сжатия, растяжения или сдвигания, то связь между молекулами прерывается и получается сплющивание, разрыв или перелом кости. Таков вкратце механизм нарушения анатомической целости кости. Патофизиологический момент заключается в механизме смещения отломков челюсти.

Переломы различают в зависимости от этиологии, характера перелома, линии перелома и других признаков. В зависимости от этиологического фактора переломы делятся на травматические и патологические.
Травматический перелом происходит в результате воздействия какой-либо внешней силы на челюсти. Травма может быть огнестрельная и неогнестрельная.

Патологический перелом может произойти вследствие болезненного процесса, протекающего в кости (остеомиелит, новообразование, туберкулез, сифилис и т. д.). Так, например, нередко при поражении остеомиелитом нижнечелюстной кости последняя разрушается из-за обширной секвестрации, вследствие чего может произойти самопроизвольный или спонтанный перелом челюсти

Переломы бывают также полные и неполные. Полным называется перелом с нарушением непрерывности поврежденной челюсти. К неполным переломам челюстей относятся вдавления, отломы, трещины.

Переломы делятся также на закрытые и открытые. При закрытых переломах кожные покровы и слизистая не повреждены. Если же целость внешних покровов нарушена травмирующим агентом или острым краем отломков кости, значит имеется открытый перелом. Открытые переломы всегда инфицированы и характеризуются, как правило, более тяжелой клинической картиной, чем закрытые. Переломы тела нижней челюсти и альвеолярных отростков обеих челюстей почта всегда бывают открытыми, ибо слизистая оболочка, покрывающая кость, очень плотно соединена с надкостницей и в большинстве случаев вместе с переломом кости нарушается целость слизистой оболочки. Огнестрельные переломы челюстей часто бывают оскольчатые и осложненные костными дефектами разной величины.
В зависимости от линии перелома различают прямые, поперечные, оскольчатые, продольные, косые и зигзагообразные переломы.

В зависимости от числа отломков переломы бывают одинарные, двойные, тройные и множественные.
По механизму возникновения переломы могут быть прямые и непрямые. Прямые переломы возникают в месте действия травмирующей силы, непрямые — вдали от места приложения силы. Так, примером непрямого перелома может служить перелом в области шеек суставных отростков при ударе в подбородок.

Д. А. Энтин в зависимости от локализации различает на нижней челюсти срединные переломы, расположенные в области центральных резцов, ментальные или боковые переломы в области клыков или ментальных отверстий, ангулярные (угловые) или антиангулярные — в области угла нижней челюсти или впереди угла челюсти, пришеечные (цервикальные), расположенные в области шейки суставного отростка.

На верхней челюсти в зависимости от линии слабости различают три типа переломов, происходящих от механических повреждений и описанных Лефором. Первый тип — неполный поперечный перелом — характеризуется горизонтальным переломом тела верхней челюсти. Линия перелома проходит по нижней линии слабости над альвеолярным отростком и над твердым небом горизонтально назад от нижней части грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. Второй тип — полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями. Линия перелома проходит через носовые кости, дно глазницы, крыловидный отросток, между скуловой костью и скуловым отростком верхней челюсти.

Третий тип — полный отлом верхней челюсти с носовыми и скуловыми костями. Линия перелома, так же как и при втором типе, проходит через корень носа, но в этом случае граница перелома направляется от нижней глазничной щели поперечно через глазницу кнаружи через край орбиты, проходит выше скуловой кости и через скуловую дугу. Переломы третьего типа сопровождаются повреждением основания черепа.
Все типичные переломы верхней челюсти, кроме переломов первого типа, являются черепно-лицевыми переломами.

И. Г. Лукомский делит переломы верхней челюсти на следующие трупы: переломы альвеолярного отростка, переломы суборбитальные, орбитальные, или суббазальные, и переломы отдельных костей лицевого скелета. В основу своей классификации И. Г. Лукомский кладет близость расположения перелома к основанию черепа. Суборбитальные переломы проходят ниже инфраорбитального отверстия. Они делятся на линейные, дырчатые и оскольчатые. Если линия перелома проходит под основанием или вблизи основания черепа, то переломы называются суббазальными, или орбитальными.
Орбитальные переломы, как расположенные ближе к основанию черепа, более тяжелы, чем суборбитальные.

Переломы на обеих челюстях могут быть еще разделены на переломы с дефектами и без дефектов костной ткани; переломы в пределах зубного ряда и за пределами зубного ряда; переломы челюстей с зубами, сохранившимися на обоих отломках, с сохранившимися зубами на одном отломке и с беззубыми отломками, и, наконец, могут быть еще комбинированные переломы нижней и верхней челюстей (Б. Н. Бынин).

Деление переломов по признаку наличия зубов на отломках имеет большое клиническое значение. Наличие зубов значительно облегчает постановку диагноза и лечение больного. Врач-стоматолог благодаря наличию зубов имеет часто возможность легко и безошибочно без рентгеновского снимка поставить диагноз, определить локализацию перелома, характер смещения и т. д. Еще более важное значение имеет наличие зубов для лечения перелома. Наличие зубов избавляет врача-стоматолога от необходимости прибегать к созданию опорных пунктов в толще кости с целью вытяжения. Они служат сами опорными пунктами для иммобилизации и вправления отломков.

Переломы нижней челюсти обусловлены особенностями её анатомии, а смещение отломков - преимущественно сокращением прикрепляющихся к ней мышц.
Нижняя челюсть (mandibula) - непарная подвижная кость подковообразной формы. В её толще проходит нижнечелюстной канал, где располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. В ветви нижней челюсти различают венечный и мыщелковый отростки. К нижней челюсти прикрепляются жевательные мышцы, которые условно делят на две группы. Поднимающая группа (задняя) -жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа): двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, подбородочно-язычная и подъязычно-язычная.

Жевательные мышцы нижней челюсти и направление их тяги: а) 1 - m. temporalis; 2 - m. masseter; 3 - m. pterygoideus medialis; 4 - m. pterygoideus lateralis; 5 - m. geniohyoideus; 6 - m. digastricus; 7 - m. mylohyoideus; б) 1 - m. temporalis; 2 - m. digastricus; 3 - m. hyoglossus; 4 - os hyoideum; 5 - m. mylohyoideus

Классификация переломов нижней челюсти

Выделяют переломы, полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75 %).

Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы.

По локализации.

- Переломы тела челюсти:

- с наличием зуба в щели перелома;

- с отсутствием зуба в щели перелома.

- Переломы ветви челюсти:
- собственно ветви;
- венечного отростка;
- мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

По характеру перелома.
- без смещения отломков;
- со смещением отломков;
- линейные;
- оскольчатые.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический.
Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара - то непрямой или отражённый.
В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.
По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти - односторонние или с двух сторон - двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные - реже, чем одиночные и двойные.

Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:

- переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка);
- переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра);
- переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим моляром и лункой третьего моляра).

Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель.
Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки.
В области тела нижняя челюсть ломается в 67 %, ветви - в 33 %, угла - в 37 % и подбородка - в 5 %.

Механизм переломов нижней челюсти

Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.

Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду): а) 1 - прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти; 2 - двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка; 3 - непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка; 4 - двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла слева (прямой) и подбородка справа (непрямой); 5 - двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков; б) 1- перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 - перелом ветви вследствие сжатия; 3 - перелом венечного отростка вследствие отрыва

Механизм сдвига. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору.
Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении - чаще в среднем отделе.
Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикреплённой к тонкому венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка.

Причины смещения отломков

Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:

- сокращения прикреплённых к отломкам жевательных мышц (определяющий фактор);
- продолжающегося действия приложенной силы;
- собственной тяжести отломка.

Нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мышц. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.
Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.

Таким образом, смещение отломков нижней челюсти может происходить вверх, вниз, кнутри и кнаружи.

Клиническая картина переломов нижней челюсти

При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером.
Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда - невозможно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота.
Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.
При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

Гематома в области подбородка у больного с переломом нижней челюсти в этой области

При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.
Важный диагностический критерий - положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.

Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливается с помощью острой иглы.

Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.

Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома).

Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров.

Варианты смещения отломков нижней челюсти (схема): 1 - перелом нижней челюсти в области клыка слева: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой - вниз и в сторону перелома; 2 - перелом нижней челюсти в области угла справа: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой - вниз и кнаружи; 3 - двусторонний перелом нижней челюсти в области углов: обе ветви нижней челюсти смещаются внутрь и вверх, большой отломок - вниз и кзади; 4 - двусторонний перелом в области подбородка: малый отломок смещается вниз и кзади; оба больших отломка смещаются внутрь, кверху (дистальный отдел) и частично - вниз (передний отдел)

Нарушение прикуса (контакт моляров на стороне перелома) у больного с переломом нижней челюсти в области моляров

Определение подвижности отломков нижней челюсти с помощью пальцев двух рук (симптом подвижности отломков)

В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на её переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) - на заднем её крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.
Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла: незначительное смещение отломка вследствие наличия зуба мудрости на меньшем отломке

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла и отсутствии зубов на меньшем отломке: значительное смещение меньшего отломка вверх до соприкосновения альвеолярной части с коронкой зуба мудрости

Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка со смещением кнаружи

Варианты расположения плоскостей при переломе нижней челюсти

При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и зависит от тяги прикреплённых к ним мышц, веса отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярной части, выраженным нарушением прикуса. Могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются из-за разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей и сочетанная черепно-мозговая травма.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010