История болезни остеобластокластома челюсти

До настоящего времени существуют различные наименования гигантоклеточной опухоли: гигантоклеточная опухоль типа эпулида, бурая опухоль, гигантома, гигантоклеточная саркома, остеокластома, местная фиброзная остеодистрофия.

Остеобластокластома является доброкачественной остеогенной опухолью. Возникает в челюстных костях. Опухоль развивается преимущественно у лиц молодого возраста, чаще у женщин 11–30 лет. По данным Ю. И. Бернадского, остеобластокластомы составляют 20,7 % от числа опухолей костей лица.

Остеобластокластома может располагаться по периферии кости и в толще костной ткани. При локализации на альвеолярном отростке челюсти её рассматривают как гигантоклеточный эпулид. В нижней челюсти опухоль чаще всего выявляется в области премоляров и моляров, в верхней челюсти — в области премоляров. К редким локализациям относится поражение скуловой кости.

Остеобластокластома— клиника образования

Незаметно для больного появляется равномерное утолщение на одном из участков нижней или верхней челюсти, часто безболезненное. Рост опухоли продолжается в течение 3–10 лет, но иногда бывает и более интенсивным.

При пальпации образования его плотные участки чередуются с размягчёнными. Форма его выпуклая, куполообразная, иногда происходит истончение стенок челюсти, что проявляется в виде симптома Дюпюитрена (крепитация). Зубы в зоне образования подвижны, электровозбудимость их понижена, в очаге поражения отмечается резорбция корней зубов на 1/3 длины. Слизистая над опухолью либо не изменена, либо слегка анемична, бывает расширена венозная сеть слизистой оболочки в области опухоли.

При возникновении одонтогенного воспалительного процесса превалируют признаки острого воспаления. Диагноз может быть установлен при комплексном клинико-рентгенологическом исследовании.

На основании клинико-рентгенологических данных и морфологической картины различают три основные формы остеобластокластом: ячеистую, кистозную, литическую.

Ячеистая форма чаще наблюдается в зрелом и пожилом возрасте, характеризуется очень медленным развитием. При обследовании больного определяется плотная припухлость с бугристой поверхностью, отграничить опухоль от здоровых участков кости клинически не удаётся; челюсть часто имеет веретенообразную форму. Зубы, расположенные в зоне опухоли, редко меняют своё положение. Электровозбудимость пульпы интактных зубов не нарушена. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, несколько анемична.

Литическая форма встречается редко, чаще в детском и юношеском возрасте, и составляет 10 % от всех остеобластокластом челюстей. Развитие данной формы остеобластокластомы происходит довольно быстро. В ряде случаев первый признак развивающейся опухоли — боль. При истончении кортикального слоя, наряду с самостоятельными болями в покое, появляется боль при пальпации. Венозная сеть сосудов слизистой оболочки, покрывающей опухоль, расширена. Зубы нередко смещаются и
становятся подвижными, электоровозбудимость пульпы понижается. В области поражения могут происходить патологические переломы челюсти; при локализации на верхней челюсти возможно прорастание в верхнечелюстную пазуху, носовую полость и другие кости лицевого скелета. При пункции образования обнаруживается жидкость бурого или желтоватого цвета, что связано с распадом эритроцитов и образованием гемосидерина, иногда с кровью. Пунктат не включает в себя кристаллов холестерина, что обычно встречается при кисте.

Остеобластокластома — рентгенологическая картина

Рентгенологически при ячеистой форме опухоли на месте очага поражения отмечается тень от множества мелких и более крупных полостей или ячеистых образований, отделённых друг от друга костными перегородками различной толщины. Реакции со стороны надкостницы не наблюдается. Картина во многом сходна с рентгенологической картиной амелобластомы.

Кистозная форма на рентгенограмме напоминает одонтогенную кисту челюсти и амелобластому. Отличие кистозной формы амелобластомы в том, что её граница с костью нередко имеет мелкофестончатые очертания в виде чрезвычайно маленьких бухточек.

При литической форме остеобластокластомы опухоль даёт бесструктурный очаг просветления.

Остеобластокластома — макроскопическая картина

Макроскопически опухоль имеет пёстрое строение: участки бурого цвета перемежаются с участками красно-серого цвета и желтоватыми полями некроза. Зона фиброзной ткани имеет белесоватую окраску. В толще опухоли различают одиночные или множественные мелкие полости, содержащие кровянистую бурую жидкость. Встречаются очаги оссификации. В периферических отделах опухоли может наблюдаться костеобразование в виде уплотнений. Иногда опухоль солидная, без полостей.

Остеобластокластома — микроскопическая картина

Микроскопически в остеобластокластоме различают большое количество мелких, слегка вытянутых клеток с округлым ядром (типа остеобластов), среди которых определяются массивные скопления гигантских многоядерных клеток (остеокластов). В одноядерных клетках отмечаются митозы, в многоядерных они отсутствуют. Форменные элементы опухоли
представлены также фибробластами и ксантомными клетками. Участки кровоизлияний подвергаются макрофагальной реакции соответствующими фагоцитарными клетками.
В некоторых участках опухоли обнаруживаются островки остеоидной ткани. Опухоль насыщена распавшимися эритроцитами и имбибирована кровяным пигментом — гемосидерином, который придаёт ей бурую окраску. Наличие последнего и множественных кровоизлияний, часто в виде кровяных кист, обусловлено особенностью кровотока в опухоли.

Кровь в остеобластокластоме циркулирует вне сосудистого русла по межтканевым щелям. Отсутствие эндотелия позволяет ей проникать в ткань опухоли и скапливаться там. При этом форменные элементы крови разрушаются, образуя скопление гемосидерина. Иногда в опухоли может обнаруживаться обилие фиброзной ткани.

Остеобластокластома — дифференциальная диагностика

Остеобластокластому (кистозная и ячеистая формы) необходимо дифференцировать с амелобластомой и радикулярной кистой, литическую форму — с остеогенной саркомой (в
отличие от остеолитической саркомы в остеобластокластоме отмечаются истончение и вздутие коркового слоя челюсти) и фиброзной остеодисплазией (характерен медленный рост и сохранение на рентгенограмме непрерывности коркового слоя челюсти), фибромиксомой, центральными фибромами челюстей.

Клинико-рентгенологическое обследование без гистологического сопоставления бывает недостаточным для установления точного диагноза остеобластокластомы. Частота расхождения клинического диагноза с патогистологическим составляет 30%; наиболее частые расхождения возникают при дифференцировании остеобластокластомы с амелобластомой — 16 %

Остеобластокластома — лечение

Лечение остеобластокластом челюстей — хирургическое. При кистозной и ячеистой формах обычно достаточно тщательного выскабливания очага поражения. Если опухоль занимает значительные участки челюстной кости, возможно проведение резекции нижней челюсти, при необходимости — с одномоментной костной пластикой. При литической форме чаще используется частичная резекция челюсти без нарушения непрерывности нижнечелюстной кости (континуитальная резекция) или резекция фрагмента челюсти с одномоментной костной пластикой. Лучевая терапия не даёт достаточного лечебного эффекта. Однако данный метод лечения назначается больным, которым любое оперативное вмешательство
противопоказано по общесоматическому статусу. Обычно используют короткофокусную рентгенотерапию, дистанционную гамма-терапию, тормозное и электронное излучение высоких энергий. Средняя доза облучения колеблется в пределах 30–50 Гр/кг. Прогноз лечения благоприятный, однако возможность малигнизации и метастазирования опухоли при доброкачественном характере новообразования не исключается. К рецидивам опухолевого процесса обычно приводит неправильная лечебная тактика.

Как доброкачественные, так и злокачественные новообразования могут возникнуть в любой ткани, в том числе и костной. Опухоли костной ткани могут иметь самую различную локализацию. Нередко костные опухолевые образования появляются и на челюстной кости. Вид опухоли при этом определяется типом образующих ее клеток. Существует целый ряд опухолевидных образований, развивающихся на челюстях, и потому для установления точной природы новообразования требуется дифференциальная диагностика.

Доброкачественные опухоли костной ткани характеризуются малой скоростью роста, сами по себе не наносят серьезного вреда организму и почти не влияют на общее состояние здоровья. Вместе с тем, при вырастании до больших размеров, опухоль может оказывать нежелательное механическое воздействие на кровеносные сосуды и нервы. Кроме того, даже доброкачественная опухоль может претерпеть малигнизацию и превратиться в злокачественное новообразование. Потому при образовании на челюсти подозрительного выпячивания следует обратиться к специалисту, который, исходя из результатов точной диагностики, локализации новообразования и состояния окружающих тканей примет наиболее подходящее решение.

Предоперационный снимок; фронтальный вид.

Одной из наиболее распространенных челюстных опухолей является остеобластокластома. Согласно статистике, это заболевание обнаруживается у шестидесяти пяти процентов пациентов, страдающих опухолевыми процессами в костной ткани челюсти. Чаще всего встречается остеобластокластома нижней челюсти. Что же собой представляет это заболевание, почему оно возникает и как его лечить?

Что представляет собой остеобластокластома челюсти

Данное заболевание наиболее распространено среди пациентов женского пола возрастом от одиннадцати до двадцати лет, однако обнаруживается и у лиц, принадлежащих другим возрастным группам. Как правило, опухоль локализуется на нижней челюсти в области жевательных зубов. Данное новообразование характеризуется присутствием в нем большого количества гигантских клеток с одним ядром (остеобластов) либо множеством ядер (остеокластов), потому другое его название – гигантоклеточная опухоль челюсти. Эти клетки имеют продолговатую либо круглую форму.

Остеобласты и остеокласты сами по себе вовсе не являются патологическими клетками, и выполняют важную функцию в костной ткани. Остеобласты осуществляют производство костного вещества – матрикса, а остеокласты выполняют резорбцию старой костной ткани. Однако в опухолевой ткани количество таких клеток превышает норму.

Остеобластокластоме может сопутствовать разрастание соединительной ткани и образование костной кисты.

По способу расположения выделяют два вида данной опухоли:

Периферическая остеобластокластома, развивающаяся в области десны. Внешне она выглядит как бледно-розовое выпячивание в ротовой полости, величина которого определяется продолжительностью развития заболевания. Наличие такого опухолевого образования в полости рта создает дискомфорт. Зубы, расположенные в зоне опухоли, на определенном этапе ее развития начинают шататься. Периферическая остеобластокластома растет быстро и со временем нарушает симметрию лица. Механические травмы десны твердой пищей в области опухоли приводят к образованию язв и развитию воспаления, переходящего на близлежащие лимфоузлы и сопровождающегося болями во время жевания и повышением температуры.
Центральная остеобластокластома, которая растет медленно и на ранних стадиях может вовсе никак не проявляться. Обнаруживают такую опухоль обычно случайно. Дальнейшее развитие новообразования приводит к затруднениям во время еды. Кроме того, в прилегающих к опухоли мягких тканях могут начаться воспалительные процессы, сопровождающиеся образованием гноя, выделяющегося через язвы и свищи. Нередко при таком течении болезни развивается периодонтит. В этих случаях у больного может подниматься температура.

Предоперационное 3D-КТ сканирование

Центральная остеобластокластома характеризуется большим количеством геморрагических очагов и кистообразных полостей, заполненных серозной жидкостью либо кровью. От этого опухолевая ткань на срезе пятнистая или бурая. Причиной этого является то, что замедление кровотока в опухоли ведет к застою крови, сопровождающемуся осаждением красных кровяных телец, которые в дальнейшем разрушаются, а из их гемоглобина образуется краситель гемосидерин. Это вещество и создает бурое окрашивание. Бурый цвет имеет и жидкость, взятая при пункции опухолевой ткани. Потому центральную остеобластокластому называют также бурой опухолью.

В соответствии с характерными особенностями протекания болезни, выделяют три формы данного новообразования, а именно:

ячеистая остеобластокластома;
кистозная остеобластокластома;
литическая остеобластокластома.

Эта форма заболевания развивается медленно и обнаруживается обычно у пациентов зрелого и пожилого возраста. Опухоль в течение долгого времени не приводит к потере устойчивости зубов и снижению их функциональности. Кроме того, она не вызывает уменьшения толщины коркового вещества в костной ткани. Характерным признаком такой остеобластокластомы является наличие многочисленных мелких ячеистых полостей, отчетливо заметных на рентгеновском снимке (отсюда и название).

Данная форма заболевания развивается преимущественно у детей, подростков и молодых людей. Характеризуется она быстрым развитием, и первыми ее симптомами в некоторых случаях являются внезапные болевые ощущения в области локализации новообразования. При дальнейшем росте опухоли, при достаточном уменьшении толщины коркового слоя кости, болезненные ощущения могут быть вызваны пальпацией пораженного участка. При данном заболевании наблюдается выпячивание в области альвеолярных отростков и расширение вен в деснах. Болезнь ведет к утрате устойчивости зубов и их смещению. Также следствием литической остеобластомы могут быть патологические переломы челюстной кости нижней или перелом верхней челюсти. При верхнечелюстной локализации опухоли может произойти ее прорастание в полость носа или гайморову пазуху.

Гигантоклеточная опухоль челюсти

При рентгеновском исследовании пораженной области на снимке наблюдается светлый участок, лишенный структуры. При рассмотрении опухолевой ткани в микроскоп остеокласты и остеобласты, окружающие остеоидные баночки. В опухоли присутствуют кистообразные полости с кровью или серозной жидкостью в окружении остеокластов.

Причины развития остеобластокластомы челюсти

В основе любого опухолевого перерождения клеток лежит изменение структуры клеточной ДНК. И сегодня до конца не выяснено, что именно вызывает такие изменения. Не найден окончательный ответ и на вопрос о том, почему иммунная система иногда теряет из виду опухолевые клетки. Вместе с тем, выявлены определенные закономерности возникновения остеобластокластомы и установлено, какие факторы способны спровоцировать развитие этой опухоли. К таковым относятся:

Механические травмы – так, остеобластокластома может быть спровоцирована ушибом челюстной кости либо постоянным травмированием слизистой оболочки ротовой полости некачественно обработанной зубной пломбой либо плохо подогнанным зубным протезом.
Занесение инфекции в лунку от удаленного либо выпавшего зуба.
Хронические воспалительные процессы в периодонте, надкостнице либо челюстной кости. Также возникновению опухоли может способствовать гайморит или актиномикоз.
Присутствие в тканях и полостях челюсти обломков пломб, остатков корней зубов и прочих инородных тел.

Симптомы остеобластокластомы челюсти

Данная опухоль долгое время может развиваться бессимптомно – особенно при центральной локализации. Рост новообразования приводит к появлению таких симптомов, как:

нарушение симметрии лица;
появление болевых ощущений в пораженной области;
появление признаков воспаления мягких тканей, прилегающих к опухоли;
при длительном развитии – образование язв и свищей с гнойными выделениями в ротовой полости, а в некоторых случаях и на коже лица.

Обычно бессимптомное развитие остеобластокластомы продолжается от трех до десяти лет. У больного отсутствуют какие-либо жалобы, и опухоль обнаруживают случайно – например, в ходе общего обследования. Быстрый и агрессивный рост данного новообразования имеет место весьма нечасто.

Лечение остеобластокластомы

То, насколько успешным будет лечение данной опухоли, зависит от точности постановки диагноза. Существует ряд заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. К таковым относятся:

одонтогенные кистозные образования;
эозинофильная гранулема;
саркома челюстной кости;
адамантинома (очень редко встречающееся злокачественное новообразование в костной ткани челюсти);
фиброзная дисплазия.

Для точного определения природы опухоли применяется гистологическое исследование образца опухолевой ткани.

Остеобластокластому лечат, как правило, оперативным путем.

Лечение остеобластокластомы. Интраоперационный вид.

Облучение при остеобластокластоме не дает значительных результатов. Однако в некоторых случаях этот метод находит применение – либо при наличии у пациента противопоказаний к хирургическому лечению, либо при обнаружении признаков малигнизации опухоли.

В зависимости от конкретной клинической картины, для хирургического удаления опухоли могут быть применены следующие операции:

Экскохлеация – удаление специальной ложечкой содержимого патологических полостей. Такая процедура применяется при лечении новообразования кистозного либо ячеистого типа, если размер опухоли невелик.
Выскабливание костной ткани, прилегающей к опухоли. Эта процедура применяется как дополнение к экскохлеации.
Удаление участка челюсти – обычно такая операция применяется тогда, когда имеет место рецидив остеобластокластомы.

Послеоперационный снимок, через 3 месяца

Если удаление участка челюсти (резекция) прошла успешно, и состояние пациента удовлетворительное, то резекция производится вместе с одновременной костной пластикой. При этом больному подсаживается его собственный костный материал. Также может быть применена и трансплантация специально подготовленной чужеродной костной ткани. Кроме того, может быть проведена термическая и механическая обработка удаленной костной ткани с последующей ее обратной трансплантацией.

При периферическом положении опухоли производят иссечение альвеолярного отростка и удаление подвижных зубов.

Стоматология инновационных технологий SMILE-AT-ONCE

Опухоли челюстей - это новообразования в челюстных костях разного происхождения и течения. Среди всех заболеваний в стоматологии опухоли челюстей занимают около 15%. Они развиваются в любом возрасте и нередко встречаются у детей.

Опухоли челюстей различаются по гистогенезу, и развиваются из соединительной и костной ткани, костного мозга, околочелюстных мягких тканей и тканей зубных зачатков. В процессе роста опухоли челюсти провоцируют эстетические дефекты и серьезные функциональные нарушения.

Причины развития опухолей челюстей

Врачи до сих пор активно изучают вопрос о причинах появления опухолей челюсти. Сегодня опухоли чаще всего связывают с хроническими или одномоментными травмами и длительно протекающими воспалительными процессами, а также с проникновением в верхнечелюстную пазуху инородных тел, однако иногда опухоли развиваются и без влияния этих факторов.

Также не исключается влияние различных неблагоприятных факторов внешней среды: курения, радиойодтерапии, ионизирующего излучения и т.п.

Иногда злокачественные опухоли челюсти могут быть вторичными, вызванными раком языка, почки, щитовидной или предстательной железы и молочной железы. Иногда к разу приводят предраковые процессы: лейкокератоз, доброкачественные опухоли и лейкоплакии ротовой полости.

Классификация опухолей челюстей

Опухоли челюстей в первую очередь делят на однотогенные и неодонтогенные - первые развиваются из зубообразующих тканей, а вторые - из костей. Одонтогенные опухоли бывают доброкачественными и злокачественными, а также мезенхимальными, эпителиальным и смешанными.

Симптомы опухолей челюстей

Симптомы опухолей челюсти меняются в зависимости от их разновидности.

Самая часто встречающаяся одонтогенная доброкачественная опухоль - это амелобластома. Она поражает в основном нижнюю челюсть в ее ветви, углу или теле, и склонна к местно-деструирующему инвазивному росту. Развивается амелоблатома внутрикостно, иногда прорастает в десны и мягкие ткани на дне полости рта. Чаще всего встречается в возрасте 20-40 лет.

Сначала амелобластома протекает бессимптомно, но со временем она увеличивается, из-за чего лицо становится асимметричным, а челюсть деформируется. Зубы в пораженной области смещаются, иногда возникает зубная боль. Если опухоль локализуется на верхней челюсти, то она иногда прорастает в гайморову пазуху и полость носа, деформирует альвеолярный отросток и твердое небо. Достаточно часто амелобластома гноится и рецидивирует, а также возможно ее превращение в злокачественную опухоль.

Такие опухоли, как одонтоамелобластома и амелобластическая фиброма протекают примерно так же, как амелобластома.

Еще одна опухоль, одонтома, обычно поражает детей до 15 лет. Она небольшая, часто проходит бессимптомно, и лишь иногда становится причиной проблем с прорезыванием постоянных зубов, трем и диастем. Если опухоль достигает большой величины, то могут образовываться свищи и деформироваться челюсть.

Одонтогенная фиброма - еще одна опухоль, которая возникает еще в детстве и развивается из соединительных тканей зубного зачатка. Опухоль растет медленно и обычно бессимптомно, хотя иногда и отмечается ретенция зубов, ноющие боли и воспаления в районе опухоли.

Последняя встречающаяся опухоль - цементома, спаянная с зубным корнем. Она развивается на нижней челюсти, в районе моляров или премоляров. Течет также бессимптомно, иногда возможна болезненность при прощупывании. Редкой формой является гигантская множественная цементома, передающаяся обычно по наследству и доставляющая серьезные неудобства.

Остеома - это опухоль, иногда распространяющаяся на глазницу, полость носа или верхнечелюстную пазуху. Может иметь как внутрикостный, так и поверхностный рост. Нередко препятствует припасовке протезов. При развитии на нижней челюсти провоцирует болевые ощущения, нарушает подвижность челюсти и вызывает асимметрию лица. Располагаясь же сверху вызывает диплопию, экзофтальм, проблемы с носовым дыханием и т.п.

Остеоид-остеома по течению напоминает простую остеому, но для нее характерна интенсивная боль, особенно при приеме пищи и по ночам, а также выбухания кости в районе моляров и премоляров нижней челюсти. Слизистая оболочка часто гиперемированная.

Остеобластокластома, или гигантоклеточная опухоль, обычно встречается у молодых людей до 20 лет. Для нее характерно постепенное нарастание боли в челюсти, подвижность зубов и асимметрия лица. Над опухолью появляются свищи, ткани покрываются язвами, может повышаться температура тела. Кортикальный слой истончается, из-за чего возникают патологические переломы нижней челюсти.

Гемангиома челюсти изолированной бывает редко - она чаще всего сочетается с гемангиомой полости рта и мягких тканей лица. А сосудистые опухоли активизируют кровоточивость десен, кровотечение из каналов и лунок удаленных зубов, а также провоцируют расшатанность зубов и посинение слизистых оболочек.

Злокачественные опухоли челюстей встречаются реже доброкачественных в 3-4 раза. Боли при раке челюсти возникают рано, отличаются иррадиирующим характером. При этом отмечается подвижность, а иногда и выпадение зубов, и даже патологические переломы челюсти. Из-за злокачественных опухолей разрушается костная ткань челюстей. Возможно прорастание опухоли в поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы, а также в железы и жевательные мышцы.

Карцинома верхней челюсти иногда прорастает в решетчатый лабиринт, полость носа или глазницу. Тогда возникает гнойный ринит, постоянно повторяющиеся носовые кровотечения, головные боли, проблемы с носовым дыханием, хемоз, диплопия, экзофтальм и слезотечение. Если вовлекаются ветви тройничного нерва, то развивается оталгия.

Для злокачественных опухолей нижней челюсти характерна ранняя инфильтрация в мягкие ткани щек и дна полости рта, кровотечение и изъязвление. Из-за контрактур жевательной и крыловидной мышц возникают проблемы со смыканием и размыканием зубов.

Развивающиеся остеогенные саркомы отличаются очень быстрым ростом, асимметрией лица, чрезвычайно быстрой инфильтрацией мягких тканей, а также нестерпимой болью. Этот тип опухолей рано метастазирует в легкие и другие органы тела.

Диагностика опухолей челюстей

Чаще всего опухоли челюстей диагностируют очень поздно из-за из бессимптомного течения и невысокой онкологической настороженности как пациентов, так и специалистов.

Опухоль выявляется после тщательного сбора анамнеза, визуального и пальпаторного исследования тканей полости рта и лица, а также рентгенографии и КТ челюстей и пазух носа.

Если обнаруживаются увеличенные подчелюстные или шейные лимфоузлы, то осуществляется их биопсия.

Зачастую для точной диагностики требуется консультация многих специалистов: стоматологов, отоларингологов, онкологов и т.п.

Лечение опухолей челюстей

Практически все доброкачественные опухоли челюстей лечатся хирургически. Чаще всего новообразования удаляются с одновременной резекцией челюстной кости немного за пределы опухоли. Это нужно, чтобы не дать опухоли рецидивировать и предотвратить ее превращение в раковую опухоль. Зубы, которые прилегали к удаленной опухоли, также зачастую требуется удалять, тем более что они обычно становятся нефункциональными.

Некоторые доброкачественные опухоли, не склонные к рецидивам, можно удалять более щадяще, при помощи кюретажа.

Если опухоль злокачественная, то применяется комбинированное лечение: сначала гамма-терапия, а потом хирургическое удаление опухоли. В самых запущенных случаях показано химиотерапевтическое лечение или паллиативная лучевая терапия.

После операции больным иногда требуется ортопедическое лечение, костная пластика, а также реабилитация для восстановления всех функций челюстей.

В. Г. Галонский
д. м. н., доцент, заведующий кафедрой-клиникой ортопедической стоматологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, врач — стоматолог-ортопед высшей категории

М. Ю. Макарчук
к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, врач-ортодонт

Опухоли челюстно-лицевой области у детей наблюдаются достаточно редко и развиваются обычно в возрасте 10–15 лет. Значительный клинический интерес представляет остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль).

Это доброкачественная мягкотканная опухоль, поражающая преимущественно тело нижней челюсти у лиц женского пола. Выделяют ячеистую, кистозную и литическую формы остеобластокластомы, отличающиеся темпами роста и характером разрушения кости. Наиболее радикальным и эффективным хирургическим методом лечения данной патологии является резекция поражённых участков кости с одномоментным реконструктивным восстановлением целостности челюсти [4, 5, 7].

Вопросы хирургической техники выполнения оперативных вмешательств и тактики ведения данной категории больных в достаточной мере отражены в отечественной и зарубежной литературе [2, 3, 7, 9–11]. Аспекты особенностей последующего ортопедического лечения больных с нижнечелюстными реконструированными дефектами описаны отдельными авторами [1, 8, 12]. Проблеме комплексной реабилитации пациентов подросткового возраста с остеобластокластомой нижней челюсти посвящены единичные публикации.

Пациентка Л., в возрасте 13 лет обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии с жалобами на наличие эстетического дефекта нижней зоны лица вследствие наличия опухолевидного образования во фронтальном и боковых отделах нижней челюсти, более выраженного справа, затруднённое пережёвывание пищи в связи с подвижностью нижних зубов и болевыми ощущениями, а также на онемение нижней губы, более выраженное справа.

Из анамнеза: данные изменения впервые появились около 4 месяцев назад в виде уплотнения. С течением времени происходило увеличение опухолевидного образования, деформация нижней челюсти и увеличение подвижности нижних зубов. Болевые ощущения в нижних зубах и онемение нижней губы со временем усиливались. Через 2 месяца после появления вышеописанных симптомов пациентка обратилась в стоматологическое отделение центральной районной больницы, далее была направлена на консультацию в специализированную клинику детской челюстно-лицевой хирургии в краевой центр.

Объективно при внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт деформации нижней челюсти по типу утолщения во фронтальном и боковых отделах, более выраженное справа. Подбородочная складка сглаженная. Кожные покровы над опухолевидным образованием в цвете не изменены, в складку собираются. При пальпации опухолевидное образование плотной консистенции, безболезненное. Положение подбородка прямое, высота нижней трети лица не изменена. Открывание рта в полном объёме, не затруднено, движения нижней челюсти плавные, смещения нижней челюсти при открывании рта отсутствуют. При пальпации правого и левого височно-нижнечелюстных суставов патологических изменений не определяется.

Подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы справа и слева увеличены до 10 мм, безболезненны, подвижные, плотно-эластичные, не спаяны с окружающими тканями.

Результаты рентгенологического исследования (спиральной компьютерной томографии с 3D-реконструкцией изображения) представлены на рис. 1, 2.

Рис. 1. Спиральная компьютерная томография пациентки Л. в возрасте 13 лет. Плоскостной фронтальный срез нижней челюсти.

Рис. 2. Спиральная компьютерная томография пациентки Л. в возрасте 13 лет. Плоскостные срезы нижней челюсти, в проекции расположения опухолевидного образования, 3D-реконструированное изображение.

При анализе рентгенограмм определяется очаг деструкции костной ткани альвеолярной части и тела нижней челюсти овальной формы, по типу вздутия кости с крупноячеистым рисунком, вытянутый вдоль горизонтальной оси тела нижней челюсти, в проекции расположения 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов. Чёткость границ очага деструкции от неповреждённой кости определяется не со всех сторон. Внутри очага отмечается наличие множества мелких полостей или ячеистых образований более крупных размеров, отделённых друг от друга костными перегородками различной толщины.

Кортикальный слой неравномерно истончён, волнистый, местами полностью резорбирован и разрушен. Корни 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов веерообразно отклонены от центральной оси в обе стороны от центра вздутия.

Периодонтальные щели у вышеуказанных зубов не прослеживаются.

Нижнечелюстной канал не визуализируется.

DS: Остеобластокластома нижней челюсти в проекции расположения 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов (D16.5).

На первом этапе хирургического лечения, под комбинированной общей анестезией, с помощью внутриротового доступа была проведена биопсия опухоли тела нижней челюсти справа в области 46, 45, 44, 43, 42 зубов. В результате патогистологического исследования была выявлена центральная гигантоклеточная гранулёма нижней челюсти.

Аутотрансплантат установлен в область пострезекционного нижнечелюстного дефекта и зафиксирован реконструктивной титановой пластиной. В рану введён перфорированный ПВХ-трубчатый дренаж, концы которого фиксированы к коже. Рана послойно ушита кетгутом и викрилом. Наложена асептическая давящая повязка. Назначена противомикробная и симптоматическая терапия. Швы на коже сняты на седьмые сутки, швы в полости рта – на десятые сутки. Заживление ран первичным натяжением. Больная выписана из стационара, с рекомендацией необходимости выполнения замещающего зубочелюстного протезирования.

Пациентка Л. в возрасте 14 лет была направлена в клинику ортопедической стоматологии и ортодонтии для последующей реабилитации. Жалобы при обращении: на эстетический дефект лица вследствие западения мягких тканей нижней губы, на невозможность пережёвывания пищи и дефект речи из-за частичного отсутствия зубов на нижней челюсти.

Из анамнеза: год назад была выполнена резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией образовавшегося дефекта.

Непосредственное зубочелюстное протезирование не проводилось.

Объективно при внешнем осмотре определяется западение мягких тканей нижней губы, выраженность подбородочной складки. Положение подбородка прямое, высота нижней трети лица не изменена. Пропорциональное соотношение подбородка, губы и носа, минимальное обнажение вермилиона. Негармоничная дуга улыбки. Асимметричная улыбка с низкой комиссурой справа, неполное обнажение резцов. Открывание рта в полном объёме, не затруднено, движения нижней челюсти плавные, смещения нижней челюсти при открывании рта отсутствуют. При пальпации правого и левого височно-нижнечелюстных суставов патологических изменений не определяется.

При осмотре преддверия и собственно ротовой полости слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Индекс гигиены полости рта по Ю. А. Фёдорову – В. В. Володкиной неудовлетворительный. На нижней челюсти определяется дефект альвеолярной части и тела челюсти без нарушения непрерывности нижнечелюстной кости в проекции отсутствующих 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов. Слизистая оболочка, покрывающая изъян, имеет рубцовые изменения. Податливость слизистой оболочки по Суппле соответствует четвёртому классу: истончённая, наличие болтающегося гребня.

Удовлетворительный цвет и форма зубов. На верхней челюсти визуализируется избыточный наклон в оральную сторону 11 и 21 зубов, вестибулярное смещение 12 и 22 зубов, скученное положение зубов фронтального отдела челюсти, а также реверсивная кривая Шпее у верхнего зубного ряда. Прикус фиксированный. Взаимоотношение сохранившихся моляров нижней челюстей с молярами антагонистами верхней челюсти справа и слева соответствует первому классу по Энглю. Средняя линия между верхними центральными резцами совпадает со средней линией лица (рис. 3) .

Рис. 3 а. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 14 лет до начала ортопедического и ортодонтического лечения: а – в положении центральной окклюзии

Рис. 3 б. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 14 лет до начала ортопедического и ортодонтического лечения: б – в положении открытого рта (проекция нижнечелюстного дефекта).

Рентгенологически определяется дефект альвеолярной части и тела нижней челюсти в проекции отсутствующих 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов, реконструированный титановым эндопротезом в комбинации с аутотрансплантатом. На медиальной границе соприкосновения тканей реципиентной зоны с краями аутотрансплантата визуализируются зоны резорбции последнего. Хронический гранулематозный периодонтит 37 зуба (рис 4) .

Рис. 4. Рентгенограмма пациентки Л. в возрасте 14 лет до начала ортопедического и ортодонтического лечения.

Рис. 5 а. Гипсовые модели верхней и нижней челюстей пациентки Л. в возрасте 14 лет до начала ортопедического и ортодонтического лечения: а – проекция со стороны полости рта

Рис. 5 б. Гипсовые модели верхней и нижней челюстей пациентки Л. в возрасте 14 лет до начала ортопедического и ортодонтического лечения: б – в положении центральной окклюзии.

Результаты измерений гипсовой модели верхней челюсти. Сумма мезио-дистальных размеров четырёх верхних резцов – 33,5 мм. Ширина верхнего зубного ряда в трансверзальном направлении по Пону, Линдеру, Харту (1939) между премолярными точками – 41,5 мм (N=42 мм), между молярными точками – 51,0 мм (N=52,3 мм). Длина фронтального участка верхней челюсти в сагиттальном направлении по Коркхаузу (1957) – 18,0 мм (N=19,3 мм).

DS: Пострезекционный реконструированный дефект нижней челюсти с сохранением непрерывности нижнечелюстной кости в проекции отсутствующих 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов (М95.2). Частичная вторичная нижнечелюстная адентия (К08.1). Аномалия зубного ряда верхней челюсти – скученное положение зубов во фронтальном отделе (К07.3). Хронический апикальный гранулематозный периодонтит 37 зуба (К04.5).

После механической обработки и химической полировки каркас припасовывали на гипсовой модели, далее в полости рта. Выполняли постановку зубов с учётом окклюзионных взаимоотношений на восковых базисах и проверку постановки в полости рта, с учётом нормализации лицевых признаков за счёт вестибулярной выпуклости воскового базиса. Фиксирующие элементы изготовлены из никелид-титановой проволоки методом высокотемпературного формирования. Замену базисного воска на пластмассу осуществляли традиционным способом. После шлифовки и полировки протез наложили на ткани протезного ложа. Адаптация к зубочелюстному протезу в течение семи суток, после чего пациентка стала отмечать нормализацию функций зубочелюстного аппарата и эстетики челюстно-лицевой области в целом (рис. 6) .

Рис. 6 а. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 14 лет после окончания первого этапа ортопедического лечения и наложения на опорные ткани протезного ложа нижнего зубочелюстного протеза: а – в положении центральной окклюзии.

Рис. 6 б. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 14 лет после окончания первого этапа ортопедического лечения и наложения на опорные ткани протезного ложа нижнего зубочелюстного протеза: б – в положении открытого рта (проекция расположения нижнего зубочелюстного протеза).

Ортодонтическое лечение аномалии зубного ряда верхней челюсти выполнено с применением несъёмной ортодонтической техники, с использованием керамических брекетов SIGNATURE и никелид-титановых дуг, в течение 12 мес. В результате чего сагиттальные и трансверзальные размеры верхнего зубного ряда приблизились к нормативным показателям, с нормализацией положения зубов в зубном ряду (рис. 7) .

Рис. 7 а. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 15 лет после окончания ортодонтического лечения: а – в положении центральной окклюзии.

Рис. 7 б. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 15 лет после окончания ортодонтического лечения: б – полуаксиальная проекция, визализирующая изменение окклюзионных взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов.

На втором этапе ортопедического лечения изготовлен новый нижний зубочелюстной протез, технологически и конструктивно аналогичный первому, с постановкой искусственных зубов с учётом новых окклюзионных взаимоотношений с антагонистами ортодонтически ремоделированного верхнего зубного ряда (рис. 8, 9) . После чего был выполнен дебондинг ортодонтической аппаратуры и установлен несъёмный ретейнер от 12 до 22 зуба и съёмный ретенционный аппарат для ночного ношения на верхний зубной ряд (рис. 10) .

Рис. 8 а. Нижние зубочелюстные протезы пациентки Л. изготовленные в возрасте 14 лет после хирургического лечения, и в возрасте 16 лет после окончания ортодонтического лечения: а – проекция со стороны полости рта.

Рис. 8 б. Нижние зубочелюстные протезы пациентки Л. изготовленные в возрасте 14 лет после хирургического лечения, и в возрасте 16 лет после окончания ортодонтического лечения: б – проекция со стороны протезного ложа.

Рис. 9 а. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 16 лет после окончания второго этапа ортопедического лечения и наложения на опорные ткани протезного ложа нижнего зубочелюстного протеза: а – в положении центральной окклюзии.

Рис. 9 б. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 16 лет после окончания второго этапа ортопедического лечения и наложения на опорные ткани протезного ложа нижнего зубочелюстного протеза.

Рис. 10 а. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 16 лет в положении центральной окклюзии, после окончания ортодонтического и ортопедического лечения в ретенционном периоде: а – со съёмным ретенционным аппаратом для ночного ношения на верхний зубной ряд.

Рис. 10 б. Состояние полости рта пациентки Л. в возрасте 16 лет в положении центральной окклюзии, после окончания ортодонтического и ортопедического лечения в ретенционном периоде: б – без съёмного ретенционного аппарата для ночного ношения на верхний зубной ряд.

Таким образом, отдалённые результаты клинического наблюдения за пациенткой Л. в сроки до четырёх лет позволяют констатировать достаточно высокую эффективность выбранной тактики хирургического лечения и последующих реабилитационных мероприятий.

Использование в качестве основного материала для устранения образовавшегося нижнечелюстного дефекта аутотрансплантата резецированной кости, подвергнутого специальной хирургической подготовке и экстракорпоральному замораживанию, в комбинации с эндопротезом, в данной клинической ситуации явилось наиболее оптимальным подходом в хирургическом лечении остеобластокластомы нижней челюсти.

Данные обстоятельства позволяли решить две важные задачи, от которых в значительной мере зависел успех исхода оперативного лечения:

1) проблему точного соответствия аутотрансплантата реконструированному участку нижнечелюстного дефекта;

2) проблему стабильного соединения аутотрансплантата с сохранившимися фрагментами нижней челюсти, что немаловажно в детском возрасте, так как межчелюстная иммобилизация не всегда возможна.

Эффективной реализации вышеуказанных задач способствовало следующее:

1) точное пространственное геометрическое соответствие аутотрансплантата по основным критериальным параметрам в сагиттальном и трансверзальном направлениях восполняемому сегменту резецированной кости;

2) то, что краевые концы аутотрансплантата и реципиентной зоны сохранившихся фрагментов нижней челюсти оптимально соответствовали друг другу и при стабильном остеосинтезе создавали благоприятные условия для течения репаративных процессов, что в дополнение с комбинацией титанового эндопротеза позволило обеспечить надёжную первичную стабильность аутотрансплантата на фоне формирования оптимальных условий для течения эффективных репаративных процессов костной ткани в послеоперационном периоде.

Замещающее протезирование послеоперационного нижнечелюстного дефекта в сочетании с ортодонтической коррекцией верхнего зубного ряда позволили в максимально возможном объёме восстановить утраченные функции зубочелюстного аппарата и эстетику челюстно-лицевой области. Достигнута правильная ангуляция и инклинация фронтальной группы зубов, улучшена дуга улыбки и обнажение резцов при улыбке.

Данное обстоятельство в динамике благоприятно отразилось на основных составляющих реконструкции нижнечелюстного дефекта, что подтверждается данными рентгенологического исследования в отдалённые сроки наблюдения. Рентгенологическая структура тени аутотрансплантата в сравнении с тканями реципиентной зоны, а также характер их краевого взаимоотношения позволяют констатировать наличие положительных рентгенологических признаков сформированного органотипичного регенерата (рис. 11).

Рис. 11. Рентгенограмма пациентки Л. в возрасте 16 лет через 2 года после начала ортопедического и ортодонтического лечения.

Читайте также: