Переломы верхней челюсти и черепно-мозговая травма

При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) вследствие механического воздействия одновременно возникают повреждение, лицевого скелета, травма костей мозгового черепа и головного мозга. Возможна закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) без повреждения костей черепа, сочетающаяся с переломами костей лица. Переломы лицевых костей в сочетании с ЧМТ диагностируются у 6,3 % [Фраерман А.П., Гельман Ю.Е., 1977] или 7,5 % пострадавших [Лебедев В.В., 1980]. Достаточно, большая частота черепно-лицевых повреждений обусловлена не только их анатомической близостью, но и тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа. В основу характеристики СЧМТ положено взаимоотношение двух определяющих моментов: 1) локализация внечерепного повреждения, 2) соотношение черепно-мозгового и внечерепного повреждения по степени их тяжести.

Более чем в '/3 случаев СЧМТ сопровождается шоком. Эректильная фаза его значительно удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения сознания (в отличие от классического), сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, менингеальными знаками, очаговой неврологической симптоматикой. Кроме того, особенности анатомического взаимоотношения костей лицевого и мозгового черепа приводят к тому, что переломы лицевых костей (например, верхней челюсти, скуловой кости), как правило, выходят за анатомические границы их, о чем уже было сказано выше. При этом отломленный костный фрагмент нередко включает в себя кости основания черепа, в связи с чем следует напомнить анатомические данные, имеющие отношение к рассматриваемому вопросу.

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) отделена от средней задним краем малых крыльев клиновидной кости. Ее образуют глазничная поверхность лобной, решетчатая, клиновидная (малые крылья и часть ее тела) кости. Известно, что они принимают участие в образовании верхней, внутренней и наружной стенок глазницы, по которым проходит линия перелома верхней челюсти по среднему и верхнему типу (Ле Фор II, Ле Фор I). Среднюю черепную ямку (fossa cranii media) образуют передняя поверхность пирамиды и чешуя височной кости, тело и большое крыло клиновидной кости, которые принимают участие в образовании внутренней и наружной стенок глазницы.

Между малыми, большими крыльями и телом клиновидной кости расположена верхнеглазничная щель. Глазничная поверхность верхней челюсти вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости ограничивает нижнюю глазничную щель.

Переломы верхней челюсти могут сопровождаться не только переломами основания черепа, но и сотрясением или ушибом головного мозга, образованием интракраниальных гематом. Для определения правильной тактики обследования и лечения таких больных челюстно-лицевой хирург должен помнить об основных клинических признаках этих повреждений. Известно, что сочетанная травма с патофизиологической точки зрения является иным по своему содержанию патологическим процессом, чем равнозначное повреждение какого-либо одного жизненно важного органа (например, головного мозга). Ее нельзя рассматривать как простую сумму травматических повреждений двух и более анатомических областей. Сочетанная травма является тяжелой по общей реакции организма, несмотря на относительно нетяжелые повреждения каждого из заинтересованных органов. Возможные нарушения дыхания, кровообращения и ликвородинамики, характерные для ЧМТ, могут привести к недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксия мозга, нарушения его обмена обусловливают отек мозга, центральное нарушение дыхания, что способствует еще большему отеку мозга. Таким образом, замыкается порочный круг: повреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а повреждение других областей (челюстно-лицевая, грудь и др.) усиливает такие изменения и создает предпосылки для угнетения деятельности мозга. При снижении систолического артериального давления ниже 70—60 мм рт. ст. саморегуляция кровообращения головного мозга нарушается, что сопровождается сначала функциональными, а затем и морфологическими изменениями в головном мозгу.

Нарушение дыхания является тяжелым осложнением, представляющим угрозу для жизни пострадавшего. При сочетанных повреждениях оно может быть трех видов: расстройство дыхания по центральному, периферическому и смешанному типу. Расстройство дыхания по центральному типу обусловлено травмой мозга, точнее дыхательных центров, расположенных в стволе головного мозга. При этом проходимость периферических дыхательных путей не нарушена. Клинически это проявляется нарушением ритма, частоты амплитуды дыхания: брадипноэ, тахипноэ, периодические ритмы Чейна—Стокса и Биота, спонтанная остановка его. Необходимо оказание помощи — интубирование больного и проведение вспомогательного дыхания.

Расстройства дыхания по периферическому типу могут быть обусловлены не только травмой мозга, но и повреждением челюстно-лицевой области. Они возникают вследствие обтурации верхних дыхательных путей, а также трахеи и бронхов рвотными массами, слизью, кровью из полости рта, носа и носоглотки (особенно при переломе челюстей), западения языка или мягкотканного лоскута, выполняющих роль клапана, препятствующего прохождению воздуха в легкие. Оказание помощи: санация трахеобронхиального дерева, удаление инородного тела изо рта, ротоглотки. Чаще встречаются расстройства дыхания по смешанному типу, обусловленные теми и другими причинами. Следует помнить, что окклюзия трахеобронхиального дерева приводит к гиперкапнии. Восстановление проходимости дыхательных путей сопровождается снижение уровня СО, в крови, что может привести к остановке дыхания. В данной клинической ситуации показано искусственное дыхание вплоть до восстановления спонтанного дыхания.

• Астрахань
• Барнаул
• Владивосток
• Волгоград
• Воронеж
• Екатеринбург
• Ижевск
• Иркутск
• Казань
• Калининград
• Кемерово
• Киров
• Краснодар
• Красноярск
• Курск
• Липецк

• Махачкала
• Набережные Челны
• Нижний Новгород
• Новокузнецк
• Новосибирск
• Омск
• Оренбург
• Пенза
• Пермь
• Ростов-на-Дону
• Рязань
• Самара
• Саратов
• Севастополь
• Сочи
• Ставрополь

• Тверь
• Тольятти
• Томск
• Тула
• Улан-Удэ
• Ульяновск
• Уфа
• Хабаровск
• Чебоксары
• Челябинск
• Ярославль
• Киев
• Харьков
• Минск
• Алматы
• Нур-Султан (Астана)

• Главная
• Медицинское право
• Сотрясение мозга и перелом челюсти

1.1. Максим, виноваты оба. Драка обоюдная. В Вашем случае нужно обратить внимание суда на провокационное поведение обидчика. Воспользуйтесь помощью адвоката. Будет сложно самостоятельно себя защищать.

1.2. Без вариантов, в этом случае виноваты вы оба. Если факт зафиксирован полицией вы оба будете привлечены к уголовной ответственности. Если я полно ответил на ваш вопрос, рад вам помочь! Вы можете воспользоваться услугами юриста сайта для решения ваших проблем.

1.3. Без вопросов, виноваты оба и будете привлечены к уголовной ответственности. Единственно, что может быть признано смягчающим обстоятельством вам:
з) противоправность или аморальность поведения потерпевшего, явившегося поводом для преступления;

2.1. Писать заявление в полицию по данному факту.
С уважением.

3.1. Ему грозит наказание по ст.ст. 111 или 112 УК РФ (зависит от степени тяжести причиненного вреда здоровью, которую установит суд. мед. экспертиза).

4.1. То, что сын был пьяный, не исключает для него возможности являться потерпевшим в уголовно-процессуальном смысле. Пусть подает заявление.

4.2. Как это нет смысла, пишет пусть заявление в полицию он, а потом и ущерб взыскивает через суд, когда вина будет установлена.

5.1. В рассматриваемой ситуации никаких последствий, Вы уже возместили затраты на лечение
Всего доброго, желаю удачи!

5.2. Причем здесь нотариус. Договор заключен. Не нужно никаких нотариальных удостоверений. Он может потребовать от Вас компенсацию морального вреда, если доказано, что он не сам допустил такую ситуацию.

6.1. Должны возбудить уголовное дело, как минимум по 112 ст. УК РФ. Пишите жалобы в прокуратуру, сохраняйте все медицинские документы.

6.2. В Республиканскую прокуратуру обращайтесь.

7.1. Это зависит от того, какой тяжести вред был нанесён. Если перелом челюсти - это может быть и тяжкий вред, согласно Медицинским критериям, соответственно, обидчики будут нести ответственность по ст. 111 - умышленное причинение тяжкого вреда здоровью. Обычно при таких травмах из медицинского учреждения сообщают в полицию. Ваша мама является свидетелем.

7.2. Мама является свидетелем и будет допрошена в рамках возбужденного уголовного дела. Что грозит, будет зависеть от тяжести вреда здоровью. Экспертиза установит характер и степень повреждений.

7.3. Им грозит в зависимости от степени тяжести ваших травм. Степень тяжести установит экспертиза.

8.1. Доказать, что существовал умысел. УПК РФ, Статья 74. Доказательства

1. Доказательствами по уголовному делу являются любые сведения, на основе которых суд, прокурор, следователь, дознаватель в порядке, определенном настоящим Кодексом, устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу, а также иных обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела.
2. В качестве доказательств допускаются:
1) показания подозреваемого, обвиняемого;
2) показания потерпевшего, свидетеля;
3) заключение и показания эксперта;
3.1) заключение и показания специалиста;
(п. 3.1 введен Федеральным законом от 04.07.2003 N 92-ФЗ)
4) вещественные доказательства;
5) протоколы следственных и судебных действий;
6) иные документы.

9.1. Ответственность есть. Это вред средней тяжести 112 УК
Сюда жалобы на полицию напишите

В Прокуратуру через интернет приёмную
Подробнее >>>
Основание: ФЗ от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и ст.10 Закона О прокуратуре

Можете и в суд подать на основании ст 125 УПК РФ
Подробную консультацию можете получить или в ВИП категории вопросов или в персональной консультации любого юриста сайта.
Удачи Вам.

9.2. Причинения вреда здоровью имеет место быть степень тяжести определяется экспертизой на основании медицинских документов. Отказ в возбуждении дела можно обжаловать в прокуратуру и суд.

9.3. Вы можете подать иск в рамках гражданского судопроизводства, с требованием компенсации расходов на лечение и морального вреда.
Так же можно оспорить постановление об отказе в возбуждении уголовного дела.

9.4. Пишите жалобу в прокуратуру.
Нанимайте хорошего адвоката.
**
за случайно тоже нужно отвечать.

10.1. Ответственность есть, вопрос какой состав преступления, такая статья будет. Вам нужно обжаловать отказ и просить, чтобы опросили свидетелей. Также вам нужно предоставить мед. документы, что побои имели место быть, а во всем остальном доказывать преступный умысел. Удачи Вам.

10.2. Квалификация действий виновного лица зависит от степени тяжести вреда, причиненного здоровью. Действия могут быть квалифицированы по ст.ст. 111, 112 или 118 УК РФ.

Постановление об отказе в возбуждении уголовного дела может быть обжаловано в органы прокуратуры или уд (ст.ст. 124, 125 УПК РФ).

11.1. Статья 118. Причинение тяжкого вреда здоровью[u][/u] по неосторожности.
Перелом челюсти и сотрясение вряд ли определят как тяжкий вред. Тяжесть вреда здоровью определяется судебным медиком, от этого будет зависеть квалификация преступления.

12.1. Материальный ущерб должен быть подтвержден документально. Размер компенсации морального вреда определяется судом по своему усмотрению, его размер зависит от обстоятельств дела. Просить можете любую сумму. Можете попросить 500 тыс.-1 млн.

12.2. ---на усмотрение потерпевшего, в какую сумму он сам его оценит. Может просить 100 тысяч. А суд в любом случае установит свою сумму. Операция челюсти тоже стоит денег.

13.1. На этот вопрос Вам только суд. мед.эксперт ответить сможет. Тут зависит и от степени сотрясения головного мозга. ПХО - это не диагноз. Это - первичная хирургическая обработка ран лица. Но, скорее, всего, возможен средний вред здоровью, поскольку пострадала не верхняя челюсть, а нижняя. В любом случае, если есть возможность, проконсультируйтесь у челюстно-лицевого хирурга.

14.1. Физические и нравственные страдания - это требование компенсации морального вреда, утраченный заработок - это иное требование.
Сумма компенсации морального вреда определяется судом, исходя из разумности и справедливости, степени страданий потерпевшего. Можете просить хоть 100 000, хоть 500 000 рублей - суд сумму снизит, взыщет сколько сочтет нужным.
Экспертиза установила степень тяжести вреда здоровью?
Утраченный заработок, затраты на мед/препараты, лечение должны быть подтверждены документально (чеки, квитанции, справка 2 НДФЛ с места работы и т.п.).

15.1. Если экспертиза установит, что ДТП произошло в результате нарушения ПДД Вашим мужем, то виноват, скорей всего, будет муж. Но этот факт не запрещает подать Вам в суд иск о возмещении морального ущерба. Также как и водителю поврежденного автомобиля встречного иска о возмещении ущерба автомобилю.

15.2. Все будет решать следователь, когда возбудит уголовное дело, он должен назначить экспертизу по установлению тяжести вреда здоровью и от этого все пойдет.

16.1. Если в действиях водителя найдут нарушение ПДД, он будет привлечен к уголовной ответственности по ч.1 ст. 264 УК РФ: Нарушение лицом, управляющим автомобилем, трамваем либо другим механическим транспортным средством, правил дорожного движения или эксплуатации транспортных средств, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, - наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
В любом случае хозяин авто несет ответственность как владелец источника повышенной опасности, будет должен возместить Вам расходы на лечение (будут погашены через ОСАГО) и моральный вред. Если водитель не нарушал ПДД (по головке будет отказное), а нарушил Ваш муж, оплатите ремонт автомобиля.

17.1. Можете написать заявление о побоях.

18.1. В данном случае вы также можете требовать компенсацию морального вреда с виновника аварии, так же с водителя газели, а так же с работодателя. Как по отдельности так и со всех одновременно. Размер от 70 т.р. до 300 т.р. а ТПК же страховку по ОСАГО. Обращайтесь за страховкой в страховую компанию виновника ДТП.

18.2. Травматолог зафиксирует факт обращения и вызовет представителя полиции для составления протокола. Копию протокола после его подписания оставьте у себя. Задача полиции - установить дату и время ДТП, найти свидетелей, установить марку и номер маршрутки (если Вы не запомнили), а также собственника транспортного средства и страховой компании, где застраховано транспортное средство.

Обратитесь в медучреждение для прохождения лечения (это в случае если за медицинской помощью Вы обращаетесь не в день, когда произошло ДТП) и также зафиксируйте факт травмы и причину травмы.

Получите в полиции справку об имевшем место ДТП, в результате которого Вы пострадали.

. Сохраняйте все чеки и квитанции, подтверждающие затраты на лечение.

Пишите обращение в страховую компанию (в случае если есть билет на проезд в маршрутке). Если нет - лучше обратиться в суд с иском к собственнику транспортного средства о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью.

19.1. Николай. В идеале надо предлагать ту сумму, на которую он согласится. Всё зависит от позиции потерпевшего. Может ему принципиально важно обеспечить Вас судимостью. Если же готов идти на примирение, тогда и по сумме говорить можно. 50000 рублей для начала предложите + возмещение материальных расходов, которые он понес и готов подтвердить. Всё равно позже взыщут по решению суда.

20.1. Вам необходимо обжаловать постановление об отказе в возбуждении уголовного дела в суде в порядке ст. 125 УПК РФ.

20.2. Что бы дать рекомендации, нужно ознакомиться с ответом из прокуратуры и материалами дела в целом.

21.1. Зависит от степени тяжести вреда, в каждом случае индивидуально от 20000 до 70000 рублей, и если девушка на момент получения травмы работала по трудовому договору, то соответственно к этой сумме + размер утраченного заработка, зависит от количества проведённых дней на больничном, причем не важно стационарно или дома (амбулаторное лечение), а, если водитель не такси, а общественного транспорта, размер компенсации увеличивается в несколько раз.

22.1. Неотложную помощь обязаны оказать при поступление в лечебное учреждение.

23.1. Действия молодых людей можно квалифицировать по ч. 2 ст. 162 ук рф. Санкция указанной статьи предусматривает наказание лишения свободы на срок до десяти лет. В данном случае необходимо в рамках предварительного расследования привлечь адвоката и путем переговоров попытаться компенсировать причиненный вред потерпевшему.
В случае необходимости обращайтесь по указанным телефонам.

23.2. Если перелом челюсти то скорее это тяжкий вред здоровью плюс ограбление это группой лиц это будет разбой ч.2 ст 162 УК РФ.. но это все будет по результатам медицинской экспертизы после выздоровления вашего сына.

24.1. Если пострадавший напишет заявление на привлечение данных лиц к уголовной ответственности, то будет проводиться мед. экспертиза на степень тяжести вреда здоровью, и исходя из нее-определяться по какой статье будет возбуждено уголовное дело. В рамках данного уголовного дела либо отдельным судопроизводством (после вынесения приговора суда) пострадавший по своему желанию взыскивает материальный ущерб и моральный вред.

25.1. Все зависит от тяжести телесных повреждений у ребенка, его необходимо освидетельствовать, обратитесь с заявлением в полицию и с жалобами в Управление образования, Уполномоченному по правам ребенка.,

26.1. Степень тяжести должна определить судебно-медицинская экспертиза.

27.1. Степень повреждений устанавливает судмедэксперт.

28.1. Думаю не более 2 лет. Минимально - год - если все положительно и потерпевший не будет настаивать на строгом наказании.

29.1. Понесет, если Ваш брат обратится в полицию. За умышленное причинение тяжкого вреда здоровью и вреда здоровью средней тяжести предусмотрена уголовная ответственность по ст. 111 и 112 УК РФ. Кроме этого, брат вправе взыскать компенсацию морального вреда и расходы на лечение.

30.1. По интернету вред здоровья не устанавливают, я уже не говорю о том, что это делают медики, а не юристы.
По всем признакам средний, но повторюсь, это точно скажет только судмедэксперт при ознакомлении со всеми мед. документами.

Больше всего травмы челюстно лицевой области распространены среди мужской части населения, и являются последствием драк. Однако иногда ранения и повреждения лицевой области происходят на предприятиях, в дорожно-транспортных происшествиях и просто в быту.

При любом повреждении тканей лица или челюсти, необходимо срочное оказание потерпевшему первой помощи, проведения диагностики и лечения, поскольку осложнения и последствия таких повреждений могут быть очень серьезными.

Механизм повреждения

Травма лица, в зависимости от причины, по которой она возникла, может быть производственной (произошедшей в промышленной или сельскохозяйственной области), а также непроизводственной (полученной в быту, в транспорте, во время спортивных занятий или уличных драк). Производственные повреждения часто возникают во время различных обрушений, поломок механизмов и т.д. наиболее часто на производствах случается перелом нижней челюсти. Сельскохозяйственные травмы чаще возникают в сезон сбора урожая, при этом, среди повреждений преобладают повреждения головы, а также ушибленные или рваные раны (укусы животными).

Бытовые травмы возникают, когда человек выполняет обыденные дела или попадает в конфликтную ситуацию. Большая часть повреждений, таких как перелом всей верхней челюсти, переломы зубов, либо же вывих нижней челюсти, возникают посредством прямого удара, например, после удара дверью. На падения и другие причины бытовых травм приходится всего лишь около десяти процентов всех повреждений. Среди мужчин такие травмы встречаются в четыре раза чаще, чем у женщин.

От уличных травм чаще страдают пожилые люди. Повреждения возникают из-за падения по причине плохого самочувствия. Чаще такие травмы носят легкий характер, незначительные дефекты челюсти, повреждения мягких тканей рта. К спортивным травмам относятся повреждения, полученные во время занятий лыжным спортом, катания на коньках, бокса, игры в футбол. Помимо этого, есть еще отдельный вид травм – боевые. К примеру, боевая травма органа зрения может возникнуть у солдата или полицейского при выполнении служебных обязанностей.

Классификация

Травмы лица имеют обширную классификацию. Само повреждение может быть:

1. Механическим – удар, огнестрельное и другое ранение;
2. Физическим – ожог, обморожение;
3. Химическим – воздействие кислотой, щелочью и другими химикатами.

Изолированные травмы ЧЛО возникают только в одной анатомической области, к примеру, повреждение альвеолярного отростка верхней челюсти. При неизолированных травмах происходит повреждение в нескольких областях, например, ЧМТ и перелом отростка нижней челюсти.

Классификация травм челюстно лицевой области также включает сочетанные повреждения, при которых несколько областей повреждены одним и тем же фактором, а также комбинированные, когда повреждающих факторов несколько. Повреждения могут быть закрытого типа и открытого с наличием кровотечения. При любом виде повреждений назначается определенное лечение, от которого зависят дальнейшие прогнозы.

Симптомы

Лечение зависит напрямую от симптомов, особенно важным является наличие или отсутствие у пострадавшего зубов, поскольку это влияет на ортопедическую конструкцию для скрепления отломков, если они имеются. Симптоматика повреждений ЧЛО делится на две основные группы:

1. Благоприятные для ортопедического лечения признаки;
2. Неблагоприятные для ортопедического лечения признаки.

Благоприятной считается следующая клиническая картина:

• наличие зубов с неповрежденным пародонтом на осколках челюсти;
• наличие таких же зубов по бокам отломка;
• отсутствие рубцов во рту и около него;
• целый височно-челюстной сустав.

Неблагоприятные признаки следующие:

• отсутствующие зубы или больной пародонт;
• выраженные рубцы на мягких тканях рта и около него;
• отсутствующая костная ткань протезного ложа;
• нарушение целостности височно-челюстного сустава.

Если симптомов второй группы больше, то меньше шансов на проведение одного только ортопедического лечения и больше вероятности, что потребуется оперативное вмешательство.

Симптоматика наиболее распространенных повреждений такова:

• Вывих зуба – припухлость мягких тканей, разрыв слизистой около зуба, смещение и подвижность зуба.
• Перелом зуба – при сломанном корне зуб становится подвижным, отмечается боль при надкусывании. На рентгене видна линия разлома или смещение отломка.
• Перелом нижней челюсти – нарушение функциональности, болевой синдром, асимметрия лица, патологическая подвижность.

От данных симптомов, в частности, от количества отломков зависит дальнейшая тактика лечения.

Первая помощь

Когда возникает челюстно-лицевая или черепно-лицевая травма, необходимо сразу же проверить ротовую полость пострадавшего на наличие крови, рвотных масс, пены и удалить их. Это нужно, так как часто при подобных травмах происходит попадание вышеуказанных вещей в дыхательные пути.

Больных с переломом челюсти, во время которого смещаются отломки или язык, располагают вниз лицом. Для предотвращения дальнейшего западания языка, его следует проколоть стерильной иглой с шелковой нитью на расстоянии два сантиметра от кончика, подтянуть до зубов, а саму нить привязать к платку, завязанному на шее.

Диагностика

Когда происходит челюстно-лицевая травма, диагностические мероприятия зависят от вида повреждения. При вывихе зубов достаточно внешнего осмотра на наличие смещения, прощупывания места травмы и рентгена. При переломе зуба осматриваются мягкие ткани ротовой полоти, проводится пальпация зуба и альвеолярного отростка. Обязательно проводится рентгенограмма скуловой кости, если зуб сломан сверху.

Если сломан мыщелковый отросток, то проводится томография челюстно-височного сустава. Если это необходимо, проводится лучевая диагностика повреждений.

Лечение

При травмах мягких тканей нужны хирургические методы лечения. Сначала рана очищается, после чего сшиваются нервы, выводные протоки слюнных желез, проводится сшивание тканей на щеках, губах. При травмах зубов проводится их шинирование. Лечение перелома нижней челюсти зависит от степени тяжести и может проводиться как консервативным, так и хирургическим путем. По возможности перелом стабилизируется металлическими пластинами, шинами, брекетами, резиновыми тягами, которые удерживают челюсти в сомкнутом положении.

При переломе скулы требуется оперативное вмешательство, при котором делается косметический разрез, чтобы не осталось большого шрама. Кость фиксируется в анатомическом положении до момента полного сращения. При полном отсутствии зубов применяются специально изготовленные каппы или протезы, предотвращающие смещение отломков.

Во время лечения возрастает потребность организма в кальции, но так как диета иногда не может удовлетворить эту потребность, то при нарушении его усвояемости, назначаются комплексы витаминов. Физиотерапия при травмах челюстно-лицевой области помогает быстрее срастить костные фрагменты и не допустить осложнений. Физиотерапевтические процедуры подбираются доктором индивидуально в каждом конкретном случае.

Осложнения и последствия

Осложнения при таких повреждениях делятся на непосредственные (возникшие в момент получения повреждений), ранние (через небольшой промежуток времени после получения травмы) и поздние. К непосредственным можно отнести кровопотерю, болевой или геморрагический шок, а также асфиксию кровью, рвотными массами, костными отломками. Ранними считаются повторные кровотечения, дыхательная недостаточность по причине отека, возникновение комы, а также острое обезвоживание организма.

Поздние осложнения таковы:

• повторяющееся кровотечение;
• расстройства дыхательной функции;
• нагноения кости и мягких тканей;
• остеомиелит;
• гайморит;
• контрактура мышечной ткани;
• возникновение ложного сустава;
• неправильное сращение кости;
• менингит;
• паралич лицевого нерва;
• парез лица;
• асимметрия лица.

Переломы без лечения могут быть причиной постоянного неправильного положения челюсти, костной инфекции, нервных повреждений. В тяжелых случаях больной может вовсе остаться без нижней челюсти.

Легкие повреждения очень хорошо поддаются лечению и заживают довольно быстро. При более тяжелых травмах лечение может длиться до двух лет. При этом, человеку предстоит питаться пюреобразной пищей через трубочку, а иногда и получать дополнительное питание внутривенно. Для предотвращения возникновения челюстно-лицевых травм, необходимо придерживаться техники безопасности на производстве, на дороге, во время спортивных занятий и выполнения бытовых дел.

Часто после получения и лечения данного вида повреждений, остаются косметические дефекты, требующие вмешательства стоматолога и пластического хирурга.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Частота сочетания ЧМТ с повреждениями скелета лица составляет около 6—7% от всех видов травм и 34% среди сочетанной ЧМТ, т.е. такие поврежде­ния достаточно часты, что обусловлено анатоми­ческой близостью мозгового и лицевого черепа. Подавляющей причиной черепно-лицевых повреж­дений является автодорожная травма (59%). Наи­более тяжелыми и частыми являются лобно-лицевые повреждения. В лечении таких больных должны участвовать и нейрохирург, и стоматолог.

Под лобно-лицевой травмой подразумевают по­вреждения, сопровождающиеся переломами лоб­ной кости, костей передней черепной ямки, ре­шетчатой кости, костей носа, верхней поверхности глазницы и различными переломами верхней челю­сти и костей носа. Как правило, переломы костей черепа наступают в месте приложения травмирую­щей силы. Абсолютное большинство лобно-лицевых повреждений возникает также при приложе­нии силы в этой области. По нашим наблюдениям, приблизительно в 1,5% случаев переломы решет­чатой кости или верхней поверхности глазницы возникают при ударе по темени, а в 0,3—0,5% — по затылку. При огнестрельных ранениях черепа, при прохождении пули в лицевом скелете, в обла­сти гаймаровьгх пазух, носа могут возникать об­ширные повреждения крыши глазницы как на сто­роне ранения, так и на противоположной.

При этом может возникать значительная ретробульбарная гематома, что клинически сопровождается экзоф­тальмом и часто снижением зрения или даже атро­фией глаза. Трещины решетчатой кости могут возникать и при взрывных ранениях, вследствие резко­го перепада атмосферного давления в зоне взрыва.

Клиническая картина черепно - лицевых ране­ний имеет ряд особенностей.

Так, при переломах лобной кости и верхней челюсти обычно возника­ет обширный отек лица и головы. Этот отек может быть столь выраженным, что создастся реальное затруднение или даже невозможность осмотреть глаза пострадавшего. А такой осмотр необходим для установления травмы глаза и выявления невроло­гической симптоматики поражения ствола мозга или мозжечка (нистагм, экзофтальм, анизокория и пр.).

Переломы костей носа и решетчатой кости, костей верхней челюсти могут сопровождаться труд­но останавливаемым кровотечением, в частности, из носа. В отдельных случаях ни передняя, ни зад­няя тампонада носа не в состоянии такое кровоте­чение остановить. Тогда приходится прибегать к эндовазальному вмешательству — проводить эмбо­лию ветвей наружной сонной артерии, снабжаю­щих нос, эвалоновыми или иными микроэмболами. Операцию производят с двух сторон. Однако и та­кой способ в отдельных случаях может быть не эф­фективным.

Мы в 1996 г. наблюдали больного, ко­торый в итоге погиб от продолжающегося кровотечения из носа (при переломе костей носа). Перевязка внутренней сонной артерии с одной сто­роны в таких случаях практически не эффективна и крайне опасна. Перевязка же внутренних сонных артерий с двух с двух сторон практически всегда оканчивается смертью пострадавшего.

Распространенные переломы костей верхней челюсти (Фор-2, Фор-3) почти у 50% пострадав­ших вызывают шок. А при переломе лобной кости, ее свода и основания в сочетании с переломами костей верхней челюсти и носа у 31% больных воз­никает макро- или микроликворея. Развитие ликвореи свидетельствует о том, что имеющееся по­вреждение черепа относится к проникающим. При этом возникает реальная угроза возникнове­ния гнойного менингита.

В настоящее время при применении антибиоти­ков последнего поколения количество менингитов при острой ликворее, по сравнению с 70 гг., умень­шилось и составляет 53,1%. При этом у 23,2% ме­нингиты развиваются однократно, а у 76,8% — многократно. Излечение менингита не свиде­тельствует о том, что причина его возникновения ликвидирована. Продолжает существовать реальная угроза повторного его развития. Причем, чем доль­ше существует ликворея, тем чаще возникают по­вторные менингиты. Особенности течения и лечения ликворси, профилактики и лечения гнойного менингита будут изложены отдельно.

По степени нарастания риска ликвореи перело­мы располагаются следующим образом: переломы решетчатой кости, переломы верхней челюсти типа Фор-3, Фор-2, переломы костей носа, перелом типа Фор-1. При переломе Фор-1 линия перелома проходит горизонтально над альвеолярными отро­стками, пересекает верхнечелюстные (гаймаровы) пазухи, перегородку носа и концы крыловидных отростков (рис. 25—11). При полном переломе весь этот конгломерат отростков опускается книзу.

Рис. 25— 11. Линии (типы) переломов верхней челюсти. Объяс­нение в тексте.

При переломе типа Фор-2 линия перелома про­ходит через основание носа, пересекает медиаль­ную стенку глазницы, а затем опускается книзу между скуловой костью и скуловой дутой. Кзади перелом проходит через перегородку носа и у ос­нования крыловидных отростков.

При переломе Фор-3 линия перелома проходит через корень носа, поперечно через обе глазницы, края орбит и через дуги скуловых костей. При таком переломе отмечается подвижность сломанного фраг­мента верхней челюсти вместе со скуловыми костя­ми. За движением этого фрагмента движутся и глаз­ные яблоки, чего нет при переломе типа Фор-2.

Больные с тяжелой ЧМТ и травмой лицевого скелета обычно поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Поэтому детальное рентгеноло­гическое обследование их в первые дни невозмож­но.

Производят только краниограммы в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. После ликвидации тяжелого состояния, обычно на 10—15 дни СЧМТ, производят уточняющие рентгенологические иссле­дования (по показаниям контактные снимки чере­па, снимки в косых проекциях, томографию пере­дней черепной ямки и пр.)

Лечение

Первая помощь заключается в ликвида­ции или профилактике расстройств дыхания, оста­новке кровотечения, проведения противошоковых мероприятий. К противошоковым мероприятиям относят также фиксацию сломанной нижней и вер­хней челюсти, что достигается наложением шин-ложек Лимберга или Збаржа. До выведения постра­давшего из шока первичная хирургическая обработка ран недопустима. Могут быть проведены операции только реанимационного плана. Поэтому, при тяже­лом состоянии больного в первые 1—3 дня фикса­цию верхней челюсти осуществляют шинами-лож­ками. По выходе больного из тяжелого состояния производят ее окончательную фиксацию.

Если больной не был оперирован по поводу ЧМТ и такая операция исключается, то фиксацию челюсти можно осуществить путем вне ротовой тяги за гипсовую шапочку или при помощи металли­ческих конструкций.

Лобно-лицевые повреждения могут сопровож­даться повреждением зрительного нерва. По дан­ным литературы частота таких повреждений составляет от 0,5 до 5% от всех случаев ЧМТ. По нашим данным, более чем 30 000 наблюдений за пострадавшими с ЧМТ, повреждения зрительного нерва встречаются гораздо реже и составляют со­тые доли процента. При повреждении зрительного нерва нарушение зрения наступает обычно немед­ленно. При развитии рстробульбарной гематомы нарушения зрения могут наступать постепенно, нарастая, а затем или регрессируют до какой-то степени, или полностью, либо зрение утрачивает­ся окончательно.

Трудности установления степени утраты зрения, а тем более изучение полей зрения у пострадавше­го в остром периоде ЧМТ обусловливаются его бессознательным состоянием, неадекватным пове­дением, невозможностью контакта с больным.

В силу указанных обстоятельств диагностика пора­жения зрительного нерва запаздывает до того мо­мента, когда состояние больного стабилизируется. В это время хирургическое вмешательство по де­компрессии зрительного нерва бывает уже запоз­далым. Однако, и в тех единичных случаях, когда нам удавалось извлечь отломок стенки глазницы из раненого зрительного нерва в 1 —2 сутки после травмы, операция оказывалась неэффективной.

Считается [10], что в различные сроки после ЧМТ применение чрескожной электростимуляции поврежденных зрительных нервов позволяет добить­ся улучшения зрительной функции у 65% больных. Мы применяли чрескожную стимуляцию зритель­ных нервов более чем у 100 больных оперирован­ных по поводу оптохиазмалъного арахноидита и у единичных больных после повреждения зритель­ных нервов. Чего-либо определенного о,эффектив­ности этой методики сказать не можем.

При переломе стенок воздухоносных полостей (основной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной пазухи, клеток пирамид височных костей) возмож­но возникновение травматической пневмоцефалии, что является абсолютным признаком проникающе­го повреждения черепа.

Кровотечение из поврежденных костей и ран мягких тканей лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное отделение слизи и слюны в рото- и но­соглотке, рвота, создают угрозу аспирации или ею сопровождаются. Это требует немедленных профи­лактических и лечебных мероприятий. Интубация у таких больных сложна, а иногда и невыполнима. Остановка кровотечения из носа, верхней челюс­ти и основания черепа может быть весьма сложной (см. выше).

Своеобразие клинической картины дополняется часто возникающей при таких повреждениях трав­мой полюсов лобных долей мозга. Это откладывает свой отпечаток на поведение больного и весьма зат­рудняет лечение и уход за ним. В дальнейшем это может привести к астеноипохондрическим или астеноапатическим изменениям личности.

Для исключения острой травматической внут­ричерепной гематомы, больной с сочетанной черепно-лицевой травмой должен быть обследован также, как и больной с изолированной ЧМТ.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

Общие положения

При ЧМТ сочетающейся с травмой органов груди, живота или забрюшинного пространства сроки хи­рургического вмешатальства определяются виталь­ными нарушениями (кровотечение, разрыв поло­го органа-кишечника или желудка, повреждением легких с последующим гемо или пневмотораксом и пр.) и сомнений не вызывают. Переломы же боль­ших трубчатых костей (бедро, голень), как прави­ло, массивным продолжающемся кровотечением не сопровождаются.

К моменту поступления в боль­ницу кровотечение в месте перелома обычно оста­навливается самопроизвольно. Выведение таких по­страдавших из шока проще, чем при сочетании ЧМТ с повреждением внутренних органов на фоне продолжающегося кровотечения. Поэтому казалось бы, что хирургическое вмешательство на сломан­ных костях конечностей можно отложить на дли­тельное время (2—3—4 недели). Однако для исхо­дов лечения таких пострадавших большое значение имеют ранние (в течение первых 3-х суток) опера­тивные вмешательства на сломанных конечностях (остеосинтез различными способами). Обусловле­но это тем, что после 3-х суток с момента травмы среди причин летальности (кроме отека и дисло­кации мозга) нарастают такие, как пневмония (37,9%) и сердечно-сосудистая недостаточность (13,7%), которая позже 3-х суток с момента трав­мы причиной летальности является уже у 72,7% больных (от всех умерших).

Для профилактики и лечения ЧМТ, трофичес­ких нарушений, сердечно-сосудистой недостаточ­ности и, особенно, пневмоний большое значение имеет мобильность больного в пределах кровати. Пневмонии у таких больных, в основном, разви­ваются вследствие ИВЛ, предшествующей аспира­ции, или имеют гипостатический генез. Влияние аспирированных масс на развитие воспалительно­го процесса остается даже при своевременной и полной санации трахеобронхиального дерева.

Мощным фактором в профилактике и лечении трофичес­ких расстройств, сердечно-сосудистой недостаточно­сти (кроме медикаментозного лечения) у таких больных является ручной и вибромассаж, лечеб­ная физкультура (активная и пассивная). Комплекс лечебной физкультуры способен снизить количе­ство пострадавших у которых СЧМТ осложнилась пневмонией на 10 и более процентов.

Это отражается и на развитие пневмоний.

Так, в группе больных (102 человека) которых лечили консервативно (скелетное вытяжение) и мобиль­ность которых была резко ограничена, пневмония развилась у 23 (22,5%). В группе же больных, которым был произведен ранний остеосинтез (15 человек) пневмония не возникла ни у одного (достоверность Р 45 мм рт. ст.)

Синхронизация больных с аппаратом ИВЛ осу­ществляется с помощью недеполяризующих миорелаксантов (павулон, ардуан, тракриум в расчет­ных дозировках.) или применением гипнотических препаратов — оксибутират натрия, тиопентал Na, инфузией дипривана (о дозах будет сказано ниже). Гипнотические препараты вводят после предвари­тельного тщательного неврологического осмотра, поскольку в дальнейшем он будет затруднен.

ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умерен­ной гипервентиляции (рСО2 =30—35 мм рт. ст.), сначала жидким кислородом, а затем воздушнокислородной смесью 30—50%. В последние годы установлено, что длительное использование выра­женной гипервентиляции (рСО2