Заживление ран после операции остеомиелита

Профилактика послеоперационных гнойных осложнений при хроническом остеомиелите

В этом отношении важная роль принадлежит общей антибиотикотерапии. Интраоперационная санация очагов инфекции в кости и мягких тканях не способна гарантировать стерильность в области хирургического вмешательства. Неизбежно остающаяся здесь патогенная микрофлора может стать причиной нагноения раны в ближайшие дни после операции или рецидива болезни в отдаленном периоде.

В настоящее время отказались от применения антибиотиков в период подготовки к операции, так как секвестральная коробка, секвестры, остеосклероз и рубцовое перерождение мягких тканей делают антибиотикотерапию в этот период неэффективной. Она создает условия для формирования лекарственной устойчивости микроорганизмов, что снижает ее эффективность в послеоперационном периоде.

Антибиотики вводят внутривенно за 1 ч до операции или во время вводного наркоза в суточной дозе (цефалоспорин и линкомицин). Антибиотики, проникая в здоровые мягкие ткани и кость в зоне операции, дают антибактериальный эффект во время операции и в первые часы послеоперационного периода, когда наиболее высок риск инфицирования тканей.

Общая антибиотикотерапия в послеоперационном периоде требует соблюдения определенных условий.

Вследствие длительного применения антибиотиков при остром и хроническом остеомиелите микрофлора имеет высокую лекарственную устойчивость. Препараты назначают с учетом чувствительности к ним патогенной микрофлоры.

При равных возможностях предпочтительнее применять антибиотики с повышенной тропностью к костной ткани (линкомицин, тетрациклины и т.д.).

Не следует допускать перерыва во введении антибиотиков как в течение суток, так и в период всего курса антибиотикотерапии, так как это приводит к развитию антибиотикорезистентности микрофлоры и понижает эффективность лечения.

Регулярно и повторно исследуют раневое отделяемое (из дренажей, микроирригаторов и др.) на микрофлору и определяют ее чувствительность к антибиотикам. Препараты заменяют в зависимости от полученных результатов.

Для создания высокой терапевтической концентрации антибиотиков в зоне воспаления антибиотики вводят различными путями, в том числе внутрикостно, а иногда применяют регионарное внутриартериальное введение.

Для более эффективного подавления патогенной микрофлоры одновременно применяют различные антибиотики и используют в сочетании с ними другие антимикробные препараты (сульфаниламиды, нитрофураны и др.) и иммунные препараты.

Общая антибиотикотерапия не заменяет санации костной полости через дренажи, микроирригаторы с использованием химических антисептиков.

При проведении иммунотерапии необходимо исходить из того, что у 70—80 % больных хроническим остеомиелитом обнаруживают патогенный стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации с другими гноеродными микроорганизмами. В связи с этим главнейшим звеном иммунотерапии являются специфические антистафилококковые иммунные препараты.

В пред- и послеоперационном периодах показано применение стафилококкового анатоксина. При планировании иммунизации минимум половину инъекций включают в предоперационную подготовку. Через 4-5 дней после радикальной операции следует продолжить курс иммунизации стафилококковым анатоксином, благодаря чему возрастает титр антистафилолизинов и улучшаются показатели иммунитета.

Стафилококковый бактериофаг, лизирующий патогенные штаммы стафилококков, можно применять местно и парентерально. В предоперационном периоде ежедневно промывают свищи и через них остеомиелитические очаги, в послеоперационном периоде орошают раствором бактериофага костную полость через введенные микроирригаторы, дренажи; при нагноении делают частые перевязки и вводят в рану смоченные бактериофагом тампоны. Стафилококковый бактериофаг вводят внутримышечно 5-6 раз на курс лечения.

При остеомиелитическом процессе с явлениями сепсиса особенно показано применение средств пассивной специфической иммунизации: введение гипериммунной антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, пентаглобина, сандобулина.

Развитие остеомиелита связано с попаданием в костный мозг патогенных микробов, чаще всего золотистого стафилококка. Инвазия микробов в костную рану происходит при открытом или огнестрельном переломе, а также при операциях на костях с последующим развитием посттравматического или послеопераци­онного остеомиелита.

Рост травматизма в последнее время привел к увеличению частоты посттравматического и послеоперационного остеомиелита у больных с открытыми и закрытыми переломами костей. Различают остеомиелиты:

1) гематогенный;
2) огнестрельный;
3) посттравма­тический;
4) послеоперационный.

Рассмотрим посттравматический и послеоперационный остеомие­лит.

Посттравматический остеомиелит является серьезным осло­жнением открытых переломов и оперативных вмешательств на костях.

Частота развития остеомиелита у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей колеблется от 15 до 49%', послеоперационный остеомиелит встречается в среднем у 3% оперированных больных. К факторам, способствующим развитию посттравматического остеомиелита, относятся характер поврежде­ния мягких тканей и кости, тяжесть его, локализация перелома, характер микробного загрязнения, а также качество первичной хирургической обработки и последующего лечения.

Нагноение в мягких тканях при открытых переломах с последую­щим развитием остеомиелита возрастает, если хирургическая обра­ботка была проведена в поздние сроки, недостаточно радикально, а раны зашивались наглухо без оставления дренажа. Послеопераци­онный остеомиелит непосредственно связан с операцией на костях и является осложнением ее. Увеличение частоты послеоперационного остеомиелита объясняется, с одной стороны, общим ростом гнойных осложнений после различных операций, что связано с резистентно­стью инфекции к антибиотикам, с другой стороны, широким распространением металлоостеосинтеза при закрытых переломах костей. Источником нагноения послеоперационной раны и развития остеомиелита при чистых операциях на костях является инфицирова­ние раны во время операции. К предрасполагающим факторам относятся недостаточный (нестабильный) остеосинтез, чрезмерная травматйзация мягких тканей во время -операции, коррозия металлических конструкций, наличие в организме очагов явной чи скрытой инфекции. Наиболее частой локализацией посттравматиче­ского остеомиелита является большеберцовая кость. Это обусловле­но тем, что она расположена поверхностно и на ее передней поверхности отсутствует мышечная ткань, а частота переломов как открытых, так и закрытых этой кости высокая. Кроме этого, кровоснабжение этой кости, особенно в нижней трети, недоста­точное.

Воспаление костной ткани при посттравматическом остеомиелите ограничивается нередко зоной перелома и иногда протекает по типу краевого остеомиелита. При многооскольчатых переломах и де­фектах кожи процесс захватывает всю кость и нагноение начинается, как правило, в мягких тканях. Образуются обширные гнойные раны и нагноение переходит на костномозговой канал, костные отломки, и если был произведен внутрикостный металлоостеосинтез, остеомие­лит приобретает распространенный характер.

Послеоперационный остеомиелит локализуется в месте опера­тивного вмешательства, а затем распространяется по костномозго­вому каналу вдоль штифта.

Посттравматический и послеоперационный остеомиелит чаше протекает хронически. Повышается температура. Нарастает лейко­цитоз. После дренирования раны температура снижается, воспали­тельный процесс ограничивается, гнойное отделяемое уменьшается, в области послеоперационноц раны формируется свищ. Такие свищи не имеют тенденции к самостоятельному заживлению. При остром течении посттравматического и послеоперационного остеомиелита наблюдаются выраженный болевой синдром, отек мягких тканей, высокая температура, выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение реакции оседания эритроцитов (СОЭ), нарастающая анемия. Позднее на рентгенограммах выявляет­ся остеонороз в области перелома или вокруг металлических конструкций, изьеденность концов кости с очагами деструкции и секвестрами.

При остеомиелите шейки бедренной кости прогрессирующий некроз приводит к полному разрушению головки и шейки бедра. Если послеоперационный остеомиелит развился в ранние сроки после операции, на рентгенограммах видна линия перелома без признаков консолидации. В поздние сроки может определяться костная мозоль.

Исходом посттравматического и послеоперационного остеомиели­та могут быть ложные суставы, дефекты костей, длительно незаживающие свищи с обострением хронического остеомиелита. Подвижность фрагментов кости в области перелома, осложненного остеомиелитом, способствует распространению инфекции по кости с частым обострением, что препятствует консолидации перелома.

Профилактика посттравматического осте­омиелита сводится к ранней и полноценной первичной хи­рургической обработке ран, введению антибиотиков, закрытию раневой поверхности кожным лоскутом, строгим показаниям к внутрикостному металлоостеосинтезу. Последний не должен прово­диться при обширных и сильно загрязненных ранах мягких тканей с многооскольчатыми переломами костей, в особенности на больше-берцовой кости.

Профилактика послеоперационного остео­миелита связана со строжайшей асептикой и атравматичностью в проведении операций, с созданием прочного, стабильного остеосинтеза. К внутрикостному остеосинтезу следует прибегать только тогда, когда консервативные способы лечения оказались безуспешными, а также при переломах, где более эффективным является оперативное лечение (перелом шейки бедра, диафиза бедра, винтообразные переломы болыпеберцовой кости).

Лечение постравматического и послеоперационного остеомиелита.

Главной задачей при лечении остеомиелита является радикальная ликвидация гнойно-некротического очага в кости.

Основным методом лечения посттравматического и послеопераци­онного остеомиелита является оперативный метод. К дополни­тельным методам относятся иммобилизация конечности, введение антибиотиков путем внутриартериальной регионарной перфузии. Антибиотикотерапия должна проводиться с учетом чувствительно­сти микрофлоры. Применяется физиотерапевтическое лечение — УВЧ-терапия.

При послеоперационном остеомиелите необходимо снять кожные швы, вскрыть очаги нагноения, обеспечить отток раневого отделяе­мого путем постоянной аспирации и орошения очага антибиотиками или нитрофурановыми препаратами.

Вопрос об извлечении металлоконструкций решается по-разному. При распространении гнойного процесса по костномозговому каналу показано удаление их. При локализованной форме возмож­но оставление их или извлечение с последующим наложением компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Гудушаури и др.).

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Использование: замещение костных полостей при хроническом гематогенном и посттравматическом остеомиелите. Цель: предупреждение послеоперационных осложнений и рецидивов инфекционного процесса. Сущность изобретения: на первом этапе операции во время хирургической обработки формируют полость с параллельными боковыми стенками, промывают рану, заполняют ее марлевыми тампонами. Через 3-4 недели, когда воспаление стихнет и рана выполнится здоровыми грануляциями, проводят второй этап операции, в ходе которого выкраивают кротикальный отщеп и с помощью компрессионно-дистракционного аппарата осуществляют тракцию отщепа до контакта с противоположной стенкой полости. В случае протяженных полостей, при формировании параллельных боковых стенок полость разбивают на участки, на каждом из которых достигают параллельности стенок при минимальных объемах резекции, а отщеп после выкраивания разделяют на фрагменты, соответствующие длине участков полости. А затем осуществляют тракцию фрагментов отщепа на каждом из участков до контакта с противоположной стенкой полости. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, а именно, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении гематогенного и посттравматического остеомиелита.

Известен способ лечения остеомиелита (авт. св. СССР N 1039488 A 61 B 17/00, опубл. 07.09.83.) путем остеотомии, хирургической обработки остеомиелитической полости и дозированной дистракции фрагментов после образования костной спайки.

Одномоментное проведение операции приводит к частым послеоперационным осложнениям и рецидивам инфекционного процесса.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения остеомиелита (авт. св. СССР N 1147377, A 61 B 17/56 опубл. 30.03.85.) путем вскрытия костной полости, ее хирургической обработки, выкраивания отщепа из боковой стенки полости с последующим перемещением его до контакта с противоположной стенкой.

Одномоментное проведение операции приводит к частым осложнениям из-за обострения инфекционного процесса.

В результате наложения глухого шва кожа срастается раньше, чем заживает костная полость. Если в ней остаются гематома, очажок остеонекроза или патологические грануляции, то рано или поздно возникают нагноения и рецидив остеомиелита.

Кроме того произвольная форма костной полости приводит к тому, что при дистракции отщепа происходит неполное замещение остеомиелитической полости, и незамещенные участки вызывают нагноения и рецидив инфекционного процесса.

В основу изобретения положена задача разработки способа лечения остеомиелита, позволяющая избежать рецидивов и послеоперационных осложнений.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения остеомиелита путем вскрытия костной полости, ее хирургической обработки, выкраивания отщепа из боковой стенки полости с последующим перемещением его до контакта с противоположной стенкой, согласно изобретению, во время хирургической обработки формируют полость с параллельными боковыми стенками, а отщеп выкраивают после образования грануляции в ране.

Кроме того, при формировании полости ее разбивают на участки, на каждом из которых достигают параллельности стенок с минимальными объемами резекций, а отщеп после выкраивания разделяют на фрагменты, соответствующие длине участков.

Новизна предлагаемого способа заключается в применении новых приемов: двухэтапного лечения и изменения формы полости и последовательности их применения при лечении остеомиелита.

Изобретательский уровень состоит в том, что в отличие от известных методик, использующих одномоментные операции, предлагаемый способ предусматривает разделение операции на два этапа. Это дает возможность визуального контроля открытой костной полости и позволяет выявить и удалить нежизнеспособные участки кости до закрытия раны, что в последующем позволяет избежать осложнений и рецидивов. Формирование параллельных боковых стенок полости за счет более плотного контакта отщепа с противоположной боковой стенкой полости позволяет провести полное замещение остеомиелитической полости и избежать нагноений и рецидивов, вызванных незамещенными участками.

В случае обширных протяженных полостей при формировании полости с параллельными стенками разбивка ее на участки, на каждой из которых можно сформировать параллельность стенок при минимальных объемах резекции, и замещение полости при тракции фрагментов отщепа на каждом участке позволяет сохранить прочность кости и избежать удаления больших участков жизнеспособный костной ткани.

Данный способ, позволяющий избежать послеоперационных осложнений и рецидивов, найдет широкое применение в области здравоохранения, а именно в травматологии и ортопедии при лечении остеомиелита.

Таким образом, способ, обладающий новизной, изобретательским уровнем и возможностью применения в области здравоохранения, может быть признан изобретением.

Способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе под внутренней анестезией делают разрез над очагом поражения, например, по переднему отделу большеберцовой кости. Производят трепанацию кости на ширину полости на всем ее протяжении. Удаляют гнойные грануляции, секвестры, участки остеонекроза. Радикальную хирургическую обработку проводят в пределах здоровых тканей. Одновременно, обрабатывая долотом боковые стенки, формируют полость, имеющую параллельные боковые стенки. Затем рану промывают антисептическими растворами и заполняют марлевыми тампонами, пропитанными антисептиками и гемостатиками. Перевязки делают 2-3 раза в неделю. Выявленные во время перевязок нежизнеспособные участки кости удаляют долотом. Через 3-4 нед воспаление стихает, рана полостью очищается и выстилается здоровыми сочными грануляциями.

На втором этапе из боковой стенки полости с помощью узкого долота выкраивают отщеп, длина и ширина которого соответствуют размерам сформированной костной полости.

На пораженный сегмент конечности накладывают компрессионно-дистракционный аппарат из двух опор. Через 5-7 дней после образования первичной костной спайки, спицами с упорными площадками отщеп перемещают со скоростью 0,25 мм 4 раза в день до плотного контакта с противоположной боковой стенкой. Это позволяет не только ликвидировать костную полость, но и закрыть рану, так как мягкие ткани и кожа перемещаются вместе с отщепом.

Компрессионно-дистракционный аппарат снимают через 1-2 месяца после достижения контакта.

Для лучшего контакта отщепа с противоположной стенкой, боковые стенки полости должны быть параллельны.

Поскольку при большой протяженности (больше 5-6 см) полость имеет разную кривизну и ширину на разных участках, при формировании параллельных боковых стенок на всем протяжении полости неизбежно удаляют большие участки жизнеспособной кости. Для максимальной экономии костной ткани и сохранения прочности кости при формировании полости с параллельными боковыми стенками, полость разбивают на несколько участков, на каждом из которых можно достичь параллельности стенок с минимальными объемами резекции, а отщеп после выкраивания разделяют на фрагменты, соответствующие длине участков полости. Через каждый фрагмент отщепа проводят спицы с упорными площадками и винтовыми тягами. Спицы фиксируют к компрессионно-дистракционному аппарату и после образования костной спайки начинают тракцию фрагментов отщепа на каждом из участков костной полости до плотного контакта с противоположной стенкой.

Пример 1. История болезни N 1158. Больной Усов Н.В. 35 лет, военнослужащий.

Поступил в отделение 22.01.91. по поводу обострения тотального хронического гематогенного остеомиелита диафиза левой большеберцовой кости, свищевая форма. Болен с 8 лет. Трижды находился на стационарном лечении.

29.01.91. проведен первый этап операции хирургическая обработка очага остеомиелита. Под общей комбинированной эндотрахеальной анестезией дугообразным разрезом длиной 20 см обнажена передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости, произведена трепанация кости на протяжении остеомиелитической полости 18 см, удалены грануляции, мелкие секвестры и рубцовая ткань. Полость разбита на участки длиной 6 см. На каждом из которых сформирована полость с параллельными боковыми стенками размерами 6х3, 5х3 см.

Полость промыта антисептическими растворами: 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина, хлоргексидина и плотно выполнена марлевыми тампонами, смоченными 3% -ой перекисью водорода. Перевязки проводились через 1-2 дня и заключались в смене тампонов с водорастворимыми мазями.

После стихания воспалительных процессов и выполнения стенок полости здоровыми сочными грануляциями, 22.03.91. проведен второй этап операции. Под общей комбинированной эндотрахеальной анестезией сделаны 6 мелких разрезов кожи длиной по 1 см по медиальной поверхности голени. Тонким долотом шириной 1 см сформирован кортикальный отщеп из внутренней боковой стенки полости на всем ее протяжении, который разделен на три фрагмента длиной по 6 см каждый. Наложен компрессионно-дистракционный аппарат из 2-х опор (КДА). Через каждый фрагмент отщепа проведены по 2 спицы с упорными площадками и соединено винтовыми тягами с балкой КДА. Тракция фрагментов отщепа начата на 5 день после образования костной спайки со скоростью 0,25 мм 4 раза в день. Плотный контакт с противоположной стенкой достигнут на I участке через 40 дней, на II-ом участке через 44 дня и на III-ем участке через 47 дней. Полость кости закрыта. Рана значительно уменьшилась в размерах и заживает вторичным натяжением.

Больной выписан 14.05.91. на амбулаторное лечение. Спустя 2 недели рана полностью зажила. После рентген-контроля 02.07.91. КДА снят. Получено сращение на всем протяжении кортикального отщепа. При контрольном осмотре 05.08.91. функции нижней конечности восстановлены полностью.

Пример 2. История болезни N 1020. Эсенов М. 20 лет. В октябре 1988 г. в автомобильной аварии получил открытый оскольчатый перелом костей левой голени в нижней трети. Находился на лечении в Ашхабадской травматологической больнице. В результате лечения скелетным вытяжением и гипсовой повязкой перелом не сросся. При лечении штифтом и компрессионно-дистракционным аппаратом (КДА) сращение не достигнуто, штифт удален, КДА снят. Выполнена костная аутопластика зоны перелома. Развился остеомиелит, сращение не получено.

07.01.91. Больной поступил в отделение по поводу посттравматического остеомиелита, несросшегося перелома левой большеберцовой кости и перелома аутотрансплантата. 15.01.91. Проведен первый этап операции, в ходе которого удален остаток трансплантата в дистальном фрагменте, произведена краевая резекция кости с формированием полости в дистальном отломке размером 5х1, 8х1,5 см с параллельными боковыми стенками. Рана промыта антисептическими растворами и заполнена марлевыми тампонами. После выполнения стенок полости здоровыми грануляциями 07.02.91. проведен второй этап операции, в ходе которого сформирован кортикальный отщеп, через который проведены 2 спицы с упорными площадками и винтовыми тягами. Наложен КДА, спицы фиксированы к аппарату. На пятый день после образования костной спайки начата тракция отщепа со скоростью 0,25 мм 4 раза в день. Плотный контакт с противоположной стенкой достигнут на 25 день. На 40 день достигнуто сращение отщепа с противоположной стороной костной полости, и спицы с упорными площадками удалены. 02.08.91. обширная рана на передней поверхности голени была закрыта икроножным костно-мышечным лоскутом на ножке. 17.09.91. ножка отсечена. Через месяц достигнуто заживление раны. 10.12.91. Больной выписан на амбулаторное лечение. Через месяц КДА снят. Достигнуто сращение отломков и ликвидирована остеомиелитическая полость.

1. Способ лечения остеомиелита путем вскрытия костной полости, ее хирургической обработки, выкраивания отщепа из боковой стенки полости с последующим перемещением его до контакта с противоположной стенкой, отличающийся тем, что, с целью предупреждения осложнений и рецидива инфекционного процесса, во время хирургической обработки формируют полость с параллельными боковыми стенками, а отщеп выкраивают после образования грануляций в ране.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при формировании полости ее разбивают на участки, на каждом из которых достигают параллельности стенок с минимальными объемами резекции, а отщеп после выкраивания разделяют на фрагменты, соответствующие длине участков.

Остеомиелит – это гнойное поражение костных структур, при котором изначально поражается костный мозг, а затем другие части кости. Остеомиелит включает в свое понятие остит (воспалительные изменения затрагивают кортикальный слой кости), миелит (вовлечение костного мозга), периостит (воспаление надкостницы, иногда с формированием поднадкостничного абсцесса).

Классификация, причины остеомиелит а

Классифицировать остеомиелит можно:

1. В зависимости от времени возникновения – первичный и вторичный при котором гнойный процесс переходит на кость с окружающих тканей или при продолжительном обнажении кости в отсутствии надкостницы.
2. По происхождению – эндогенный (гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, ятрогенный , огнестрельный).
3. По течению – острый, подострый, хронический.
4. По внешним проявлениям – со свищами, без свищей, с остеомиелитической язвой и др.

В практической деятельности гнойного хирурга чаще всего встречается хронический гематогенный и посттравматический остеомиелит. Реже встречается огнестрельный и послеоперационный остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит является проблемой детского возраста (мальчики болеют в три раза чаще девочек), в связи с чем, лечение данного заболевания происходит, в основном, в условиях детского стационара.

Посттравматический остеомиелит – хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей и фактически представляет собой длительно незаживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого перелома (Никитин Г.Д., 2000).

По данным разных авторов посттравматический остеомиелит чаще всего локализуется на голени и стопе, где образуются наиболее обширные открытые повреждения костных структур.

Посттравматический остеомиелит после открытых переломов может протекать в двух вариантах – с консолидацией зоны перелома и с несросшимся переломом с образованием ложного сустава. В отличие от гематогенного остеомиелита при посттравматическом остеомиелите не происходит образования больших остеомиелитических полостей.

Симптомы остеомиелит а

Симптомы различных форм хронического остеомиелита разнообразны и зависят от возраста больного, локализации, распространенности и длительности процесса. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является его затяжное течение, сменяющееся периодами обострения и ремиссии. В период ремиссии больного, как правило, ничего не беспокоит. Местные изменения могут проявляться образованием свищей, остеомиелитических язв со скудным отделяемым.

В период обострения отделяемое из свищей и язв значительно увеличивается, изменяется его характер. Появляются общие симптомы воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия и др.) Период обострения нередко сопровождается развитием параоссальных флегмон, при которых могут отсутствовать характерные местные признаки гнойного воспаления. В некоторых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться крупные суставы. При этом появляются симптомы гнойных артритов.

Диагностика остеомиелит а

Основным методом диагностики остеомиелита является рентгенологическое исследование. Обязательным является выполнение рентгенографии пораженного сегмента в нескольких проекциях. Однако для оценки распространенности деструктивного процесса в мягких тканях, возможности данного метода сильно ограничены. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, не достаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов и костей необходима компьютерная томография и МРТ, позволяющие выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров.

Радиоизотопная сцинтиграфия применяется для раннего выявления заболевания, позволяет установить приблизительные размеры и локализацию очага.

Для выявления гнойных затеков и параоссальных флегмон необходимо выполнение УЗИ исследования, позволяющего оценить объем и протяженность гнойно-некротического очага мягких тканей.

При наличии свищей обязательным является фистулография. Этот метод позволяет уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, костных структурах и объем патологической полости для адекватного выбора оперативного доступа.

Бактериологическое исследование служит для оценки качественного и количественного микробного состава гнойного очага.

Хирургическое лечение остеомиелит а

Хирургическое лечение хронического остеомиелита делится на два этапа: первый – санация гнойно-некротического очага; второй – восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Санирующие операции подразделяются на:

• краевая резекция пораженного участка,
• концевая резекция фрагментов длинной кости
• сегментарная резекция пораженного участка
• ампутация или экзартикуляция сегмента, содержащего пораженную остеомиелитом кость.

• Фистулсеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с костными секвестрами
• Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после остеотрепанации
• Фистулсеквестрнекрэктомия – удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
• Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией
• Костно-пластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и восстановлением костно-мозгового канала

После операций на костях часто образуются обширные дефекты тканей, требующие восстановительных операций, которые включают:

1. Различные виды кожной пластики мягких тканей
2. Пломбировка остаточной костной полости биопломбами
3. Пластика костной полости тканями имеющими кровоснабжение. Чаще всего для пластики костных полостей используют мышечную пластику. При невозможности выполнения миопластики применяют пластику тканями на микрососудистых анастомозах.
4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости

• кожно-костным лоскутом на микрососудистых анастомозах
• методом внеочагового остеосинтеза (метод Илизарова): компрессионный остеосинтез, компрессионно-дистракционый остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией
  

В некоторых случая, когда санирующие гнойный очаг, операции неэффективны, а сам гнойный очаг является источником сепсиса, когда отсутствует перспектива сохранения конечности необходимо прибегать к ампутации конечности. Так же ампутация конечности показана при малигнизации остеомиелитических язв.

В заключение стоит отметить, что проблема хронического посттравматического и гематогенного остеомиелита является сложной и до конца не решенной проблемой гнойной хирургии. Лечение должно быть комплексным, включающим консервативную терапию, активную хирургическую тактику, с радикальным удалением очага осте омиелита с последующим восстановительным этапом, состоящим из различных видов кожно-пластических операций и остеосинтеза.