Выписка из истории болезни грыжи
При лечении сколиоза оценить результаты лечения довольно просто. Результат быстро заметен пациенту и мы делаем цифровую рентгенограмму (меньше облучения) и видим уменьшение углов сколиоза. Обычно за курс лечения удается уменьшить сколиоз на одну степень.
Сложности с оценкой результатов лечения есть при межпозвонковой грыже. Снять болевой синдром мы можем и за несколько дней, но если пациент ориентируется только на уменьшение боли, то обострение может наступить в любой момент. Поэтому перед началом лечения мы проводим МРТ на высокопольном аппарате, просим описать нам до 5-6 размеров межпозвонковой грыжи и остаток дурального мешка после большой межпозвонковой грыжи и обязательно общий размер позвоночного канала. После этого оценка результатов проходит только по результатам МРТ. Ниже мы приводим несколько историй болезни наших пациентов.
История болезни пациентки Гришаевой И.В.
Выписка из истории болезни пациентки Гришаевой Ирины Владимировны, 1972 г. р.
Протокол МР- томографического исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дата исследования: 29.06.06.
На серии МР - томограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника на уровне TH12-S4 статика позвоночника не нарушена. Отмечается снижение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях от дисков L3-4, L4-5, L5-S1 (соответствует сниженной гидратации).
Имеются задние полукольцевые протрузии дисков L3-4 и L4-5 до 3 мм с умеренным сужением корешковых отверстий, с умеренной деформацией дурального мешка.
Высота и структура тел позвонков не изменена.
Со стороны терминальных отделов спинного мозга очаговых изменений не выявлено.
Заключение: МР-картина остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков L3-4, L5-S1.
Врач: к.м.н. Аверкиева Е. В.
Врач: к.м.н. Владимирова В. П.
Пациентке был назначен курс комплексного лечения позвоночника 45 процедур. За время лечения шкала боли изменялась следующим образом: к 15 процедуре с 8 до 5 баллов, к 30 до 3 баллов, к 40 до 1 балла.
Выписана 19.08.06 с значительным улучшением состояния, отсутствием болевого синдрома. Рекомендован был повторный курс лечения через 2 месяца, выполнение "Домашнего комплекса ежедневных мероприятий". Повторный курс 30 процедур прошла с 18.10.06 по 22.11.06. При поступлении шкала боли 5 баллов при выписке-1, не сильно выраженные симптомы натяжения, остаточные явления в виде снижения ахиллова рефлекса. Нарушений чувствительности не выявлено.
Третий курс лечения пациентка прошла с 01.02.07 по 15.03.07 в количестве 37 процедур. Назначена была повторная МРТ. Самочувствие пациентки удовлетворительное, при выписке неврологический статус в пределах нормы, болевой синдром отсутствует.
Протокол МР-томографического исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника
Ф.И.О., возраст больного: Гришаева И.В., 1972 г.р.
Дата исследования: 19.07.07
Контрастное усиление: б/к
Изображения T1, Т2 - взвешенные
Плоскость среза: сагиттальная, аксиальная
На серии МР-томограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника на уровне Thl2-S4 имеется изменение статики в виде спрямления поясничного лордоза. Отмечается снижение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях от дисков L3-4, L4-5, L5-S1 (соответствует сниженной гидратации).
Имеются задние полукольцевые протрузии дисков L3-4 3 мм, L4-5 3.5 мм, L5-S1 4 мм с умеренным сужением корешковых отверстий, деформацией дурального мешка.
Высота тел позвонков не изменена. В структуре тел позвонков L5, S1 перихондральные дегенеративно-воспалительные изменения.
Дуральный мешок с четкими контурами, без стенозирования.
Со стороны терминальных отделов спинного мозга очаговых изменений не выявлено.
Заключение: МР-картина остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, протрузии дисков L3-4, L4-5, L5-S1.
Заключение специалистов Клиники здорового позвоночника "Стайер":
Пациентка прошла 3 курса лечения и ежедневно выполняла "Домашний комплекс ежедневных мероприятий". В течение 1 года произошло уменьшение межпозвонковой грыжи L5-S1 с 10 мм до 4 мм. Рекомендовано: продолжить занятия в домашних условиях, курсы лечения по 15 процедур 2 раза в год до уменьшения размеров протрузий до 1-3мм. Неврологический статус в пределах нормы, болевой синдром и онемение полностью купированы.
История болезни пациента Суворова А.С.
Скан результата МР-томографического исследования пациента Суворова А.С. до лечения:
Скан результата МР - томографического исследования пациента Суворова А.С. после лечения:
За 5.5 месяцев удалось уменьшить межпозвонковую грыжу с 10 миллиметров до 3 миллиметров, что позволило полностью восстановить здоровье пациента и избежать оперативного лечения и развития вертеброгенной инвалидности.
История болезни пациента Костина А.Н.
Пациент Костин Алексей Николаевич поступил к нам в клинику 23.09.2011 года с острой болью в поясничном отделе, отдающей в бедро, голень и онемение стопы.
МРТ проведено в центре планирования семьи на аппарате с напряженностью магнитного поля 1.5 Тесла 28.09.2011 года. По данным МРТ имеется правосторонняя заднебоковая восходящая грыжа диска L5-S1 -10 на 13 на 8 мм с основанием 17 мм и небольшая грыжа L4-L5 4 на 3 мм.
Ввиду очень большого размера межпозвонковой грыжи пациенту назначено 75 процедур комплексного лечения. Полное исчезновение болевого синдрома отмечено на 72 процедуре.
В марте 2012 года пациент поступил на повторное лечение с небольшим дискомфортом в поясничном отделе позвоночника. Жалоб на боли в ноге и стопе нет. Назначен курс лечения длительностью 30 процедур. Полное исчезновение болевого синдрома произошло на 18 процедуре.
В связи с положительной динамикой пациент прошел повторную МРТ в центре планирования семьи 03.05.2012 года, где отмечается значительное уменьшение объема межпозвонковой грыжи L5-S1 до 6 мм. При выписке пациент жалоб не предъявлял, неврологический статус в пределах нормы. Рекомендовано дальнейшее лечение до уменьшения размеров грыжи до 2-3 мм, но в связи с отсутствием болевого синдрома пациент на дальнейшее лечение пока не приходил.
МРТ пациента Костина А.Н. до лечения 28.09.2011
МРТ пациента Костина А.Н. после лечения 03.05.2012
Заключение: за 5 месяцев удалось значительно уменьшить объем межпозвонковой грыжи, размер которой всегда являлся 100% показанием к оперативному лечению.
Публикация и копирование историй болезни пациентов Клиники здорового позвоночника "Стайер" запрещена, все инциденты будут рассматриваться в судебном порядке.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
История болезни № 244
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева
Куратор: студентка 5 курса
1 мед. факультета
1.Паспортные данные:
Ф.И.О. Екатерина Михайловна
Возраст 1979 год рождения
Пол: Женский
Место работы не работает
Домашний адрес:
Дата поступления в клинику: 23.10. 2000
Диагноз при поступлении: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.
Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков.
3.Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за помощью к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбулаторного лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились.
В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была госпитализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства, где был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков
После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала облегчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова.
4.Anamnesis vitae:
Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого аппендицита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не было.
Вредных привычек нет.
Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.
Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Наследственность не отягощена.
5.Status praesents objectivus:
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.
Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет. Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.
При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.
Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы обычной величены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.
Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких:
| № | Линия | Правое легкое | Левое легкое | |
| 1 | L. mediaclavicularis | VI ребро | — | |
| 2 | L. axilaris media | VIII ребро | VIII ребро | |
| 3 | L. scapularis | X ребро | X ребро | |
Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:
| № | Топограф. линия | Правое легкое | Левое легкое | ||
| активн | пассивн | активн | пассивн | ||
| 1 | L. medioclavicularis | 5 см | 1 см | — | — |
| 2 | L. axilaris media | 7 см | 2 см | 7 см | 1 см |
| 3 | L. scapularis | 4 см | 1 см | 4 см | 1 см |
Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова.
Органы сердечно-сосудистой системы.
При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости:
| Границы тупости | Относительная | Абсолютная |
| Правая | на 1 см кнаружи от правого края грудины | По левому краю грудины. |
| Верхняя | III ребро | III межреберье |
| Левая | 1-2 см кнутри от L.mediaclavicularis sinistra | Совпадает с границей относительной сердечной тупости |
Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в 1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст.
Органы брюшной полости.
При осмотре полости рта:язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно гипертрофированны.
Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см (след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области — тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.
При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.
Перкуторно определены границы печени:
| Топограф. линия | Верхняя | Нижняя |
| L.parasternalis dextra | V ребро | На 2 см ниже реберной дуги |
| L.medioclavicularis | VI ребро | По нижнему краю реберной дуги |
| L.axilaris anterior | VII ребро | X ребро |
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.
УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент V курса 11 группы леч.веч. Флеров И.С.
МОСКВА 2002.
Ф.И.О. Стрельникова Маргарита Михайловна
Возраст : 72 года.
Профессия: Н а пенсии.
Адрес: г.Москва,
Дата написания ИБ: 9.IV.2002 год.
Жалобы при поступлении: Жалобы на боли в области пупка, грыжевого выпячивания.
Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет.
Anamnesis Morbi.
Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратилась в ГКБ№52, госпитализирована во II хирургическое отделение.
Anamnesis Vitae.
Родилась первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.
Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит.
В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. Училась хорошо.
Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей Вредных привычек – отрицает.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Сопутсвующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия, стенокардия ф.к.II.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.
Аллергологический анамнез – отрицает
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х разовое.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение – активное. Режим – постельный. Нормостенического телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен, отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, наибольшие отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.
Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.
Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.
Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.
Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалоб не предъявляет.
Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту.
Топографическая перкуссия :
Нижние границы лёгких.
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 7 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 6 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 9 ребро;
l. scapularis – 10 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.
Границы верхнего края лёгких:
Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Сравнительная перкуссия.
Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.
Аускультация
Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.
Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая - в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка – 8 см.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалоб не предъявляет.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ И C СЛЕДОВАНИЕ
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.
Грубой неврологической сиптоматики нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр дежурного хирурга при поступлении: язык влажный живот мягкий, в пупочной области в области грыжевого выпячивания пальпируется платное не вправимое в брюшную полость образование размерами 1х2 см. Кашлевой толчок – не проводится.
Жалобы (на момент курации)
Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный; симптом Мерфи – отрицательный; симптом кашлевого толчка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона - отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.
Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.
План Обследования.
- Обзорная R-грамма брюшной полости.
- Общий анализ мочи;
- Общий анализ крови;
- Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
- Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
- RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
- ЭКГ;
- Флюорография грудной клетки;
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Анализ мочи от 8/IV/2002
Кетоновые тела - abs;
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;
Общий анализ крови от 8/IV/2002
Цветовой показатель – 0,9
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
Осмотр дежурного терапевта в приемном отделении.
Обективно: состояние относительно удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18, ЧСС-110, АД 170/110 ммю.рт.ст. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС-120, высокий R в V1-V2 неизвестной давности.
Диагноз: ИБС, Артериальная гипертензия, кардиосклероз. В госпитализации в терапевтическое отделение не нуждается.
Под ЭТН разрезом окаймляющим пупок рассечена кожа, клетчатка. Выделен и вскрыт грыжевой мешок. Последний содержал прядь сальника. Сальник перфорирован, тусклого цвета. Сальник иссечен в пределах неизмененных тканей, гемостаз. Рана ушита послойно. Швы на кожу.
9/ IV /2002
Жалоб нет. Ночь спала хорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, отмечается некоторая бюолезненность в области послеоперационной раны, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
10/ IV /2002
Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=15 в мин, А/Д 170/100 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ.
1. Перевязка области послеоперационной раны.
2. Sol. Baralgini 5,0 – в/м
3. при появлении признаков воспаления целесообразно назначить антибиотики широкого спектра действия.
Паспортные данные:
Ф.И.О. Бирюков Петр Андреевич
Возраст: 51 год (23 августа 1949года)
Постоянное место жительства: Московская обл.
Дата поступления: 26 марта 2001г.
Дата курации: 05 апреля 2001г.
Жалобы при поступлении:
Жалобы на наличие безболезненного грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца выше пупка на 1 см по срединной линии, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.
История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)
В 1981 году был оперирован по поводу посттравматического разрыва головки двенадцатиперстной кишки. После операции возникло нагноение раны с формированием послеоперационной грыжи. Через 12 лет грыжа была удалена. Через 2 года вновь образовалась послеоперационная вентральная грыжа, которая постепенно увеличивалась в размерах. Больной поступил в плановом порядке.
История жизни. (Anamnesis vitae).
Родился в 1960 году 15 декабря в Алтайском крае, в плохо обеспеченной семье. Роды проходили нормально, без патологии. Больной является десятым ребёнком в семье. О состоянии здоровья своих братьев и сестер больной ничего сказать не смог. Сам рос и развивался нормально. Образование среднее техническое. Военнообязанный.
Семейно-половой анамнез:
Женат, имеет сына.
Трудовой анамнез:
Работать начал с тридцати лет столяром. С 1982 года по нынешнее время работает маляром по металлу. Условия труда неблагоприятные: работа на улице круглый год, также работа связана с поднятием тяжестей, рабочий день не нормирован.
Бытовой анамнез:
В настоящее время проживает с женой в двухкомнатной квартире.
Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.
Питание: питается 3 раза в день, пища разнообразная, полноценная.
Вредные привычки:
Курит с 18 лет сигареты с фильтром полпачки в день. Употребление алкоголя: водка по 500 мл не реже раза в неделю. Употребление наркотических веществ и транквилизаторов отрицает.
Перенесенные заболевания:
детские инфекции (коклюш, ветрянка, скарлатина, свинка).
В 1981 году операция по поводу посттравматического разрыва головки поджелудочной железы; вправление послеоперационной грыжи. Перелом правого лучезапястного сустава в 1982 году, перелом надколенника в 1992 г.
Перенесение желтухи, туберкулеза, венерических заболеваний больной отрицает. Переливание крови и парентеральное введение лекарств за последние 6 месяцев не проводились.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты сыворотки и вакцины отсутствуют.
Наследственность:
Отец умер от заболевания сердца. Мать жива, хроническими заболеваниями не страдает. Наличие туберкулеза и сифилиса у близких родственников отрицает.
Настоящее состояние больного. (Status praesents).
Общий осмотр.
При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический. Рост 178 см, вес 70 кг. Осанка сутуловатая. Температура тела 36,4 градусов по Цельсию.
Кожные покровы бледного цвета, сухие, без пигментных пятен. Высыпания, сосудистые изменения, кровоизлияния, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют. Имеется послеоперационный рубец на 1см выше пупка по срединной линии. Длина 25 см, ширина 2.5 см, светло-розового цвета, подвижный, безболезненный. Тургор сохранен, тип оволосения мужской. Ногти правильной формы, розового цвета с продольной исчерченностью. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен.
Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствует. Отёки не обнаружены.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, паховые, подмышечные, локтевые не пальпируются.
Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, обложены желто-коричневым налетом, припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета.
Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют.
При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.
Суставы не деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии, объем активных и пассивных движений полный.
Система органов дыхания.
На момент курации жалоб нет. При осмотре органов дыхания, в настоящее время, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют.
Форма носа изменена в связи с травмой . Носовое дыхание затруднено. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён.
Грудная клетка нормостеническая формы, симметричная, не деформирована. Западение и выбухание рёбер не наблюдается, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол 90 градусов, лопатки и ключицы умеренно выступают, соотношение переднезаднего и бокового размеров 2:3
Левосторонний сколиоз. Окружность грудной клетки 90 см, на вдохе 92 см, на выдохе 88 см, экскурсия грудной клетки 4 см. Дыхание смешанное, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании, частота дыхания 16 движений в минуту.
При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание определяется с обеих сторон, равномерно.
При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках одинаковый ясный легочный. При топографической перкуссии лёгких - высота стояния верхушек спереди на 4см выше ключицы справа и слева, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренинга справа и слева 8 см.
Нижние границы легких
Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V межреберье ---
Среднеключичная VI ребро ---
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная остистый отр. остистый отр.
ХI груд. позв. XI груд. позв.
Дыхательная экскурсия нижнего края легких.
Среднеключичная 7 см 4.5 см
Средняя подмышечная 5.5 см 5.5 см
Лопаточная 5 см 5 см
При аускультации дыхание на симметричных участках обоих легких жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система.
На момент курации жалоб на боль в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений.
При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется по правому краю грудины, левая в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя на 3 ребре. На основании данных перкуссии относительной тупости сердца, поперечник относительной тупости сердца составляет 13 см. Ширина сосудистого пучка 6см. Конфигурация сердца нормальная. При перкуссии абсолютной тупости сердца правая граница абсолютной тупости сердца соответствует левому краю грудины, левая граница - 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя соответствует уровню 4 ребра.
При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, первый тон немного громче второго на верхушке и у основания мечевидного отростка, совпадает с пульсацией на сонной артерии. Второй тон громче над аортой и легочным стволом, дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный.
Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не обнаружены.
Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 80 ударов в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 130\90 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
На момент курации жалоб на боли в животе нет. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют нет. При осмотре полости рта язык влажный, светло-розовый, с желто-коричневым налётом, без трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо светло-розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит хороший. При осмотре - живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.
При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный.
При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость. При этом определяется дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области, гладкая, плотная, безболезненная. При глубокой пальпации слепая кишка мягкая, безболезненна и малоподвижна, аппендикс не пальпируется. При пальпации желудка большая кривизна определяется справа и слева от средней линии живота на 3 см выше пупка, привратник и малая кривизна не пальпируется. При обследование поперечная ободочная кишка пальпируется на 3 см ниже нижней границе желудка и на 6 см правее от средней линии живота. Поперечник составляет 4.5 см. Болезненности нет.
При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Status localis.
Послеоперационный рубец: на 1см выше пупка по срединной линии. Длина 25 см, ширина 2.5 см, светло-розового цвета, подвижный, безболезненный. При пальпации на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость. При этом определяется дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Кожа над выпячиванием не изменена.
Читайте также:
