Врожденная косолапость описание рентгенограммы

Деформации стопы в ряде случаев являются аномалиями развития (врожденная косолапость и другие варианты аномалий развития голени и стопы), результатом паралитических поражений или повышенных статических нагрузок, последствием травм и воспалительных заболеваний.

Деформации стопы в ряде случаев являются аномалиями развития (врожденная косолапость и другие варианты аномалий развития голени и стопы), результатом паралитических поражений или повышенных статических нагрузок, последствием травм и воспалительных заболеваний.
Однако чаще всего в эту группу нарушений развития опорно-двигательного аппарата включают различные варианты врожденных и статических деформаций, выделяя отдельно аномалии развития стоп или их дефекты.
В литературе достаточно хорошо описана рентгенологическая картина взаимоотношений костей стопы при различных деформациях, и практически отсутствуют данные об особенностях структуры костей при различных видах деформаций.
Работа основана на анализе 56 рентгенограмм больных с различной этиологией деформаций стоп: врожденной, статической,посттравматической, паралитической, как проявления некоторых наследственных заболеваний.
Исследованию были подвергнуты пяточная и таранная кость, клиновидные кости, у 10 – кубовидная, у 12 – ладьевидная, плюсневые кости и фаланги пальцев.
1. Рентгенологическая характеристика костей стопы при врожденной косолапости.
1.1. Пяточная кость.
В зависимости от степени тяжести врожденной косолапости (I, II, III,) изменяется положение пяточной кости: от небольшого опущения и приведения переднего отдела до деформации в пределах 40º. В соответствии с этим меняется и выраженность структурных изменений в пяточной кости. При косолапости первой степени отмечается умеренный остеопороз особенно заднего отдела кости, не сформированы костные трабекулы, образующие аркады и, которые в
задне-нижнем отделе практически не видны. В переднем отделе трабекулы более выражены,однако их рисунок не соответствует таковому в норме, и они зачастую образуют крупно и мелко петлистую сеть.
При II-III степени косолапости изменения структуры пяточной кости более заметны: остеопороз, особенно в области пяточного бугра,структура пяточной кости в зависимости от опущения переднего отдела и нагружаемости стопы может быть представлена утолщенными костными трабекулами с расположенными между ними участками разрежения.
1.2. Таранная кость.
При I степени косолапости форма и расположение таранной кости изменяются незначительно. Угол голеностопного сустава не превышает 110º, а угол между осями таранной и пяточной костями не меньше 20º. Умеренный остеопороз
несколько больше выражен в проксимальной части головки. В основном таранная кость сохраняет мелкопетлистое строение, однако трабекулы,расположенные в головке кости и ориентированные по ее оси, имеют большую толщину .
При тяжелой (II-III) форме косолапости, когда угол голеностопного сустава равен 130º и более, а оси таранной и пяточной костей располагаются почти параллельно, блок таранной кости (его выпуклая часть) несколько сглажен.
Участки разрежения чередуются с несколько утолщенными костными трабекулами, которые не образуют мелко губчатый рисунок.
Структура клиновидных и кубовидной кости в зависимости от степени косолапости может характеризоваться наличием участков остеопороза, хаотично расположенных трабекул.
При косолапости III степени и самых тяжелых ее формах, когда плюсневые кости расположены под углом 90º к оси пяточной и таранной костей, кости предплюсны могут иметь неопределенную форму, структура их от мелко ячеистой с утолщенными костными трабекулами, ориентированными вдоль линии, начинающейся в центре таранной кости и проведенной к сесамовидной кости у головки I плюсневой кости, в норме, изменяется до крупноячеистой, с участками разрежения и остеопороза, утолщенными, хаотично расположенными костными трабекулами.
Плюсневые кости в этих случаях имеют значительно (до 2,5мм) утолщенный кортикальный слой в средней трети диафиза (в норме у детей- 1,0-1,5мм), IV-V кости деформированы (рис. 2).
2. Плоско-вальгусные деформации стоп.
Характерные взаимоотношения костей заднего, среднего и переднего отдела стопы при данной патологии достаточно хорошо описаны в классической литературе (пронация и выпуклость среднего отдела стопы в подошвенную сторону, вальгусные отклонения заднего отдела,отведение переднего, эквинусное положение пяточной кости). Плоско-вальгусная деформация характеризуется значительным изменением структуры костей заднего и среднего отдела, а так же оснований плюсневых костей. При врожденной плоско-вальгусной стопе наиболее выраженные изменения характерны для среднего
отдела. Деформация клиновидных, ладьевидной и кубовидной кости сопровождается умеренно выраженным остеопорозом, крупно-петлистым характером рисунка костных трабекул с участками разрежения. Часть костных трабекул
утолщена, и ориентирована по оси нагрузки на средней отдел стопы. Пяточная кость не имеет характерного губчатого строения с аркадами в области пяточного бугра и переднего отдела тела. Преобладает крупно-петлистый характер
строения костных трабекул, часть из которых утолщены и хаотично расположены.
Основания плюсневых костей (особенно IV,V) деформированы, остеопорозны, структура их разрежена, представлена мелко петлистым расположением костных трабекул .
3. Эквино-половарусная деформация стоп.
Типичные нарушения взаимоотношений между костями стопы при эквино-половарусной деформации (увеличение продольного свода,супинация пяточной кости, исчезновение поперечного свода, эквинус, молоткообразные пальцы) сопровождаются характерными изменениями структуры этих костей. При небольшой выраженности указанной деформации (угол продольного свода равен 110-115º) отмечается равномерное снижение интенсивности костного
рисунка, более тонкие костные трабекулы. Силовые линии частично сохранены в пяточной и таранной костях. В теле пяточной и головке таранной кости появляется крупно-петлистый рисунок костных трабекул . При более выраженных деформациях (угол продольного свода 90º и меньше) ладьевидная и клиновидные кости деформированы, ладьевидная кость децентрирована к тыльной поверхности. Явления остеопороза наиболее выражены в пяточной кости, особенно в области пяточного бугра, где превалирует мелко петлистый рисунок расположения костных трабекул. Силовые линии
(аркады) отсутствуют как в пяточной, так и в таранной костях.
Таким образом, рентгенологические изменения структуры костей стопы при ее деформациях находятся в прямой зависимости от характера и тяжести заболевания: максимальные изменения характерны для наиболее и наименее нагружаемого отдела стопы, а степень остеопороза и нарушение костного рисунка зависят от величины деформации и функциональных возможностей стопы

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей - травматологов, ортопедов, хирургов.

Август 2018

Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
« Фев
1	2	3	4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14	15	16	17	18	19
20	21	22	23	24	25	26
27	28	29	30	31

Врожденная косолапость. Часть I.

Врожденная косолапость (pes equino-varus) является тяжелой деформацией опорно-двигательной системы, которая развивается под влиянием ряда неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов. Неблагоприятные факторы и разнообразные причины возникновения косолапости могут быть отнесены к нарушению нормального развития зародыша, механическим факторам (давление на стопы эмбриона амниотическими тяжами, узлами, пуповины, мускулатурой матки, опухолями; маловодие и другие причины), токсоплазмозу, неблагоприятной наследственности.

Можно считать врожденную косолапость полиэтиологической деформацией. Вместе с тем косолапость иногда является следствием таких системных заболеваний как артрогрипоз, продольная эктромелия (при дефектах или отсутствии большеберцовой кости), различные формы дизостоза, и другие врожденные и приобретенные заболевания.

Частота возникновения – примерно один случай на 1000 родов. У мальчиков эта деформация встречается вдвое чаще, чем у девочек. Двусторонняя деформация составляет 50% случаев.

Вид стопы весьма характерен и постановка диагноза не вызывает трудностей.

Стопа находится в положении аддукции (приведение переднего отдела стопы), супинации (опущение наружного края), подошвенной флексии (подошвенное сгибание стопы – эквинус). Из костей больше всего страдает надпяточная кость (talus). Тело ее уплощено, клиновидно скошено кзади, а шейка удлинена и изогнута внутрь и вниз. Пяточная кость (calcaneus) имеет ненормально развитый в вышину передний отросток, тормозящий пронацию. Sustentaculum tali, ограничивающий супинацию – недоразвит. Страдают и другие кости, в частности – кубовидная и ладьевидная. Наружная лодыжка чрезмерно развита и препятствует исправлению деформации.

Со стороны мягких тканей: укорочение их по внутренней поверхности и (естественно) растяжение по наружной. Сухожилия в соответствии с этим смещены. Изменения со стороны мягких тканей также препятствуют коррекции уродства. С возрастом эти отклонения нарастают, чему способствуют ненормальные условия статики. Изменениям могут подвергаться не только кости стопы – происходит торсия (скручивание) костей голени, трансформация бедра и даже таза и позвоночника.

Соответствующие изменения происходят и в суставах: голеностопном, подтаранном, Лисфранка и Шопара.

Понимание анатомических изменений помогает правильно подойти к лечению этой патологии.

При врожденной косолапости важно не пропустить и другие патологические изменения: в частности тазобедренные суставы, позвоночник и др.

Рентгенологическое исследование должно быть включено как для оценки степени косолапости, так и эффективности лечения. Стандартные рентгенограммы: передне-задняя проекция и боковая с максимальным тыльным сгибанием стопы (дорсифлекия).

А. Передне-задняя проекция правой стопы с косолапостью. В. Левая нормальная стопа.

С. Боковая проекция правой стопы с косолапостью. D. Левая нормальная стопа.

Варианты нормальных углов при рентгенологическом исследовании для сравнения с косолапостью.

Передне-задняя проекция: 30-55 °

Боковая проекция: 25-50 степеней °

Боковая проекция с максимальным тыльным сгибанием стопы: 10-40 °

I таранно-метатарзальный переднезадняя проекция (I плюсневая кость) угол: 5-15 °

Девять углов, обычно используемых для оценки степени косолапости. A. На передне-задней рентгенограмме: A. Передне-задний таранно-пяточный угол; B. II таранно- метатарзальный угол; C. I таранно-метатарзальный угол. B. На боковой рентгенограмме: D. боковой таранно-пяточный угол; E. I пяточно-метатарзальный угол; F. Пяточно-большеберцовый угол; Г. Таранно-большеберцовый угол; H. Боковой I таранно-большеберцовый угол.

Существует немало классификаций и это препятствует сравнению оценок тяжести деформации и результатов лечения.

В нашей стране более распространена классификация Зацепина Т.С. Он делит врожденную косолапость по степени тяжести на три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. К легкой форме относят деформацию, при которой движения в голеностопном суставе возможны и ее удается исправить без особого насилия. К средней тяжести относят деформацию, при которой движения ограничены, а при попытке исправить ее ощущается пружинистая податливость, за которой следует предел выпрямления. К тяжелой форме — деформацию, при которой попытки корригировать, невозможны, из-за резко выраженных изменений в суставах стопы; ощущается явное сопротивление, препятствующее коррекции.

За рубежом в основном используют классификации Пирани (Pirani) и Димеглио (Dimeglio). Эти классификации также основаны на клиническом обследовании и, как правило, не требуют рентгенологических или других сложных методов.

Классификация Пирани основана на использовании 10 показателей клинического обследования (кривизна боковой поверхности стопы, оценка медиальных складок на стопе, оценка задних складок стопы и др.).

В основе классификации Димеглио лежат измерения углов с использованием гониометра и оценка их по баллам.

Классификация Понсети носит, по моему мнению, более рекламный характер, чем медицинский (в частности – исправленная косолапость: откорректирована по методу Понсети; сложная: изначально леченная по методу, отличному от метода Понсети).

На мой взгляд для практического врача наиболее приемлемой является классификация Зацепина.

В ранней диагностике врожденной косолапости рентгенологическое обследование применяют редко п мы не являемся сторонниками расширения показаний к этому исследованию.

Рентгенологическим методам исследования врожденной косолапости посвящено немного работ. Так, (1965) производила рентгенограммы в плантарной, латеральной и косой проекциях. При односторонней косолапости для сравнения исследовали вторую стопу. отметила у детей с врожденной косолапостью значительные нарушения соотношения костей стопы без изменения их формы.

Выявлены:
1) вариабельность и уменьшение до 80–75° угла приведения, образованного при перекрещивании длинных осей пяточной и I плюсневой костей (в норме угол приведения равен 140–150°);
2) увеличение угла метатарзоваруса до 45–50° (при норме 25–28°), образованного соединением длинных осей I и V плюсневых костей;
3) увеличение супинационной торсии среднего отдела стопы, о которой судят по расположению ядра кубовидной кости (в норме тело ядра кубовидной кости расположено у основания III и IV плюсневых костей, а при супинационной торсии тень ядра кубовидной кости смещается кнаружи и располагается у основания плюсневых костей).

На рентгенограмме в латеральной проекции угол инфлексии, образованный при соединении длинных осей 1 плюсневой и пяточной костей, у здоровых детей в первые месяцы жизни равен в среднем 145–155°. При врожденной косолапости этот угол уменьшается иногда до 90–80°, причем, чем резче выражена деформация стопы, тем меньше угол инфлексии.

На рентгенограммах, сделанных в плантарной и боковой проекциях, продольные оси ядер окостенения таранной и пяточной костей У здоровых детей расположены под углом 30–35°, а при косолапости — параллельно.

(1939), (1965) и др. отметили задержку оссификации костей стопы при врожденной косолапости.

Сравнительное изучение рентгенограммы нормальных и косолапых стоп у детей старше года проводил (1966). На профильной рентгенограмме нормальной стопы таранная кость расположена под углом 95–100° по отношению к голени. Продольные оси таранной и пяточной костей перекрещиваются под острым углом, открытым кзади. Остальные кости накладываются одна на другую.

При врожденной косолапости таранная кость расположена в эквинусном положении под углом, превышающем 110°. При резкой степени косолапости таранная кость является как бы продолжением костей голени. На фасной рентгенограмме передний отдел стопы при косолапости находится в положении аддукции, таранная кость или ее ядро окостенения накладываются на пяточную кость или ядро окостенения.

Продольные оси таранной и пяточной костей параллельны. Оси ладьевидной и таранной костей перекрещиваются под острым углом, открытым в медиальную сторону. В суставе определяется в зависимости от степени деформации вывих или подвывих.

Рентгенологическое исследование играет важную роль для объективной оценки результатов консервативного лечения и для дифференцирования истинной коррекции от ложной. После успешного раннего лечения наблюдается полное анатомическое восстановление нарушенных соотношений костей стопы. При отсутствии лечения деформация стопы прогрессирует, изменяется форма костей стопы, и возникают вторичные изменения.

Патологические изменения. (1956) считает врожденную косолапость артро-, мио-, десмо- и дерматогенной контрактурой, при которой патологические изменения состоят из следующих отдельных компонентов:
1) аддукции и супинации плюсны в суставе ;
2) аддукции, супинации и инфлексии в суставе Шопара;
3) аддукции и супинации в подтаранных суставах;
4) подвывихов ладьевидной и кубовидной костей кнутри и в сторону подошвы;
5) подвывиха таранной кости вперед;
6) подошвенного сгибания, супинации и ротации стопы внутрь в голеностопном суставе;
7) внутренней или наружной торсии костей голени;
8) переразгибании, и вальгусного отклонения голени в коленном суставе.

При врожденной косолапости изменены все ткани стопы. Из костей стопы резче всего изменены таранная кость, пяточная кость, кубовидная кость. Мягкие ткани и особенно подошвенная фасция стопы укорочены и сморщены по внутреннему краю стопы. Часто сухожилия мышц смещены. Сухожилия малоберцовой мышцы и длинного общего разгибателя пальцев перерастянуты, остальные мышцы контрагированы. Такие изменения находят при операциях по поводу врожденной косолапости у детей в возрасте старше 2–3 лет.

Патологические изменения при врожденной косолапости часто имеют место не только в стопе, но распространяются на весь аппарат, включая тазобедренные суставы и позвоночник. В связи с этим необходимо особенно тщательно исследовать каждого ребенка с врожденной косолапостью и при показаниях сделать ему рентгенограмму тазобедренных суставов.

Определение

Врожденная контрактура суставов стопы, обладающая следующими признаками:
— подошвенная флексия стопы (эквинус) — пятка поднята вверх, а стопа опущена;
— варус подтаранного сустава — ось пятки смещена внутрь по отношению к оси голени;
— супинация стопы — опускание наружного края стопы и поднятие внутреннего края по отношению к пятке;
— аддукция (приведение) переднего отдела стопы — отклонение оси большого пальца внутрь по отношению к продольной оси стопы.

Распространенность

Косолапость — распространенная патология, составляющая до 12% от всех врожденных деформаций. Встречается в 1 случае из 1000 (по данным в США и Великобритании). В некоторых странах это соотношение гораздо выше и достигает 75:1000 (Полинезийские острова).

В два раза чаще эту патологию обнаруживают у мальчиков, причем в 30–50% случаев имеет место двустороннее поражение.

Теории возникновения

Если в семье со здоровыми родителями на свет появляется ребенок с косолапостью, вероятность того, что второй ребенок родится с той же патологией, возрастает (2–5%). У второго ребенка из монозиготных близнецов частота встречаемости косолапости — 32%.

С другой стороны большинство случаев патологии носят спорадический характер, подтверждая теорию врожденных пороков. Согласно этой теории нарушение развития мышц, связок у плода происходит в период 8–12 недели.

В качестве ещё одной причины деформации рассматривается тератогенное воздействие некоторых веществ, например наркотиков MDMA (Ecstasy). Косолапость прогнозируется, если у беременной женщины невелик объем околоплодных вод (маловодие).

XIX. Фармакологическое лечение — применяется как дополнительный метод усиления нервной проводимости (прозерин, препараты витаминов группы В).

С диагнозом косолапость родилось немало знаменитых людей. В их числе: фигуристка Кристи Ямагучи, ставшая золотой медалисткой Олимпийских игр в 1992 (лечилась этапными гипсовыми повязками), режиссер Давид Линч и другие.

Большую популярность имеет нейромышечная теория формирования врожденной косолапости. В её пользу говорит одно из объяснений возникновения фиброза мягких тканей, появляющегося в результате нарушения иннервации за счет первичного дефицита нервных волокон.

Таким образом, четкого и однозначного понимания этиологии врожденной косолапости нет.

Классификация врожденной косолапости

Отечественная классификация

По этиологии:

— идиопатическая (первичная) косолапость
— вторичная косолапость:
а) неврогенная (миелодисплазия, спинномозговая грыжа, синдром фиксированного конского хвоста)
б) артрогрипоз
в) синдром амниотических перетяжек

По тяжести заболевания:

— легкая (позиционная по Волкову (1994)), незначительная деформация, полная коррекция)
— средней тяжести
— тяжелая степень (деформация выражена и в наличии большая ригидность)

Зарубежная классификация

В западной литературе позиционная косолапость не признается, и общепринятой классификации нет. Опубликованы классификации специалистов и научных учреждений: The Pirani, Goldner, Di Miglio, Hospital for Joint Diseases (HJD), Walker.

По тяжести заболевания:

— легкая (корригируемая) форма
— тяжелая (резистентная) форма

Каждый признак оценивается в баллах: 0, 0.5 или 1. Максимальная оценка в 6 баллов говорит о наличии тяжелой степени.

Постановка диагноза

Диагноз ставится, как правило, уже в роддоме на основании характерной деформации. Иногда наблюдается наружная торсия (скрученность) костей голени, инфлексия (перегиб) подошвы с образованием поперечной борозды Адамса. Кроме того, часто обнаруживается гипоплазия (недоразвитие) стопы, гипотрофия (уменьшение объема тканей) голени.

Возможна постановка предварительного диагноза по данным УЗИ, проводимого пренатально плоду свыше 16-ти недель. Однако, при отсутствии специальных отделений для новорожденных с ортопедической патологией, практической значимости это не представляет.

Чаще всего косолапость сочетается со следующими патологиями:
— дисплазия тазобедренного сустава;
— спина бифида (Spina bifida) без клинической картины миелодисплазии

Дифференциальный диагноз врожденной косолапости

Metatarsus adductus и Hallus adductus характеризуются наличием деформации только в переднем отделе стопы. Электромиография (ЭМГ) позволяет выявить степень и уровень поражения иннервации мышц, что позволяет исключить приобретенную косолапость в результате поражения спинного и головного мозга, периферических нервов. Чаще для установления диагноза достаточно выполнения накожной глобальной ЭМГ. У детей старшего возраста частота встречаемости приобретенной косолапости увеличивается как за счет неврологических заболеваний, так и за счет травм.

Вторичная косолапость — нейропатия

Для новорожденных (до 1 года) существуют специфические рентгенологические признаки врожденной косолапости. В случае выраженного физиологичного гипертонуса у детей до 4-х месяцев установка стопы может быть схожа с косолапостью. В этом случае тонус мышц повышен, возможна полная коррекция положения стопы и отсутствуют рентгенологические признаки патологии.

Рентгенологические признаки врожденной косолапости

Основной рентгенологической особенностью косолапости у детей до 1 года является параллельное расположение осей таранной и пяточной костей. Снимок осуществляется во фронтальной и сагиттальной плоскостях в положении подошвенной флексии стопы под углом 30°. Для определения диапазона движений у детей старшего возраста с изучением относительного положения таранной и пяточной костей после проведенного лечения исследование проводится в положении максимальной подошвенной и тыльной флексии. Угол между вертикально расположенными осями (при исследовании во фронтальной плоскости) в норме составляет 25–40°, значение менее 20° считается патологическим. В процессе лечения пяточная кость вращается наружу, таранная кость ротируется, но в меньшей степени, угол между ними увеличивается.

Латеральный угол (при исследовании в сагиттальной плоскости) между линией, проведенной через середину блока и головки таранной кости, и линией вдоль нижней поверхности пяточной кости обычно составляет 35–50°, при косолапости он меньше 35° и может быть даже отрицательным.

Сумма двух углов составляющая более 40° является признаком хорошей коррекции.

Анатомические изменения, характерные для врожденной косолапости

Деформации в суставах нижних конечностей:
— подтаранный сустав — эквинус и варус обусловлены пяточной костью, передний её отдел приведен под головку тарана и супинирован
— сустав Лисфранка — аддукция и супинация плюсневых костей
— сустав Шопара — аддукция, супинация и флексия кубовидной, ладьевидной, клиновидных костей
— ладьевидно-клиновидный сустав — аддукция, супинация и флексия особенно 1-й клиновидной кости
— голеностопный сустав — сгибание (подошвенная флексия) и варус стопы

Мышцы:
— гипотрофия мышц голени (особенно малоберцовых), количество мышечных веретен сохранено, но они уменьшены в объеме
— укорочение трехглавой и задней большеберцовой мышц, длинного сгибателя большого пальца

Кости голени:
— обычно укорочена малоберцовая кость, реже — большеберцовая
— наружная торсия голени. Развитие свода стопы обусловлено степенью поворота. Патогенез наружной торсии при врожденной косолапости — нарушение мышечного равновесия. Часто отмечается гипертрофия наружной лодыжки

Вторичные изменения опорно-двигательного аппарата

У детей старше 4-х лет часто обнаруживается инсуфиентность (потеря функции) малоберцовых мышц. Объемные размеры голени на стороне поражения всегда меньше, по сравнению со здоровой ногой, вне зависимости от успешности лечения.
Перегрузка различных областей стопы. Она влечет за собой:
— появление натоптышей и бурситов по наружной части стопы (в случае варусной деформации в голеностопном суставе)
— поперечное плоскостопие (при перегрузке переднего отдела)

Патологическое положение одной стопы приводит к появлению:
— асимметрии походки, уменьшению длительности фазы опоры
— абсолютному укорочению ноги (при отсутствии эквинуса)
— относительному удлинению ноги (в случае выраженного эквинуса)
— сгибательной установке в коленном и тазобедренном суставе на стороне поражения
— сочетанию рекурвации (переразгибание) и вальгусной деформации в коленном суставе
— перегрузке противоположной конечности (гиперпронация стопы)

Принципы

— Раннее начало лечения (первые дни после рождения)
— Полная коррекция всех компонентов деформации
— Мониторинг и коррекция деформаций до окончания периода роста стопы (12–14 лет)

Методы

I. Гипсование — основной метод консервативного лечения косолапости у детей раннего возраста. Его начинают осуществлять с 3-7-дневного возраста. После достижения возможной коррекции стопы она фиксируется гипсовой повязкой. Её меняют в среднем через 1 неделю, а затем через 2 недели до достижения полной или максимально возможной коррекции.
Очередность коррекции деформации:
— коррекция варуса и приведения
— супинации стопы, эквинуса
— наложение фиксирующей гипсовой повязки на срок до 3–5 месяцев

В нашей стране некоторыми ортопедами применяется разновидность гипсования с использованием функциональных клиньев.
Эффективность лечения только с помощью традиционного гипсования достигает 58%.

За рубежом наибольшее признание получил метод гипсования по Понцети (Ponseti), предложенный в 40-х годах прошлого века американским ортопедом Игнасио Понцети (Университет Айовы, США). Он является стандартом консервативного лечения детей в США и многих странах Европы. Эффективность метода до 89%.

3. Пронация стопы приводит к фиксации пяточной кости относительно таранной и невозможности её ротации. Таранная кость остается в варусном положении и при дальнейшей пронации переднего отдела стопы начинает увеличиваться полый компонент. Поэтому при выполнении манипуляции на стопе передний отдел отводится, но не пронируется.

4. Наложение гипсовой повязки. Вначале накладывается гипс до колена. Моделирование в области пятки осуществляется при фиксации таранной кости. Гипс выше колена накладывается при сгибании в коленном суставе под 90°. Смена повязки осуществляется еженедельно.

6. После гипсования ребенок носит ортезы в виде жестких ботинок с прямым следом колодки, соединенных шиной (Dennis Brown) с углом разворота стоп кнаружи с пораженной стороны 60° (со здоровой — 45°). Такие ортезы носят 23 часа в сутки (днем и ночью) в течение 2–3 лет.

7. В 10–30% случаев в возрасте 3-х лет необходимо оперативное лечение по пересадке сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную кубовидную кость, что увеличивает стабильность результатов, предотвращая приведение и инверсию стопы. Показанием к операции служит появление супинации стопы в возрасте 2–2,5 лет.

II. Сверхэластичные конструкции. Успешно применяются в некоторых клиниках России. Изготавливаются на основе материалов с памятью формы из никелида титана. Конструкция состоит из 3-х составных частей (лонгеты голени и бедра и лонгет на задний и передний отделы стопы). За счет упругих свойств конструкции осуществляется постоянное корригирующее воздействие.

III. Мягкие повязки. Лечение с помощью мягких повязок может быть эффективно при легкой степени косолапости. Сочетается с гимнастикой. В качестве примера можно привести метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования по Финку-Этлингену.

IV. Оперативное лечение. Рассматривается в тех случаях, когда гипсование применялось до восьмимесячного возраста и не принесло должного результата. А также при диагностировании на поздних сроках.

Условно разделяется на 3 группы:
— Операции на мягких тканях: удлинение сухожилий мышц, капсулотомии — рассечение капсулы сустава, для увеличения его мобильности, рассечение связок
— Операции на скелете стопы: остеотомии (рассечение кости), компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО)
— Операции по перемещению мест прикрепления мышц для изменения их функций

Рассмотрим подробнее операции на мягких тканях. В зависимости от метода вмешательства удлиняют или высвобождают следующие структуры:
— ахиллово сухожилие
— сухожилия мышц
— задний отдел капсулы голеностопного сустава
— капсулу таранно-ладьевидного и подтаранного суставов
— дельтовидную, малоберцово-пяточную, клиновидно-ладьевидную связки
— нижний отдел межберцового синдесмоза
— разделение связок в области подтаранного сустава
— подошвенную фасцию (апоневроз)

Подкожная тенотомия ахиллового сухожилия выполняется как самостоятельно, так и в сочетании с другими манипуляциями. В случае выраженной сгибательной контрактуры производят удлинение ахиллового сухожилия.

Удлинение ахиллового сухожилия

В нашей стране широкое распространение получило оперативное лечение по методу Т. С. Зацепина, которое осуществляется в возрасте 1–6 лет. Сущность операции состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отделов стопы. Высокий свод стопы устраняется подкожным рассечением подошвенного апоневроза. Положительные результаты достигают 80%.

Отдельного упоминания заслуживает операция Штурма. Удлинение сухожилий дополняют вскрытием суставов Шапара и Лисфранка, рассечением клиновидно-ладьевидных и таранно-пяточных связок из внутреннего доступа, из заднего доступа, в дополнение к операции Зацепина, рассекают межберцовые связки (если таранная кость с трудом входит в вилку сустава). Операция эффективна при выраженном приведении переднего отдела стопы.

Также применяются: операция по С. Е. Волкову по околотаранной репозиции костей стопы, операция Турко (задневнутреннее высвобождение стопы).

Операции на скелете стопы показаны детям не младше 4 лет. Для фиксации и репозиции костей используется КДА (компрессионно-дистракционный аппарат). Наиболее популярен аппарат Илизарова. Методы на основе КДА позволяют добиться более точных взаимоотношений скелета стопы и удлинить 1 луч или продольный размер стопы.

Заднее-медиальный релиз с клиновидной резекцией и сближением пяточно-кубовидного сустава уменьшает стопу по наружному краю и позволяет мобилизовать ладьевидную кость относительно таранной.

В случае выраженной сгибательной и/или варусной контрактуры в голеностопном суставе у детей старшего возраста возможно выполнение трехсуставного артродеза.

Рассмотрим возрастные интервалы для оперативного лечения. У большинства детей младше 5-ти лет коррекция достигается с помощью операций на мягких тканях. Детям старшего возраста рекомендуют операции на скелете стопы (остеотомия по Эвансу, остеотомия пяточной кости для коррекции варуса, остеосинтез с помощью КДА). У пациентов старше 10 лет в свое время отдавали предпочтение клиновидной резекции костей предплюсны или тройному артродезу, но в последние годы чаще используют управляемый остеосинтез с помощью КДА.

V. Ортезирование — метод лечения с помощью съемных устройств, позволяющих осуществлять фиксацию (ограничение движений), коррекцию и компенсацию патологических установок и движений. Существует несколько видов ортезов:
— Ортопедический аппарат — вид ортеза с подвижными элементами. Может изготавливаться с шарнирами в области коленного и/или голеностопного суставов. В зависимости от конструкции шарнира он может быть одноосевой, двухосевой или безосевой. Последний вариант наиболее часто используется у детей в области голеностопного сустава.
— Тутор — вид ортеза, не имеющий подвижных элементов. В зависимости от необходимой прочности, тутор может быть изготовлен для ходьбы (нагрузочный) и для фиксации суставов во время покоя (безнагрузочный или ночной).
— Брейс — вид ортеза, выполненный из эластических материалов.
— Ортопедическая стелька — индивидуально изготовленный ортез, компенсирующий зоны перегрузки стопы и позволяющий корректировать супинацию переднего отдела и установку заднего отдела стопы.
— Ортопедическая обувь — вид специальной обуви, осуществлющей коррекцию переднего отдела стопы (с помощью прямой (отводящей, антиварусной) колодки), коррекцию положения стопы по отношению к голени (с помощью жестких элементов), коррекцию укорочения или удлинения конечности, увеличения площади опоры.

В западной литературе ортезы подразделяются в зависимости от воздействия на суставы:
1. KAFO — воздействуют на коленный, голеностопный суставы и стопу

2. AFO — воздействуют на голеностопный сустав и стопу, например Ponseti, Dennis Brown AFO