Врожденная косолапость этиология и патогенез

Косолапость – сложная комбинированная деформация стопы, при которой наблюдаются следующие изменения её формы и положения:

1. стопа повёрнута внутрь – супинирована главным образом пяточная область и предплюсна – внутренняя косолапость, pes varus, talipes;
2. стопа находится в положении подошвенного сгибания – pes equinus;
3. сумма этих изменений называется pes equinovarus, talipes equinovarus;
4. приведение – аддукция переднего отдела стопы – pes adductus.

Этимология термина: от латинского pes equinovarus – стопа, выгнутая наружу

Косолапость может быть врождённой и приобретённой.

Врождённая косолапость (врождённая внутренняя конско-косолапая стопа, pes equinovarus congenitus) – одна из наиболее часто встречающихся деформаций. По некоторым данным, среди врождённых деформаций косолапость занимает первое место. У мальчиков врождённая косолапость наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем у девочек.

Существует несколько типичных форм врождённой косолапости:

1. Варусные контрактуры Остен-Сакена, при которых изменения в мышцах, связках и костях стопы бывают незначительными. Исправление положения стопы осуществляется сравнительно легко.
2. Мягкотканные связочные формы, встречающиеся наиболее часто. Изменения со стороны костей незначительны. При исправлении положения стопы ощущается пружинящее сопротивление. Полностью устранить деформацию за один раз невозможно.
3. Костные формы косолапости, встречающиеся реже. Наряду с изменениями со стороны связок и мышц наблюдаются более выраженные изменения формы таранной кости и её смещение вперёд и наружу. Латеральная лодыжка достигает значительных размеров и мешает исправлению деформации. При попытке корригировать деформацию, даже у маленьких детей, сразу же создаётся впечатление костного препятствия.

К нетипичным формам относится косолапость, возникающая вследствие амниотических перетяжек, артрогрипоза, врождённых дефектов костей, главным образом большеберцовой кости, врождённых спастических параличей.

Существуют теории, объясняющие возникновение врождённой косолапости пороком первичной закладки, механические теории, связывающие возникновение косолапости с неправильным положением плода в матке, неврогенные теории.

Врождённая косолапость обусловливается различными факторами: ненормальной величиной латеральной лодыжки или своеобразной формой и необычным расположением медиальной лодыжки, но эти виды деформации встречаются редко. Чаще встречаются больные, у которых наблюдается явное утолщение связок, атипичное расположение мышц и сухожилий, а также нередко добавочные, в норме не существующие мышцы, супинирующие стопу. Нарушение функционального равновесия между супинаторами и пронаторами может чаще всего быть причиной развития врождённой косолапости.

Таранная кость почти всегда смещена и значительная её часть выдаётся наружу и вперёд, при этом шейка бывает повёрнута внутрь и вниз. Её угол иногда достигает 50° и более, тогда как в норме у взрослого человека этот угол бывает равен 12,3°, а у эмбриона – 35,7°. Длинная ось таранной кости располагается с наклоном вперёд и внутрь. Полуокружность верхней суставной поверхности таранной кости находится не в сагиттальной плоскости, как в норме, а во фронтальной, то есть подошвенное и тыльное сгибание стопы заменяется пронацией и её супинацией. Наблюдается ротация костей голени и другие изменения.

Стопа (особенно её средний отдел и область пятки) повёрнута внутрь, передний отдел стопы приведён, в результате чего на её внутренней поверхности в области клиновидной и ладьевидной костей часто имеется глубокая складка – борозда Адамса. Вся стопа находится в положении подошвенного сгибания. Степень деформации колеблется в очень широких пределах: от едва заметной и легко устранимой до резкой. Эти деформации резко нарушают опорную функцию нижней конечности.

Лечение больных с врождённой косолапостью производил ещё Гиппократ. В XVIII и XIX веках широкое распространение при лечении косолапости получили различные аппараты и машины, предложенные А. Скарпой, G. Stromeyer и др., с помощью которых насильственно исправляли форму и положение стопы.

Во второй половине XIX века ряд хирургов - X. Delore, P. Tillaux и другие производили форсированную ручную редрессацию под наркозом, после чего фиксировали стопу гипсовой повязкой.

При врождённой косолапости следует учитывать, что укороченные связки на внутренней поверхности голеностопного сустава удерживают кости в неправильном положении статически, а укороченные и утолщённые мышцы (супинаторы и сгибатели) – динамически.

Лечение врождённой косолапости у детей грудного возраста начинают на 7-10 день после рождения ребёнка. Только при самых лёгких случаях можно добиться излечения с помощью иммобилизации фланелевым бинтом, корригирующей гимнастики и массажа. Обычно применяют этапные гипсовые повязки, которые сначала меняют через 7 дней, а после 3-5 мес. лечения, по выведении стопы в среднее положение, через 9-12 дней. При наложении повязки ребёнка укладывают на живот, ногу сгибают в коленном суставе, сближая точки прикрепления икроножной мышцы. Некоторые ортопеды накладывают гипсовую повязку на стопу и голень, другие – захватывают коленный сустав и нижнюю треть бедра.

К 6-7-месячному возрасту, а иногда к моменту, когда ребёнок начинает ходить, деформацию удаётся полностью устранить у большинства больных. Когда лечение закончено, ребёнка необходимо снабдить гипсовой шиной, которую в лёгких случаях косолапости следует накладывать только на ночь, а при опасности рецидива ребёнок должен находиться в ней постоянно. В лечение обязательно входит специальная гимнастика для коррекции деформации и укрепления мышц голени.

В. Я. Виленский предложил при наложении гипсовой повязки на тыльную поверхность стопы накладывать клиновидную прокладку из вспененного полимера. Удаление этой прокладки даёт возможность проводить корригирующую активнопассивную гимнастику стопы. Туторы для удержания стопы в правильном положении делают из термопластического материала (поливика), монолитного полиэтилена и т. д.

При безуспешности консервативного лечения, рецидивах деформации в возрасте 2-14 лет применяют операцию на сухожильно-связочном аппарате по методу Зацепина (в 1940 году). Операцию делают под наркозом либо под внутрикостным обезболиванием. Во время операции больной лежит на животе.

1. Производят подкожное пересечение подошвенной фасции, если она натянута.
2. Делают вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки от места перехода кожи в подошвенные покровы и на 2-5 см выше лодыжки, в зависимости от возраста. Сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев Z-образно рассекают для удлинения. Пересекают дельтовидную связку, фиксирующую стопу в положении супинации. Остроконечным скальпелем рассекают связочный аппарат между медиальной лодыжкой и таранной костью, а затем с медиальной поверхности между таранной костью и пяточной.
3. Делают продольный разрез кожи по задневнутреннему краю пяточного сухожилия (ахиллова сухожилия), которое Z-образно рассекают в сагиттальной плоскости. Вскрывают заднюю фасцию голени под голеностопным суставом, Z-образно рассекают длинный сгибатель большого пальца.
4. Рассекают капсулу сустава и связки по задней и задневнутренней поверхности между большеберцовой и таранной и между таранной и пяточной костями.
5. Делают пробную ручную коррекцию стопы, причём обычно раздаётся треск вследствие разрыва таранно-пяточной связки и неполностью пересечённых других связок.

После этого стопа легко устанавливается в положении небольшой гиперкоррекции. Восстанавливают сухожилия. Раны зашивают, не накладывая швов на пересечённые связки и капсулу суставов.

Для устранения приведения переднего отдела стопы обнажают и Z-образно удлиняют сухожилие мышцы, отводящей большой палец, на подошве пересекают короткий сгибатель большого пальца и суставную капсулу по внутренней поверхности I клиноплюсневого сустава. Ногу фиксируют гипсовой повязкой в положении коррекции, а не гиперкоррекции, для профилактики некроза кожи медиальной поверхности стопы между двумя разрезами. После операции гипсовую повязку накладывают на 6 месяцев. За это время происходит трансформация костей стопы. При строгом исполнении всех указанных приёмов в 95% случаев стопа приобретает нормальную форму и функцию. 5% составляют те больные, которым из-за значительной деформации показаны операции на костях стопы.

Б. В. Рубинштейн и Н. Корнилова при деформации таранной кости рекомендуют производить её реконструкцию, в основном хирургическое моделирование блока. У больных с резкой деформацией костей стопы иногда необходимо произвести клиновидную резекцию стопы. Клин, обращённый основанием наружу, должен быть иссечён так, чтобы его задняя поверхность была перпендикулярна пяточной кости, а передняя – предплюсне. Некоторым больным с неправильным положением пяточной кости производят остеотомию по Гоманну.

Если по какой-либо причине оперировать на стопе невозможно, то для устранения её супинации производят клиновидную резекцию костей голени в нижней трети. Для устранения резкой ротации костей голени может быть произведена их остеотомия.

Принципы лечения больных с нетипичными формами врождённой косолапости на почве амниотических перетяжек, артрогрипоза и костных аномалий такие же, как и при типичной форме. Однако при тяжёлых формах надёжный результат получается после операции астрагалэктомии – удаления таранной кости по методу Фогта, предложенному в 1884 году. Иногда приходится производить остеотомию или резекцию наружной лодыжки, кубовидной кости, трёхсуставной артродез стопы или другие операции на костях.

При консервативном и оперативном лечении косолапости широко применяют физиотерапию (тепловые процедуры, ультразвук, электростимуляцию мышц и др.) для повышения эластичности мягких тканей, укрепления мышц и т. д.

Приобретённая косолапость. Паралитическая косолапость наблюдается после перенесённого полиомиелита, когда парализована перонеальная группа мышц, а функция мышц, супинирующих стопу, сохраняется; после изолированных травм малоберцового нерва. Принципы лечения этих форм косолапости идентичны. Его начинают с устранения косолапости этапными гипсовыми повязками, при нарушении целости малоберцового нерва производят его сшивание. Если же сшить нерв невозможно, производят пересадку сухожилий здоровых мышц с внутреннего края стопы на наружный.

При паралитической внутренней косолапости, но при наличии активного тыльного разгибания можно произвести трёхсуставной артродез: в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах. При pes equinovarus paralyticus одновременно с пересадкой сухожилия супинатора на наружный край стопы нужно произвести Z-образное удлинение пяточного сухожилия в сагиттальной плоскости, пересекая внизу медиальную часть сухожилия.

Косолапость встречается также после неправильно леченных переломов таранной кости или нескольких костей стопы, при переломе лодыжек с подвывихом стопы в голеностопном или таранно-пяточном суставах. Для лечения применяют оперативные репозиции, клиновидную резекцию костей стопы, голени, артродезы.

Косолапость может быть следствием различных воспалительных процессов голеностопного сустава. При рубцовых формах косолапости после глубоких ожогов, воспалительных процессов применяют или иссечение рубцовых тканей с последующей пластикой Филатовским стеблем, или операции на костях. Косолапость может образоваться после ишемического некроза мышц голени.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

Последнее обновление страницы: 17.11.2014 Обратная связь Карта сайта

такая патология суставов стопы, при которой человек не может поставить подошву ноги плоско на пол: стопа как бы вывернута кнутри, и согнута в подошве.

Косолапость подразделяется на врожденную и приобретенную.

Врожденная косолапость:
1. Первичная (типичная): легкие формы; связочные (мягкотканные) формы; костные формы.
2. Вторичная (атипичная): неврогенная косолапость; амниотическая косолапость; косолапость при недоразвитии большеберцовой кости; косолапость при артрогрипозе (врожденной деформации суставов).

Легкие формы типичной врожденной косолапости хорошо и быстро поддаются лечению. Мягкотканные формы (встречаются чаще других) также поддаются лечению, но этот процесс — более длительный. Сложнее всего лечение костных, редко встречающихся форм врожденной косолапости. Коррекция атипичной косолапости зависит от причины, вызвавшей заболевание.

Причины Врожденная косолапость может возникнуть по следующим причинам:
1. Механические: при неправильном положении плода внутри матки, когда стенка матки давит на стопу ребенка, вызывая нарушение кровообращения и деформацию скелета стопы.
2. Нервно-мышечные: при неправильном развитии мышц и связок, ведущем к нарушению положения стопы.
3. Токсические: в результате воздействия, например, некоторых лекарственных препаратов, которые женщина принимала в раннем периоде беременности.
4. Генетические: существует теория наследственной передачи косолапости. Врожденная косолапость у младенцев может являться самостоятельным заболеванием, или быть одним из признаков системных пороков развития.

Приобретенная косолапость, возникающая у подростков или взрослых людей, имеет иные причины.
Она может развиться в следующих случаях:
неправильное сращение переломов костей после травмы области голеностопного сустава;
глубокие ожоги стопы и голени;
заболевания костей (например, остеомиелит);
неврологические заболевания (параличи);
опухоли; заболевания, связанные с нарушением роста костей.

Врождённая косолапость — порок развития стопы, характеризующийся её приведением, супинацией и подошвенным сгибанием.

Причин развития косолапости много. На одном из первых мест стоит сращение амниона с поверхностью конечности зародыша. Кроме того, причи­нами являются давление амниотических тяжей или пуповины на стопу, давле­ние матки на наружную поверхность стопы при малом количестве околоплод­ных вод; давление опухолью тела матки; токсоплазмоз у матери; нарушение функции спинномозговых нервов; нарушение нормального развития нижних конечностей в первые 3 мес жизни и т. д.

Клиническая картина косолапости. Выявляются подо­швенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус), поворот подо­швенной поверхности кнутри с опусканием наружного края (супинация стопы), приведение стопы в переднем отделе с увеличением ее свода (аддукция). Дефор­мация стопы сочетается с ротацией голени внутрь на уровне нижней трети и ограничением подвижности в голеностопном суставе. Когда ребенок начинает ходить, при наличии косолапости наблюдается огрубение кожи наружного края стопы, развивается атрофия мышц голени, особенно икроножной мышцы, и рекурвация коленных суставов, а также своеобразная походка, при которой одна стопа переносится через другую.

Т.С.Зацепин разделяет врожденную косолапость на две клинические фор­мы: типичную (75%) и атипичную (25%).

При типичной косолапости различают: 1) легкую форму (варусная контрак­тура Остен-Сакена), при ней кожа малоподвижна, определяются костные выступы в основном за счет головки таранной кости; 2) мягкотканную форму, когда хорошо развит подкожный жировой слой, кожа подвижна, костные выступы отсутствуют.

Атипичная форма косолапости развивается вследствие образования амнио­тических перетяжек, артрогрипоза, недоразвития большеберцовой кости.

Лечение врожденной косолапости нужно начинать у новорожденных после того, как зарастет пупочная ранка.Суть неоперативного лечения состоит в репрессирующей гимнастике, исправляющей деформацию стопы (по 3—5 мин с перерывами для массажа мышц стопы и голени 3—4 раза в день), и удержании стопы в корригированном положе­нии мягким бинтом (по Финку — Эттингену).

Каждый раз достигнутое положение стопынеобходимо фиксировать мето­дом бинтования по Финку — Эттингену фланелевым бинтом ши­риной 5—6 см, длиной 2 м при положении сгибания в коленном суставе под углом 90°. Бинтовать начинают со стопы. Частота повторений манипуляций с последующим бинтованием зависит от тяжести деформации (возможно до 10 раз в сутки).

После достижения гиперкоррекции стопы, а при мягкотканной форме возможного ее исправления к возрасту 2—3 мес для предупреждения рецидивов до разрешения ходьбы накладывают шины из полиэтилена для удержания стопы и голени в положении гиперкоррекции.

При средних и тяжелых видах косолапости с 3-недельного возраста ребенку проводят лечение при помощи этапных гипсовых повязок. Это осуществляет непосредственно врач-ортопед на специальном столе Никифоровой. Смену гипсовых повязок и коррекцию проводят 1 раз в 3 нед без наркоза. На ночь ребенку необходимо накладывать шины из полиэтилена.

Одновременно назначают массаж мышц голени и стопы, ванны, корриги­рующую гимнастику, а при ослаблении мышц — их фарадизацию, в частности малоберцовой группы мышц. При отсутствии эффекта от неоперативного ле­чения у детей от 6-месячного возраста рекомендуются операции на сухожильно-связочном аппа­рате стопы.

При тяжелых формах врожденной косолапости с возраста 3 лет показано оперативное вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Т.С.Зацепину с применением дистракционно-компрессионного аппарата для выведения стопы в положение гиперкоррекции, вправления таранной кости в вилку голе­ностопного сустава и декомпрессии таранной кости.

При тяжелой форме косолапости с выраженной аддукцией и супинацией стопы в запущенных случаях производят операцию на костях стопы в возрасте от 12 лет и старше. Это клиновидная резекция костей стопы с основанием по наружному краю в области пяточно-кубовидного сустава и вершиной в области таранно-ладьевидного сустава. Иногда производят серповидную резекцию кос­тей стопы по М.И.Куслику и фиксацию дистракционным аппаратом. С помощью этой операции удаляется костный фрагмент серповидной формы в среднем отделе стопы.

КОСОЛАПОСТЬ (pes equinovarus) — сложная комбинированная деформация стопы, при к-рой наблюдаются следующие изменения ее формы и положения:

1) стопа повернута внутрь — супинирована гл. обр. пяточная область и предплюсна — внутренняя Косолапость, pes varus, talipes;

2) стопа находится в положении подошвенного сгибания — pes equinus; сумма этих изменений называется pes equinovarus, talipes equinovarus;

3) приведение — аддукция переднего отдела стопы — pes adductus. Косолапость бывает врожденной и приобретенной.

Содержание

• 1 Врожденная косолапость
  • 1.1 Этиология и патогенез
  • 1.2 Патологическая анатомия
  • 1.3 Клиническая картина
  • 1.4 Лечение
• 2 Приобретенная косолапость

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость (врожденная внутренняя конско-косолапая стопа, pes equinovarus congenitus) — одна из наиболее часто встречающихся деформаций. По нек-рым данным, среди врожденных деформаций Косолапость занимает первое место. У мальчиков врожденная Косолапость наблюдается в 1,5—2 раза чаще, чем у девочек.

Существует несколько типичных форм врожденной К. 1. Варусные контрактуры Остен-Сакена, при которых изменения в мышцах, связках и костях стопы бывают незначительными. Исправление положения стопы осуществляется сравнительно легко. 2. Мягкотканные связочные формы, встречающиеся наиболее часто. Изменения со стороны костей незначительны. При исправлении положения стопы ощущается пружинящее сопротивление; полностью устранить деформацию одномоментно невозможно. 3. Костные формы К., встречающиеся реже. Наряду с изменениями со стороны связок и мышц наблюдаются более выраженные изменения формы таранной кости и ее смещение вперед и кнаружи. Латеральная лодыжка достигает значительных размеров и мешает исправлению деформации. При попытке корригировать деформацию, даже у маленьких детей, сразу же создается впечатление костного препятствия.

К нетипичным формам относится К., возникающая вследствие амниотических перетяжек, артрогрипоза, врожденных дефектов костей, гл. обр. большеберцовой кости, врожденных спастических параличей.

Существуют теории, объясняющие возникновение врожденной К. пороком первичной закладки, механические теории, связывающие возникновение К. с неправильным положением плода в матке, неврогенные теории.

Врожденная К. обусловливается различными факторами: ненормальной величиной латеральной лодыжки или своеобразной формой и необычным расположением медиальной лодыжки, но эти виды деформации встречаются редко. Чаще встречаются больные, у которых наблюдается явное утолщение связок, атипичное расположение мышц и сухожилий, а также нередко добавочные, в норме не существующие мышцы, супинирующие стопу. Нарушение функц, равновесия между супинаторами и пронаторами может чаще всего быть причиной развития врожденной К.

Таранная кость почти всегда бывает смещена и значительная ее часть выдается кнаружи и вперед, при этом шейка бывает повернута внутрь и вниз. Угол ее иногда достигает 50° и более, тогда как в норме у взрослого человека этот угол бывает равен 12,3°, а у эмбриона — 35,7°. Длинная ось таранной кости располагается с наклоном вперед и внутрь. Полуокружность верхней суставной поверхности таранной кости находится не в сагиттальной плоскости, как в норме, а во фронтальной, т. е. подошвенное и тыльное сгибание стопы заменяется пронацией и супинацией ее. Наблюдается ротация костей голени и другие изменения.

Стопа (особенно ее средний отдел и область пятки) повернута внутрь, передний отдел стопы приведен, в результате чего на ее внутренней поверхности в области I клиновидной и ладьевидной костей часто имеется глубокая складка — борозда Адамса. Вся стопа находится в положении подошвенного сгибания. Степень деформации колеблется в очень широких пределах: от едва заметной и легко устранимой до резкой. Эти деформации резко нарушают опорную функцию нижней конечности.

Лечение больных с врожденной К. производил еще Гиппократ. В 18 и 19 вв. широкое распространение при лечении К. получили различные аппараты и машины, предложенные А. С кар пой, Штромейером (G. Stromeyer) и др., с помощью которых насильственно исправляли форму и положение стопы.

Во второй половине 19 в. ряд хирургов — Делор (X. Delore), Тийо (P. Tillaux) и др. производили форсированную ручную редрессацию под наркозом, после чего фиксировали стопу гипсовой повязкой.

При врожденной К. следует учитывать, что укороченные связки на внутренней поверхности голеностопного сустава удерживают кости в неправильном положении статически, а укороченные и утолщенные мышцы (супинаторы и сгибатели) — динамически.

Лечение врожденной К. у детей грудного возраста начинают на 7— 10-й день после рождения ребенка. Только при самых легких случаях можно добиться излечения с помощью иммобилизации фланелевым бинтом, корригирующей гимнастики и массажа. Обычно применяют этапные гипсовые повязки, которые сначала меняют через 7 дней, а после 3—5 мес. лечения, по выведении стопы в среднее положение, через 9—12 дней. При наложении повязки ребенка укладывают на живот, ногу сгибают в коленном суставе, сближая точки прикрепления икроножной мышцы (рис. 1). Некоторые ортопеды накладывают гипсовую повязку на стопу и голень, другие — захватывают коленный сустав и нижнюю треть бедра. К 6—7-месячному возрасту, а иногда к моменту, когда ребенок начинает ходить, деформацию удается полностью устранить у большинства больных. Когда лечение закончено, ребенка необходимо снабдить гипсовой шиной, к-рую в легких случаях К. следует накладывать только на ночь, а при опасности рецидива ребенок должен находиться в ней постоянно. В лечение обязательно входит специальная гимнастика для коррекции деформации и укрепления мышц голени (рис. 1). В. Я. Виленский предложил при наложении гипсовой повязки на тыльную поверхность стопы накладывать клиновидную прокладку из вспененного полимера. Удаление этой прокладки дает возможность проводить корригирующую активнопассивную гимнастику стопы. Туторы для удержания стопы в правильном положении делают из термопластического материала (поливика), монолитного полиэтилена и т. д.

При безуспешности консервативного лечения, рецидивах деформации в возрасте 2—14 лет применяют операцию на сухожильно-связочном аппарате по методу Зацепина (1940). Операцию делают под наркозом либо под внутрикостным обезболиванием. Во время операции больной лежит на животе.

1. Производят подкожное пересечение подошвенной фасции, если она натянута. 2. Делают вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки (рис. 2,а) от места перехода кожи в подошвенные покровы и на 2—5 см выше лодыжки, в зависимости от возраста. Сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев Z-образно рассекают для удлинения. Пересекают дельтовидную связку, фиксирующую стопу в положении супинации (рис. 2, б). Остроконечным скальпелем рассекают связочный аппарат между медиальной лодыжкой и таранной костью, а затем с медиальной поверхности между таранной костью и пяточной. 3. Делают продольный разрез кожи по задневнутреннему краю пяточного сухожилия (ахиллова сухожилия), к-рое Z-образно рассекают в сагиттальной плоскости (рис. 2,в). Вскрывают заднюю фасцию голени под голеностопным суставом, Z-образно рассекают длинный сгибатель большого пальца. Рассекают капсулу сустава и связки по задней и задневнутренней поверхности между большеберцовой и таранной и между таранной и пяточной костями. Делают пробную ручную коррекцию стопы, причем обычно раздается треск вследствие разрыва таранно-пяточной связки и неполностью пересеченных других связок. После этого стопу легко устанавливают в положении небольшой гиперкоррекции. Восстанавливают сухожилия. Раны зашивают, не накладывая швов на пересеченные связки и капсулу суставов.

Для устранения приведения переднего отдела стопы обнажают и Z-образно удлиняют сухожилие мышцы, отводящей большой палец, на подошве пересекают короткий сгибатель большого пальца и суставную капсулу по внутренней поверхности I клиноплюсневого сустава. Ногу фиксируют гипсовой повязкой в положении коррекции, а не гиперкоррекции, для профилактики некроза кожи медиальной поверхности стопы между двумя разрезами. После операции гипсовую повязку накладывают на 6 мес. За это время происходит трансформация костей стопы. При строгом исполнении всех указанных приемов в 95% случаев стопа приобретает нормальную форму и функцию. 5% составляют те больные, к-рым из-за значительной деформации показаны операции на костях стопы.

Б. В. Рубинштейн и К. Н. Корнилова при деформации таранной кости рекомендуют производить ее реконструкцию, в основном хирургическое моделирование блока. У больных с резкой деформацией костей стопы бывает необходимо произвести клиновидную резекцию стопы. Клин, обращенный основанием кнаружи, должен быть иссечен так, чтобы его задняя поверхность была перпендикулярна пяточной кости, а передняя — предплюсне. Нек-рым больным с неправильным положением пяточной кости производят остеотомию по Гоманну.

Если по какой-либо причине оперировать на стопе невозможно, то для устранения ее супинации производят клиновидную резекцию костей голени в нижней трети. Для устранения резкой ротации костей голени может быть произведена их остеотомия.

Принципы лечения больных с нетипичными формами врожденной К. на почве амниотических перетяжек, артрогрипоза и костных аномалий такие же, как и при типичной форме. Однако при тяжелых формах надежный результат получается после операции астрагалэктомии — удаления таранной кости по Фогту (1884). Иногда приходится производить остеотомию или резекцию наружной лодыжки, кубовидной кости, трехсуставной артродез стопы или другие операции на костях.

При консервативном и оперативном лечении К. широко применяют физиотерапию (тепловые процедуры, ультразвук, электростимуляцию мышц и др.) для повышения эластичности мягких тканей, укрепления мышц и т. д.

Приобретенная косолапость

Паралитическая косолапость наблюдается после перенесенного полиомиелита, когда парализована перонеальная группа мышц, а функция мышц, супинирующих стопу, сохраняется; после изолированных травм малоберцового нерва. Принципы лечения этих форм К. идентичны. Его начинают с устранения К. этапными гипсовыми повязками, при нарушении целости малоберцового нерва производят его сшивание; если же сшить нерв невозможно, производят пересадку сухожилий здоровых мышц с внутреннего края стопы на наружный.

При паралитической pes varus, но при наличии активного тыльного разгибания можно произвести трехсуставной артродез: в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах. При pes equinovarus paralyticus одновременно с пересадкой сухожилия супинатора на наружный край стопы нужно произвести Z-образное удлинение пяточного сухожилия в сагиттальной плоскости, пересекая внизу медиальную часть сухожилия.

К. встречается также после неправильно леченных переломов таранной кости или нескольких костей стопы, при переломе лодыжек с подвывихом стопы в голеностопном или таранно-пяточном суставах. Для лечения применяют оперативные репозиции, клиновидную резекцию костей стопы, голени, артродезы.

К. может быть следствием различных воспалительных процессов голеностопного сустава. При рубцовых формах К. после глубоких ожогов, воспалительных процессов применяют или иссечение рубцовых тканей с последующей пластикой филатовским стеблем, или операции на костях. К. может образоваться после ишемического некроза мышц голени.

Библиография: Бом Г. С. Клинические формы врожденной косолапости, Ортоп, и травмат., кн. 5, с. 55, 1937, библиогр.;

Вреден Р. Р. Практическое руководство по ортопедии, с. 156, Л., 1936; Зацепин Т. С. Врожденная косолапость и ее лечение в детском возрасте, М., 1947, библиогр.; Мовшович И. А. и Виленский В, Я. Полимеры в травматологии и ортопедии, с. 279, М., 1978; Мороз П. Ф. Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей, Кишинев, 1976, библиогр.; Остен-Сакен Э. Ю. Амниотические формы косолапости, Ортоп. и травмат., кн. 1-2, с. 29, 1929, библиогр.; Раннее консервативное лечение врожденной косолапости с помощью изделий из полимерных материалов, сост. В. Я. Виленский и др., М., 1973; Campbell W. С. Operative orthopedics, St Louis, 1949; Henkel H. L. Die Behandlung des angeborenen Klumpfusses im Sauglings- und Kindesalter, Stuttgart, 1974.