Ведение больных с остеоартрозом и коморбидностью в общей врачебной практике

Остеоартрит — гетерогенная группа хронических, дегенеративно-воспали­тельных заболеваний суставов со сходными прогрессирующими морфологическими изменениями (хряща, субхондральнои кости, синовиальнои оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц), приводящими к снижению функциональной активности больного и дестабилизации коморбидных состояний.

Остеоартрит (ОА) является самым распространенным хроническим заболеванием суставов, которое встречается примерно у 11–13% населения; 81 млн больных ОА зарегистрированы в Германии, Италии, Франции, Великобритании, Испании и 383 млн больных — в России, Бразилии, Индии и Китае.

Значительное увеличение частоты ОА обусловлено прежде всего быстрым старением популяций и пандемией ожирения, поэтому ОА в настоящее время становится одной из основных проблем здравоохранения практически во всех странах. Прогнозируют, что к 2020 г. встречаемость ОА в популяциях может достичь 57%, причем существенно увеличиваются и затраты на лечение.

Болезни костно-мышечной системы, где большую долю составляют больные с ОА, являются 3-й по частоте причиной инвалидизации населения РФ, вслед за сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и онкологической патологией (табл. 1).

Распространенность ОА в России, по данным эпидемиологического исследования (Е. А. Галушко, 2011), составила 13%, что превышает официальные данные почти в 2 раза.

Среди больных с коморбидными состояниями (ССЗ, сахарный диабет 2-го типа, хроническая обструктивная болезнь легких) 80% больных имеют боли в суставах, а у 59% — выявлены рентгенологические симптомы остеоартрита (А. В. Наумов, А. Л. Верткин, 2012).

Больные с ОА, без социального обеспечения, тратят 3000–4000 рублей ежемесячно для комплексной терапии заболевания (табл. 2).

В РФ отсутствуют единые стандарты по ведению больных с ОА на амбулаторном этапе (врачом общей практики). Следует отметить отдельные клинические рекомендации (в т. ч. НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой) или устаревшие стандарты ведения диспансерной группы.

Международный опыт показывает, что и при наличии единого стандарта и клинических рекомендаций, опубликованных национальными обществами, нет строгого выполнения регламентированных интервенций. К тому же рекомендации обществ Европейского союза и США не могут быть симметрично использованы в отечественной практике здравоохранения по целому ряду причин.

Накопленные данные в проблеме ОА свидетельствуют о невозможности подготовки единого регламентирующего документа для ведения больных с ОА по причине гетерогенности заболевания и, соответственно, множестве подходов к комплексной терапии. Международное общество ревматологов (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) в 2014 г. подготовило Консенсус по ведению ОА, опираясь на мнение европейских, американских, японских и канадских экспертов в составе 13 специалистов.

Значительным недостатком данного документа является отсутствие последовательных действий при ОА в зависимости от коморбидности пациента. К тому же целый ряд интервенций (в т. ч. использование центральных анальгетиков) не могут быть использованы в практике здравоохранения РФ.

Все вышеуказанные обстоятельства послужили поводом к изучению мнений экспертов РФ, среди специалистов терапевтов, кардиологов, ревматологов, неврологов, реабилитологов, травматологов-ортопедов.

Из всех федеральных округов РФ в обсуждении приняли участие 100 экспертов. Это главные специалисты регионов РФ, научные сотрудники профильных НИИ, практикующие врачи, сотрудники медицинских ВУЗов.

Опросный лист содержал ряд модулей: стратегии ведения, инициальная терапия боли, местная терапия боли, НПВП, симптоматические медленнодействующие препараты, лечение нейропатического компонента хронической боли, дополнительные средства в лечении ОА, немедикаментозные интервенции. Интервенции в модуль включались исходя из доказательных данных. Т. е. указанная интервенция встречается в двух и более клинических рекомендациях или иных официальных документах авторитетных международных, специализированных ассоциациях и обществ. Тем самым мы изначально отсеяли зачастую использующие в отечественной практике недоказанные интервенции при ОА.

Экспертам предложили оценку модулей в трех категориях фенотипа ОА:

• ОА без коморбидности;
• коморбидность ОА и ССЗ;
• коморбидность ОА и СД 2-го типа.

Если предложенную в модуле интервенцию отмечали 30% и более экспертов, то она автоматически попадала в консенсус, отражающий обобщенное мнение.

В оценке стратегических вопросов ведения больных с ОА и коморбидностью экспертам предлагался базовый набор манипуляций, требующий указать согласие или несогласие, а также дополнить собственными рекомендациями. Если предложенные рекомендации встречались у трех и более экспертов, они также вносились в консенсус.

При первичном осмотре пациента с остеоартритом необходимо оценить и отразить в клинической документации:

• указать болезненные суставы;
• определить интенсивность боли (используя ВАШ), продолжительность, наличие стартовой боли (утром, после периода покоя);
• получить сведения о купировании предыдущих рецидивов боли;
• осмотреть и пальпировать сустав для оценки наличия: деформации сустава, выпота в полости сустава, костных разрастаний, включая узелки Гебердена и/или Бушара, болезненности при пальпации, атрофии околосуставных мышц;
• изучить движения в суставе (ограничение подвижности, наличие крепитации при движении) и оценить влияние поражения сустава (ов) на выполнение бытовых функций;
• оценить походку;
• выявить нарушения сна и депрессию, вызванные болью.

Для диагностики ОА лабораторные исследования не нужны (100% мнение экспертов). При рентгенографии обязательно проводится одновременное исследование симметричных суставов (100% экспертов): на рентгенограммах выявляют сужение суставных щелей, остеосклероз, краевые остеофиты. Ультразвуковое исследование проводится для выявления синовита (100% экспертов).

Только рентгенологических изменений недостаточно для клинического диагноза ОА (необходимо наличие клинических симптомов) (100% экспертов).

С целью дифференциальной диагностики проводятся следующие исследования: общий анализ крови (СОЭ) (100% экспертов), мочевая кислота (100% экспертов), креатинин (80% экспертов), С-реактивный белок (100% экспертов), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (40% экспертов), антитела к двуспиральной ДНК (35% экспертов), ревматоидный фактор (45% экспертов), общий анализ мочи (100% экспертов).

С целью персонификации фармакотерапии следует уточнить коморбидный статус пациента: биохимические показатели липидного и углеводного обмена, аминотрансферазы (78% экспертов).

К дополнительным методам исследования, проведение которых строго регламентировано специальными показаниями, можно отнести магнитно-резонансную томографию суставов, костную денситометрию; чаще данные методы используются для дифференциальной диагностики (94,4% экспертов).

Показания для консультации ревматолога при первичном обращении в поликлинику:

• длительно (более месяца) существующий синовит;
• подозрение на воспалительные заболевания суставов или системные заболевания соединительной ткани (длительное припухание сустава, ускоренное СОЭ, высокий уровень С-реактивного белка).

При повторном осмотре больных необходимо оценить и отразить в клинической документации:

• указать болезненные суставы или присоединение новых болезненных суставов (в т. ч. фасеточные суставы и пояснично-крестцовое сочленение);
• отметить динамику интенсивности боли (используя ВАШ) и продолжительности;
• определить динамику синовита, если был;
• охарактеризовать оценку терапии пациентом;
• при наличии коморбидности оценить клиническую динамику коморбидного заболевания.

Показания к внутрисуставному введению препаратов гиалуроновой кислоты (рис. 1):

• Главный критерий: отсутствие выпота в сустав (УЗИ сустава).
• При недостаточной эффективности проводимой терапии:
  • прием НПВП 3 и более месяца;
  • плохой и очень плохой эффект от симптоматических медленнодействующих препаратов в течение 3 и более месяцев.

Показания к внутрисуставному введению депо-стероидов:

• Выпот в суставе.

• Если через неделю выпот накопился вновь, повторное введение не рекомендовано.
• Следует проводить дифференциальную диагностику и консультацию ревматолога.

Инициальная фармакотерапия болевого синдрома при остеоартрите

Международные эксперты считают целесообразным начинать терапию боли с применения парацетамола в дозе 2–4 г в сутки. Эксперты РФ отмечают недостаточную (низкую) эффективность обезболивания парацетамолом. Однако стоит обратить внимание практикующих врачей на возможность и необходимость мультимодального подхода к обезболиванию. Например, назначение парацетамола должно сочетаться с назначением местных форм НПВП, лидокаина и регулярной физической нагрузкой, регламентированной функциональными возможностями.

Особое место в инициальной терапии боли эксперты РФ отводят комбинации хондроитина сульфата (ХС), глюкозамина сульфата (ГС) и ибупрофена. Это можно объяснить с точки зрения фармакокинетических возможностей комбинации ГС и ибупрофена, увеличивающей анальгетический потенциал ибупрофена, что позволяет использовать минимально эффективную дозу последнего (табл. 4).

Однако большой клинический результат эксперты РФ отмечают и у группы НПВП. Но риск нежелательных явлений последних должен быть учтен в зависимости от коморбидного фона пациента.

Клинический результат применения отдельных НПВП

Большинство международных и отечественных официальных формуляров подчеркивает отсутствие существенной разницы в эффективности большинства представителей группы НПВП. Особо обращается внимание на профиль переносимости, учитывающий как частые и предсказуемые нежелательные эффекты препарата, так и реакции идиосинкразии и не предсказуемые эффекты.

Сегодня стоит отметить три принципиальные группы побочных эффектов НПВП, часто возникающие у пациентов с коморбидностью: НПВП-гастропатия, тромбоэмболические осложнения и повышение артериального давления, истощение антиноцицептивных резервов больного.

Следовательно, ведущими стратегическими задачами при назначении НПВП являются:

• снижение дозы НПВП;
• снижение потребности в НПВП.

Стоит обратить внимание, что эксперты РФ высоко оценивают клинический результат применения селективных НПВП при ОА без коморбидности и отдают предпочтение неселективным НПВП при ОА с коморбидностью ССЗ или СД 2-го типа (табл. 5).

Местная терапия боли

Местная терапия боли имеет существенное значение в комплексной терапии больных с ОА. Международные данные демонстрируют отчетливый клинический эффект у местных форм НПВП, капсаицина и лидокаина.

Эксперты РФ отмечают лучший клинический результат у местных форм НПВП и лидокаина (табл. 6).

Важность данной интервенции обусловлена и самим анальгетическим потенциалом лекарства, и возможностью сократить дозы и сроки приема системных форм НПВП.

Базисная (длительная) терапия ОА симптоматическими медленнодействующими препаратами

При проведении терапии ОА одной из ведущих задач является комплексное воздействие на дегенерирующий хрящ, теряющий амортизационные свойства. Патогенез ОА определяет значительное увеличение нагрузки на субхондральную кость с нарушением костного ремоделирования, развитием остеоида и появлением остеофитов.

По данным доказательной медицины и мнению международных экспертов, комплексная терапия ОА должна включать препараты замедленного действия (ГС, ХС, комбинация ХС и глюкозамина гидрохлорида (ГГ), неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновую кислоту). Сущность этого подхода к лечению ОА обусловлена воздействием этой группы препаратов на метаболические процессы хрящевой ткани и регенерацию репаративных возможностей хондроцитов.

Как видим, большинство экспертов РФ выделяют наибольший клинический результат у комбинированных препаратов ХС и ГГ (табл. 7). Эта позиция соответствует современному международному тренду, где именно эта комбинация ассоциируется с анальгетическим потенциалом ряда селективных НПВП. И предлагается к альтернативному лечению боли при ОА в случае высокого риска нежелательных эффектов НПВП.

Терапия нейропатического компонента хронической боли при ОА и коморбидности

Лечение основного заболевания (остеоартрита) не всегда приводит к редукции боли. Нередко наблюдается диссоциация между выраженностью боли и степенью поражения нервной системы. Многие пациенты с нейропатической болью ошибочно принимают НПВП, которые при этом типе боли неэффективны. Это обусловлено тем, что при нейропатической боли главными патогенетическими механизмами являются не процессы активации периферических ноцицепторов, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.

Эксперты РФ выделяют прегабалин и габапентин как основные средства для лечения нейропатического компонента хронической боли, строго по регламентирующим показаниям (табл. 8).

В качестве коррекции психогенного компонента хронической боли выделяют дулоксетин.

Установлено, что регулярная физическая активность и физические упражнения положительно влияют на симптомы, функцию и качество жизни, они являются решающими компонентами ведения пациентов с остеоартрозом. Упражнения должны быть направлены на расширение объема движений, увеличение гибкости, пребывание на свежем воздухе и улучшение работы мышц. Функция мышц может улучшаться не только благодаря силовым, но и за счет функциональных упражнений, улучшающих выносливость мышц и контроль двигательной активности. Режим ежедневных упражнений, особенно направленных на мышечную силу, должен учитывать локальную патологию суставов и нарушения, такие как изменение оси сустава и недостаточность связочного аппарата (табл. 9).

1. Первичный прием, наблюдение и ведение диспансерной группы больных с остеоартритом может и должен осуществлять врач общей практики.
2. Каждый осмотр больного с остеоартритом должен сопровождаться изучением статуса коморбидных состояний.
3. Адекватная патогенетическая коррекция коморбидности (ССЗ, СД 2-го типа, ожирение) является ключевым аспектом лечения остеоартрита.
4. Лечение остеоартрита должно быть комплексным и содержать как минимум одну интервенцию из приведенных модулей в консенсусе.

Полный список экспертов

А. И. Мартынов*, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
А. В. Наумов* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. Л. Вёрткин*, доктор медицинских наук, профессор
Л. И. Алексеева**, доктор медицинских наук, профессор
П. С. Дыдыкина**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой, Москва

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: остеоартроз, общеклиническая практика, Терафлекс Адванс

Остеоартроз (ОА) является одним из самых распространенных хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, ассоциированных с возрастом: до 90% амбулаторных пациентов в России жалуются на боли в суставах и спине. ОА относится к болезням с очень высоким уровнем коморбидности, поскольку пожилой возраст – наиболее значимый среди всех факторов риска его развития. Среди часто диагностируемых сопутствующих ОА патологий – кардио- и цереброваскулярные (63%), сахарный диабет (34%), хроническая обструктивная болезнь легких (24%).

Как правило, у большинства пациентов два и более взаимосвязанных или совпадающих по времени заболевания, что требует от врачей особого подхода к терапии: она должна быть комплексной, индивидуальной и главное – максимально безопасной. К сожалению, на практике эти принципы не реализуются, поскольку существующие стандарты и рекомендации не подходят для коморбидных больных. Именно поэтому эксперты Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) совместно с Ассоциацией ревматологов России и Организацией специалистов по изучению возрастной инволюции приняли решение о пересмотре рекомендаций по ведению таких больных и согласовали единый документ, отражающий мнение специалистов по терапии ОА и сопутствующих заболеваний.

В разработке документа принимали участие терапевты, ревматологи, кардиологи, неврологи, травматологи-ортопеды, реабилитологи, в том числе научные сотрудники профильных научно-исследовательских институтов, сотрудники медицинских вузов. Каждый специалист заполнил опросный лист, содержащий ряд сценариев, для оценки стратегии ведения, инициальной терапии боли, местного лечения боли, приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), симптоматических медленнодействующих препаратов, назначения средств для купирования нейропатического и психогенного компонента боли, дополнительных средств лечения ОА, включая немедикаментозное лечение.

Все модули были структурированы в соответствии с целью консенсуса и включали положения, полученные при анализе литературы с позиций доказательной медицины и представленные в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях и руководствах по ОА. Экспертам было предложено оценить модули трех различных вариантов течения ОА: без коморбидности, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с сахарным диабетом 2-го типа. Мнение и ответы экспертов по каждому модулю и каждой интервенции, содержавшейся в опросном листе, были обобщены, проанализированы, предварительно представлены в виде отчета и проекта консенсуса, рассмотрены на заседании экспертного совета под председательством А.И. Мартынова, академика РАН, президента РНМОТ.

Презентовали согласительный документ ведущие эксперты России, участвовавшие в разработке консенсуса. В своих докладах они затронули наиболее острые проблемы лечения пациентов с ОА. Так, А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова, в своем докладе обратил внимание на то, что диагностика ОА в последнее время находится на неудовлетворительном уровне. Именно поэтому врачам следует грамотно собирать анамнез, вовремя выявлять заболевания костной системы и как можно раньше начинать соответствующее лечение. В схему терапии, по словам профессора А.Л. Верткина, должны входить не только противовоспалительные препараты, но и препараты, восстанавливающие структуру хряща, – глюкозамин, хондроитина сульфат или их комбинации (Терафлекс).

Профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н. А.В. Наумов рассказал о тактике ведения пациентов с ОА и сопутствующей патологией. По его словам, в стратегию лечения болевого синдрома при наличии противопоказаний к назначению НПВП у данной группы пациентов необходимо включать парацетамол в дозе 2–4 г/сут, местные формы НПВП и лидокаин, прегабалин/габапентин, дулоксетин, а также комбинацию глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата, которая является важнейшей составляющей комплексной терапии ОА.

В качестве стартовой терапии боли эксперты отметили комбинацию глюкозамина, хондроитина и ибупрофена (Терафлекс Адванс). Синергизм глюкозамина и ибупрофена позволяет снизить дозу последнего при сохранении адекватного обезболивающего эффекта. При нарастании боли показан интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВП. Если эффекта от данной терапии нет, то, по мнению Л.А. Алексеевой, в отсутствие выпота в сустав следует вводить гиалуронат внутрисуставно, а при его наличии – глюкокортикостероиды не чаще одного-двух раз в год. При торпидной боли и плохом качестве жизни показано эндопротезирование сустава или его отдельных частей.

Именно этой теме было посвящено выступление доцента кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, к.м.н. С.С. Копенкина. Он обозначил важность не только подготовки и проведения самой операции, но и правильного ведения пациента на последующих этапах. Например, реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава должна включать периодический рентгенологический контроль, ходьбу вначале с частичной и затем полной нагрузкой на ноги, лечебную физкультуру для восстановления функции мышц, окружающих сустав, а также профилактику гетеротопической оссификации с помощью НПВП с комбинацией хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида (Терафлекс Адванс).

В рамках симпозиума особое внимание также было уделено немедикаментозному лечению пациентов с остеоартритом и коморбидностью. По мнению к.м.н. И.С. Дыдыкиной, роль немедикаментозных методов сегодня недооценена. Она отметила, что нелекарственные методы управления ОА должны включать снижение веса, ортопедическую коррекцию, лечебную физкультуру (улучшение функции суставов, силы мышц, снижение риска потери равновесия) и физиотерапию (применение тепла, холода и проч.). Врачам обязательно следует информировать своих пациентов о возможностях современных методов реабилитации, обучать их правилам поведения в быту и на работе, а также предоставлять всю необходимую информацию о комплексном подходе к лечению.

Создание консенсуса мнений по ведению заболеваний – уникальное явление, сочетающее в себе традиции отечественной медицинской школы и современного международного тренда. По мнению А.И. Мартынова, подобный опыт экспертного обсуждения и составления документа с рекомендациями для врачей общей практики может стать примером для специалистов многих направлений и позволит усовершенствовать схему лечения коморбидных больных.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Светлова М.С.

Ведение больного остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике – актуальная задача. В статье представлены данные рекомендаций последних лет по указанной проблеме, как международных, так и национальных. В качестве базисной терапии коморбидного больного остеоартритом в настоящее время рассматриваются антиартрозные препараты замедленного действия, главным образом хондроитина сульфат и глюкозамин , а также их комбинация. Эффективность и безопасность комбинации была показана исследованиями последних лет. В статье представлен алгоритм ведения коморбидного больного остеоартритом врачом первичного звена с учетом сопутствующих заболеваний.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Светлова М.С.

The management of patients with osteoarthritis by a primary care physician: focus on efficacy and safety

The management of patients with osteoarthritis and comorbidity in the general medical practice is an urgent task. The article presents the recommendations of recent years on this problem, both international and national ones. The basic therapy for comorbid patients with osteoarthritis includes slow-acting anti-arthrosis drugs, mainly chondroitin sulfate and glucosamine , as well as their combination. The efficacy and safety of the combination has been proved by studies in recent years. The article presents an algorithm for managing comorbid patients with osteoarthritis by a primary care physician, taking into account concomitant diseases.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРИТОМ ВРАЧОМ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА -

КУРС НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ

Ведение больного остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике - актуальная задача. В статье представлены данные рекомендаций последних лет по указанной проблеме, как международных, так и национальных. В качестве базисной терапии коморбидного больного остеоартритом в настоящее время рассматриваются антиартрозные препараты замедленного действия, главным образом хондроитина сульфат и глюкозамин, а также их комбинация. Эффективность и безопасность комбинации была показана исследованиями последних лет. В статье представлен алгоритм ведения коморбидного больного остеоартритом врачом первичного звена с учетом сопутствующих заболеваний. Ключевые слова: остеоартрит, коморбидность, рекомендации, хондроитина сульфат, глюкозамин.

M.S. SVETLOVA, Petrozavodsk State University

THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS BY A PRIMARY CARE PHYSICIAN: FOCUS ON EFFICACY AND SAFETY The management of patients with osteoarthritis and comorbidity in the general medical practice is an urgent task. The article presents the recommendations of recent years on this problem, both international and national ones. The basic therapy for co-morbid patients with osteoarthritis includes slow-acting anti-arthrosis drugs, mainly chondroitin sulfate and glucosamine, as well as their combination. The efficacy and safety of the combination has been proved by studies in recent years. The article presents an algorithm for managing comorbid patients with osteoarthritis by a primary care physician, taking into account concomitant diseases.

Keywords: osteoarthritis, comorbidity, guidelines, chondroitin sulfate, glucosamine.

Остеоартрит (ОА) - хроническое дегенеративное прогрессирующее заболевание суставов, протекающее с воспалительным компонентом. Тактика ведения пациентов с ОА врачом первичного звена до настоящего времени представляется сложной, актуальной задачей. Сложность и нередко низкая эффективность лечения больных данной группы обусловлена гетерогенностью ОА, а также разнообразием фенотипов больных, что диктует необходимость дифференцированного подхода к терапии. ОА - заболевание, ассоциированное с возрастом, характеризующееся высокой коморбидностью. Наличие хронического болевого синдрома при ОА и необходимость приема небезопасных препаратов для уменьшения его выраженности ведет к дестабилизации коморбидных заболеваний, которые, в свою очередь, нередко ускоряют прогрессирование ОА. В этой связи ведение больного должно быть не только направлено на снижение выраженности симптомов ОА и темпов его прогрессирования, но и учитывать сопутствующую патологию. Именно эти задачи были поставлены и во многом решены международными и национальными рекомендациями последних лет по ведению больного ОА.

Первая попытка разработки дифференцированного подхода к вышеизложенной проблеме была предпринята в рекомендациях Международного общества по изучению остеоартрита (OARSI) в 2014 г. [1]. Безусловно, определенный прорыв заключался в выделении рекомендациями различных фенотипов ОА (в зависимости от локализации процесса, числа вовлеченных суставов, выра-

женности и характера болевого синдрома), а также в выделении групп пациентов с ОА с коморбидностью и без нее (под коморбидностью понималось наличие сахарного диабета (СД), сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), заболеваний почек, анамнеза желудочно-кишечных кровотечений, депрессии, ожирения). Во главу угла были положены немедикаментозные методы терапии (снижение массы тела, упражнения, образовательные программы для всех больных ОА). Те или иные медикаментозные интервенции предлагались в зависимости от фенотипа пациента (табл. 1). Однако в рекомендациях OARSI не была представлена последовательность веде-

Таблица 1. Рекомендации по ведению больных ОА (OARSI, 2014)

ОА коленных ОА коленных Генерализованный Генерализованный

суставов без суставов с ОА без ОА без

коморбидности коморбидностью коморбидности коморбидности

Биомеханика Биомеханика Биомеханика Биомеханика

В/суставно ГКС В/суставно ГКС В/суставно ГКС В/суставно ГКС

НПВС селективные Трость НПВС селективные НПВС селективные

НПВС неселектив- Локальные НПВС НПВС неселектив- Дулоксетин

ные ные Бальнеотерапия

Капсаицин Локальные НПВС

Локальные НПВС Парацетамол

ния больного (назначение тех или иных методов терапии), а также безопасная тактика лечения в зависимости от конкретного коморбидного состояния.

На эти вопросы во многом были получены ответы в рекомендациях Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ЕБСЕО) 2014 г. и обновленных 2016 г. (рис. 1). В рекомендациях ЕБСЕО представлено пошаговое ведение коморбидного больного ОА, последовательное подключение интервенций в зависимости от эффективности лечения. Немедикаментозные виды терапии (снижение массы тела, лечебная физкультура, физиопроцедуры, плавание, образовательные программы и др.) - это то, с чего необходимо всегда начинать лечение пациента с ОА. Из медикаментозных методов рекомендована базисная терапия препаратами замедленного действия (главным образом глюкозамин (ГА), хондроитина сульфат (ХС) и их комбинации). С них следует начинать и проводить терапию длительно с присоединением по требованию парацетамола. На этом же первом этапе

лечения следует применять местные средства (гели, мази, кремы). В случае недостаточной эффективности с целью уменьшения выраженности боли на втором этапе лечения рекомендовано назначение препаратов из группы НПВС внутрь. Безусловным плюсом рекомендаций является индивидуальный подход к назначению небезопасных НПВС с учетом коморбидного фона больного (рис. 1). Лишь при неэффективности уже озвученных методов терапии следует прибегнуть к внутрисуставному введению глюкокортикостероидов (ГКС) (при синовите), препаратов гиалуроновой кислоты, подключить прегабалины и/или антидепрессанты, оказывающие влияние на нейропатический компонент боли при ОА. Хирургическое лечение (эндопротезирование суставов), а также назначение опиоидных анальгетиков при его противопоказании - заключительные этапы ведения больного ОА [2, 3].

Как уже было сказано ранее, рекомендации (ЕБСЕО 2016 г.) во многом конкретизировали подходы к лечению коморбидного пациента с ОА. Именно они были положены

Рисунок 1. Обновленный алгоритм фармакологического лечения ОА коленного сустава, рекомендованный ESCEO (2016)

Пациент с симптомами ОА коленного сустава

Длительная терапия SYSADOA = назначение пКГС и/или хондроитина сульфата -краткосрочная экстренная аналгезия парацетамолом при необходимости

^ Если симптомы сохраняются, следует добавить

Если симптомы сохраняются или очень выражены

Периодический или курсовой прием пероральных НПВС

Нормальный гастроинтестинальный риск Повышенный гастроинтестинальный риск* Повышенный кардиоваскулярный риск Повышенный почечный риск

• Неселективные НПВС + ИПП • Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (рассмотреть ИПП) • Селективные ингибиторы ЦОГ-2 + ИПП • Избегать применения неселективных НПВС • Предпочтительно назначение напроксена • Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена в случае приема низких доз аспирина • Осторожно применять другие неселективные НПВС • Избегать применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 • Избегать применения НПВС**

^ Если симптомы сохраняются

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

М. Fransen и соавт. в 2014 г. представили данные двухлетнего двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в котором больные ОА коленного сустава были разделены на четыре группы, получавшие, соответственно, плацебо, либо только ХС, либо только ГА, либо комбинацию ХС и ГА. Группа сравнения получала плацебо. Авторы оценили не только влияние лечения на симптомы ОА, но и болезнь-модифициру-ющий эффект различных видов терапии (оценивали темпы сужения рентгенсуставной щели). В результате было показано, что комбинация ХС и ГА обладала наиболее выраженными обезболивающими свойствами, и только она достоверно замедлила темпы сужения рентген-суставной щели через 2 года наблюдения [6].

Среди препаратов, представляющих собой комбинацию ХС и ГА, наиболее изучен Терафлекс. Препарат содержит в своем составе сбалансированные дозы ГАГ и ХС (ХС 400 мг и ГА 500 мг), обеспечивающие, согласно схеме применения, оптимальное суточное поступление обоих веществ. Именно эти дозы ГА и ХС назначались пациентам в ранее названных крупных исследованиях [5]. Препарат имеет высокий профиль безопасности, что важно для больного с сопутствующей патологией.

В нашем собственном исследовании мы сравнили эффективность, а также влияние на рентгенологическое прогрессирование ОА коленных суставов препарата Терафлекс (ГАГ в сочетании с ХС) и диклофенака. В исследование вошли 244 больных в возрасте 67,7 ± 5,7 года, преобладали женщины. Терафлекс принимали 104 пациента по три капсулы в сутки в течение месяца, а затем по две капсулы в сутки на протяжении 5 месяцев. Далее Терафлекс принимался больными по схеме: 2 месяца по 2 капсулы в сутки с перерывом 1 месяц, потом еще на протяжении 2,5 лет. Общая длительность приема

Рисунок 2. Динамика функционального индекса Лекена

в группе больных, лечившихся Терафлексом, и в контроле, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таблица 3. Интермиттирующий или постоянный (длительными курсами) прием НПВС в зависимости от коморбидности

Нормальный ЖКТ-риск Повышенный ЖКТ-риск Повышенный ССЗ-риск Повышенный почечный риск

Неселективные НПВС с ИПП* Избегать неселективных НПВС Предпочтителен напроксен Избегать НПВС

ЦОГ-2-селективные НПВС по требованию ИПП ЦОГ-2-селективные НПВС с ИПП Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с низкими дозами аспирина)

Осторожно с другими неселективными НПВС

Избегать ЦОГ-2-селективных НПВС

*ИИП - ингибиторы протонной помпы.

Итак, базисная терапия ОА коморбидного больного, согласно Национальным рекомендациям, должна быть представлена антиартрозными препаратами замедленного действия (главным образом комбинацией ХС и ГА). По требованию возможен прием парацетамола (1,0-4,0 г/сут), а также применение локальных средств, содержащих НПВС, капсаицин, местные формы лидокаина. Из средств для локального применения в комплексной терапии ОА может быть использован Терафлекс Хондрокрем Форте, обладающий противовоспалительным и обезболивающим свойствами. Крем содержит мелоксикам, хондроитин, в качестве вспомогательных веществ - пропиленгликоль и димексид. Пропиленгликоль является мощным растворителем для лекарственных средств, димексид обладает противовоспалительным и местным анальгезирующим действием, легко проникает через любые биологические мембраны. Таким образом, дополнительные компоненты препарата Терафлекс Хондрокрем Форте повышают проницаемость основных лекарственных средств, усиливая их положительное влияние на воспаление и боль. В случае неэф-

фективности назначенного лечения рекомендуется подключение НПВС для приема внутрь с учетом коморбидности, а также внутрисутавные введения ГКС (при синовите), препаратов гиалуроновой кислоты, прегабалинов, антидепрессантов, влияющих на нейропатический компонент боли при ОА.

Очень важно, что в национальных рекомендациях подробно рассмотрены аспекты образа жизни больного (физические нагрузки, снижение массы тела при ожирении), тактика назначения НПВС с учетом коморбидности (табл. 3), подробно освещены подходы к ведению пациентов после эндопротезирования суставов.

Таким образом, в настоящее время мы имеем четкий алгоритм ведения больного с ОА и коморбидностью в общей врачебной практике, позволяющий не только уменьшить симптомы заболевания, но и избежать ухудшения течения сопутствующей патологии.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.

1. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM et al, OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2014, 22: 363-3SS.

2. Bruyère O, Cooper C, Pelletier J-P, Branko J, Brandy ML et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2014: 2-11.

3. Bruyere O, Cooper C, Pelletier J-P et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis - From evidence-based medicine to the real-life set-

ting. Semin Arthritis Rheum, 2016 Feb, 45(4 Suppl): S3-S11.

4. Ведение больных с остеоартритом и комор-бидностью в общей врачебной практике. Клинические рекомендации. M., 2016./ Management of patients with osteoarthritis and comorbidity in the general medical practice. Clinical guidelines. Moscow,

5. Hochberg MC, Martel-Pelletier J, Monfort J et al. Randomized, double-blind, multicenter, non inferiority clinical trial with combined glucosa-mine and chondroitin sulfate vs celecoxib for painful knee osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage, 2014, 20: S7-S56.

7. Светлова М.С. Остеоартроз коленного сустава: диагностика и структурно-модифицирующая терапия Терафлексом. РМЖ, 2011, 19(19): 1959-1964. /Svetlova MS. Knee osteoarthritis: diagnosis and structural-modifying therapy with teraflex. RMJ, 2011, 19 (19): 1959-1964.

8. Светлова М.С. Использование препарата Терафлекс для лечения пациентов с остеоар-трозом коленных суставов. Consilium Medicum. Ревматология, 2010, 2(12): 136-140. /Svetlova MS. Use of Teraflex for the treatment of patients with knee osteoarthritis. Consilium Medicum. Revmatologiya, 2010, 2 (12): 136-140.

9. Lambert C. Characterization of synovial angio-genesis in osteoarthritis patients and its modulation by chondroitin sulfate. Arthritis Research & Therapy, 2012, 14: R58.

10. Salta JA. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2009, 18: 1419-1428.

11. Navarro SL. PloS One, 2015, 26: 45-49.

12. Bell GA. Eur Epidemiol, 2012, 27: 593-603.