Увеит при болезни бехчета реферат

Н.А. Ермакова, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Существуют различные классификации увеитов, но предпочтение отдается классификации, построенной на анатомическом принципе:

Хориоидит (фокусный, многофокусный, диссеминированный)

Генерализованный увеит, панувеит

Причиной возникновения эндогенных увеитов могут быть инфекции, системные заболевания, токсические агенты, аллергические, инфекционно-аллергические реакции и др. Среди инфекционных факторов выделяют бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные, риккетсиозные и др.

Для оценки увеита большое значение имеет начало заболевания (острое или постепенное), вовлечение в процесс одного или обоих глаз, тип течения воспаления (острый или хронический), вид рецидивирования (редкорецидивирующий или часторецидивирующий), тип воспаления (гранулематозный, негранулематозный). Существенную помощь в диагностике оказывает определение возраста, половой и этнической принадлежности пациентов. Важным также является оценка эффективности терапии.

Увеит может начинаться остро или незаметно для больного. Для переднего увеита (за исключением ювенильного артрита у девочек ) и большинства форм задних увеитов характерно острое начало. Периферический увеит, идиопатический ангиит сетчатки и передний увеит при ювенильном артрите у девочек начинаются исподволь и нередко проявляют себя осложнениями.

В оценке увеитов важно определить односторонний или двусторонний процесс, поскольку первые чаще бывает следствием инфекционных поражений, а второй обычно встречается на фоне системных заболеваний. В последнем случае картина воспаления не всегда бывает симметричной, поскольку возможно существование временного интервала между поражением обоих глаз.

Увеит может протекать в виде острого или хронического процесса. Если заболевание заканчивается раньше, чем за три месяца, то оно является острым, при длительности более трех месяцев – хроническим. При хроническом воспалении возможно рецидивирование или вялое течение заболевания. Характер рецидивирования зависит от частоты обострений: часторецидивирующий – при частоте обострений более двух раз году, при меньшем числе рецидивов – заболевание редкорецидивирующее.

Существуют заболевания с определенным типом течения. Для интермедиарного увеита, идиопатического ангиита сетчатки и переднего увеита у девочек с ювенильным артритом характерно вялое течение, для увеита на фоне болезни Бехчета – частое рецидивирование. При болезни Бехтерева, ревматоидном артрите, саркоидозе возможны как частые, так и редкие рецидивы.

По типу воспаления увеиты делятся на гранулематозные и негранулематозные. Эти градации нередко помогают проводить дифференциальную диагностику увеитов. Так, например, при болезни Бехчета воспаление негранулематозное, а при саркоидозе или гранулематозе Вегенера – гранулематозное.

При диагностике увеитов следует учитывать возраст больных, так как известно, что в различные возрастные периоды встречаются разные формы воспалительных заболеваний глаз (таблица 1).

Важной является оценка эффективности проводимой терапии. Так, например, если процесс не реагирует на введение антибиотиков, то можно подумать, что воспаление вызвано вирусной, грибковой или другими инфекциями. При системных заболеваниях соединительной ткани или системных васкулитах процесс контролируется кортикостероидами и/или цитостатиками.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии через 10–14 дней следует прибегать к хирургическим методам диагностики. Другими показаниями для этого вида диагностики являются нетипичное течение воспалительного процесса, предполагаемое инфекционное или злокачественное заболевание [2].

Офтальмологу следует помнить об общих симптомах, которые могут встречаться при заболеваниях, ассоциирующихся с увеитами (таблица 2).

Основными жалобами больных с увеитами являются боли, появление плавающих помутнений и снижение зрения.

Боли развиваются вследствие раздражения нервов в передней части увеального тракта (при воспалении переднего отрезка глаз) и, как правило, свидетельствуют об активности заболевания. При хроническом процессе, а также при изолированном воспалении заднего отрезка глаза боли обычно отсутствуют.

Появление плавающих помутнений перед глазом является реакций стекловидного тела на воспаление оболочек глаза и может указывать как на активность воспалительного процесса (если они проходят после лечения), так и на развитие осложнений – частичный или полный фиброз стекловидного тела.

Самой серьезной жалобой является снижение зрительных функций. Связано это с активными воспалительными изменениями в сетчатке и зрительном нерве (центральный хориоретинит, диффузный или кистовидный отек сетчатки, неврит, нейроувеит) или исходов воспаления (кистовидная дистрофия сетчатки, вторичная хориоретинальная дистрофия, атрофия зрительного нерва, отслойка сетчатки).

Симптомами воспалительного процесса являются:

Перикорнеальная реакция (при остром переднем увеите, но может встречаться и при генерализованном увеите).

Клеточная реакция влаги передней камеры показывает активность воспаления радужки и цилиарного тела. Первично во влаге передней камеры появляются лимфоциты, однако может присутствовать и достаточное количество лейкоцитов. Степень клеточной реакции, согласно данным различных авторов, представлена в таблице 3.

Важно отличать воспалительные клетки от другого типа клеток (клетки крови, пигментный эпителий радужки, злокачественные клетки). Особенно это касается лимфомы. Правильный диагноз может быть установлен при обработке клеток, полученных при парацентезе, моноклональными антителами.

Следует также отличать клеточную реакцию от опалесценции влаги передней камеры, возникающей вследствие выхода белков из сосудов вследствие нарушения гематоофтальмического барьера.

Гипопион представляет собой особое скопление клеток, осевших в нижней части угла передней камеры. Причина возникновения гипопиона неясна, и его появление не связано с количеством клеток в передней камере.

Воспаление в передней камере нередко сопровождается появлением фибрина, приводящим к возникновению синехий между радужкой и передней капсулой хрусталика (задние синехии) или радужкой и роговицей в зоне трабекулы (передние синехии). Первые могут вызвать пупиллярный блок, последние нарушить отток влаги передней камеры. Наличие синехий обычно указывает на хронический процесс, хотя они могут появиться и при тяжелом остром воспалении.

Скопление воспалительных клеток в радужке приводит к образованию узелков Koeppe (у пупиллярного края радужки) и узелков Busacca (на поверхности радужки). Эти узелки характерны для гранулематозных процессов.

Воспалительная реакция стекловидного тела характеризуется клеточной реакцией и опалесценцией вследствие выхода в него протеинов из оболочек глаза.

В зависимости от локализации очага воспаления клетки могут находиться в различных частях стекловидного тела. Так, при периферическом увеите или заднем циклите клетки локализуются в передних отделах стекловидного тела, при центральных хориоретинитах – в его задних отделах, ближе к пораженному участку глазного дна. Выраженная реакция стекловидного тела во всех отделах указывает на обширность воспаления. Степень клеточной реакции стекловидного тела представлена в таблице 4.

При некоторых заболеваниях (парс планит, саркоидоз) клетки собираются в виде снежкообразного экссудата, оседающего на нижней периферии сетчатки.

При хроническом воспалении в стекловидном теле появляются мембраны и витреоретинальные тракции.

Наиболее частой находкой на глазном дне при воспалительных заболеваниях является кистовидный или диффузный отек сетчатки в макулярной зоне, который особенно хорошо виден при прозрачных средах. Возможно появление полных или ламиллярных ретинальных разрывов, а также перераспределение пигментного эпителия.

Характерным является изменение ретинальных сосудов. Вокруг вен и артерий появляются муфты – как следствие скопления воспалительных клеток. Как правило, муфты сопровождают суженные сосуды. Иногда встречается облитерация сосудов. Острые сосудистые нарушения сопровождаются появлением отека сетчатки, геморрагиями (венозные окклюзии), мягким экссудатом (окклюзия прекапиллярных артериол). Возникающая ишемия может являться причиной развития неоваскуляризации сетчатки или хориоидеи (субретинальная неоваскулярная мембрана–СНМ). Последняя должна быть заподозрена, если в центральной зоне под сетчаткой присутствует серовато–зеленоватый очаг с геморрагиями и отеком сетчатки.

Очаговые воспалительные изменения на глазном дне проявляются в виде ретинальных и/или хориоидальных инфильтратов. В активную фазу эти очаги представляют собой белые рыхлые массы с нечеткими границами, клеточной реакцией стекловидного тела над ними и отеком сетчатки вокруг. По мере купирования воспалительных изменений появляются атрофия сетчатки и/или хориоидеи с различной степенью пигментации. Следует отличать активные очаги на глазном дне от неактивных, поскольку лечению подлежат только первые.

С целью дифференциациальной диагностики воспалительных процессов на глазном дне необходимо определение их локализации в слоях сетчатки, пигментного эпителия или хориоидеи. Лучше всего это достигается посредством бинокулярной офтальмоскопии с использованием контактной линзы, хотя при определенном навыке возможно применение и неконтактной линзы.

При некоторых заболеваниях (синдром Фогта–Коянаги–Харада, ревматоидный артрит) воспалительные клетки скапливаются под сетчаткой, образуя экссудативную отслойку сетчатки. Высвобождение медиаторов воспаления сопровождается миграцией в эту область глиальных клеток и клеток пигментного эпителия с последующей их пролиферацией, метаплазией и продукцией соединительной ткани, приводящей к развитию ретроретинального фиброза.

Купирование воспалительного процесса на глазном дне может сопровождаться появлением эпиретинальных мембран, витреоретинальных сращений, тракций и, как следствие этого, отслоек сетчатки.

Воспалительные изменения ДЗН проявляются в виде гиперемии и отека, которые нередко длительно персистируют даже при незначительных воспалительных изменениях в глазу. Помимо этого, возможно поражение зрительного нерва без развития увеита (оптическая нейропатия при саркоидозе). Известна также ассоциация интермедиарного увеита с демиелинизирующими заболеваниями.

Клиническая оценка увеитов имеет важное значение в дифференциальной диагностике и выработке правильной тактики лечения.

Список литературы

1. HoganMJ., RimuraSJ., ThygesonP.. Signs and symptoms of uveitis: I. Anterior uveitis. Am. J. Ophthalmol.–1959.–Vol. 47.–P. 155–170.

2. Nussenblatt RB., Palestine AG. Uveitis. Fundamental and Clinical Practice. // Year book medical publishers, inc.–Chicago, London. – 1989. – 443 p.

3. Schlaegel TF Jr. Essetials of Uveitis. // Boston, Little, Brown and Co, 1969.– P.7

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Катаргина Л. А., Денисова Е. В., Старикова А. В., Гвоздюк Н. А., Любимова Н. В.

Изучены особенности течения и результаты лечения увеита при болезни Бехчета у 4 детей . Проанализированы данные литературы по этому заболеванию. Установлена редкая манифестация болезни Бехчета в детском возрасте и отличия клинических проявлений наблюдаемой симптоматики у взрослых пациентов, что затрудняет своевременную диагностику. Обнаружено более тяжелое, чем у взрослых, течение увеита при манифестации болезни Бехчета в детском возрасте, приводящее при отсутствии адекватной терапии к быстрому развитию разнообразных осложнений. Обоснована необходимость раннего и активного противовоспалительного лечения увеита при болезни Бехчета , установлена эффективность ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при рефрактерных увеитах. Показано, что ранняя диагностика и эффективная терапия позволяют избежать тяжелых осложнений и сохранить хорошие зрительные функции у большинства детей .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Катаргина Л. А., Денисова Е. В., Старикова А. В., Гвоздюк Н. А., Любимова Н. В.

UVEITIS IN BEHCET''S DISEASE IN CHILDREN. ANALYSIS OF LITERATURE AND DESCRIPTION OF CASES

The study of peculiarities of the course and results of the treatment of uveitis in Behcet''s disease in 4 children and the analysis of literature were conducted. Rare manifestation of Behcet''s disease in childhood and differences of clinical implications in children and adults were observed, causing difficulties in making timely diagnosis. More severe course of uveitis in Behcet''s disease was observed in children than in adults, resulting in the rapid development of wide range of complications in the absence of adequate therapy. The necessity of early and active anti-inflammatory treatment of uveitis in Behcet''s disease was proved; the efficacy of TNF-α inhibitors in refractory uveitis was established. It was demonstrated that early diagnosis and effective treatment can prevent serious complications and preserve good vision in majority of children .

Л.А. Катаргина, Е.В. Денисова, А.В. Старикова, Н.А. Гвоздюк, Н.В. Любимова

УВЕИТЫ ПРИ БОЛЕЗНИ БЕХЧЕТА У ДЕТЕЙ. АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ И ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

Изучены особенности течения и результаты лечения увеита при болезни Бехчета у 4 детей. Проанализированы данные литературы по этому заболеванию. Установлена редкая манифестация болезни Бехчета в детском возрасте и отличия клинических проявлений наблюдаемой симптоматики у взрослых пациентов, что затрудняет своевременную диагностику. Обнаружено более тяжелое, чем у взрослых, течение увеита при манифестации болезни Бехчета в детском возрасте, приводящее при отсутствии адекватной терапии к быстрому развитию разнообразных осложнений. Обоснована необходимость раннего и активного противовоспалительного лечения увеита при болезни Бехчета, установлена эффективность ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при рефрактерных увеитах. Показано, что ранняя диагностика и эффективная терапия позволяют избежать тяжелых осложнений и сохранить хорошие зрительные функции у большинства детей.

Ключевые слова: болезнь Бехчета; дети; увеит; генно-инженерные биологические препараты

L.A. Katargina, E.V. Denisova, A.V Starikova, N.A. Gvozdyuk, N.V. Lyubimova

UVEITIS IN BEHCET'S DISEASE IN CHILDREN. ANALYSIS OF LITERATURE AND DESCRIPTION OF CASES

The study of peculiarities of the course and results of the treatment of uveitis in Behcet's disease in 4 children and the analysis of literature were conducted. Rare manifestation of Behcet's disease in childhood and differences of clinical implications in children and adults were observed, causing difficulties in making timely diagnosis. More severe course of uveitis in Behcet's disease was observed in children than in adults, resulting in the rapid development of wide range of complications in the absence of adequate therapy. The necessity of early and active anti-inflammatory treatment of uveitis in Behcet's disease was proved; the efficacy of TNF-a inhibitors in refractory uveitis was established. It was demonstrated that early diagnosis and effective treatment can prevent serious complications and preserve good vision in majority of children.

Key words: Behcet's disease; uveitis; children; genetic engineering; biological agents

Общепризнано наличие существенных отличий этиологической структуры, течения и исходов эндогенных увеитов у детей и у взрослых. Для увеитов детского возраста характерно преимущественно бессимптомное начало, что нередко является причиной поздней диагностики, более тяжелое и хроническое течение, быстрое развитие разнообразных осложнений, приводящих к значительному, часто необратимому снижению зрительных функций. Кроме того, ряд нозологических форм увеитов, характерных для взрослых, в детском возрасте встречается редко, что также затрудняет их выявление и лечение [1—6].

Болезнь Бехчета — мультисистемное заболевание неясной этиологии, ведущим проявлением которого является рецидивирующий аутоиммунный васкулит. Несмотря на возможность поражения практически всех органов, наиболее характерными симптомами заболевания являются рецидивирующие афты слизистой оболочки полости рта (90—100% случаев), язвы наружных половых органов (60—80% случаев), увеит (60—90% случаев) и поражение кожи в виде узловатой эритемы, псевдофолликулита или папулопусту-леза (40—90% случаев). Реже отмечаются артриты

(47—69% случаев), язвы желудочно-кишечного тракта (3—30% случаев), поражение нервной системы (8—30% случаев) [1, 2, 6—8].

В патогенезе болезни Бехчета важное значение придается нарушениям Т-клеточного звена иммунитета, коагуляционной и фибринолитической систем, эндотелиальной дисфункции, а одним из триггерных факторов может быть микробная инфекция (выделяемые бактериями протеины теплового шока). Генетическая предрасположенность к болезни Бехчета доказывается частым выявлением у пациентов антигена ^А-В51 [1, 2, 6—8].

Заболевание наблюдается практически повсеместно, однако чаще встречается на Ближнем Востоке, в районах бассейна Средиземного моря и в Японии. Распространенность болезни Бехчета в зависимости от региона варьирует от 80 до 370 случаев на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на второе-третье десятилетия жизни. Дебют болезни Бехчета в детском возрасте наблюдается редко, а единого мнения о наличии особенностей заболевания у детей нет [6, 9—16].

Целью нашей работы явилось изучение течения и результатов лечения увеита при болезни Бехчета у де-

Для контактов: Денисова Екатерина Валерьевна (Denisova Ekaterina Valer'evna), e-mail: deale2006@inbox.ru

тей на основании собственных наблюдений и анализа данных литературы.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 4 ребенка (2 мальчика и 2 девочки) с увеи-том, ассоциированным с болезнью Бехчета. Диагноз болезни Бехчета был поставлен на основании комплекса симптомов, характерных для данного заболевания и подтвержден ревматологами [17]. Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, включая флюоресцентную ангиографию (ФАГ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ). Длительность заболевания увеитом до обращения в Московский НИИ глазных болезней варьировала и была у 3 детей от 1 до 3 мес, у 1 — 8 лет. Длительность динамического наблюдения составила от 1,5 до 6 лет.

Результаты и обсуждение. Анализ показал, что у всех детей увеит манифестировал в школьном возрасте (от 8 до 14 лет, в среднем 11,3 года). Следует отметить, первым симптомом болезни Бехчета, возникшим в возрасте от 3 до 11 лет (в среднем 7,4 года) был рецидивирующий афтозный стоматит. Увеит манифестировал позже стоматита через 1 мес — 8 лет. Другими симптомами заболевания, развившимися как до, так и после дебюта увеита были: рецидивирующие язвы наружных половых органов — у 2 детей, пустулезные высыпания на коже — у 2, артрит или артропатия — у 2. В 2 случаях выявлен специфичный для болезни Бехчета положительный тест патергии (образование пустулы через 24—48 ч после внутрикожного укола стерильной иглой).

Необходимо подчеркнуть, что болезнь Бехчета у всех детей была заподозрена только после дебюта увеита, а наличие таких экстраокулярных симптомов как папулопустулез и язвы наружных половых органов выявлено только при сборе анамнеза. При этом интервал между появлением первых симптомов заболевания и постановкой диагноза составил от 3 мес до 9 лет (в среднем 5,3 года).

У всех пациентов наблюдался тяжелый панувеит: у 3 — двусторонний, у 1 — односторонний. В период активности воспалительного процесса выявлялась клеточная взвесь в передней камере и стекловидном теле. Гипопион, характерный для увеита при болезни Бехчета, отмечен только у 1 ребенка. Типичными симптомами были ретиноваскулит, проявлявшийся расширением и извитостью ретинальных сосудов, папиллит и макулярный отек, имевший диффузный или кисто-видный характер (см. рисунок). У 2 детей обнаружены мелкие периферические ретинальные очаги, которые полностью резорбировались на фоне лечения.

При ФАГ наблюдалась экстравазация флюоресце-ина из сосудов сетчатки, подтверждающая наличие генерализованного ретинаваскулита, гиперфлюоресценция диска зрительного нерва (ДЗН), макулярный отек. Проминенция ДЗН, утолщение слоя нервных волокон парапапиллярно и макулярный отек выявлены также при ОКТ (см. рисунок).

Следствием тяжелого воспалительного процесса явилось раннее развитие осложнений и их комбинированный характер. В период активного увеита у 1 ребенка наблюдались рецидивирующие ретинальные и ви-треальные кровоизлияния, у 2 возникли новообразованные сосуды на ДЗН. Наиболее частыми структурными изменениями со стороны переднего отрезка глаза были формирование задней субкапсулярной катаракты, вы-

явленной у всех пациентов, реже — задних (в 3 глазах) и периферических передних (в 1 глазу) синехий. Осложнениями со стороны заднего сегмента были формирование мембран в стекловидном теле (в 2 глазах), эпи-папиллярных мембран (в 2 глазах), частичная атрофия ДЗН (в 2 глазах). Следует отметить атипичное течение воспалительного процесса у ребенка с односторонним увеитом, у которого через 3 мес после манифестации заболевания глаза возникла экссудативно-тракционная отслойка сетчатки (по поводу которой ребенок был направлен в Московский НИИ глазных болезней).

При HLA-типировании: положительный HLA-B5 антиген выявлен у 1 ребенка, HLA-A10 (26) — у 2 из 3 обследованных.

У ребенка с односторонним увеитом до постановки диагноза болезни Бехчета проводилась только местная стероидная терапия, на фоне которой воспалительный процесс персистировал. После установления диагноза начато лечение системными кортикостероидами и циклоспорином. Однако через 7 мес терапии выявлено повышение уровня креатинина в сыворотке крови, в связи с чем циклоспорин был отменен. Ревматологами начато лечение Инфликсимабом (Ремикейд). Во время третьего введения препарата наблюдалась тяжелая ин-фузионная реакция, поэтому Инфликсимаб был заменен на Адалимумаб. На фоне этой терапии достигнута ремиссия увеита, однако рецидировал афтозный стоматит, поэтому Адалимумаб заменен на Азатиоприн. Наблюдение за пациентом продолжается. У 1 ребенка ремиссия заболевания наступила в результате комбинированной системной терапии кортиокстероидами, циклоспорином и азатиоприном.

Следует отметить, что после достижения ремиссии не наблюдалось развития новых осложнений увеита, а повышение остроты зрения в результате терапии отмечено в 3 (42,9%) глазах. При этом острота зрения варьировала и была менее 0,05 в 1, 0,05—0,3 — в 2, 0,4 и выше — в 4 глазах. Причинами низкого зрения были отслойка сетчатки в 1 случае, частичная катаракта — в 1, частичная атрофия ДЗН — в 2 случаях.

Согласно критериям международной группы по изучению болезни Бехчета, диагноз заболевания ставится на основании наличия у пациента рецидивирующего афтозного стоматита и одного из симптомов, включающих язвы гениталий, увеит, типичные изменения кожи или положительный тест патергии [17].

Рис. 1. Пациентка К., 11 лет. Диагноз: болезнь Бехчета.

а — глазное дно правого глаза, на периферии: извитость и расширение сосудов сетчатки, свидетельствующие о наличии васкулита; б — ФАГ: протекание красителя из сосудов и отек ^ сетчатки; в — глазное дно левого глаза, в центре: стушеванность границ ДЗН (папиллит), ретинальное кровоизлияние парапапиллярно сверху, кистевидный макулярный отек; г — ФАГ: ^о гиперфлюоресценция ДЗН (папиллит), кистевидный макулярный отек, протекание красителя из сосудов, отек сетчатки, д — сканограмма ОКТ: кистевидный макулярный отек.

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 18 Декабря 2011 в 12:01, реферат

В 1937 г. H. Behcet описал получивший впоследствии его имя симптомокомплекс, состоящий из сочетания язвенного стоматита, язвенного поражения половых органов и увеита с гипопионом. После привлечения к этому синдрому повышенного внимания врачей и целенаправленного изучения было установлено, что его клинические проявления многообразнее, чем названная выше триада. К этим проявлениям прежде всего относятся артрит, кожный васкулит типа узловатой эритемы, тромбофлебит, реже - другие кожные изменения, патология нервной системы, аневризмы крупных артерий, поражения кишечника.

реферат синдром Бехчета.doc

Поражение пищеварительного тракта. Ряду больных с синдромом Бехчета свойственны понос, тошнота, симптомы проктита, перианальные язвы. Иногда поражения кишечника неотличимы от язвенного колита и болезни Крона. Некоторые авторы подчеркивают патогенетическую близость этих заболеваний и указывают, что при первичной болезни Крона могут встретиться все признаки синдрома Бехчета. У отдельных больных с сочетанием признаков синдрома Бехчета и болезни Крона резекция пораженного отдела толстой кишки приводила также к заметному уменьшению симптомов синдрома Бехчета. У единичных больных обнаруживали язвы двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечные проявления особенно часты у японцев (50% всех больных).

Другие проявления болезни. Среди более редких симптомов синдрома Бехчета следует указать на возможность вовлечения в процесс легких с их диффузной инфильтрацией, кровохарканьем и плевритом (почти исключительно у турецкого населения). Известны также поражения сердца (особенно при тяжелых генерализованных формах болезни): миокардит, перикардит, эндокардит с формированием умеренно выраженных клапанных пороков. У небольшой части больных эпидидимиты и аменорея. К раритетам относятся сообщения о панкреатите, криопротеинемии и нетяжелом нефрите. Имеются единичные описания гиперкоагуляционного синдрома, сопровождающегося сниженным фибринолизом.

Нечастое осложнение синдрома Бехчета - системный вторичный амилоидоз, особенно среди жителей Ближнего Востока.

Отдельные авторы обращали внимание на предположительно неслучайные сочетания синдрома Бехчета с лимфобластной лимфомой и с сопутствующей инфекцией (в частности, подногтевой), что может косвенно указывать на свойственные заболеванию иммунные нарушения.

Течение синдрома Бехчета весьма вариабельно. В разные периоды болезни число клинических симптомов и их выраженность различны. Заболеванию свойственны рецидивы и периоды затихания активности. Практически при каждом обострении имеют место повышение температуры тела и афтозный стоматит, очень часто в сочетании с кожными изменениями. Ремиссии продолжаются от нескольких недель до нескольких лет, что во многом определяет общую тяжесть болезни и трудоспособность больного.

У некоторых больных синдром Бехчета протекает легко и существенно не влияет на их жизнь. С другой стороны, в ряде случаев заболевание протекает весьма тяжело, с высокой лихорадкой, явной интоксикацией, полисистемностью поражений и отсутствием полных ремиссий. Причинами смерти бывают менингоэнцефалит и сосудистые поражения ЦНС (чаще всего), артериальные тромбозы различных локализаций, эмболии вследствие тромбофлебитов, прободение язв пищеварительного тракта. Развитие подобных признаков значительно ухудшает прогноз болезни.

Не влияющий на продолжительность жизни тяжелый увеит может тем не менее указывать на тяжелый прогноз в связи с угрозой утраты зрения.

Лабораторные показатели. В активную фазу болезни обычно отмечают увеличение СОЭ, нерезкий нейтрофильный лейкоцитоз, умеренную анемию, повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена и a2-глобулинов. Часто обнаруживается поликлональная гипергаммаглобулинемия и повышение уровня отдельных классов иммуноглобулинов.

При обострениях синдрома Бехчета отмечают нарастание уровня иммунных комплексов, 9-го компонента комплемента и хемотаксической активности нейтрофилов, образование розеткообразных скоплений тромбоцитов вокруг нейтрофилов, появление криоглобулинов и антител к клеткам слизистых оболочек, снижение фибринолиза. РФ, ядерные антитела и LE-клетки не определяются.

Для диагноза синдрома Бехчета считается достаточным сочетание язвенного (афтозного) стоматита, язвенного поражения половых органов и воспаления тканей глаза (прежде всего увеита). Очень большое значение имеют также такие признаки, как артрит, менингоэнцефалит и рассмотренные выше кожные изменения. J. O'Duffy предлагает считать диагноз достоверным при наличии трех из следующих б клинических признаков:

рецидивирующий афтозный стоматит;

афтозные язвы половых органов;

В единичных случаях возникает вопрос о дифференцировании синдромов Бехчета и Рейтера, которым свойственны такие общие черты, как поражение кожи и слизистых оболочек,. острый несимметричный полиартрит, воспаление тканей глаза, иногда также неврологическая патология. Однако при синдроме Рейтера стоматит бывает очень редко, язвы половых органов и слизистой оболочки рта обычно безболезненны, глазная патология характеризуется, как правило, конъюнктивитом (а не увеитом), поражение нервной системы является скорее исключением и не отличается особой тяжестью. Кроме того, синдрому Рейтера совершенно несвойственны тромбофлебит и узловатая эритема. В то же время явная клиническая картина спондилита в гораздо меньшей степени присуща синдрому Бехчета. Отдельные больные с язвенным колитом могут иметь клиническую картину, практически неотличимую от синдрома Бехчета с симптомами колита (рецидивирующие афтозные язвы слизистой оболочки рта, артрит, узловатая эритема, ирит). Однако при язвенном колите не развиваются язвы половых органов и задний увеит, а афты полости рта обычно не бывают тяжелыми. Кроме того, при колоноскопии удается установить, что у больных с синдромом Бехчета и наличием язв в толстой кишке эти язвы (в отличие от язв при собственно язвенном колите) окружены внешне нормальной, а не воспаленной слизистой оболочкой.

Дифференциальный диагноз.

В дифференциальной диагностике нужно также иметь в виду синдром Стивенса-Джонсона, который развивается чаще у мужчин до 20 лет, причем особенно часто в детском возрасте. Заболевание начинается, как правило, остро, с высокой температурой и быстрым последующим развитием тяжелого язвенного стоматита. Язвенные изменения могут возникнуть также на слизистой оболочке носа, конъюнктиве, половых органах и (что важно для диагноза) вокруг ануса. Через несколько дней ярко проявляется картина многоморфной экссудативной эритемы, на коже возникает буллезная или везикулярная сыпь. Из системных проявлений возможен пневмонит. В ряде случаев заболевание развивается после приема лекарств и может рассматриваться как аллергическая реакция на них.

В отличие от синдрома Бехчета при синдроме Стивенса-Джонсона не бывает артрита (хотя артралгии и миалгии нередки), увеита, тромбофлебита, классической узловатой эритемы, неврологических проявлений, колита, эпидидимита и таких сосудистых осложнений, как аневризмы, периферическая гангрена, кровоизлияния в ткани глаза.

Естественно, что у больных с банальным рецидивирующим афтозным стоматитом, в том числе с повышенной температурой тела, синдром Бехчета (как и синдром Стивенса-Джонсона) исключается благодаря отсутствию других характерных клинических признаков. Кроме того, при банальном язвенном стоматите не обнаруживают таких характерных для синдрома Бехчета лабораторных признаков, как нарастание уровня С-реактивного белка, фибриногена и a2-глобулинов, высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия.

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром), при котором, в отличие от болезни Бехчета, начало заболевания связано с диареей; имеется поражение мочеполовых органов (уретрит, цистит, простатит); вовлечение слизистой оболочки полости рта проявляется поверхностными эрозиями (а не афтами); поражение суставов является ведущим признаком, всегда множественное с последовательным “лестничным” вовлечением суставов снизу вверх, боли в суставах усиливаются ночью и утром, кожа над ними гиперемирована, появляется выпот, полиартрит упорный, рецидивирующий, приводящий к ограничению функции и атрофии прилежащих мышц; рентгенологическое исследование суставов выявляет околосуставной остеопороз, асимметричное сужение суставных щелей, при длительном течении - эрозивно-деструктивные изменения; лейкоцитурия; обнаружение хламидийной инфекции при цитологическом исследовании соскобов слизистой оболочки уретры, цервикального канала, конъюнктивы.

Общепринятых надежных методов терапии при синдроме Бехчета не существует. Различная оценка этих методов разными авторами зависит как от индивидуальной чувствительности больных к используемым препаратам, так и от вариабельности естественного течения болезни.

Институтом ревматологии АМН разработана следующая схема лечения болезни Бехчета:

1) бонафтон или ацикловир по 1 таблетке 3 раза в день через 1 час после еды - 20 дней;

2) рифампицин по 2 капсулы 2 раза в день или таривид по 1 таблетке 2 раза в день- 20 дней;

3) аевит по 1 мл 1 раз в день внутримышечно - 20 дней;

4) супрадин или олиговит по 1 драже 1 раз в день во время еды - 3-4 месяца;

5) делагил по 1 таблетке 1 раз в день после ужина - 3-4 месяца, а при необходимости - 10 месяцев, перерыв 2 месяца и вновь прием;

6) колхицин по 1 таблетке (0,5 мг) 2 раза в день после еды - много месяцев и, может быть, лет.

Механизм действия препаратов:

Противовирусные препараты и антибиотики широкого спектра действия назначаются, поскольку не исключается микробная или вирусная природа заболевания.

Витамины А и Е, входящие в состав АЕВИТ, являются антиоксидантами, ретинопротекторами, а также уменьшают побочные реакции при химиотерапии.

Делагил (син.: хингамин, резохин, хлорохин) - это противомалярийный препарат, который оказывает также тормозящее действие на синтез нуклеиновых кислот и иммунологические процессы, т.е., является иммуносупрессором. В последнее время он широко применяется при лечении коллагенозов (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит) как базисный препарат; обладает также антиаритмическим действием. Назначают внутрь после еды. Лечебный эффект наступает через 3-6 недель, иногда через 3-6 месяцев. При длительном приеме иногда возможно появление дерматита (красно-фиолетовые папулы на разгибательной поверхности конечностей и туловище); при этом надо уменьшить дозу или отменить препарат. Возможны нарушения аккомодации, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице; как правило, эти явления проходят самостоятельно. Большие дозы препарата могут вызвать поражение печени и миокарда, поседение волос, ретинопатию. Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, почек, нарушения функции печени, патология кроветворных органов.

Колхицин - алкалоид, выделенный из клубнелуковиц безвременника великолепного (Colchicum) из сем. лилейных. Препарат обладает антимитотической активностью, оказывает кариокластическое действие, угнетает лейко- и лимфопоэз. Одновременно с этим он препятствует образованию амилоидных фибрилл, блокирует амилоидоз, осуществляет урикозурическое и противовоспалительное действие. Предложен для лечения периодической болезни и подагры. Назначают препарат длительно (до 5 лет и более). Лечение проводится под тщательным клиническим и гематологическим контролем. Возможно развитие диареи, лейкопении и других осложнений, характерных для лечения цитостатиками. Противопоказания: почечная и печеночная недостаточность, гнойные заболевания, беременность.

Если через 1-2 месяца указанного выше лечения не будет хорошего эффекта, необходимо продолжить прием колхицина, делагила, олиговита или супрадина и добавить преднизолон по 1 мг на кг массы тела в день.

Если и это лечение через 1-2 месяца не даст хорошего эффекта, возможно добавление циклофосфана по 100 мг внутривенно ежедневно до достижения суммарной дозы 14 г или лейкерана по 0,2 мг в сутки несколько лет.

В последнее время получены данные об эффективности применения низких доз циклоспорина А в лечении болезни Бехчета (5 мг/кг /день, снижая до 2 мг/кг/день - при хорошей переносимости до 30-38 месяцев), однако выявлены недостатки этого препарата по сравнению с лейкераном.

Возможно одновременное назначение симптоматических средств, различной местной терапии (гепатромбиновая и индометациновая мазь, полоскания и т.д.).

Необходимо учитывать, что во время лечения цитостатиками (лейкеран, циклофосфан) необходимо систематически (не менее 2-3 раз в неделю) производить общий анализ крови; при развитии резкой лейкопении (2,5-3 · 10 /л) прекращают прием препарата, а в случае необходимости переливают кровь или вводят лейкоцитную и тромбоцитную массу, назначают стимуляторы кроветворения , витамины. В течение курса лечения рекомендуется производить переливания крови по 100-125 мл 1 раз в неделю.

В качестве местного лечения обострений увеита при болезни Бехчета Московским НИИ глазных болезней им.Гельмгольца рекомендована следующая схема: субконъюнктивально мезатон 0,1 мл + дексаметазон 0,2 мл ежедневно 10 дней, затем в каплях длительно; одновременно парабульбарно дексаметазон 0,5 мл + гепарин 750 ЕД ежедневно , затем метипред-депо или кеналог 0,5 мл парабульбарно 1 раз в 10 дней - 3 инъекции и 1 раз в месяц - 2 инъекции (всего 5 инъекций).