Ушиб костей черепа у ребенка

Ребенок растет, постепенно развивается и в это время бесстрашно познает мир. Он набивает шишки и учится на своих ошибках. К сожалению, многие из таких промахов далеко не безобидны. Только в 2016 году травмы и ожоги получили более 2,5 млн детей до 14 лет по всей России [1] . К числу опасных относятся в том числе и тяжелые повреждения головы: черепно-мозговая травма по частоте возникновения занимает среди этих случаев первое место и составляет 30–40% от общего количества [2] . ЧМТ влияют на здоровье ребенка, ухудшают его развитие и нередко приводят к инвалидности.

Причины, виды и специфика ЧМТ у ребенка

Черепно-мозговая травма — не совсем исчерпывающее название. Объективнее звучит определение на английском — head injury, или повреждение головы. Сюда относится много разных травм, которые не обязательно сопровождаются переломами черепа.

• Травмы могут быть закрытыми и открытыми (с нарушением целостности мягких тканей головы). При наличии перелома можно выделить повреждение костей свода и перелом основания черепа.
• По тяжести черепно-мозговые травмы могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. Тяжесть состояния у детей сложно определить сразу после травмы, ведь оно может ухудшаться.
• По типу повреждения мозга (от легкого к более опасному) выделяют сотрясение, ушиб и сдавление мозга.

Основными причинами ЧМТ у детей являются:

• падения;
• дорожно-транспортные происшествия;
• удары по голове (или удары головой);
• нападения (криминальные травмы) и другие.

Для каждого возраста характерны свои причины нейротравмы. По данным Центра контроля и предотвращения заболеваний (США) [3] , до четырех лет основной причиной являются падения, с пяти до 14 лет среди причин появляются еще и удары по голове и ДТП, а дети старше 15 лет получают травмы головы одинаково часто при ДТП, падениях и в результате криминальных причин.

Согласно данным ВОЗ [4] , Россия лидирует среди стран Европы и СНГ по уровню смертности детей от дорожно-транспортного травматизма. Из всех несмертельных повреждений, получаемых в ДТП детьми, 43% приходится на травмы головы.

Симптомы ЧМТ у ребенка быстро проходят. Кроме того, детям труднее описать свое состояние. Поэтому определить истинную картину только по внешним признакам может быть сложно. Однако можно выделить следующие особенности проявления ЧМТ у детей разного возраста:

Младенец (дети до года–двух лет)

Один из признаков ЧМТ у грудного ребенка — это постоянный крик, плач малыша либо, наоборот, вялость, отсутствие реакции, сонливость. Вместо такого симптома ЧМТ, как тошнота, могут быть частые срыгивания. Возможно резкое повышение температуры.

Малыши и дошкольники (с двух–трех до шести лет)

У детей дошкольного возраста нередко происходит потеря памяти после травмы. Потеря сознания не всегда заметна (она может быть всего на несколько секунд), ребенок после ЧМТ заторможен, не реагирует на слова и раздражители, речь становится бессвязной. Также дети нередко жалуются на головную боль, тошноту и рвоту.

Школьники (с шести лет и старше)

Черепно-мозговая травма у детей в этом возрасте чаще сопровождается теми же симптомами, что и у взрослых. Наиболее частые признаки травмы головы у ребенка:

• Нарушение или отсутствие сознания — от нескольких минут в легких случаях до нескольких дней или недель при тяжелой ЧМТ. Для оценки сознания используется педиатрическая шкала комы Глазго.
• Головная боль, головокружение.
• Потеря памяти.
• Тошнота и рвота.

Реже встречаются очаговые симптомы, их появление говорит о более тяжелом состоянии:

• Напряжение мышц или судороги.
• Зрачки отличаются по размеру между собой (или не реагируют на свет).
• Нарушение дыхания, пульс ускоряется или замедляется.
• Нарушение глотания.
• Повышение температуры.

Признаки перелома основания черепа:

• Выделения прозрачной желтоватой жидкости (может быть с примесью крови) из носа или ушей.
• Кровоподтеки за ушами или в форме очков (вокруг глаз).

Самое главное при черепно-мозговой травме — как можно быстрее доставить ребенка в специализированный стационар (рекомендуется сделать это в течение часа). По данным НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, более половины детей, поздно поступивших в больницу, имеют различные осложнения [5] . Поэтому первое, что нужно сделать, — вызвать скорую медицинскую помощь.

Что нужно сделать до приезда скорой?

• Нет пульса, ребенок не дышит — необходимо проводить непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
• Ребенок без сознания — нужно очистить дыхательные пути, уложить голову на бок.
• Лучшее положение — лежа, даже если пострадавший хорошо себя чувствует. Сидящий ребенок может упасть, если его состояние резко ухудшится. Головной конец лучше приподнять. Не нужно без необходимости перемещать ребенка, нельзя оставлять его без присмотра.
• Если на голове есть рана, аккуратно наложите стерильную повязку. Если в ране находятся отломки кости, инородные предметы или осколки, ни в коем случае не трогайте их! В этой ситуации повязку накладывают вкруговую, обходя инородные тела.
• Приложить холод. В домашних условиях это может быть, например, упаковка замороженного горошка или лед, насыпанный в пластиковый пакет. Источник холода заворачивают в полотенце, чтобы предотвратить обморожение, и после этого прикладывают к месту травмы.

Стандартным исследованием является рентген черепа — краниография — в прямой и боковой проекциях. С помощью рентгенографии легко выявить наличие переломов, так как кости черепа на снимках хорошо просматриваются.

При ЧМТ оптимально использовать компьютерную томографию (КТ). Она позволяет быстро оценить состояние мозга, определить наличие повреждений, внутричерепных кровоизлияний, их расположение. Это важно для выбора метода лечения.

Для более точной оценки состояния мозга используют магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ лучше выявляет ушибы мозга и определяет участки ишемии. Метод также полезен для диагностики диффузного аксонального повреждения.

Если нет возможности провести КТ или МРТ, то для детей до года можно использовать нейросонографию — ультразвуковое исследование головного мозга. С помощью УЗИ можно увидеть очаги кровоизлияний и другие внутричерепные повреждения.

Независимо от вида травмы лечение ЧМТ у детей следующее.

• Строгий постельный режим. Длительность зависит от степени тяжести: от одного–трех дней при легком сотрясении и до нескольких недель. При улучшении состояния врач разрешает сначала садиться в постели, а затем и вставать, но под присмотром специалистов.
• Охлаждение. Используют для уменьшения кровоизлияния и отека мозга, снижения интенсивности головной боли. Применяют пакеты со льдом или специальные приспособления. Через каждые два–три часа необходимо делать перерыв.
• Прием успокоительных и снотворных препаратов. Позволяют создать условия покоя для поврежденного органа (мозга), продлить естественный сон.
• Прием антигистаминных препаратов.

Назначение остальных средств зависит от клинической ситуации:

• Для уменьшения отека мозга применяют мочегонные средства.
• С целью снижения давления ликвора проводят разгрузочные спинномозговые пункции.
• Для защиты нейронов используют препараты, улучшающие микроциркуляцию, уменьшающие потребность мозга в кислороде.
• При повышении температуры — противовоспалительные средства.
• Антиагреганты и антикоагулянты — для профилактики тромбозов.
• При судорогах назначают противоэпилептические препараты.

При тяжелых ушибах, сдавлении мозга может потребоваться нейрохирургическая операция.

Тяжелые ЧМТ у детей не обходятся без последствий. Их проявления заключаются в нарушении тех или иных функций организма и зависят от того, какой именно участок мозга поражен. Наиболее опасны проблемы с дыханием или глотанием. В этом случае показано реанимационное лечение: ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания, а питательные вещества получает внутривенно или через зонд. Но и применение таких мер может оказаться безрезультатным, тогда исход будет летальным.

Менее тяжелые последствия заключаются в нарушении двигательных или когнитивных функций. Бывают случаи, когда ребенок перестает говорить, снижаются его интеллектуальные способности. Здесь большую роль играют реабилитационные мероприятия.

Возможно и такое, что спутником ребенка, перенесшего тяжелую ЧМТ, надолго станет такой диагноз, как посттравматическая энцефалопатия. Ее проявления зависят от тяжести заболевания: оно может привести как к проблемам со сном, так и к судорогам, психозам, снижению интеллекта. Высока вероятность развития эпилепсии. Тогда ребенку придется пожизненно проходить противосудорожную терапию.

Некоторые последствия черепно-мозговых травм могут быть отсроченными. Так, развитие лобных долей головного мозга длится до 16 лет. При травме, полученной в совсем раннем возрасте, ее осложнения могут проявиться через достаточно большой срок. Это касается, в частности, проблем с мелкой моторикой и функциями речи.

Какими бы ни были последствия ЧМТ, от дальнейшего наблюдения у невролога отказываться нельзя. Перед врачом стоит задача контролировать процесс развития ребенка, чтобы вовремя заподозрить отклонение от нормы и подобрать методы коррекции.

Оптимально начинать курс реабилитации уже с первого месяца после травмы. В реабилитационном процессе можно условно выделить три этапа.

• Первый этап происходит одновременно с процессом лечения. Задача — максимально сохранить здоровье мозга, чтобы дальнейшее восстановление было успешным.
• Второй этап направлен на реабилитацию утраченных функций ребенка.
• Третий этап необходим для перехода и приспособления к повседневной жизни. Он направлен на дальнейшую адаптацию к учебе, общению со сверстниками и самообслуживанию.

Восстановление после ЧМТ у детей часто совмещается с обучением, закреплением новых навыков, с физическим и психическим развитием ребенка.

Какие применяются методы реабилитации после травмы головы у детей?

Нейропсихологическая реабилитация. Подразумевает работу с нейропсихологом. В занятия входит работа по восстановлению памяти, контроля над эмоциями и поступками, по повышению концентрации внимания.

Психотерапия может потребоваться даже при легких травмах головы. Психотерапевт работает со страхами, тревожностью, которые часто сопровождают травму, помогает корректировать другие психические нарушения. Для работы с детьми используется игровая и арт-терапия, музыкотерапия. Занятия в группах позволяют налаживать коммуникативные навыки.

Логопедическая реабилитация. Занятия с логопедом актуальны при нарушениях речи. В качестве вспомогательных методик может выступать специальная артикуляционная гимнастика и логопедический массаж, работа над растормаживанием речи.

Акватерапия. Нахождение в воде облегчает движения, успокаивает, снимает напряжение. Использование различных механизмов, емкостей, игрушек помогает в развитии тактильной чувствительности и тонкой моторики.

Бобат-терапия. Суть метода — в формировании новых нейронных связей взамен утраченных. Пациент с помощью терапевта много раз повторяет движение, максимально близкое к нормальному. Движение запоминается благодаря вновь образованным нейронным связям. У метода существуют противопоказания. К их числу относится эпилепсия, шизофрения или судорожная готовность.

Экзарта. Это система подвесов, которая позволяет прицельно работать с каждой отдельной мышцей. Экзарту применяют при любой патологии, чтобы снизить боль, улучшить контроль движения, повысить выносливость.

Нейропсихологическая реабилитация требует немало времени и сил. Однако, если реабилитационные программы своевременно начинать и проводить в полной мере, у детей они дают замечательный результат. Современные методики помогают детям восстанавливаться даже после тяжелых черепно-мозговых травм и жить полноценно.

Медицинские центры для реабилитации ребенка после ЧМТ бывают как государственными, так и частными. И те, и другие медучреждения могут работать по полису ОМС и на платной основе. К сожалению, далеко не все они принимают на реабилитацию детей. В то же время не во всех детских центрах проводят услуги по восстановлению пациента, перенесшего нейрохирургическую операцию. Для того чтобы проводить детскую реабилитацию, медицинский центр должен иметь соответствующую лицензию и оснащение. Кроме того, очень важен опыт специалистов в работе с детьми. При выборе медучреждения нужно обратить внимание на то, с какого возраста принимают детей, существует ли возможность специального ухода при тяжелом состоянии, иммобилизации, проведения пособия при трахеостоме и гастростомах.

Черепно-мозговые травмы у детей способны привести к серьезным последствиям на всю жизнь.

Стоимость лечения и реабилитации после ЧМТ может зависеть от тяжести состояния пациента и условий его размещения.

В рамках программы реабилитации после черепно-мозговых травм пациент получает от четырех до шести часов занятий, среди которых массаж, эрготерапия, физическая, нейро- и психологическая терапия.

Своевременно начатая реабилитация повышает шансы на устранение последствий черепно-мозговых травм.

При выборе медицинского центра стоит обратить внимание на учреждения, специализирующиеся на детской реабилитации и имеющие положительный опыт в решении проблем, связанных с ЧМТ.

Получить консультацию, узнать больше о реабилитационном центре, а также забронировать время лечения можно с помощью онлайн-сервиса.

Для ре­а­би­ли­та­ции пос­ле травм де­тям тре­бу­ет­ся не толь­ко по­мощь вра­чей, но и вни­ма­ние ро­ди­те­лей. Бе­се­ды с ре­бен­ком по­мо­гут ему вос­ста­но­вить эмо­ци­о­наль­ный фон, а ло­го­пе­ди­чес­кие иг­ры и за­ня­тия мо­гут про­во­дить ма­мы и па­пы. Ле­чеб­ной физ­куль­ту­рой то­же мож­но за­ни­мать­ся всей семь­ей. Это по­зво­лит ре­бен­ку чувст­во­вать се­бя ком­форт­нее, а про­цесс вос­ста­нов­ле­ния при этом мо­жет толь­ко уско­рить­ся.

Дети получают травмы в 20 раз чаще взрослых. Такая особенность связана с характеристиками костей и активной физической деятельностью. При этом большое количество повреждений приходится на голову маленьких пациентов. По этой причине врачи часто диагностируют перелом черепа у ребенка. Постановка данного диагноза требует срочной госпитализации и внимания со стороны медицинского персонала.

Особенности строения черепной коробки детей

Распространение травм черепа у детей связано с качественными характеристиками костного каркаса. В первые месяцы после рождения кости не обладают достаточной плотностью. Это качество позволяет плоду без повреждений пройти родовые пути. После рождения с молоком в организм поступают различные полезные питательные вещества. Они внедряются в оболочку костей и придают им твердость.

Такие же характеристики имеет черепная коробка. Она состоит из нескольких крупных костей. Составляющими являются височные, теменная, лобковая и затылочная кость. Теменной сегмент состоит из двух частей. Сегменты коробки совмещены между собой фиброзной тканью.

На фоне активных передвижений дети приобретают разнообразные повреждения. Из-за отсутствия рефлекторных защитных реакций большое количество ударов приходится на голову. Это и является причиной обращения к травматологу.

Причины повреждения головы

Травмирование головной части у малышей происходит по различным причинам. Негативными факторами считаются следующие явления:

• Обучение вертикальному передвижению;
• Случайные ушибы о плоскости;
• Бурная родовая деятельность;
• Дополнительные негативные факторы.

В первый год жизни дети обучаются вертикальному передвижению. Первые шаги сопровождаются частыми падениями. При падении маленький пациент не способен предотвращать возможные травмы. Это связано с отсутствием рефлекторной защитной реакции.

Такое падение приходится на головную область. Ушиб часто сопровождается травмами черепной коробки.

Случайные ушибы также связаны с отсутствием защитных реакций. При ударе о твердую поверхность или угол на голову оказывается давление. Кости сдавливают головной мозг. Череп пациента повреждается. Из-за смещения костей основная нагрузка распространяется на шейные позвонки. Осмотр выявляет у ребенка перелом свода черепа.

Также специалисты обнаруживают перелом черепа у грудничков. Такое повреждение головы связано с бурной родовой деятельностью. Для прохождения родовых путей кости коробки смещаются к темени. Голова грудничка вытягивается. Это позволяет избежать травм при прохождении малого таза.

Причиной диагноза считаются и дополнительные негативные факторы. Травматизация черепа происходит при автомобильных авариях, побоях и падений с высоты. Любой из перечисленных факторов несет опасность для общего здоровья маленьких пациентов.

Большое количество негативных факторов вызывает нарушение целостности скелетного каркаса. По этой причине специалисты настоятельно рекомендуют родителям внимательно следить за действиями ребенка. Это позволит избежать печальных последствий.

Виды повреждений черепной коробки

Переломы коробки подразделяются на несколько типов. Существует два основных вида:

• Открытый тип;
• Закрытая форма.

Открытый перелом костей несет опасность для жизни пациента. При таком повреждении часть сегмента разрывает мягкие ткани и выводится во внешнюю среду. При этом разрываются мелкие и крупные кровеносные сосуды, питающие эпидермальную ткань. Повышается риск значительной кровопотери.

Также сложность при открытых травмах представляет совмещение частей сегмента. Во многих случаях пациент нуждается в срочном хирургическом вмешательстве. Для совмещения используются дополнительные скрепляющие элементы. Это увеличивает сроки восстановления после оперативного вмешательства.

Также поражение головы имеет несколько форм. Формы выделяются по характеру расщепления костей. Врачи выделяют осколочную, вдавленную и линейную форму. При оскольчатой форме на рентгенографическом снимке обнаруживается несколько частей сегмента.

Данная форма опасна для правильного функционирования головного мозга. Края осколков имеют неравномерную структуру. Острый край повреждает оболочку головного мозга нарушает целостность стенок мелких кровеносных сосудов. Лечение оскольчатых переломов также сложное. Для совмещения полученных частей применяются дополнительные медицинские приспособления.

При тупых травмах головы у ребенка диагностируется вдавленный перелом. При вдавленной форме края излома входят в черепную коробку. Они повреждают оболочку головного мозга и вызывают активное внутреннее кровотечение.

У маленьких пациентов распространен линейный перелом костей черепа. Линейная форма характеризуется расхождением медиальных граней теменной и лобной кости. Данный перелом не опасен для жизни и здоровья ребенка.

Симптоматика полученной травмы

Маленькие пациенты не способны объяснить, что произошло и какие неприятные ощущения они испытывают. По этой причине родители обращают внимание на следующие признаки негативного изменения здоровья:

• Наличие гематомы или шишки;
• Тошнота и потеря ориентира в пространстве;
• Вялость и повышенное возбуждение;
• Повреждения кожных покровов головы;
• Видимые внешние признаки.

Первым признаком получения травмы является гематома или шишка в области удара. Гематома формируется из-за разрыва мелких кровеносных сосудов. Кровяная жидкость выводится под кожу головы. Скопление жидкости сопровождается оседанием эритроцитов. По этой причине гематома имеет темную окраску.

Если ребенок после падения не жалуется, родители не проявляют внимания. Но это ошибка. Существуют и вторичные признаки. При линейном переломе у пациента отсутствуют внешние симптомы. Но удар вызывает смещение головного мозга в черепе. Оболочка мозга ударяется о стенки черепа. Это вызывает гидроудар. Такая травма сопровождается тошнотой и потерей ориентира в пространстве.

К дополнительным признакам врачи относят и изменение эмоционального состояния ребенка. На фоне ушиба головы маленький пациент становится вялым. В отдельных случаях наблюдается повышенная возбудимость. При таких симптомах необходимо ограничить ребенка в движениях и вызвать скорую медицинскую помощь.

Удар об острые предметы сопровождается повреждением кожных покровов. На голове обнаруживается рана. Врачи не рекомендуют самостоятельно обрабатывать раневую поверхность. Помощь оказывается в медицинском центре.

Посттравматические мероприятия

Диагностирование перелома черепа у ребенка происходит только в медицинских условиях. Обнаруживается травма с помощью рентгенографического аппарата. При сложных переломах назначается магнитно-резонансная томография. Для ее проведения ребенок обездвиживается с помощью наркоза. Это позволяет получить точные данные. После диагностики врач назначает необходимое лечение.

Также следует обезболить пациента. При закрытых переломах ребенку дается обезболивающий препарат, подходящий для его возраста. На травмированную зону накладывается охлаждающая повязка. Она способствует уменьшению отека и оказывает отвлекающее воздействие.

Если на голове имеется рана, нужно ее обработать. Края раны обрабатываются перекисью водорода или водным раствором хлоргексидина. Глубокие раны самостоятельно обрабатывать запрещено. На ее поверхность накладывается стерильная салфетка.

Повреждения черепа у детей несут опасность для здоровья. У маленьких пациентов при отсутствии должного лечения развиваются посттравматические осложнения. Избежать проблем позволяет своевременное обращение к специалистам.

• Раздел:Термины на Ч

• | E-mail |
• | Печать

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей. Своеобразие диагностирования, клинического течения и исходов черепно-мозговой травмы у детей обусловлено тем, что механическая энергия воздействует на череп и мозг, рост и развитие которых еще не закончены. Даже легкая черепно-мозговая травма у детей может накладывать отпечаток на весь последующий период развития ребенка. В то же время у детей чаще, чем у взрослых, возможен благоприятный исход даже после тяжелой ЧМТ вследствие высоких компенсаторных возможностей детского мозга в процессе дифференциации корковых структур.

Черепно-мозговая травма у детей составляет 24-75% всех госпитализированных. Чаще страдают дети раннего (до 3 лет) и школьного возраста. Преобладает бытовой и дорожный травматизм. До 3 лет частота травмы у детей обоего пола одинаковая, а с 3 лет у мальчиков она увеличивается и в более старшем возрасте значительно преобладает и составляет 2:1 по отношению к девочкам. У детей при травме гораздо чаще, чем у взрослых, повреждаются кости черепа, особенно в раннем возрасте. В отличие от контузий с геморрагическими и некротическими изменениями у взрослых и детей старшего возраста, у детей раннего возраста преобладают разрывы белого вещества. ЧМТ у детей характеризуется более быстрой, чем у взрослых, динамикой симптомов, включая и жизненно важные нарушения.

Дети разных возрастных групп далеко не однозначно реагируют на ЧМТ. Разной степени незрелость структур мозга и черепа, эндокринной и иммунной систем, накладывает свой отпечаток на течение и прогноз черепно-мозговой травмы, обусловливает своеобразие диагностики и тактики лечения, особенно у детей до 3 лет.

Переломы костей черепа — частая находка при ЧМТ в раннем детском возрасте; порой обнаруженный перелом является единственным признаком травмы, не отмеченной родителями, и служит главным показанием к госпитализации ребенка для наблюдения и лечения. Наиболее часто переломы костей черепа наблюдаются в грудном возрасте (в 3 раза чаще, чем в возрасте от 1 до 3 лет, и в 2 раза чаще, чем в школьном возрасте). Это объясняется тонкостью костей черепа у детей этого возраста, отсутствием диплоетического слоя. Преимущественно встречаются линейные переломы, реже вогнутые по типу целлулоидного мячика, а также травматическое расхождение шва. Наиболее часто в грудном возрасте страдает теменная кость (96,5%). Линия перелома может распространяться с теменной кости через шов на соседнюю кость, чаще затылочную с возможным переходом на заднюю черепную ямку. Линия перелома лучше прослеживается на боковой рентгенограмме. Одной из особенностей переломов костей черепа у детей раннего, преимущественно грудного, возраста является расхождение краев перелома на 2-5-е сут. после травмы на ширину 3-6 мм, в связи с чем перелом выявляется в эти сроки более отчетливо. Расхождение краев перелома связано с повышением ВЧД. Линейные переломы протекают на фоне удовлетворительного состояния ребенка, чаще без неврологической симптоматики. В раннем возрасте у детей с закрытой ЧМТ линейные переломы свода черепа могут сопровождаться нарушением целости твердой мозговой оболочки (ТМО), которая по линии формирующихся швов сращена с костями черепа. Разрыв ТМО приводит к экстракраниальному нагнетанию ЦСЖ и образованию поднадкостничного скопления крови, что должно быть подтверждено пункцией. Иногда кровоизлияние поднадкостничное или подапоневротическое сочетается с эпидуральной гематомой, источником которой является одна из ветвей средней оболочечной артерии или, чаще, венозные эмиссарии в результате перелома кости. Генез таких сочетанных гематом двоякий. Быстро увеличивающаяся в объеме эпидуральная гематома, вызывая остро прогрессирующее повышение ВЧД, может смещать кнаружи сломанный участок кости, что приводит к диастазу краев по линии перелома и распространению крови из эпидурального пространства экстракраниально под надкостницу. В других случаях, когда источником кровотечения являются поврежденные при переломе кости внутрикостные сосуды, кровь может распространяться как эпидурально, так и поднадкостнично. В обоих случаях необходимо оперативное вмешательство с остановкой кровотечения и удалением гематомы.

Растущий перелом (РП).

Линейный перелом свода в грудном и раннем возрасте (до 3 лет) может прогрессивно увеличиваться и приводить к стойкому дефекту кости, если ЧМТ происходит в период интенсивного развития черепа и мозга.

Патогенез растущего перелома.

Постоянным и главным патогенетическим фактором является повреждение ТМО в момент перелома кости в раннем детстве, выпячивание ее между краями перелома и пульсация ЦСЖ на уровне перелома. Необходимыми условиями являются:

1. перелом кости в раннем детстве;
2. разрыв ТМО в момент перелома;
3. повреждение мозга вблизи перелома.

Лечение растущего перелома.

Спонтанное излечение редко. Показано хирургическое лечение. Необходим широкий кожный разрез, чтобы хорошо обнажить место перелома. Удаляют фиброзную ткань, покрывающую края перелома. Нередко дефект ТМО превышает дефект кости, поэтому скусывают костные края до появления границы этой оболочки. Вскрывают кисты, производят пластику ТМО и кости.

Вдавленные переломы.

У грудных детей наблюдаются сравнительно редко — в 3,6% случаев, чаще одно- и двухфрагментные. Вогнутые переломы по типу целлулоидного мячика в 0,5-1% случаев. Иногда отмечается самопроизвольное выпрямление вдавленного участка. В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство с приподниманием вдавленного участка кости введением элеватора через фрезевое отверстие по направлению к центру вдавления. При этом не следует использовать костный край, как точку опоры. Для поднятия вдавленного перелома у новорожденного применяют вакуум экстракцию, у детей до 3 лет — специальный подъемник для выправления вдавленных переломов свода черепа через щелевое отверстие в кости.

В более старшем возрасте производят выпрямление на операции с помощью струбцины либо переворачивание выпиленного вдавленного участка с целью устранения вдавления. При многооскольчатых переломах, после восстановления целостности ТМО (ушиванием разрыва или с помощью пластики дефекта) сшивают костные лоскуты (можно использовать медицинский клей) и укладывают на место. Операция должна быть костесохраняющей. Частота вдавленных переломов при сравнении грудного возраста со школьным возрастает почти в 6 раз.

Изолированные переломы костей основания черепа у детей раннего возраста не наблюдаются, но переход линии перелома со свода на основание черепа встречается в 10% случаев. Такие переломы требуют особого внимания, так как могут иметь определенные последствия при отсутствии своевременной диагностики и лечения.

В остром периоде при наличии ликвореи из носа или уха осуществляют комплексное лечение — дегидратацию, антибиотикотерапию, люмбальные пункции с выведением ЦСЖ и введением воздуха. Если в течение 3 нед. ликворея не прекращается, прибегают к оперативному лечению. Противопоказанием для хирургического лечения являются острые гнойные воспалительные процессы в мягких тканях головы, гнойные процессы в костях черепа, оболочках и веществе головного мозга. Наиболее часто возникают показания к операции по поводу назальной ликвореи при расположении повреждений в области лобных пазух, верхних стенок глазниц, ситовидной пластинки.

Производят бифронтальную костнопластическую трепанацию, ревизию передней черепной ямки с помощью бинокулярной лупы и обнаруживают разрыв ТМО. Производят пластику ее дефекта широкой фасцией бедра больного или лиофилизированным трансплантатом ТМО. Пластику костного дефекта осуществляют костной стружкой, смешанной с медицинским клеем или затвердеваемыми пластмассами.

Ушибы головного мозга.

Недостаточная специализация корковых функций, наличие родничков, подвижность тонких костей черепа, податливость и эластичность кровеносных сосудов приводят к тому, что у детей раннего возраста симптоматика повреждения головного мозга, включая первичную потерю сознания, часто отсутствует даже при переломе костей черепа. Это может обусловливать ошибочную диагностику легкой ЧМТ в остром периоде и объяснить высокую частоту последствий ЧМТ в отдаленном периоде. Современные диагностические методы (КТ, МРТ) позволяют выявлять различные повреждения мозга, протекающие бессимптомно. По данным КТ, перелом костей черепа у детей, как правило, сопровождается ушибом мозга, причем как на стороне соответственно перелому, так и на противоположной — по типу противоудара. Очаги ушибов в виде участков пониженной плотности располагаются в конвекситальных отделах больших полушарий головного мозга — в коре и прилежащем белом веществе, иногда распространяются в той или иной степени в глубину полушария.

В младшем и старшем школьном возрасте ушибы мозга чаще сопровождаются утратой сознания (37%), многократной рвотой (58%), головокружением (14%); выявляется мягкая, но отчетливая очаговая симптоматика в виде асимметрии сухожильных рефлексов, центральной дисфункции VII и XII черепных нервов.

Стволовые симптомы проявляются чаще, чем очаговые, в виде спонтанного нистагма, гиперрефлексии и асимметрии калорического нистагма, снижения корнеальных рефлексов, различных глазодвигательных нарушений, преходящей анизокория.

Особенностью повреждения мозга в грудном возрасте является разрыв мозговой ткани — коры, белого вещества в ответ на травму. В этом возрасте геморрагические ушибы поверхности мозга встречаются редко. Разрывы происходят чаще в белом веществе мозга, могут распространяться на кору или стенку желудочка. У детей младшего и старшего возраста при падении с большой высоты или автодорожной травме с угловым или ротационным ускорением возникают разрывы аксонов в белом веществе, мозолистом теле (одно-двусторонние), стволе мозга (диффузное аксональное повреждение — ДАП), иногда в сочетании с переломами костей свода и основания черепа. Клинически ДАП представляется коматозным состоянием, грубыми стволовыми симптомами с явлениями децеребрации или декортикации, гемитетрапарезами пирамидно-экстрапирамидного характера, вегетативными расстройствами, нарушениями жизненно важных функций. На КТ при этом обнаруживают диффузный отек мозга со сдавлением желудочков, мелкоочаговые геморрагии в белом веществе полушарий мозга, стволе, мозолистом теле.

Другой особенностью повреждения мозга у детей раннего и младшего возраста является развитие ишемических очагов в подкорковой области — базальных узлах, внутренней капсуле. Ишемические очаги возникают после сравнительно легкой ЧМТ и могут протекать бессимптомно, если в процесс не вовлекается внутренняя капсула. Клиническое течение характеризуется острым развитием гемипареза, нередко с преобладанием в руке, с повышением сухожильных рефлексов, рефлексом Бабинского и низким тонусом мышц в пораженных конечностях; иногда присоединяются центральные поражения VII и XII черепных нервов, расстройства чувствительности в виде гемигипестезии на лице и руке, преходящие затруднения речи. Неврологическая симптоматика развивается чаще непосредственно после травмы в сроки от нескольких минут до 3 час, реже — через несколько сут.

Патогенез ишемических очагов в подкорковой области связан с нарушением кровообращения в зоне перфорирующих ветвей средней мозговой артерии.

При закрытых травмах черепа и мозга, чаще вследствие падения детей на спину и ушибе затылочной области возникает мозжечковая и стволовая симптоматика. На рентгенограммах иногда определяется перелом затылочной кости, местно — болезненность, гиперемия, отек и уплотнение мягких тканей в шейно-затылочной области. В этих случаях следует дифференцировать ушиб мозжечка с эпидуральной или субдуральной гематомой, реже скоплением ЦСЖ в субдуральном пространстве задней черепной ямки с образованием гигромы.

Ушибы мозга у детей в основном лечат консервативно. Дети, перенесшие черепно-мозговую травму, должны войти в группу повышенного риска и наблюдаться у невролога в течение 2-3 лет. Нередко обнаруживают различные последствия в виде психических и вегетативновисцеральных нарушений, посттравматической гидроцефалии, развития эпилептического синдрома. Через 1 год в 60% случаев на ЭЭГ регистрируют очаговые изменения биоэлектрической активности. Посттравматические последствия особенно часто возникают у детей, имеющих неблагоприятный преморбидный фон или получавших повторные черепно-мозговые травмы.

У детей встречаются реже, чем у взрослых. С применением КТ и ЭхоЭС они стали диагностироваться чаще.

Эпидуральные гематомы (ЭГ).

Чаще образуются при переломе костей черепа. Источниками кровотечения являются сосуды ТМО, которые в раннем детстве богато кровоснабжаются, или диплое. Эпидуральные гематомы могут не соответствовать месту перелома и возникать при травме без нарушения целости кости. У детей они нередко сочетаются с экстракраниальными гематомами. Объем эпидуральных гематом у детей раннего возраста может достигать больших размеров, чем у старших детей, часто превышает 60 мл, доходя у грудных детей до 180-200 и более мл. Симптомы сдавления вначале почти не выражены из-за эластичности черепа, расхождения швов, податливости мозга. Ведущими симптомами являются возникновение анемии и геморрагический шок. Клинически ЭГ может протекать без потери сознания и каких-либо неврологических симптомов. Однако в большинстве случаев через несколько часов, иногда несколько дней возникает ухудшение состояния: рвота, бледность кожных покровов, генерализованные судороги. Иногда появляется и нарастает очаговая симптоматика в виде гемипареза, парциальных эпиприпадков, анизокории. Нарастает анемия, развивается картина геморрагического шока, требующая срочного переливания крови и оперативного лечения,

Субдуральная гематома (СГ).

Может возникнуть после небольшой травмы, иногда оставшейся незамеченной родителями, и проявиться как хроническая гематома через несколько нед., мес, даже лет, после повторной травмы или другого провоцирующего момента.

Клинически у детей раннего возраста часто отсутствует первичная потеря сознания, иногда наблюдаются сонливость или, наоборот, беспокойство, напряжение родничка, рвота, эпилептические или горметонические судороги, выявляются очаговые двигательные расстройства. Субдуральная гематома часто сочетаются с кровоизлияниями в сетчатку глаз. Большие СГ у детей раннего возраста могут вызвать падение гемоглобина и развитие геморрагического шока. СГ диагностируют с помощью КТ, МРТ, ЭхоЭС, субдуральной пункции, АГ. Субдуральные гематомы, вызывающие неврологические симптомы и смещение мозга, должны быть срочно удалены путем костнопластической трепанации; у детей раннего возраста в тяжелом состоянии показана субдуральная пункция с последующим дренированием гематомы с помощью силиконового катетера диаметром 2,5 мм.

Внутримозговые и внутримозжечковые гематомы.

У детей встречаются редко и преимущественно в школьном возрасте. Этиология их не всегда ясна. Они могут явиться либо следствием геморрагического ушиба, либо кровотечения из внутримозгового сосуда. Внутримозговые и внутримозжечковые гематомы иногда возникают после небольшой травмы, протекающей без клинических симптомов. Чаще диагностируются хронические гематомы, где иногда факт травмы установить не удается. В этих случаях следует исключить порок развития сосудов или нарушения свертывающей системы крови.

КТ-исследования последних лет показывают, что внутримозговые гематомы, небольшие ЭГ и СГ могут подвергаться обратному развитию с восстановлением нормальных внутричерепных соотношений. Это обусловливает возможность консервативного лечения особенно труднодоступных внутримозговых гематом при отсутствии симптомов смещения головного мозга. Однако острая внутричерепная гематома, протекающая с неврологическими расстройствами, симптомами смещения и сдавления мозга, требует срочного оперативного вмешательства. Длительное сдавление мозга приводит у детей раннего и младшего возраста к быстрой его атрофии и расстройству кровообращения в сдавленных и смещенных участках мозговой ткани.

Ранний прогноз зависит от размеров первичного поражения мозга, темпов образования гематомы, сроками между появлением клинических синдромов и хирургическим лечением. Чем скорее после появления клинических синдромов предпринимается оперативное вмешательство, тем прогноз благоприятнее. Если лечение промедлено или гематома не диагностирована, возможен летальный исход или, чаще, образование хронической гематомы с тем или иным неврологическим дефицитом. Возможно также вторичное повреждение мозга с развитием кистозной полости, порэнцефалии.