Упражнения для восстановление верхних конечностей

Травматическое повреждение срединного нерва приводит к атрофическому парезу или параличу сгибателей кисти, I и II пальцев, пронаторов кисти, мышц, противопоставляющих I палец остальным, выраженной атрофии тенара. Это придает кисти характерный вид "обезьяньей кисти" — кисть плоская, первый палец стоит на одной плоскости с остальными. Нарушены или невозможны движения: пронация предплечья, сгибание кисти, особенно I и II пальцев, хватательная функция кисти. Характерны выраженные вегетотрофические нарушения и жгучая боль (рис. 4.3, 4.4).

Рис. 4.3. Больной П., 35 лет. Повреждение срединного нерва на уровне кисти

Рис. 4.4. Больной О., 25 лет. Повреждение срединного нерва на уровне предплечья

Физическая реабилитация начинается с лечения положением, направленного на создание полусогнутого положения кисти в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах с опорой на лонгету или шину, снимающуюся периодически в течение дня. Применяются также упражнения в посылке импульсов на сгибание кисти, пальцев, пронацию предплечья, сочетающиеся с активными движениями здоровой кисти. Количество повторений упражнения постепенно увеличивается до 8—12.

Пассивная лечебная гимнастика также проводится в положении больного сидя и сочетается с активной лечебной гимнастикой для здоровых мышц поврежденной конечности и в неповрежденной руке. Цель пассивной гимнастики — развить сгибательные движения кисти и пальцев, пронацию предплечья, противопоставление I пальца остальным. Нагрузка постепенно увеличивается до 10—14 упражнений 4—5 раз в день.

Пассивно-активная и активная лечебная гимнастика направлена на укрепление пораженных мышц. Назначают упражнения на сгибание кисти, I и II пальцев, противопоставление I пальца остальным, пронацию предплечья. Количество повторений упражнений постепенно увеличивается от 4—б до 10—14. Они сочетаются с физическими упражнениями для здоровых мышц поврежденной и здоровой конечностей, а также с общеукрепляющими физическими нагрузками и дыхательными упражнениями. Затем выполняются упражнения с сопротивлением, отягощением, упражнения на гимнастических снарядах, шведской лестнице.

Для развития практических навыков применяются элементы трудотерапии. Таким образом, в предоперационном и раннем послеоперационном периоде лечения гимнастика направлена на профилактику постиммобилизационных осложнений, проявляющихся в виде атрофии мышц и контрактур, спазма сосудов. Применяются активные физические упражнения для мышц и сосудов вне гипсовой повязки, а также для здоровой конечности с отягощением. Гимнастика дополняет комплекс упражнений идеомоторными актами и изометрическим напряжением мышц, находящихся под гипсом. После прекращения фиксации на фоне общеукрепляющих упражнений используют пассивные, пассивно-активные и активные движения в суставах, идеомоторные и изометрические упражнения. Специальный комплекс физических упражнений подбирается для каждого поврежденного нерва верхних конечностей.

Так, при повреждении лучевого нерва целевой установкой является развитие сгибания кисти и пальцев, отведение I пальца, а для локтевого и срединного нерва — сгибание пальцев, противопоставление I и V пальцев. По мере регенерации нервов и восстановления иннервации мышц применяют специальные упражнения с предметами, усилением и противодействием, коррекцию положением.

Следовательно, специальная лечебная гимнастика при повреждении периферических нервов должна содействовать улучшению крово- и лимфообращения, трофики пораженного сегмента и способствовать более быстрому восстановлению нарушенных функций или выработке адекватных механизмов компенсации, способных с наибольшей эффективностью заменить нарушенные или утраченные функции. Кинезитерапия позволяет разработать рациональные пути использования компенсаций, возникших у больного в процессе восстановительного лечения.

В острый период все средства и методы двигательной терапии должны быть направлены на профилактику последствий травматической болезни и постиммо-билизационных осложнений, проявляющихся в виде нарушения кровообращения, дистонии и атрофии мышц, контрактур в суставах.

Активные гимнастические упражнения применяются для суставов вне гипсовой повязки, а также для здоровой конечности с отягощением, сопротивлением и противодействием (проприоцептивное воздействие на поврежденную конечность). Для мышц, находящихся под гипсом, назначаются физические нагрузки с изометрическим напряжением. После прекращения фиксации на фоне общеукрепляющих физических упражнений для туловища и неповрежденной руки используют пассивные, активно-пассивные и активные движения для поврежденной конечности в сочетании с идеомоторными и изометрическими упражнениями.

Специальный комплекс лечебной гимнастики подбирают для каждой группы денервированных мышц. Так, при травматическом повреждении лучевого нерва основная задача лечебной гимнастики — развитие разгибания кисти и пальцев и отведения I пальца, а при повреждении срединного и локтевого нервов — сгибания пальцев и противопоставления I и V пальцев. Этому способствует, наряду с лечебной гимнастикой, применение специальных предметов, устройств и приспособлений с отягощением, сопротивлением и противодействием, коррекция положением, механо- и трудотерапия.

На заключительном этапе физической реабилитации наряду с применением механотерапии, упражнений с предметами, отягощением и сопротивлением большое значение придается функциональной трудотерапии — лечебному использованию различных трудовых процессов и трудовых операций. При подборе трудовых операций важно ориентироваться на имеющийся у больного функциональный дефект, учитывать профессию и возраст пострадавшего. Конечным итогом физической реабилитации должна быть социально-трудовая ориентация пострадавшего, выполнение бытовых и производственных функций. Для решения всех этих вопросов кроме лечебной гимнастики необходимо комплексное научно обоснованное применение взаимодополняемых методов физической терапии (табл. 4.1).

Широко используются физио- и рефлексотерапия, бальнео- и грязелечение, которые в комплексе с пассивной и активной лечебной гимнастикой улучшают обменные процессы, трофику денервированных мышц, предупреждают развитие контрактур в суставах. При этом следует проводить пассивную лечебную гимнастику с максимальной амплитудой движений в суставах, особенно в мелких. Активную лечебную гимнастику необходимо проводить также с максимальной по возможности амплитудой движений, но двигательная нагрузка должна быть строго индивидуальна и дозирована в связи с быстрой утомляемостью поврежденных мышц. Важно сочетать активную лечебную гимнастику с расслаблением поврежденных мышц, активной общеукрепляющей и дыхательной гимнастикой, а также массажем и бальнеотерапией.

После перелома костей руки и длительного пребывания в гипсе в обездвиженном состоянии наблюдаются атрофии мышц, уменьшение объёма движений в суставах. Снижение подвижности оказывает негативный эффект на результаты восстановления. Больной теряет работоспособность, несмотря на то, что кость срослась. В восстановительном периоде наступает время активной разработки конечности, направленное на увеличение объёма активных движений. В статье рассматривается, как разработать руку после перелома и какие методы для этого применяют.

Понятие перелома

При переломе руки подразумевается нарушение целостности костей, которые её составляют.

К ним относятся:

• плечевая кость;
• локтевая;
• лучевая;
• костей кисти, пальцев.

В эту группу относятся внутрисуставные переломы (плечевой, локтевой, лучезапястный, суставы фаланг пальцев). После перелома часто нарушается их подвижность из-за развившихся контрактур в суставах, снижение объёма пассивных и активных движений. Нарушается тонус мышц и снижается эластичность связок.

ВАЖНОЕсли не разрабатывать руку после перелома костей, в результате длительного пребывания в гипсе, у больного не восстановится трудоспособность. А при отсутствии грамотной реабилитации у больного наступает тяжёлая инвалидность.

Когда можно начать реабилитацию

Активно увеличивать подвижность в повреждённой руке можно, когда произойдёт полное сращение отломков. К ней приступают только после снятия гипса. До этого выполняют упражнения в щадящем режиме, в тех частях конечности, которые не были закрыты гипсом. Это поможет уменьшить или даже предотвратить нарушение функции руки. Лёгкие движения совершают несколько раз в день. Какие упражнения использовать, и как их выполнять объясняет врач реабилитолог или инструктор ЛФК. Рука после гипса отёчна так, как нарушается лимфоотток и страдает трофика тканей. Перед началом занятий ЛФК нужно убрать отёчность конечности, только после этого можно активно делать упражнения после перелома руки.

Противопоказания

Существуют патологические состояния, при которых реабилитационные мероприятия для верхней конечности не проводятся.

Упражнения для разработки руки после перелома не проводят в следующих ситуациях:

• тяжёлое общесоматическое состояние больного;
• стойкий выраженный болевой синдром;
• состояние после массивной кровопотери;
• повышенная температура (свыше 37,5 С );
• сохранение инородного тела в тканях близко к крупным нервам и сосудам;
• наличие сопутствующей патологии, при которой запрещены физические нагрузки;
• опасность возобновления кровотечений при движении.

Разработка руки после перелома проводится только после ликвидации этих проблем.

Методы реабилитации

Основной задачей реабилитации при переломе конечности является полное восстановление.

Существуют ещё и другие задачи:

• предотвращение атрофии мышц, сдавливания нервов и сосудов;
• возобновление объёма движений в суставах, подвергшихся иммобилизации;
• возвращение прежнего состояния мышц;
• возвращение полной двигательной функции конечности.

Реабилитация после перелома обязательно должна быть комплексной.

Чтобы восстановить руку после перелома, широко применяют следующие методы:

• физиотерапия;
• ЛФК;
• специальный массаж;
• правильное питание;
• иглорефлексотерапия;
• водные упражнения.

Методы восстановления подвижности конечности назначаются каждому пациенту индивидуально врачом реабилитологом.

Восстановление после перелома – это повышенная нагрузка для обмена веществ в организме. Большое количество питательных веществ организм тратит на заживление. Поэтому рацион пациента должен быть обогащён полезными составляющими. Особенно организм нуждается в различных аминокислотах. Они содержатся в легко усвояемом мясном белке (курятина, телятина, мясо индейки и кролика). Его в ежедневном рационе при переломе должно содержаться полтора грамма на килограмм-массы больного. Он должен получат продукты, улучшающие образование коллагена (рыба, молочные продукты, холодец, садовая зелень, морковь). Организм в период реабилитации нуждается в повышенном количестве витаминов с антиоксидантными свойствами (Д, С, В6, К). Для этого лечащим врачом рекомендуются специальные витаминно-минеральные комплексы. Перелом не срастается при дефиците минералов, каких как: кальций, медь, цинк, кремний, фосфор. Только при правильном питании восстанавливается рука после перелома.

ЛФК после перелома руки – самый эффективный способ реабилитации. Комплекс лечебной физкультуры разрабатывается индивидуально для каждого пациента врачом реабилитологом, а выполняется он под контролем инструктора ЛФК.

Этим методом реабилитации решают следующие задачи:

• улучшает кровоснабжение и лимфоотток;
• ускоряются обменные процессы в поражённых тканях;
• улучшает мышечный тонус и повышает эластичность связок;
• активизируют образование костной мозоли;
• предотвращает появление тугоподвижности суставов, образование контрактур;
• вырабатываются компенсационные движения;
• сокращается время до полной функциональной реабилитации конечности.

Лечебная физкультура при переломе руки проводится с использованием простых упражнений с применением специальных тренажёров и подручных средств. Для разработки движений в руке после перелома применяются мячики, кистевой эспандер, другие предметы обихода. Они должны легко помещается в ладонь, и используются для совершения сдавливающих движений. И не должны выполняться через боль. Упражнения, разрабатывающие руку после перелома, начинают проводить в щадящем режиме на следующий день после репозиции костных отломков. В полном объёме гимнастику после перелома руки начинают после снятия гипса. Регулярное и качественное выполнение гимнастического комплекса, поможет разработать конечность, а также избежать формирования посттравматических осложнений.

Массаж после перелома конечности назначают с целью улучшения кровообращения и восстановления атрофированной мышечной ткани. Вначале его проводят в щадящем режиме, когда конечность ещё в гипсе. Полноценно его начинают делать после снятия гипса с руки. Курс массажа назначает лечащий врач после снятия гипса, он проводится сертифицированным массажистом. Частота и методика его проведения зависит от степени тяжести повреждений. Для ускорения наступления положительного эффекта используют эфирные масла. Его проводят перед ЛФК.

Физиотерапевтическое лечение имеет вспомогательное значение при проведении реабилитации после переломов вместе с ЛФК. Лечение назначают сразу после удаления гипса.

Для реабилитации используются следующие процедуры при переломе руки:

• электрофорез;
• грязелечение;
• фонофорез;
• электромиостимуляция;
• УВЧ.

Тепловые процедуры применяют только после заживления перелома, они усиливает отёк тканей. Их начинают использовать после купирования воспалительных реакций.

Разработка травмированной конечности в воде ускоряет восстановление суставов и мышц. Проводятся упражнения в бассейне с тёплой водой. Этот метод считают наиболее щадящей формой при разработке повреждённого сустава, связок и мышц. Вода снижает нагрузку на мышцы и кости при упражнениях, отсутствует необходимость преодолевать вес собственного тела. Хорошо тренируется сила мышц, увеличивается гибкость суставов, объём движений, эластичность связок.

При этой методике ведётся воздействие на биологически активные рефлексогенные точки специальными иглами. Они снимают патологический мышечный тонус, улучшают их питание и кровообращение. Иглоукалывание ускоряет восстановление конечности, помогает разрабатывать руку.

Периоды реабилитации

Главная задача реабилитации – восстановление полного объёма движений. Реабилитационный процесс делится на специфические периоды, требует комплексного подхода. При этом необходимо выполнения больным всех рекомендаций лечащего врача.

Выделяется три периода реабилитации при восстановлении после перелома руки:

1. Иммобилизационная – в это время больной находится в гипсе. По времени этот реабилитационный период длится при разных переломах до трёх месяцев. В это время выполняются движения в суставах, не подвергшихся иммобилизации.
2. Функциональная — это стадия длятся до полугода после снятия гипса, в ней проводится активная разработка мышц и суставов верхней конечности. Сначала тренируют базовые движения, функции конечности. Затем посредством упражнений больному восстанавливают возможность совершать сложные координированные действия, расширяют объём движений в суставах.
3. Тренировочная – продолжают развивать двигательный объём в суставах и активные движения. Восстанавливают трудоспособность пациента. Применяют упражнения с утяжелением. ЛФК продолжают до года после перелома.

Качественная, своевременная реабилитация и ЛФК помогает больному восстановить трудоспособность, сохранить качество жизни.

Начинают разрабатывать руку на второй день после репозиции костных отломков. Упражнения выполняют в щадящем режиме на участках свободных от гипса. И проводятся только при отсутствии противопоказаний, если они не усиливают боль и отёчность. Простейшие упражнения позволяют улучшить кровообращение в мышцах и костях. Они предотвращают развитие мышечных атрофий и контрактуры суставов.

Упражнения ЛФК проводятся на участках верхних конечностей, которые неограниченны гипсом.

Для реабилитации применяют упражнения ЛФК:

1. Полезным упражнением считают применение кистевого тренажёра в виде шаров диаметром пять сантиметров.
2. Пальцы, сломанной руки, с силой сжимают в кулак, снова разжимают и разводят максимально в стороны. Повторяют упражнение двадцать раз в сутки.
3. Разминание кости при помощи специального экспандера. Интенсивность, скорость выполнения и силу упражнения наращивают постепенно.
4. Соединение в кольцо по очереди подушечки каждого пальца с большим пальцем.

Упражнения ЛФК проводят осторожно, постепенно наращивая нагрузку. Если они усиливают боль, занятия прекращают.

После снятия гипсовой повязки приступают к ЛФК с разработкой верхней конечности в полную силу. Упражнения ЛФК выполнять можно только после снятия отёка. В гипсе в тканях нарушается кровообращение и лимфоотток. Это снимается тренировками руки.

Применяются следующие упражнения:

1. В первые дни после снятия гипсовой повязки конечность растирают, затем разминают мышцы. Эти действия выполняют в течение трёх дней. В это время выполняют упражнения для кистей.
2. Потом выполняются расслабляющие упражнения ЛФК. Проводят маятникообразные движения руками, покачивания, отведение надплечий. Затем сводят, разводят лопатки.
3. Конечность сгибают и разгибают во всех суставах при помощи здоровой руки. Затем разжимают и сжимают пальцы.
4. Через две недели после снятия гипса выполняются упражнения ЛФК с тренажёрами, спортивными снарядами. Полезны различные поролоновые губки для сжимания, мячи, гимнастические палки. Для разработки кисти полезно разминание пластилина.
5. После расширения безболезненного объёма активных движений без нагрузки, выполняют активные нагрузочные упражнения с различными утяжелениями.

Разработку и лечение руки после снятия гипса проводят до года, при этом стремятся к обретению полного объёма движений. Восстановление после перелома руки со смещением проводят очень осторожно, при этом следят, чтобы не было смещения отломков.

Продолжают разрабатывать руку в домашних условиях после перелома. Перед этим выполнению движений самостоятельно больной должен научиться под руководством опытного инструктора. Упражнения ЛФК надо выполнять осторожно. Они не должны вызывать сильный дискомфорт и боль. Нельзя выполнять упражнения с опорой на больную руку, а также подтягивания и отжимания.

Упражнения для разработки руки после перелома

Перед началом разработки требуется убрать отёчность тканей и боль в руке. Упражнения ЛФК рекомендуется сочетать с массажем, а также физиотерапией. Процедуры дополняют согревающими мазями. Они разогреют мышцы и связки, после них повышается эластичность тканей, улучшается кровообращение, лимфоотток. Эти процедуры облегчат болезненность, проведут подготовку перед комплексом упражнений.

Так как повреждение кости может произойти в разных местах, необходимо точно знать, чем нужно разрабатывать руку после перелома.

Реабилитация после перелома кисти руки проводится в комплексе. Совместно используются ЛФК, массаж и физиотерапия. Они ускоряют процесс реабилитации, возвращают кисти руки после перелома полную подвижность.

Для разработки применяются следующие движения ЛФК:

• одновременное разгибание и сгибание пальцев, а затем каждого в отдельности;
• рука сжимается в кулак;
• сгибание в суставах кисти свободных от гипса;
• шевеление пальцами;
• производят разведение полностью выпрямленных пальцев;
• сгибание при помощи здоровой руки ногтевой фаланги каждого пальца;
• упражнения ЛФК, развивающие мелкую моторику, гибкость пальцев.

Для восстановления кисти руки после перелома на поздних стадиях реабилитации больному рекомендуют выполнять в быту различные движения для самообслуживания. Полезно шить, вышивать, вязать и выполнять другие мелкие работы больной конечностью.

Реабилитация после перелома запястья назначается лечащим врачом, который полностью разрабатывает программу. Применяется массаж, физиотерапия, ЛФК при переломах запястья. Активно начинают работать над восстановлением функции сустава после перелома запястья руки сразу после снятия гипса. Упражнения выполняют под контролем инструктора.

Применяются следующие движения для разработки запястья после перелома:

• вращают кистью по очереди против и походу часовой стрелки;
• сгибают и разгибают конечность в запястье;
• производят движения кистью вверх и вниз;
• давят на пальцы больной руки здоровой при сгибании и разгибании;
• сжимают кисть в кулак;
• сводят пальцы, затем разводят их в стороны.

Восстановление руки после перелома запястья проводят на специальных тренажёрах, применяется кистевой экспандер. Далее, для реабилитации руки в запястье используются упражнения с гантелями весом не более двух килограмм. Чтобы восстановить руку после перелома в лучезапястном суставе придётся потрудиться, но ЛФК полностью восстановит движения и убережёт его от развития осложнений.

Разрабатывать объём движений в суставе начинают активно после снятия гипсовой повязки. Основным упражнением ЛФК является сгибание, разгибание в локтевом суставе. Сначала для усиления эффекта помогают здоровой рукой. Затем можно приступать к упражнениям на тренажёрах и с гантелями. Применяются упражнения ЛФК с мячом и гимнастической палкой.

После травмы плечевой кости разрабатывают руку постепенно. Упражнения с течением времени становятся сложнее, нагрузка на мышцы увеличивается. Занятия ЛФК выполняются под контролем инструктора, сочетаются с массажем и физиотерапией. К активной реабилитации приступают после удаления гипса. Выполняются ЛФК в плечевом суставе вниз, вверх и вперёд, назад. Проводят отведение, приведение конечности к туловищу. Сгибают, отводят конечность за голову. Затем сводят руки за спиной, сцепляя их в замок, сводя лопатки. Можно выполнять круговые движения в плечевом суставе выпрямленной рукой. Спустя два месяца можно делать те же упражнения ЛФК с отягощением. Применяют гантели с весом не более килограмма.

Сроки реабилитации

Сколько времени длится реабилитация при переломе руки. Этот процесс, в зависимости от тяжести повреждения, занимает до года.

Скорость восстановления зависит от следующих параметров:

• возраст больного;
• тяжесть перелома;
• сопутствующие патологии;
• вида повреждения;
• дисциплинированности пациента при выполнении ЛФК;
• наличия травм ранее в этом месте.

Несоблюдение рекомендаций врача увеличивает сроки восстановления травмированной конечности.

Возможные последствия

Основным последствием повреждения костей и суставов верхней конечности считают ограничение объёма движений.

Ещё к осложнениям относятся:

• длительный болевой синдром;
• нарушение срастания;
• отсроченный некроз отломков;
• поражение периферических нервов;
• развитие артроза.

Посттравматический артроз лечит врач ревматолог. При этом заболевании идёт постепенное разрушение суставных поверхностей, потеря объёма движений.

При повреждении костей и суставов верхней конечности развиваются осложнения с потерей объёма движений. Они восстанавливаются с большим трудом. Чтобы процесс реабилитации прошёл успешно надо выполнять все рекомендации лечащего врача, активно заниматься ЛФК для разработки руки.

Нарушение мозгового кровообращения , сопровождающееся крово­излиянием в мозг, называется инсультом. Инсульт делят на геморраги­ ческий (кровоизлияние в вещество и под оболочки мозга) и ишемичес кий (инфаркт мозга). Тяжесть инсульта зависит от объема повреждений, причиненных нарушением кровообращения. В тяжелых случаях наблю­даются общие симптомы - потеря сознания, нарушение сердечной дея­тельности, дыхания, одновременно возникают нарушения двигательной функции - вялые параличи и парезы мышц. При этом может быть по­ражена одна конечность (моноплегия—монопарез), две конечности од­ной стороны тела (гемиплегия-гемипарез), три конечности (триплегия-трипарез), все четыре конечности (тетраплегия-тетрапарез) и две верхние или две нижние конечности (параплегия-парапарез).

При гемиплегии и гемипарезе в дальнейшем отмечаются повышен­ный тонус мышц и развитие контрактур. Дистальные мышцы конеч­ностей поражаются чаще, чем проксимальные. Тонус мышц повыша­ется в срош от нескольких дней до 2 нед после возникновения инсульта, тогда же начинают появляться и контрактуры. Чаще всего при гемип­легии и гемипарезе, особенно без соответствующих профилактических мероприятий в течение острого периода болезни и в начальном восста­новительном периоде, возникает контрактура Вернике—Манна . При этом состоянии спастический паралич или парез резче всего проявля­ется в дистальных сегментах руки, повышенный тонус преобладает в мышцах, приводящих плечо, пронирующих и сгибающих предплечье, кисть и пальцы. В связи с этим затруднены или полностью нарушены отведение, поворот кнаружи, супинация и разгибание предплечья и пальцев кисти, отведение кисти и I пальца, движение плеча вверх, вперед и назад. Таким образом, в руке пораженной стороны выражена сгибательная контрактура. В то же время в ноге повышен тонус разгибателей бедра и голени, а также сгибателей стопы. Вследствие этих нарушений нога при ходьбе не сгибается в коленном и не разгибается в голеностопном суставах; она разогнута в тазобедренном суставе, зат­руднены отведение и пронация стопы, ее пальцы согнуты, затруднены отведение и поворот бедра кнаружи. Нога при ходьбе, чтобы не цеп­ляться носком за пол, делает круговое движение.

Спастически напряженные мышцы имеют значительное повы­шение сухожильных, надкостничных и суставных рефлексов, а кож­ные рефлексы становятся пониженными. В связи с этим резкие раз­дражения мышц сильным, толчкообразным движением (например, пассивные упражнения), надавливанием на сухожилия или капсулы суставов могут вызвать рефлекторный ответ в виде более или менее сильного сокращения раздражаемых мышц, что может послужить препятствием к выполнению заданного движения.

Лечение физическими упражнениями и массажем осложняется еще и тем, что у больных с центральными параличами появляются синкинезии , т.е. содружественные непроизвольные движения, воз­никающие одновременно с произвольными или пассивными дви­жениями в конечностях как больной, так и здоровой стороны.

Средства ЛФК при геморрагическом инсульте назначают при полной стабилизации состояния больного. Клинически это опреде­ляется отсутствием нарастания симптоматики, улучшением сосуди­стой и висцеральной деятельности. Однако даже при стабилизации процесса первые 3 сут. в занятия лечебной гимнастикой включают лишь дыхательные упражнения и пассивные движения в суставах пораженных конеч­ностей; рекомендован и массаж (приемы поверхностного поглажи­вания). Если инсульт сочетается с гипертонической болезнью, то все занятия лечебной гимнастики и процедуры массажа зависят от значений АД. При АД выше 180/105 мм рт. ст. занятия лечебной гимнастикой и массаж противопоказаны.

Для восстановления движений у больного, перенесшего инсульт, уже в остром периоде проводят ряд мероприятий, направленных на профилактику осложнений, особенно таких, как повышение мышеч­ного тонуса и развитие контрактур. С самого начала заболевания реко­мендуется коррекция (лечение) положением . Во избежание развития мышечных контрактур выпрямленную пораженную руку отводят в сто­рону и укладывают в положение супинации и экстензии с выпрямлен­ными и разведенными пальцами, которые могут удерживаться в таком положении мешочками с песком, лонгетками или специальными ши­нами, позволяющими удерживать кисть в разгибательном положении и предупреждающими супинаторно-пронаторную установку в локте­вом и плечевом суставах. Процедуру повторяют несколько раз в день по 15 20 мин. Под коленный сустав пораженной ноги подкладывают ватно-марлевыи валик, стопе придают положение тыльного сгибания при помощи резиновой тяги или подошвенного противоупора Суще­ствует специальное устройство для предупреждения контрактур пара­лизованной ноги, позволяющее фиксировать пораженную ногу в исходном положении лежа или сидя и предупреждающее разгибательную контрактуру сто­пы, ротационную и разгибательную установку в коленном суставе Та­кое положение противодействует образованию позы Вернике-Манна и предупреждает развитие дистрофических явлений в суставах.

Пассивные движения и массаж необходимо назначать как можно раньше, с того дня, когда больной пришел в сознание. В этот ранний восстановительный период (первый период) коррекцию положением следует продолжать, а массажные приемы выполнять поверхностно (лег­кие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение то­нуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким, кроме поглаживания, применяют растирания и несильные разминания. Массаж комбинирует­ся с медленными, осторожно про­водимыми пассивными движения­ми. Если у больного еще не проявился повышенный мышечный тонус, нет тугоподвижности- контрактуры, то пассивные и активные движения рекомендуется начинать с дистальных отделов конечностей. Когда возникают повышение мы­шечного тонуса, тугоподвижность и синкинезии, движения целесообраз­но начинать с крупных суставов конечностеий.

Дыхательные упражнения применяются в качестве специальных упражнений, способствующих нормализации кровообращения; как средство снижения общей и специальной нагрузки в процедуре лечебной гимнастики и массажа; для обучения больных правильному рациональному ды­ханию, произвольной регуляции дыхания в процессе мышечной де­ятельности и снижению мышечного напряжения.

Упражнения в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры используются в качестве специальных упражнений, способствующих снижению мышечного напряжения, и в качестве средства, расширяю­щего диапазон моторных навыков, умений и качеств. Эти упражнения оказывают отчетливое тормозное действие на центральную нервную систему. Работа моторного аппарата всецело подчинена центральной нервной системе: возбуждение моторных центров вызывает сокраще­ние мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обус­ловливает расслабление мышц. Полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине развившегося тормозного процесса.

Основные задачи ЛФК : предупреждение контрактур путем сни­жения мышечного тонуса и борьба с синкинезиями.

Специальные упражнения при нарушении движений (ранний вос­становительный период)

1. Упражнения для верхних конечностей . Восстановление движений в руке при гемипарезах происходит медленнее, чем в нижних конеч­ностях, и не всегда все функции руки восстанавливаются полностью.

При гемипарезе поражается и функция дельтовидной мышцы, а вместе с этим снижается ее укрепляющая сустав роль; при переводе больного в положение сидя и стоя появляется опасность растяжения капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и выхождения головки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением околосуставных мышц, что затрудняет движения. Методика укрепле­ния плечевого сустава: и.п. лежа на здоровом боку, сложить ладони, переплетая пальцы таким образом, чтобы I палец пораженной руки находился сверху I пальца здоровой. Методист, стоя перед лицом боль­ного, накладывает свою правую кисть вокруг плечевого сустава, фик­сируя таким образом сустав. Локоть пораженной руки при согнутом предплечье он держит левой кистью с тем, чтобы осторожно, без боли, прижать головку плечевой кости к суставной впадине. Это исходная позиция, с установкой которой методист левой рукой производит медленно и плавно 5—20 движений небольшой амплитуды. После выполнения этих движений руку больного фиксируют косынкой (в исходном положении сидя или стоя). Такое же упражнение для руки выполняется и в позднем периоде восстановления, когда нередко возникают контрак­туры и повышенный мышечный тонус (поза Вернике—Манна). В этих случаях руку постепенно отводят от туловища (до горизонтального уровня) и методист производит описанные упражнения, фиксируя фповку плеча в суставной впадине.

Упражнение в отведении плеча вперед, вверх и в сторону: исходное положение на здоровом боку. Одной рукой методист удерживает локоть с предплечьем в положении пронации, ладонью другой руки придерживает кисть больного в разогнутом положении, а III пальцем отводит I палец в сторону. Приближая головку плеча к суставной впадине, как в предыдущем упражнении, поднимает руку больного вверх, отводит ее в сторону и назад.

Упражнение в разгибании руки в локтевом суставе с отведением в сторону: исходное положение лежа на спине. Методист одной рукой держит дбкоть с наружной стороны, другой поддерживает кисть, но таким образом, что I палец накладывается на ее тыльную поверхность, а остальные — на ладонную поверхность; I палец пораженной руки нажатием кисти методиста отводится в сторону. Супинацию и пронацию предплечья методист проводит с одно­временным распрямлением пальцев и кисти одной рукой, а другой поддерживает руку больного за локоть.

Облегченное поднимание и опускание руки с помощью здоровой руки , шнура и блока (блоковый аппарат) используется с появлением в парализованной руке начальных, даже едва заметных, произ­вольных движений.

Упражнения проводят сначала 1 раз в день (под контролем методиста), а в дальнейшем 2 раза (второй раз больной выполняет уп­ражнение самостоятельно).

Если при проведении пассивных упражнений для руки кисть по-Ррсенной руки методист удерживает одной рукой в положении раз­гибания, а I палец отведенным, то при упражнениях для нижней ко­нечности методист придает стопе нормальное (физиологическое) Положение или удерживает ее в положении разгибания. Эти меры Необходимы для профилактики синкинезий в кисти и стопе. В ряде Упражнений для верхней конечности больному рекомендуется фик­сировать пораженную кисть здоровой.

2. Упражнения для нижних конечностей . Наиболее типичные уп­ражнения для восстановления движений нижней конечности:

-вращение в тазобедренном суставе;

-приведение и отведение бедра;

-пассивное сгибание в коленном суставе (при разогнутом бедре) в исходном положении лежа на боку ;

-пассивное сгибание и разгибание в коленном суставе;

-пассивные движения в голеностопном суставе;

-поднимание и опускание ноги с помощью здоровой руки, шнура
и блока (последнее целесообразно начинать, как только в ноге по­
явятся заметные произвольные движения).

Еще при постельном режиме каждую процедуру необходимо на­чинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активными упражнениями для паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы для отдыха. Первое время специальные упражнения для паретичной руки и ноги реко­мендуется применять только в облегченных положениях и помогать при их выполнении. При повышенной мышечной ригидности ак­тивные упражнения следует сочетать с массажем, пассивными дви­жениями и упражнениями на расслабление мышц.

Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Их выполняют в медленном и спокойном темпе без форсирования объема движений. Упражняют преимущественно разгибатели верхней конечно­сти, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятство­вать образованию обычной гемиплегической контрактуры. По мере сгла­живания неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его положение в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя. Это делают во время процедур лечебной гимнастики, а в другое время с помощью обслу­живающего персонала. Приучать больного к положению сидя в постели следует с того момента, как появляются произвольные движения в тазо­бедренном суставе, но с учетом общего состояния и срока, прошедшего после инсульта. Первое время положение сидя облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или подушки), а позднее больному разрешают сидеть на постели с опущенными ногами.

Для восстановления двигательных навыков с помощью физичес­ких упражнений необходимы создание и упрочение нового динами­ческого стереотипа движений, т.е. выработка стоогой послеловательности условных двигательных рефлексов, составляющих целостный дви­гательный акт. Овладение такими дви­жениями основано на систематическом затормаживании замещающих движе­ний и в соответствии с клиническими показаниями побуждении больных к ак­тивному включению в двигательный акт пораженных сегментов двигательного аппарата. Только тогда, когда исчерпа­ны такие возможности восстановления, следует осторожно применять замеща­ющие движения сначала в простых, а затем и в сложных условиях.

Методические приемы аналитической (рефлекторной) терапии . Цель лечения заключается в разработке пассивных дви­жений в отдельных сегментах конечнос­тей, воспитании активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-ан­тагонистов.

а) мак­симального сопротивления движению;

б) реверсии антагонистов;

в) предварительного растяжения пораженных мышц;

г) комплекс­ных двигательных актов;

Максимальное сопротивление движению используется в сле­ дующих приемах :

-сопротивление, оказываемое руками методиста. Сопротивле­ние непостоянно и меняется по всему объему во время движения сокращающихся мышц. Всегда дается максимальное сопротивление силовым возможностям мышц так, чтобы, преодолевая его, мышцы совершали движение в суставе. Оказывая максимальное сопротивление, методист заставляет работать мышцы больного на протяжении всего движения с одинаковой силой, т.е. в изотоническом режиме;

- повторение сокращений мышц. Произвольное сокраще­ние мышц продолжается до наступления усталости.

Реверсия антагонистов — изменение направления движения на обратное. Основой этого вида упражнений является последова­тельная индукция.

Предварительное растяжение пораженных мышц включает в себя :

-предварительное пассивное растяжение мышц. Учитывая ана­томические способности упражняемых мышц, конечности придают такое положение, при котором осуществляется растяжение паретичных мышц в результате сгибания или разгибания в нескольких суставах. Например, для упражнения прямой мышцы бедра ниж­нюю конечность предварительно разгибают в тазобедренном и сги­бают в коленном суставе. Этим приемом растягивается и подготав­ливается к сокращению прямая мышца бедра. Затем упражняют эту мышцу в процессе разгибания в коленном суставе. Подобным обра­зом добиваются предварительного растяжения других мышц;

-быстрое растяжение из фиксированного положения конечности. Оказывая сопротивление антагонистам, методист просит больного фик­сировать конечность в заданном положении, максимально активизи­руя работу непораженных мышц. Затем методист быстро уменьшает сопротивление, вызывая движение конечности больного. Не доводя движение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное, т.е. включает в работу ослабленные мышцы;

- быстрое растяжение мышц, следующее непосредственно за ак­тивным движением. Преодолевая максимальное сопротивление, боль­ной выполняет медленное движение. Внезапно методист уменьшает сопротивление, что приводит к быстрому движению. Не доводя дви­жение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное путем включения пораженных мышечных групп.

Комплексный двигательный акт осуществляется совместным сокращением паретичных и сохранных или менее пораженных мышц. При этом упражняется не отдельная сокращающаяся мышца, а боль­шие мышечные комплексы, участвующие в значительных и слож­ных двигательных актах.

В повседневной жизни у человека почти отсутствуют движения, связанные с функцией одной или двух мышц. Изолированные дви­жения пальцев приводят к быстрому утомлению, но эти же движе­ния в сочетании с активностью всей руки позволяют развить боль­шую силу и выносливость.