Учебное пособие по узи суставов

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

В современной лучевой диагностике ультрасонографии отводится ведущая роль, причем сфера ее применения постоянно расширяется. Если 15-20 лет назад ультразвуковая диагностика имела распространение лишь в классическом поясе - акушерство и гинекология, уронефрология, органы брюшной полости, то в последнее десятилетие, благодаря совершенствованию аппаратуры, разработке новых методологических приемов, стало возможным применение эхографии в тех областях, которые ранее считались недоступными для ультразвука.

Одно из таких направлений развития ультрасонографии - применение ее в травматологии и ортопедии 4, в частности, для обследования коленных суставов.

Исследование проводится линейными или конвексными датчиками частотой от 5 до 10 МГц. При этом врач ультразвуковой диагностики должен знать не только нормальную и ультразвуковую анатомию обследуемого сустава, но и строго соблюдать предлагаемый протокол ультразвукового сканирования.

Анатомической особенностью строения коленного сустава является наличие менисков - хрящевых пластинок трехгранной формы, расположенных между суставными поверхностями, проникающих на определенное расстояние в суставную полость (рис. 1, 2). Наружный край мениска срастается с суставной сумкой, внутренний заострен в форме клина и обращен в полость сустава.

Рис. 1. Коленный сустав: а - вид спереди, б - поперечный срез.

Рис. 2. Коленный сустав: вид сбоку.

Травматические повреждения и заболевания менисков - одна из наиболее частых причин болей в коленном суставе.

В начале исследования больной находится в положении лежа на животе, ноги слегка согнуты в коленях. Датчик располагается в области подколенной ямки параллельно длинной оси нижней конечности в месте максимальной пульсации артерии, определяемой пальпаторно, и на экране монитора эта позиция служит для определения правильного положения датчика (рис. 3).

Рис. 3. Ультрасонограмма и схемы заднего отдела коленного сустава.

Под контролем руки исследователя датчик смещается по проекции суставной щели латерально до момента, когда на экране появится клиновидная эхопозитивная структура умеренной интенсивности, соответствующая заднему рогу наружного мениска (рис. 4).

Рис. 4. Ультрасонограмма и схемы проекции заднего рога мениска.

При этом до визуализации заднего рога мениска иногда выявляется сeсамоидная косточка (рис. 5).

Рис. 5. Ультрасонограмма, схема подколенной области и расположение датчика.

Затем больной поворачивается на больную сторону, нога сгибается в колене до 50-60°, датчик располагается в проекции суставной щели над промежуточной частью мениска и постепенно смещается кпереди до момента, когда на экране монитора визуализируется структура переднего рога. Аналогично исследуется медиальный мениск (рис. 6).

Рис. 6. Ультрасонограмма, схема медиального отдела коленного сустава и расположение датчика.

Исследование немного ниже подколенной области коленного сустава под углом в 60° от продольного среза позволяет визуализировать медиальную и латеральную головки m.gastrocnemius (рис. 7).

Рис. 7. Ультрасонограмма, схема подколенной области и расположение датчика.

Поворот на 90° ультразвукового датчика от продольной оси конечности в проекции бедренной кости дает возможность визуализировать медиальный и латеральный мыщелки бедра, сосуды подколенной области, частично заднюю и переднюю крестообразные связки (рис. 8).

Рис. 8. Ультрасонограмма, схема подколенной области и расположение датчика.

Исследование переднего отдела коленного сустава позволяет оценить состояние надколенника, сухожилия m.quadriceps, собственной связки надколенника, жировых тел и верхнего заворота коленного сустава (рис. 9-17).

Рис. 9. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании переднего отдела коленного сустава.

Рис. 10. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании верхнего отдела коленного сустава.

Рис. 11. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании нижнего отдела коленного сустава.

Рис. 12. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании коленного сустава в покое.

Рис. 13. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании коленного сустава при напряжении m.quadriceps.

Рис. 14. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при поперечном исследовании верхней части коленного сустава.

Рис. 15. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании нижнего отдела коленного сустава.

Рис. 16. Ультрасонограмма и схема нижнего отдела бедра и надколенника.

Рис. 17. Ультрасонограмма и схема места прикрепления сухожилия m.quadriceps в поперечном срезе.

В протоколе УЗИ коленного сустава должны быть отражены следующие позиции:

Наличие выпота в верхнем завороте (есть, нет).
Эхоструктура жидкости (однородная, неоднородная).
Наличие инородных тел (есть, нет).
Сухожилие прямой мышцы бедра (целостность нарушена, не нарушена).
Надколенник - контуры (ровные, неровные), наличие бурсита (есть, нет).
Собственная связка - целостность (нарушена, не нарушена), структура (одно родная, неоднородная, пониженной эхогенности), толщина, наличие бурсита (есть, нет).
Состояние жировых тел (структура изменена, не изменена), гипертрофия (есть, нет).
Состояние медиопателлярной складки - структура (изменена, не изменена), повреждение (есть, нет).
Боковые связки - структура (изменена, не изменена), наличие/отсутствие диастаза сухожилий при проведении функционального теста.
Суставные поверхности бедеренной и большеберцовой костей (ровные, неровные), костные разрастания (есть, нет), наличие дополнительных включений (есть, нет).
Гиалиновый хрящ - контуры (ровные, неровные), толщина (истончен, в пределах нормы - до 3 мм).
Мениски: наружный - форма (правильная, неправильная), структура (однородная, неоднородная), контуры (четкие, нечеткие; ровные, неровные), фрагментация (есть, нет), кальцинация (есть, нет), наличие жид костного образования в паракапсулярной зоне (есть, нет); внутренний - аналогичным образом описываются форма, структура, контуры, наличие фрагментации, кальцинации, паракапсулярная зона.
Наличие кисты Беккера в подколенной области (есть, нет).

Миронов С.П., Еськин Н.А., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Новый метод тестирования с помощью сонографии при повреждении связок коленного сустава // Тез. докл. VI конгресса Европейского общества спортивной травматологии и артроскопии коленного сустава. - Берлин, 1994. - С.43.
Еськин Н.А. Комплексная оценка повреждений и заболеваний мягких тканей и суставов /Дисс. . д-ра мед. наук. - М., 2000.
Fornage B.D. Ultrasonography of Musculs and Tendons // Springer - Verlag. NewYork, 1988. 227 p.
Petersen L.J.,Rasmunssen O.S. ULscanning som diagnostik metode ved mistanke om menisklaesion i knaeet. Prospektiv blindet undersogelse af 52 patienter // Ugersk Laeger, 1999, 161 (41): 5679 - 5682.
Yabe M., Suzuki M., Hiraoka N., Nakada K., Tsuda T. A case of intraarticular fracture of the knee joint with three layers within lipohemarthrosis by ultrasonography and computed tomography // Radiat Med., 2000, 18 (5): 319 - 321.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Хитров Н. А.

Своевременная и точная диагностика ревматических заболеваний принципиальна для успешного этиопатогенетического лечения. Важнейшее значение приобретают методы визуализации характера, стадии и степени патоморфологических изменений в тканях опорно-двигательного аппарата, соотношения процессов воспаления, экссудации, дегенерации и альтерации. Современные методы ультразвукового исследования суставов благодаря быстроте выполнения, относительно невысокой стоимости, отсутствию противопоказаний и высокой разрешающей способности значительно расширяют лечебно-диагностические возможности ревматолога и позволяют контролировать эффективность терапии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Хитров Н. А.

The timely and accurate diagnosis of rheumatic diseases is of fundamental importance for successful etiopathogenetic treatment. Of the greatest importance are the techniques of imaging the nature, stage, and degree of pathomorphological changes in the tissues of the locomotor apparatus, and the ratio of inflammatory processes, exudation, degeneration, and alteration. Due to the rapidity of performance, relatively low cost, no contraindications, and high resolution, the currently available joint ultrasonic methods considerably enhance a rheumatologist"s therapeutic-and-diagnostic capabilities and allow the efficiency of therapy to be monitored. The paper gives illustrations from the author"s sonographic collection.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В РЕВМАТОЛОГИИ

Ультразвуковое исследование суставов*

JOINT ULTRASOUND STUDY N.A. Khitrov

Training-Research Medical center, RFPresident's Affairs Administration, Moscow

Due to the rapidity of performance, relatively low cost, no contraindications, and high resolution, the currently available joint ultrasonic methods considerably enhance a rheumatologist's therapeutic-and-diagnostic capabilities and allow the efficiency of therapy to be monitored. The paper gives illustrations from the author's sonographic collection.

ВОЗ провозгласила 2000—2010 гг. декадой изучения заболеваний костно-суставной системы, что связано с их частой встречаемостью, сложностью лечения и серьезностью прогнозов.

Правильная диагностика поражений опорно-двигательного аппарата занимает ведущее место в успешном лечении данных страданий. Сегодня очевидно, что современное ультразвуковое исследование (УЗИ) костно-суставной системы, в частности, суставов значительно расширяет диагностические и лечебные возможности клинициста. Интерес к таким исследованиям огромен, так как с появлением датчиков высокого разрешения найдена еще одна область эффективного применения ультразвука. УЗИ костно-суставной системы — это, пожалуй, единственное направление ультразвуковой диагностики, которое собирает полные залы на любых международных и российских симпозиумах. Портативность, доступность, быстрота выполнения, относительно низкая стоимость УЗИ, отсутствие противопоказаний позволяют проводить динамическое наблюдение при заболеваниях суставов. Тем самым УЗИ суставов представляется эффективным методом не только диагностики, но и оценки качества терапии [1—3].

Важнейшее значение в лечении патологии суставов имеет четкая дифференциация артритов, артрозов и пери-артритов, что связано с различными подходами к их лечению. УЗИ суставов и параартикулярных мягких тканей в высокой степени отвечает данным задачам диагностики [4]. Артриты

Ведущей моделью хронического воспалительного заболевания суставов является ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных (системных) проявлений. Кардинальным признаком РА является неуклонно прогрессирующее поражение суставов (постоянные боли, деформа-

*В статье представлены иллюстрации из сонографической коллекции автора.

ция, нарушение функции) и внутренних органов, приводящее к ранней потере трудоспособности (около трети пациентов становятся инвалидами в течение 20 лет после начала болезни) и сокращению продолжительности жизни [5].

Именно ангиогенез считается пусковым механизмом возникновения паннуса, приводящего к эрозии кости [7]. Выявление гиперваскулярного паннуса имеет важнейшее значение для выбора тактики лечения, в частности, необходимости присоединения к терапии болезньмодифицирующих препаратов. Усиление васкуляризации паннуса и гипертрофированной синовиальной оболочки может служить индикатором активности РА, и, наоборот, на фоне терапии заболевания васкуляри-зация паннуса и синовии значительно снижается [8]. Во многих исследованиях доказана высокая чувствительность УЗИ с допплерографическим исследованием в выявлении синовитов при РА [9—12].

На рис. 1 представлены изменения в пястно-фаланговом суставе при РА. На эхограмме в режиме энергетического

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В РЕВМАТОЛОГИИ

Рис. 1. Изменения в пястно-фаланговом суставе при РА (описание в тексте)

картирования кровотока хорошо выявляются гипертрофия синовиальной оболочки, пролиферация паннуса. Отмечается резкое повышение васкуля-ризации синовии с признаками неоан-гиогенеза. Сосудистые структуры четко визуализируются в местах эрозивных изменений хряща и кости.

Ведущим признаком, позволяющим верифицировать наличие РА, является нахождение кист и эрозий на суставных поверхностях суставов, которые не всегда видны в ранней стадии РА при рентгенологическом исследовании. УЗИ признано достаточно чувствительным методом в определении поверхностных костных кист и эрозий [1].

На рис. 2 представлена эхограмма пястно-фалангового сустава больной РА с хорошо визуализируемыми эрозиями в области головки пястной кости. Отмечается значительное разрушение костных структур, формирующих поверхность сустава.

Помимо РА, требует диагностики большая группа вторичных и реактивных артритов, которые также характеризуются скоплением жидкости в суставных полостях, повреждениями суставных структур. На рис. 3 представлена головка плечевой кости после перенесенного септического артрита. Отмечается повреждение ее кортикального слоя в виде неровности, нечеткости, прерывистости контуров (стрелка). Остеоартроз

Остеоартоз (ОА) — наиболее распространенное заболевание суставов, которым страдает от 10 до 20% населения планеты. ОА — хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного (гиалинового) хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явно или скрыто протекающим умеренно выраженным синови-том. При ОА в процесс вовлекаются все структуры сустава —

Рис. 2. Эрозии (стрелка) головки пястной кости при РА (описание в тексте)

Сегодня произошел поворот в понимании сущности болезни: ОА воспринимают не как пассивную старость сустава, а как агрессивное превалирование катаболизма над анаболизмом суставных структур по неясным причинам. Хондропротективные препараты, задача которых состоит в поддержании анатомо-функциональной сохранности хряща, недостаточно эффективны, и, к сожалению, нередким исходом ОА по-прежнему остается эндопротезирование сустава. Мы только ожидаем прорыва в разработке новых хондропротективных препаратов. Крайне важна ранняя диагностика ОА, когда своевременное назначение хондропротекторов эффективно для воздействия на еще сохранный суставной хрящ [15].

Рис. 3. Головка плечевой кости после перенесенного септического артрита (описание в тексте)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В РЕВМАТОЛОГИИ

Рис. 4. Ультразвуковая картина нормального суставного хряща (стрелка) мыщелка бедра (описание в тексте)

Рис. 5. Суставной хрящ (стрелка) при ОА (описание в тексте)

Рис. 6. Остеофит верхнего полюса надколенника при ОА пателлофеморального сустава:

А — надколенник, Б — бедренная кость,

В — сухожилие квадрицепса, Г — остеофит

При УЗИ, как и при рентгенологическом исследовании, степень выраженности морфологических признаков ОА не всегда соответствует уровню болевого синдрома [14]. На рис. 7 представлена ультразвуковая картина обоих тибиофемо-ральных суставов больного ОА. В правом суставе (а) визуализируются грубые губообразные остеофиты больших размеров (стрелки). Клинически болевой синдром справа минимальный. В левом суставе (б) с выраженным болевым синдромом

Рис. 7. Ультразвуковая картина тибиофеморальных суставов больного ОА (описание в тексте)

визуализируется лишь заострение костных суставных поверхностей с формированием незначительных мелких остеофитов (стрелки).

На рис. 8 показан ультразвуковой контроль эффективности пункции верхнего заворота коленного сустава. Последовательно представлены схема сканирования верхнего заворота коленного сустава (а), жидкость в верхнем завороте до

СОВРЕМЕННАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4 ’ 0 8 ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В РЕВМАТОЛОГИИ

пункции (б), верхний заворот после пункции (в) сустава.

Поражение параартикулярного аппарата

Поражение параартикулярного аппарата часто встречается как на фоне ОА и артритов различной этиологии, так и самостоятельно. УЗИ позволяет конкретизировать анатомический характер поражения: тендопа-тию, миопатию, поражение связочного аппарата и др. Нередко при артритах и артрозах формируется параарти-кулярное скопление жидкости в прилегающих воспаленных сумках [1, 3].

Точное знание характера поражения параартикулярных структур позволяет выбрать правильный режим и тактику лечения, особенно локальную терапию аппликационными средствами, воздействие физическими факторами, локальное введение глюкокортикоидов.

В качестве примера поражений параартикулярного аппарата представлена киста Бейкера (КБ) — растянутая жидкостью синовиальная сумка подколенной ямки, расположенная в медиальном отделе между внутренней головкой икроножной и полуперепончатой мышц и сообщающаяся с коленным суставом посредством соустья. На рис. 9 видна КБ округлой формы с четкими границами, анэхогенным содержимым, с множественными мелкими включениями, сообщающаяся с полостью сустава через соустье.

К формированию КБ обычно приводят раздражения синовиальной оболочки коленного сустава. КБ возникает как проявление различной патологии в коленном суставе. Причинами ее возникновения могут быть ОА, РА, посттрав-матические состояния коленного сустава. Особенностью КБ является то, что при ее обнаружении лечить, как правило, надо не саму КБ, а причину, ее вызвавшую.

Таким образом, актуальность, высокая диагностическая ценность, простота и широкое распространение делают УЗИ опорно-двигательного аппарата ведущим методом визуализации в ревматологии, позволяющим:

• оценивать степень патоморфологических изменений в тканях опорно-двигательного аппарата;

Рис. 8. Ультразвуковой контроль пункции верхнего заворота коленного сустава (стрелки; описание в тексте)

Рис. 9. КБ с множественными мелкими включениями, сообщающаяся с полостью сустава через соустье (стрелка)

• вырабатывать правильную тактику лечения;

• контролировать эффективность терапии.

2. Backhaus M., Burmester G.R., Gerber T et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2001; 60: 641—9.

3. Practical musculoskeletal ultrasound. Ed. by E.G. McNally. Oxford: Churchill livingstone, 2005; 43-84.

4. Семизоров А.Н., Романов С.В. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование при заболеваниях суставов: пособие для врачей. 2-е изд. М.: Видар-М, 2006; 152 с.

5. Клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005; 99-111.

6. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита - современные рекомендации. Врач

7. Taylor PC. VEGF and imaging of vessels in rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2002; 4 (suppl. 3): 99-107.

8. Hau M., Schultz H., Tony H.P et al. Evaluation of pannus and vascularization of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by high-resolution ultrasound (multidimensional linear array). Arthritis Rheum 1999; 42: 2303-8.

9. Stone M., Bergin D., Whelan B. et al. Power Doppler ultrasound assessment of rheumatoid hand synovitis. J Rheumatol 2001; 28: 1979-82.

10. Szkudlarek M., Court-Payen N., Jacobsen S. et al. Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48: 955-62.

11. Terslev L., Torp-Pedersen S., Qvistgaard E. et al.

Estimation of inflammation by Doppler ultrasound: quantitative changes after intraarticular treatment in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003; б2: 1049—53.

12. Torp-Pedersen S.T., Terslev L. Settings and artefacts relevant in colour/power Doppler ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2008; б7: 143—9.

13. Герман И.Г., Долгова И.В., Гордеев А.В. Ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита: исследование мелких суставов. Кремлевская медицина 200б; 3: 72—3.

14. Цурко В.В. Остеоартроз: проблема гериатрии. М.: Нью-диамед, 2004; 13б с.

15. Чичасова Н.В. Рациональная терапия деформирующего артроза: медленнодействующие препараты. Спр поликлинического врача 2005;

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) коленного сустава следует придерживаться определенной последовательности и стремиться получить стандартные позиции (срезы). Для отображения при ультразвуковом исследовании всех элементов сустава используют четыре стандартных доступа: передний, медиальный, латеральный и задний.

Передний доступ

Данный доступ обеспечивает визуализацию сухожилия четырехглавой мышцы бедра, переднего заворота, надколенника, наднадколенной сумки, собственной связки надколенника, поднадколенной сумки, жирового тела коленного сустава. Пациент находится в положении лежа на спине, конечность выпрямлена. Исследование начинают с оценки состояния сухожилия четырехглавой мышцы бедра, для чего получают его продольный срез. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра не имеет синовиальной оболочки и по краям окружено гиперэхогенной полоской. Для снижения эффекта анизотропии конечность можно согнуть на 30-45 градусов или под колено подложить валик.

В дистальном отделе позади сухожилия четырехглавой мышцы бедра имеется супрапателлярная сумка. В норме в ней может присутствовать небольшое количество жидкости.

Следуя проксимально вверх, изучают структуру мышечной ткани, получают поперечные и продольные срезы четырехглавой мышцы бедра. Режим панорамного сканирования обеспечивает визуализацию всех четырех мышечных пучков, составляющих четырехглавую мышцу бедра.

Далее получают изображение надколенника и собственной связки надколенника. При этом оценивается состояние жирового тела колена и поднадколенной сумки.

Медиальный доступ

Этот доступ обеспечивает визуализацию внутренней боковой связки, тела внутреннего мениска, медиального отдела суставного пространства.

Пациент находится в положении лежа на спине, конечность выпрямлена. Датчик устанавливается на медиальной поверхности сустава, в продольном положении, по срединной линии по отношению к суставной щели.

При правильной установке датчика на экране монитора должна быть четко видна суставная щель. Улучшение визуализации мениска можно достичь сгибанием ноги в коленном суставе до 45-60 градусов. Оценивается состояние суставной щели, контуры бедренной и большеберцовой костей, толщина и состояние гиалинового хряща, наличие выпота в полости сустава.

Над суставной щелью видны волокна медиальной боковой связки, которые начинаются от проксимальной части медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляются к проксимальной части метафиза большеберцовой кости. Для улучшения визуализации тела внутреннего мениска конечность нужно ротировать кнаружи, при этом возникает расхождение суставной щели, и мениск располагается кзади от медиальной боковой связки.

Из медиального доступа иногда удается визуализировать переднюю крестообразную связку. Для этого пациента просят максимально согнуть ногу в коленном суставе. При этом датчик располагают ниже надколенника и направляют плоскость сканирования в полость сустава. Костными ориентирами служат мыщелок бедренной кости и надмыщелок большеберцовой кости. Волокна передней крестообразной связки визуализируются частично. За счет эффекта анизотропии связка моет быть гипоэхогенной, и лишь часть волокон, располагающихся перпендикулярно УЗ-лучу, будет гиперэхогенными.

Латеральный доступ

Данный доступ обеспечивает визуализацию дистального отдела широкой фасции бедра, сухожилия подколенной мышцы, наружной боковой связки, дистальной части сухожилия двуглавой мышцы бедра, тело наружного мениска, латерального отдела суставного пространства.

Пациент находится в положении лежа на спине, нога согнута в коленном суставе под углом в 30-45 градусов, ротирована кнутри. Датчик устанавливается на латеральной поверхности сустава, в продольном положении, по срединной линии по отношению к суставной щели. Костными ориентирами служат головка малоберцовой кости, Гердиев бугорок большеберцовой кости, латеральный мыщелок бедренной кости. Сканирование в краниальном направлении позволяет осмотреть волокна широкой фасции бедра. Костным ориентиром прикрепления волокон сухожилия служит Гердиев бугорок на передне-боковой поверхности большеберцовой кости. Между Гердиевым бугорком большеберцовой кости и латеральным мыщелком бедренной кости в выемке располагается сухожилие подколенной мышцы, прикрепляющееся на задней поверхности большеберцовой кости.

Визуализировать часть этого сухожилия удается при сканировании наружной боковой связки. Волокна наружной боковой связки проходят над суставной щелью.

Наружная боковая связка начинается от латерального мыщелка бедра, проходит над сухожилием подколенной мышцы и прикрепляется к головке малоберцовой кости, сливаясь с волокнами сухожилия латеральной головки двуглавой мышцы бедр.

При фиксированном положении датчика в области головки малоберцовой кости и ротации проксимального конца датчика книзу определяется сухожилие латеральной головки двуглавой мышцы бедра. Для оценки тела наружного мениска или определения целостности волокон наружной боковой связки конечность нужно ротировать кнутри, при этом мениск будет располагаться кзади от наружной боковой связки и отделяться от ее волокон сухожилием подколенной мышцы. При трехмерной реконструкции мениска можно получить фронтальный срез суставной поверхности большеберцовой и бедренной костей, а также оценить протяженность разрывов менисков.

Задний доступ

При этом доступе визуализируются сосудисто-нервный пучок подколенной ямки, медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, дистальная часть волокон сухожилия полуперепончатой мышцы, задний рог внутреннего мениска и задний рог наружного мениска, задняя крестообразная связка.

Пациент находится в положении лежа на животе. Датчик располагается поперечно длинной оси конечности в подколенной ямке. Сосудисто-нервный пучок смещен латерально в подколенной ямке. Подколенная артерия располагается позади вены, ниже визуализируются мышечные пучки подколенной мышцы. При панорамном сканировании с использованием энергетического картирования можно проследить ход подколенной артерии. Сухожилия медиальной и латеральной головок икроножной мышцы начинаются от соответствующих мыщелковых поверхностей бедренной кости. Сухожилие полуперепончатой мышцы прикрепляется к задне-медиальной поверхности проксимальной части большеберцовой кости. Между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы располагается небольшая сумка, в которой обычно находится шейка кисты Бейкера. Ориентирами для визуализации этой сумки при поперечном сканировании являются: задняя поверхность медиального мыщелка бедренной кости, покрытая гиалиновым хрящом, сухожилие полуперепончатой мышцы, волокна икроножной мышцы.

При продольном сканировании подколенной ямки датчик смещается латерально и ротируется соответственно плоскости полости сустава. При этом визуализируется задний рог наружного мениска. Из этой позиции визуализируется также задняя крестообразная связка, при этом датчик поворачивается против часовой стрелки на 30 градусов при исследовании правой конечности и на 30 градусов по часовой стрелке при исследовании левой конечности. Задняя крестообразная связка, также как и передняя, визуализируется частично. Волокна ее за счет эффекта анизотропии гипоэхогенные.

Для оценки заднего рога медиального мениска необходимо сместить датчик медиально в подколенной ямке и получить изображение волокон сухожилия медиальной головки двуглавой мышцы бедра, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку большеберцовой кости. Из этой позиции визуализируется тело медиального мениска.

Из заднего доступа можно также оценить малоберцовый нерв, который, покидая латеральную часть седалищного нерва в дистальном отделе бедра, следует латерально и вниз вдоль задней поверхности дистального отдела сухожилия бицепса бедра до перехода на подколенную область, далее - вокруг головки малоберцовой кости на переднюю поверхность голени. В данной зоне часто происходят повреждения нерва между волокнами фиброзного туннеля.

Читайте также: