Туберкулезная волчанка отличается от красной волчанки

Дифференциальная диагностика

Туберкулёзная волчанка

Возбудителем туберкулёза кожи (tuberculosis cutis) является туберкулёзная микобактерия (Mucobacterium tuberculosis). Поражение кожи развивается, как правило, на фоне общей туберкулёзной инфекции (туберкулёзное поражение лёгких, лимфатических узлов, костей) в результате проникновения микобактерий туберкулёза в кожу лимфо- или гематогенным путём. Проявления туберкулёзного поражения кожи разнообразны и зависят от типа микобактерий, их вирулентности, резистентности организма, а также от условий среды.

Туберкулёзная (обыкновенная) волчанка (Lupus vulgaris) - наиболее часто встречающаяся разновидность туберкулёза кожи. В большинстве случаев заболевание возникает в детском или юношеском возрасте, высыпания локализуются преимущественно на лице, значительно реже на конечностях, в перианальной области, в редких случаях на туловище. Высыпания чаще всего возникают сначала на коже, а нередко и на слизистой оболочке носа, затем процесс распространяется на соседние участки лица.

В связи с тем что туберкулёзные бугорки, или люпомы, располагаются глубоко, в начале заболевания они имеют вид желтовато-красных или красновато-коричневых пятен диаметром 2-5 мм с относительно чёткими границами. В течение нескольких месяцев инфильтрация увеличивается и бугорки становятся более заметными, но все же в большинстве случаев мало возвышаются над кожей (lupus vulgaris planus). Лишь в редких случаях очаги поражения заметно выстоят над уровнем кожи (lupus vulgaris tumidus).npH диаскопии цвет элементов меняется на желтовато-коричневый (симптом яблочного желе). Характерна мягкая консистенция бугорков, в связи с чем при надавливании зондом возникает стойкое углубление, а при более энергичном давлении - разрыв элемента, отмечаются выраженная болезненность, кровотечение (симптом проваливания зонда).

Люпомы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов различной величины и очертаний. Вначале поверхность очагов гладкая, затем появляются шелушение, иногда значительное (lupus vulgaris pityriasiformis), наслоение корок, иногда бородавчатые разрастания (lupus vulgaris verrucosus), часто наступает изъязвление (lupus vulgaris exulcerans). Язвочки поверхностные, с мягкими, подрытыми, неровными краями, вокруг них сохраняется светло-коричневый инфильтрат. Дно язвочек покрыто гноем, зернистое вследствие образования грануляций. Язвенные поражения могут распространяться по периферии (lupus vulgaris serpiginosus) или вглубь, в результате чего разрушаются подкожная жировая клетчатка, хрящевая часть носа и ушей, что может привести к значительному обезображиванию (lupus vulgaris mutilans).

Течение туберкулёзной волчанки длительное, без лечения многолетнее. На месте язвенных поражений остаются рубцы. Если бугорки не изъязвляются, то после них остается нежная рубцовая атрофия. Характерно наличие в зоне рубца или атрофии типичных люпом. При длительном существовании волчанки (несколько чаще у мужчин) может развиться lupus-carcinoma, главным образом на фоне язвенного процесса.

При гистологическом исследовании обнаруживают бугорки из эпитеяиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Характерно также наличие гигантских клеток Лангханса и, как правило, казеозного некроза в центре бугорка. Могут выявляться микобактерии туберкулёза.

Дифференциальная диагностика

Туберкулёзную волчанку необходимо дифференцировать от бугоркового сифилида, мелкоузелкового саркоидоза, лимфоцитомы, дискоидной красной волчанки, плоскоклеточного рака, люпоидного сикоза, туберкулоидной лепры, туберкулоидной формы лейшманиоза.

От бугоркового сифилида туберкулёзная волчанка отличается тем, что возникает в раннем детском возрасте (третичный бугорковый сифилис наблюдается, как правило, у взрослых), при ней поражается хрящевая, а не костная (как при сифилисе) часть носа, медленно развиваются и распространяются очаги поражения (при волчанке они часто лишь за несколько лет приобретают размеры, которых при сифилисе достигают в течение нескольких недель с момента высыпания бугорков), процесс существует длительно (при сифилисе месяцы, при туберкулёзе десятилетия).

Бугорковые элементы при сифилисе имеют плотноэластическую консистенцию, при туберкулёзе они мягкие. Сифилиды имеют насыщенный тёмно-красный цвет, люпомы - бледно-красный с желтоватым оттенком. Бугорки при сифилисе располагаются, как правило, изолированно, а при туберкулёзной волчанке сливаются в сплошные очаги поражения. Имеет значение и разный характер язв и рубцов. При бугорковом сифилисе язвы более глубокие, имеют крутообрезанные края, окружены плотным валиком инфильтрата, дно их покрыто некротическим распадом. При туберкулёзе язвы поверхностные, имеют подрытые, мягкие, нависающие края, красное дно, покрытое желто-серым налетом и легко кровоточащими зернистыми грануляциями. При сифилисе рубцы неравномерно пигментированные, негладкие, на них не бывает новых высыпаний. При туберкулёзной волчанке рубцы гладкие, обесцвеченные, характерно наличие в их зоне старых или вновь появившихся люпом. Феномены яблочного желе и проваливания зонда при сифилисе отрицательны. Важное значение имеют положительные серологические реакции на сифилис при третичном бугорковом сифилисе.

Если клинических признаков вполне достаточно, чтобы в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику бугоркового сифилида и туберкулёзной волчанки, то гистологически отличить эти заболевания сложно, так как при том и другом заболевании выявляют хронический воспалительный процесс типа инфекционной гранулёмы. В пользу диагноза сифилиса могут свидетельствовать такие признаки, как преобладание в инфильтрате плазматических клеток, а не эпителиоидных, как при туберкулёзной волчанке, значительные пролиферативные изменения в сосудах, более частое обнаружение гигантских клеток типа инородных тел, а не белых отростчатых эпидермоцитов, как при туберкулёзной волчанке.

От мелкоузелкового саркоида туберкулёзная волчанка отличается тем, что саркоидозом болеют преимущественно взрослые; туберкулёзная волчанка характеризуется меньшей плотностью бугорков, желтоватым, а не синеватым оттенком их окраски, положительными феноменами проваливания зонда и яблочного желе (следует подчеркнуть, что и в случае саркоидоза при диаскопии наблюдается желтовато-бурая окраска очага, сходная с таковой при волчаночном туберкулёзе кожи, но она не сплошная, а пылевидная, точечная). При туберкулёзной волчанке бугорки больше склонны и изъязвлению, для нее характерны наличие в области рубца типичных люпом, медленное многолетнее течение. Гистологически дифференцировать эти заболевания трудно. Однако инфильтраты при туберкулёзной волчанке имеют тенденцию к более поверхностному расположению, чем при саркоидозе. Состав их более полиморфный (при саркоидозе бугорок содержит исключительно эпителиоидные клетки и небольшое количество лимфоцитов и гигантских клеток). Казеозный некроз в очаге может отсутствовать и при туберкулёзной волчанке, но если он имеется, то это свидетельствует в пользу диагноза туберкулёзной волчанки.

Туберкулёзная волчанка отличается от лимфоцитомы тем, что возникает в молодом возрасте, течение её длительное, люпомы склонны к слиянию и изъязвлению, на рубцах развиваются бугорки, определяются положительные феномены проваливания зонда и яблочного желе. Гистологически при туберкулёзной волчанке выявляют гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток, окруженных валиком из лимфоцитов, среди которых определяются гигантские белые отростчатые эпидермоциты.

Отличить туберкулёзную волчанку от дискоидной красной волчанки обычно не представляет больших затруднений. При этом учитывают, что туберкулёзная волчанка развивается у детей, а красная волчанка, - как правило, у взрослых. При туберкулёзной волчанке отсутствует фолликулярный гиперкератоз, окраска высыпаний менее яркая, нет такой склонности, как при красной волчанке, к симметричному расположению очагов поражения (в виде бабочки). В отличие от красной волчанки часто наблюдается изъязвление в очагах поражения, характерно наличие люпом не только на здоровой коже, но и в пределах рубца. Следует учитывать также наличие повышенной фоточувствительности при красной волчанке, в то время как течение волчаночного туберкулёза кожи летом может несколько улучшаться. В случае затруднений установить правильный диагноз помогает гистологическое исследование, поскольку различия гистологической структуры при этих заболеваниях значительны. Так, при дискоидной красной волчанке не бывает бугорков (дермальные нарушения проявляются в виде очаговых, преимущественно лимфоцитарных околососудистых инфильтратов, располагающихся вокруг придатков дермы). В то же время с самого начала заболевания определяются резко выраженные изменения эпидермиса (гиперкератоз, атрофия росткового слоя, вакуольная дегенерация базальных клеток), что при туберкулёзной волчанке может наблюдаться при достаточной длительности заболевания.

Люпоидный сикоз отличается от туберкулёзной волчанки тем, что заболевание развивается у мужчин среднего и пожилого возраста, первичным элементом является не люпома, а фолликулярная пустула, очаги поражения обычно единичные, располагаются не в центральной части лица, а на участках кожи, покрытых волосами (волосистая часть головы, области усов, бороды, лобка). При люпоидном сикозе наблюдается более быстрая эволюция отдельных элементов (при многолетнем течении процесса вследствие появления новых пустул), завершающаяся рубцеванием и гибелью волосяных фолликулов.

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

Последнее обновление страницы: 18.12.2014 Обратная связь Карта сайта

Туберкулёзная волчанка – это распространённая форма казеозно-некротического туберкулёзного поражения кожи, затрагивающая преимущественно лицо и верхнюю половину туловища. Проявляется образованием бугорков (люпом) с изъязвлениями, постепенно сливающихся воедино, частичным или полным обезображиванием лица. Диагностируется с помощью дерматологического осмотра, исследования отделяемого кожи (микроскопия, ПЦР), специфических тестов. Лечение проводят противотуберкулёзными антибиотиками, иммуностимуляторами и другими вспомогательными средствами.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы туберкулёзной волчанки
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение туберкулёзной волчанки
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Туберкулёзная волчанка (туберкулёз кожи люпоидный, вульгарная волчанка) – самая распространённая, хронически протекающая форма локального туберкулёза со склонностью к расплавлению тканей. По данным официальной статистики, средний показатель выявления вульгарной волчанки составляет 0,43 больных на 100 000 населения (4,1% от частоты всего внелёгочного туберкулёза). Заболеванию подвержены дети и подростки, люди зрелого возраста страдают реже. Заболевание чаще обнаруживается у женщин. Люпоидный туберкулёз имеет длительное рецидивирующее течение и без лечения может прогрессировать на протяжении всей жизни.

Причины

Возбудитель заболевания - грамположительный микроорганизм (палочка Коха), не склонный к образованию спор, но обладающий высокой устойчивостью к химическими агентам и факторам окружающей среды. В большинстве случаев волчанка вызывается M. tuberculosis, иногда – M. bovis. В кожу и слизистые бактерии проникают эндогенно с током крови или лимфатической жидкости из других очагов туберкулёзной инфекции (лёгочная ткань, кости, суставы, периферические лимфатические узлы), имеющихся в организме. Случаи экзогенного заражения от других лиц через повреждённую кожу встречаются гораздо реже при плотном контакте с бактериовыделителем.

Вероятность развития туберкулёзного поражения кожных покровов увеличивается при отсутствии воздействия солнечного света (инсоляции). Прямое влияние ультрафиолетового излучения убивает микобактерии туберкулёза в течение нескольких минут. Факторами риска также считаются травмы, переохлаждения, снижающие активность иммунитета человека и способствующие активации латентной инфекции. Предрасположенность к аллергическим реакциям (крапивница, отёк Квинке) повышает вероятность более тяжёлого течения болезни.

Патогенез

После попадания возбудителя в кожу из первичного очага гематогенным или лимфогенным путём формируется люпома размером с булавочную головку. Она представляет собой первичный морфологический элемент вульгарной волчанки и является скоплением мелких туберкулёзных бугорков. При массивном инфицировании повреждённой кожи контактным путём возникает инфильтрат, напоминающий очаг Гона, сопровождающийся лимфаденитом и лимфангоитом.

При гистологическом исследовании в дерме обнаруживаются люпомы из эпителиодных клеток и клеток Лангханса, на периферии располагается зона из лимфоцитов и плазмоцитов. Творожистый некроз в бугорках отсутствует или выражен незначительно. Выявляются изменённые, деформированные сосуды (вплоть до полного заращения). В эпидермисе происходит чрезмерное утолщение рогового слоя, гиперпигментация, формирование папиллом.

Классификация

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют несколько форм волчанки, которые различаются по интенсивности проявлений и внешним признакам. Различают: плоскую, язвенную, псориазиформную, птириазиформную, бородавчатую, опухолевидную и другие менее распространённые разновидности. Нередко язвенная и плоская формы могут сочетаться друг с другом.

1. Плоская. Отдельные люпомы сливаются между собой, формируя очаг поражения. Он увеличивается в результате возникновения в периферических отделах новых бугорков. Поверхность очага ровная, шелушения незначительные или отсутствуют.
2. Язвенная. Возникает при массивном изъязвлении поверхности люпом. Язвы неглубокие, кровоточат при прикосновении. Нередко развиваются деформации хрящей носа, ушной раковины, что способствует обезображиванию лица.
3. Псориазиформная. Люпома внешне напоминает бляшку псориаза. На поверхности находятся серо-белые чешуйки с шелушением, кожа по периферии гиперемирована.
4. Птириазиформная. Характеризуется отрубевидным крупным шелушением в зоне поражения.
5. Бородавчатая. Типично образование разрастаний белесоватого цвета, внешне напоминающих бородавки.
6. Опухолевидная. Представляет собой несколько слившихся бугорков. Они образуют большую мягко-эластичную опухоль, склонную к распаду или формированию язв.

В клиническом течении волчаночного процесса выделяют четыре стадии. Каждая имеет особенности течения, определяющие тяжесть состояния больного:

• Инфильтративная. Наблюдается отёк, гиперемия тканей, люпомы не выражены.
• Бугорковая. Формируются мелкие бугорки, которые соединяются и напоминают бородавчатые вегетации.
• Язвенная (может отсутствовать). Сверху на люпомах появляются кровоточащие язвы, нередко возникают папилломы.
• Рубцовая. Если процесс не проходил стадию изъязвления, рубцы ровные и блестящие. После эпителизации язв формируются плотные деформирующие рубцы.

Симптомы туберкулёзной волчанки

Болезнь развивается постепенно: сначала в дерме формируются бугорки размером 1-8 мм, имеющие жёлтую, коричневую, бурую, серую окраску. Люпомы имеют тестоподобную консистенцию, ровную блестящую поверхность, где впоследствии возникают шелушения. Бугорки всегда безболезненны, высыпают в количестве нескольких штук на расстоянии друг от друга, постепенно сливаясь: по периферии возникает застойная область. Патологический процесс чаще всего локализуется в области ушных раковин, носа, скул, верхней губы, может переходить на переднюю поверхность шеи и плечи, затрагивать слизистые оболочки с образованием грубых рубцов.

Люпомы соединяются между собой, увеличиваются в размерах, формируя неровные бляшки либо опухолеподобные очаги. Из-за процессов некроза в центре возникают глубокие язвы. При особенно тяжёлом течении волчанки у пациентов с ослабленным иммунитетом в деструкцию вовлекается не только кожа, но и хрящевые ткани. При разрушении перегородки носа он напоминает заострённый укороченный клюв птицы. Нарушается обоняние, страдает дыхательная функция.

Из-за деструкции выворачиваются веки, уменьшается в размерах ротовое отверстие, истончаются и обламываются хрящи ушных раковин. Поражение слизистой оболочки ротовой полости приводит к нарушению жевательной и глотательной функции: больные часто попёрхиваются, тяжело усваивают твёрдую пищу. При вовлечении в патологический процесс голосовых связок может изменяться голос: он становится глухим, осиплым.

В течение 4-6 недель наступает заживление повреждённых тканей. После завершения активного язвенного процесса на поверхности кожных покровов формируются плоские нежные рубцы, напоминающие папирус.

Осложнения

Формирующиеся рубцы вызывают контрактуры, ограничивают движение мимических мышц: это становится причиной полной или частичной потери артикуляционных способностей (при поражении лица, ротовой полости, гортани). При отсутствии своевременного лечения к туберкулёзной волчанке может присоединиться вторичная инфекция – рожистое воспаление. Если воспалительный процесс переходит на лимфатические сосуды, развивается лимфангит. В 4% всех случаев на фоне туберкулёзной волчанки возникает базальноклеточная карцинома.

Диагностика

Диагностика туберкулёзной волчанки проводится на основании данных общего осмотра и физикальных исследований. При выявлении заболевания необходимо сотрудничество дерматолога и фтизиатра, так как необходимо обнаружение и лечение первичного очага туберкулёза. Для диагностического поиска наиболее информативны:

• Физикальное обследование. С его помощью устанавливается распространённость бугорков, их цвет, консистенция. В результате гибели эластиновых волокон при прощупывании бляшки пуговчатым зондом он без сопротивления погружается внутрь неё (симптом Поспелова). Если же на люпому надавливают предметным стеклом, кожа обескровливается, а сами бугорки приобретают вид жёлто-коричневых пятен (признак Гентчинсона или феномен яблочного желе).
• Лабораторная диагностика возбудителя. Проводится окраска биологического материала (кожного отделяемого) по Цилю-Нильсену и последующее микроскопическое исследование с иммерсионной системой. Микобактерии имеют вид красных палочек на синем фоне. Полимеразная цепная реакция за 5-7 часов позволяет определить небольшое количество ДНК микобактерий в исследуемом образце.
• Проведение туберкулиновых проб. Проба Манту и Диаскинтест оцениваются, исходя из увеличения размеров инфильтрата и папулы более 5 мм, свидетельствующих о заражении. Реже используют скарификационные пробы (Пирке, градуированную пробу): они показывают положительный результат на наличие микобактерий.
• Квантифероновый тест. Обнаруживает в крови гамма-интерферон, появляющийся в организме человека в ответ на внедрение микобактерий. Метод обладает высокой специфичностью (99,1%) и чувствительностью (89%). Его аналог - T-SPOT.TB тест, выявляющий сенсибилизированные Т-лимфоциты.
• Инструментальные методы. Проводится рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции, выявляющая первичный очаг туберкулёза в лёгких. Поражение костей и других внутренних органов можно обнаружить с помощью КТ или МРТ.

В общем анализе крови при туберкулёзной волчанке наблюдается понижение уровня лейкоцитов, связанное с основным заболеванием. Значительное уменьшение лимфоцитов и повышение СОЭ являются неблагоприятными прогностическими признаками. С целью оценки реактивности организма выполняется иммунограмма. Дифференциальный диагноз проводится с красной волчанкой, бугорковым сифилисом, туберкулоподопной лепрой.

Лечение туберкулёзной волчанки

В современной дерматологии предусмотрено использование комплексных методов терапии. Пациенты с туберкулёзной волчанкой должны лечиться в специализированном диспансере с соблюдением палатного или общего режима. Назначается диета с ограничением соли, быстрых углеводов, рекомендуется к употреблению пища, богатая белками. Следует также полностью отказаться от вредных привычек (они способствуют снижению иммунитета). Консервативная терапия включает в себя:

• Противотуберкулёзные препараты (химиотерапию). Для этого используется первая линия средств (изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин), дозировки подбираются фтизиатром индивидуально. Другие линии применяются при развитии лекарственной устойчивости.
• Вспомогательную терапию. Для уменьшения побочных эффектов от противотуберкулёзных антибиотиков назначают симптоматические препараты: антиоксиданты, иммуностимуляторы, глюкокортикоиды, витамины, анаболики, гепатопротекторы.
• Физиотерапевтические процедуры. Особенно эффективно ультрафиолетовое облучение наружных покровов, которое стимулирует процессы регенерации, вызывает гибель микобактерий, уменьшает вероятность развития осложнений. Среди других методик часто используют лекарственный электрофорез с антибактериальными препаратами, лазерную терапию, индуктотермию, лечебную гимнастику, УВЧ-терапию.

Хирургическое удаление изъязвлённых участков кожных покровов и хрящей проводится только при риске вторичного инфицирования. При выраженном обезображивании для восстановления внешнего вида впоследствии могут быть использованы пластические операции по пересадке кожных лоскутов и хрящевых тканей. С их помощью восстанавливают целостность носовой перегородки, формируют ушные раковины, иссекают деформирующие рубцы.

Прогноз и профилактика

Туберкулёзная волчанка – хроническое заболевание. При своевременном выявлении и лечении прогноз благоприятный. Повторное возникновение болезни наблюдается только в случае нарушения схемы лечения или развития у микобактерий устойчивости к лекарственным препаратам. Профилактика туберкулёзной волчанки сводится к лечению основного заболевания, соблюдению правил личной безопасности при контакте с заражёнными (использование перчаток, масок) и укреплению иммунитета.

Туберкулезная волчанка – хроническое инфекционное дерматологическое заболевание, самая распространенная разновидность туберкулеза кожи. Характеризуется продолжительным течением на протяжении многих лет, первые признаки обнаруживаются обычно в детском возрасте. Причиной кожной патологии данного типа является микобактерия туберкулеза. Заражение происходит преимущественно эндогенным путем, когда патоген транспортируется в кожу с током крови или лимфы из другого очага.

Поражаются лицо, шея, уши, а туловище и конечности – достаточно редко. Ткани, включая соединительную, хрящевую, костную, при обострениях расплавляются, образуя язвы. После разрешения (исчезновения) изъязвлений остаются заметные рубцы или более значительные дефекты. Лечение туберкулезной волчанки стандартно для всех форм проявления этого заболевания: специфическаясистемная антибиотикотерапия в сочетании с поддерживающей, физиопроцедуры.

Причины и пути заражения

Заболевание вызывается палочкой Коха (микобактерией туберкулеза), которая, согласно статистике, в той или иной форме присутствует в организме 30% населения. В большинстве случаев возбудитель никак себя не проявляет, но при сочетании определенных факторов активизируется. Экзогенное заражение (из внешних источников) – редкость, особенно для кожных разновидностей патологии. Поэтому туберкулезная волчанка обычно является результатом распространения инфекции с током крови или лимфы из другого очага, локализованного чаще всего в костях либо легких.

Рисунок №1. Туберкулезная волчанка

Даже при наличии палочки Коха в организме здоровая иммунная система подавляет ее размножение и распространение. Развитие патологии происходит на фоне специфических факторов, способствующих активизации бактерии. К ним относятся:

1. Ослабление иммунитета – врожденные иммунодефицитные состояния или приобретенные в результате перенесенных инфекционных заболеваний. У детей патологический процесс часто развивается после коклюша, гриппа.
2. Эндокринные и сосудистые расстройства. Нарушение гормональной регуляции и тонуса сосудов выявляются у значительной части пациентов с туберкулезной волчанкой и другими формами кожного туберкулеза.
3. Хронические заболевания, приводящие к стойкому расстройству метаболизма (сахарный диабет и т. д.).
4. Социальные условия имеют определяющее значение в развитии заболевания. Асоциальный образ жизни или нахождение в местах лишения свободы способствуют заражению и распространению инфекции.

Симптомы и течение заболевания

Первые признаки туберкулезной волчанки появляются у детей (хотя все чаще отмечаются случаи заболевания у взрослых) в виде нескольких мелких бугорков на лице, слизистых оболочках рта или ушных раковинах. Эти образования безболезненны, в диаметре не превышают 1-5 мм. Окраска этих бугорков (люпом) обычно красно-бурая, а поверхность блестящая, иногда шелушащаяся. По периметру очагов кожа покрасневшая и уплотненная.

Рисунок 2. Признаки туберкулезной волчанки

Групповые отдельные люпомы склонны к постепенному слиянию, в результате которого формируется более крупное образование тестоватой консистенции с неровными краями. Неплотная структура обусловлена разрушением соединительной ткани и эластических волокон. Кровеносные сосуды тоже становятся хрупкими, поэтому для высыпаний характерна кровоточивость.

Туберкулезная волчанка имеет два специфических симптома, выявляющихся в ходе диагностического обследования. Они позволяют дифференцировать ее от других схожих по внешним проявлениям заболеваний:

Рисунок №3. Феномен яблочного желе

Люпомы могут долго, на протяжении нескольких лет, не изменять формы и размера или увеличиваться в периоды обострений. На этапах ремиссии они исчезают, оставляя на коже нежные, бледно окрашенные рубцы. Однако впоследствии новые образования могут появляться и на рубцовой ткани.

Рисунок №4. Разрешение люпом: рубцевание

В случае инфицирования патогенными бактериями высыпания воспаляются и гноятся с образованием глубоких обширных язв. Часто результатом такого процесса становятся выраженные деформации лица, так как утрачивается часть тканей. Около 4% случаев волчанки осложняются онкологическими заболеваниями – карциномой, меланомой.

Классификация

Выделяют несколько форм туберкулезной волчанки. Заболевание классифицируется на основании его клинических проявлений, то есть специфических характеристик люпом:

• Плоская – характеризуется появлением плоских, практически не выступающих над поверхностью здоровой кожи пятен. Высыпания по внешнему виду схожи с псориатическими бляшками, так как покрыты мелкими серебристыми чешуйками.

Рисунок №5. Плоская форма туберкулезной волчанки

• Опухолевидная – отдельные люпомы сливаются в более крупные объемные очаги, которые существенно возвышаются над остальной поверхностью.

Рисунок №5. Опухолевидная форма туберкулезной волчанки

• Язвенная – результат инфицирования очага гноеродной микрофлорой из-за его травмирования. Язвы отличаются неровными краями, небольшим количеством гнойного отделяемого и кровоточивостью.

Рисунок №5. Язвенная форма туберкулезной волчанки

Описанные виды туберкулезной волчанки могут последовательно сменять друг друга в ходе развития патологического процесса, особенно при отсутствии лечения. Кроме указанных видов, к данной патологии относят следующие формы:

• псориатическую;
• эксфолиативную или чешуйчатую.

Рисунок №6. Псориотическая туберкулезная волчанка плеча

Кроме поражения кожи при инфекционной (туберкулезной) волчанке поражаюется слизистая выстилка ротовой полости и десны.

Диагностика

Диагностические мероприятия начинаются с осмотра и опроса пациента, а также проведения двух тестов. Они направлены на выявление специфическим признаков туберкулезной волчанки – изменение цвета люпом при надавливании предметным стеклом и проваливание пуговчатого зонда. Дополнительно проводится несколько различных туберкулиновых проб:

• Манту – стандартное внутрикожное введение разведенного в соотношении 1:10000 туберкулина;
• реакция Пирке – нанесение раствора на предварительно скарифицированную (оцарапанную) кожу внутренней стороны локтя;
• проба Моро – втирание в небольшой участок кожных покровов ланолиновой мази с туберкулином (50%).

Помимо туберкулиновых проб делается бакпосев фрагмента люпомы на питательные среды. Проводится также гистологическое исследование пораженных тканей.

Лечение

Основные терапевтические мероприятия направлены на борьбу с первичным очагом инфекции, локализующимся в легочной или костной ткани. С этой целью назначается длительный курс препаратов, применяемых при любой форме туберкулеза. Обязательна также поддерживающая медикаментозная терапия. При лечении кожных форм хороший результат дают физиотерапевтические процедуры. Кроме того, необходимо вести здоровый образ жизни, способствующий укреплению иммунитета.

Эффективность лечения всех форм туберкулеза, включая волчанку, во многим зависит от рациона больного. Питание должно быть разнообразным, полноценным и очень калорийным. При этом основу меню составляют белки и жиры в равных пропорциях. Обязательны также углеводы и микронутриенты в больших количествах – витамины, минералы.

Асоциальный образ жизни и различные вредные привычки не способствуют выздоровлению. Соответственно, необходимо изменить условия проживания, отказаться от табакокурения и употребления спиртных напитков. Всем категориям пациентов рекомендуется больше внимания уделять прогулкам, занятиям физкультурой.

Перечень лекарственных препаратов, назначаемых при туберкулезной волчанке, такой же, как при других формах туберкулеза:

• Изониазид;
• Рифампицин;
• Канамицин;
• ПАСК.

Дозы и общая продолжительность курса устанавливаются фтизиатром в индивидуальном порядке, с учетом особенностей пациента и характера заболевания. Обязательно назначаются поддерживающая витаминотерапия (токоферол, витамины В-группы), препараты кальция, которые помогают устранить побочные эффекты антибиотикотерапии. Показано также применение иммуностимуляторов с целью повышения сопротивляемости организма инфекциям.

Физиопроцедуры при всех формах кожного туберкулеза ускоряют заживление очагов поражения и положительно воздействуют на иммунитет. Наиболее эффективно облучение кожи ультрафиолетом, поскольку оно не только стимулирует восстановление тканей, но и предотвращает рецидивы. Еще одна действенная физиотерапевтическая методика – электрофорез. Она подразумевает введение лекарственных средств в организм через кожу при помощи электрического тока.

Группы риска

Наиболее высока вероятность возникновения туберкулезной волчанки у носителей латентных форм туберкулеза в случае ослабления иммунитета. То есть в группу риска попадают взрослые и дети, перенесшие тяжелые инфекционные заболевания или имеющие расстройства метаболизма, гормональной регуляции. Часто туберкулезом кожи заболевают люди, имеющие выявленные очаги этого заболевания в костях или легких.

Лица без определенного места жительства, заключенные в тюрьмах, а также страдающие алкоголизмом и наркоманией – самая незащищенная группа. Среди них процент заболеваемости туберкулезом, в том числе кожным, наиболее высок. Если говорить об экзогенном (из внешних источников) заражении, то здесь опасности подвергаются люди, постоянно контактирующие с больным и персонал специализированных медучреждений.

Последствия и прогноз

Туберкулезная волчанка после излечения приводит к формированию стойких рубцов на лице, а в случае язвенной формы – к значительным деформациям. Если инфекция проникает глубоко в ткани, то расплавляются хрящи и кости, меняется форма ушей, носа, рта, образуются другие выраженные уродства. Самым тяжелым осложнением является рак в форме базально-клеточной, а также спиноцеллюлярной карциномы, возникающий в 4% случаев.

Самый благоприятный прогноз дается в случае экзогенного заражения кожным туберкулезом. В этом случае наступает полное выздоровление, рецидивы крайне и редки и обычно обусловлены устойчивостью штамма возбудителя к лекарственным средствам. Туберкулезная волчанка эндогенного происхождения лечится сложнее, и результат зависит от многих факторов: условий проживания, возраста, состояния иммунитета и т. д.

Профилактика

Если есть риск заразиться от носителя инфекции, необходимо соблюдать определенные меры безопасности. Для персонала тубдиспансеров и других профильных учреждений обязательно использование защитных средств: масок, очков, перчаток. В том случае, когда уже имеют очаги туберкулеза в легочной ткани или костях, предотвратить развитие его кожной формы поможет своевременное лечение основного заболевания.