Треугольник шипо на сосцевидном отростке

Треугольник Шипо рассматривают в топографической анатомии головы. Клиническое значение его очень велико. Необходимо знать, чем этот треугольник ограничен и в чем его особенность (важность). Детальное строение и клиническое значение этого органа мы рассмотрим в этой статье.

Наружный вид треугольника Шипо

Строение этого треугольника мы рассмотрим на этом рисунке.

Сосцевидный отросток обозначен под номером 1. Данный отросток является частью височной кости.

Впереди от сосцевидного отростка располагается наружный слуховой проход, он обозначен на рисунке под номером 2. После рассечения мягких тканей и отслоения надкостницы в передне-верхнем отделе области можно увидеть "треугольную площадку", которая получила название Шипо.

Границы треугольника Шипо

Сверху линия, которая является продолжением скуловой дуги, обозначена номером 3. Спереди расположена вертикальная линия, проведенная по заднему краю наружного слухового прохода. Эта линия обозначена номером 4.

Сзади и снизу обозначен гребень сосцевидного отростка. Эта линия является третьей границей трепанационного треугольника Шипо. Обозначена эта линия цифрой 5.

Клиническое значение треугольника

В этом образовании при гнойном воспалении воздухоносных ячеек (мастоидите) можно выполнить трепанацию сосцевидного отростка. Называется эта процедура антратомией.

К данному треугольнику прилежат образования, которые могут быть повреждены при трепанации отростка.

Какие образования прилегают к треугольнику?

Хирургическая анатомия сосцевидной области треугольника Шипо такова, что спереди от треугольника располагается канал лицевого нерва. Это образование обозначено на рисунке под номером 6.

Сверху расположена средняя черепная ямка, а также височная доля головного мозга. Эти образования обозначены под номером 7.

Сзади и снизу - сигмовидный синус твердой мозговой оболочки, который обозначен цифрой 8.

В чем суть треугольника?

Напомним, что треугольник Шипо имеет важное клиническое значение. Где это значение может понадобиться? Ответ прост - в оперативной хирургии (неотложной хирургии). В том случае, если врачу необходимо будет сделать антротомию, то ему нужно будет попасть строго в треугольник Шипо, не повредив его границы.

Если операция будет проведена неправильно, то это чревато тяжелыми (смертельными) последствиями для пациента.

В границах треугольника Шипо пребывает резонирующее углубление, оно же сосцевидная пещера, это углубление сообщается с помощью входа в пещеру с барабанной полостью среднего уха. Сосцевидное углубление протяженностью около 12 миллиметров, а шириной около 7 миллиметров находится в глубине 1,5-2 сантиметра костяного элемента сосцевидного отростка. Размер пещеры изменчив в связи со структурой сосцевидного отростка (пневматического, склерозного или же диплоического).

Верхняя граница, она же стенка, изолирует пещеру с типичной головной ямкой. В ее медиальной стенке существуют 2 возвышения, включающие боковой полукруговой канал, а также путь наружного нерва. К задней стенке пещеры, в особенности у брахицефалов, так как у них слабо развит сосцевидный отросток, из-за этого близко прилегает сигмовидный венозный синус. Но обычно этот синус отделен от самой пещеры очень толстой костной пластинкой.

История открытия треугольника

Открыл треугольник Шипо французский врач-нейрохирург по имени Антоний Шипо в 1894 году. Он обнаружил эту структуру и назвал ее оптимальным местом вмешательства при проведении мастоидэктомии. Его авторское название этого образование было таким - "место атаки при проведении мастоидэктомии".

В последующем доктора описывали внешне эту область так: гладкий треугольник, который располагается на сосцевидном отростке, а именно на височной кости, вблизи наружного слухового хода. Область ограничивается серьезными, клинически важными образованиями. Проводились постоянные тренинги, где обучали докторов проводить эту процедуру правильно, ведь малейшая ошибка может обернуться инвалидностью или даже смертью пациента. Но возникает вопрос о том, как до этого выполнялась подобная операция. Ответ прост - она выполнялась по методу квадрата, конечно, она была не так успешна, да и время заживления раны было очень долгим. К тому же область хирургического вмешательства была на четверть лица.

Область соответствует сосцевидной части височной кости,легко прощупывается через ткани.Спереди достиг линии прикрепления ушной раковины

-пжк (пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. etv. auricularesposteriores, задняя ветвь большого ушного нерва,n. auricularismagnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularisposteriorn. facialis)

спереди – линия прикрепления ушной раковин; сверху – горизонт. линия, состав. продолжение кзади слуховой дуги.

Проекции: Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrummastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalisfacialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмо­видный венозный синус. Надкостница плотно связана с костью, в пределах треугольника Шипо(трепанационного),связь надкостницы с костью рыхлая. Спереди его ограничивает-задний край наружнего слухового отверстия, сзади- сосцевидный гребешок, сверху-горизонтальная линия, явл продолж скуловой дуги. В толще сосц части височной кости находятся костные полости cellulae mastoideae. Самой крупной является сосцевидная пещера сообщ с барабан полостью. В заднем отделе сосцевидной области проецируется сигмовидный синус. Кпереди от трепанац треуг лежит канал лицевого нерва.

трепанация -mastoidotomia, antrotomia

Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrummas­toideum.

Обезболивание — наркоз или местная инфилырационная анестезия 0,5 % раствором новокаина

Дугообразным разрезом рассекают мягки ткани с надкостницей,отступив на 1 см кзади от линии прикреп ушной раковины. Надкостницу отслаивают, и обнажают наруж пов сосц отростка. В пределах треугольника Шипо при помощи долота и молотка сбивают кортикальный слой кости. Трепанац отверстие расшир уходя в глубь. Необходимо вскрыть сосцевидную пещеру и все прилежащие к ней ячейки ,содержащие гной. Выскребают грануляции рану томпонируют. В случаях распространения гноя на среднее ухо,через вход в сосцевидную пещеру,вскрывают поость среднего уха.В результате получается одна общая полость из надбарабанного углубления и входа в пещеру. На кожу накладывают 2-3 шва и вводят дренаж.

) Имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхн. стенки бараб. полости ( сигмовид. кровотечение, парез лицевого нерва(поврежд.колена лицевого нерва)).Необх. провод. опер. в пределах треугольника Ш.

2) Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. Ход брюшины, карманы, пазухи, каналы, их значение в хирургической патологии. Значение большого сальника в отграничении воспалительных процессов в брюшной полости.

Деление по поперечноободочной кишке. В нижнем этоже находятся: петли тонкой кишки и толстая.

В нижнем этаже брюшной полости различают 4 отдела: два наружних и два внутренних. Наружние- боковые каналы. Они представляют собой пространства, заключ между фиксированными отделаи толстого кишечника и бок ситенками живота. Каждый канал вверху сообщается с верхним этажом бр полости,справа полней, слева есть связка натянутая между диафрагмойободочной кишкой lig.phrenicocolicum. Внизу каналы преходят в подвздошную ямку, а оттуда в малый таз.

Есть брыжеечные пазухи. Правая ограничена справа-восходящая ободочная, слева и снизу корнем брыжейки,сверху- поперечноободочной. Левая справа-корень брыж, слева- нисходящая. Вверху обе пазухи сообщаются между собой по средствам узкой щели. Внизу левая брыж пазуха ведет в полость таза.

Значение боковых карманов и синусов заключ в том,что в них могут развиваться околосумочные перетониты. По бок каналам гной может перейти в малый таз или верхний этаж, Так гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппендиците,может проникнуть в верхний этаж по бок карману и вызвать поддиафрагмальный абсцесс.

1) 12п-тощикишечный (верхний нижний)

В карманах могут лежать петли тонкой кишки.и затекать гной.

Выстилая преднюю сненку живота пристненочная брюшина образует складки и ямки. Складки брюшины расположены в пупочной лобковой и паховой областях.(медиальная,латеральная,срединная пупочные складки) Кроме того пристеночная брюшина образует брыжейки и связки, пристеночная периходит на органы. Тонеая кишка лежит интроперитонеально, имеет брыжейку. Слепая кишка – интроперитонеально.

Аппендикс- интроперитонеально имеет брыжейку. Восходящая- мезоперитонеально. Поперечноободочная-интроперетониально имеет брыжейку. Нисходящая- мезоперитонеально. Сигмовидная-интроперетониально имеет брыжейку.

Сальник — дупликатура висцеральной брюшины, образованная рыхлой соединительной тканью и богатая сосудами и жировой тканью.

Большой сальник( 4 листка брюшины) прикрывает спереди кишечные петли, его основной функцией является защитная реакция при травмах и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
Он активно подтягивается к очагу воспаления, обуславливая отграничение гнойно0воспалительного процесса образованием спаек. Препятствует образованию разлитого перетонита. Его используют также для биологической томпонады раны печени и для перитонизации-дополнительное укрытие швов.

Послойная топография сосцевидной области

1. Кожа (cutis) этой области тонкая, лишена волос и прочно сращена с расположенным
глубже апоневротическим слоем.

2. Сосцевидный апоневроз (aponeurosis mastoideus) — продолжение сухожильного шлема (galea aponeurotica), состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, в которой залегают редуцированные мышцы, а также сосуды, нервы и лимфатические узлы.

3. Надкостница черепа (pericranium) толстым слоем выстилает всю сосцевидную область.
Волокна надкостницы усиливаются прикреплениями мышц: грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus), ременными мышцами головы и шеи (mm. splenii capitis
et cervicis), длиннейшей мышцы головы (т. longissimus capitis), заднего брюшка двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastrici).

4. Сосцевидный отросток (processus mastoideus)имеет шероховатую поверхность, особенно в
заднем её отделе, где прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная мышца (т. sternocleido-
mastoideus). В пределах сосцевидного отростка располагается гладкая площадка треугольной
формы, получившая название трепанационного треугольника Шипо.

• Границы треугольника Шипо: сверху — продолжение верхнего края скуловой дуги, сзади — передний край сосцевидной бугристости (tuberositas mastoidea), спереди — надпроходная ость и барабанно-сосцевидная щель (spina suprameatum et fissura tympano-mastoidea).

• При трепанации сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо в направлении, параллельном задней стенке наружного слухового прохода, вскрывают сосцевидную пещеру (antrum mastoideum).

• При отклонении от границ трепанационного треугольника вверх возможно вскрытие средней черепной ямки, при отклонении вперёд и вниз вероятно повреждение лицевого нерва (n.facialis), назад — возможно вскрытие задней черепной ямки и повреждение сигмовидного синуса (sinus sigmoideus).

5. Сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae) бывают развиты по-разному. Различают пневматический, мелкоячеистый и склеротический типы сосцевидного отростка. Наиболее крупная сосцевидная ячейка получила название сосцевидной пещеры (antrum mastoideutri). Она открывается входом в пещеру (aditus ad antrum) в барабанную полость (cavitas tympanica).

Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется за счёт задней ушной артерии (a. auricularis posterior), отходящей от задней поверхности наружной сонной артерии (а. са r оtis exte rn a).

Венозный отток осуществляется в заднюю ушную вену (v. auricularis posterior), ниже впадающую в наружную яремную вену (v.jugularis exte rn a).

Иннервация области осуществляется чувствительными нервами большого ушного нерва (п. auricularis magnus), а также малого затылочного нерва (п. occipitalis minor). Двигательный нерв для редуцированной заушной мышцы (т. auricularis posterior) — одноимённая веточка лицевого нерва (п. auricularis posterior).

Лимфоотток от сосцевидной области осуществляется в сосцевидные лимфатические узлы (nodi lymphatici mastoidei).

Деление лица на области. Особенности венозного оттока, иннервация, лимфоотток.

К лицевому отделу головы относят полости глазниц, носа, рта. Эти полости с частями лица рассматривают как отдельные области – regio orbitalis, regio nosalis, regio otis.

Regio facialis lateralis (боковая часть лица) состоит из областей: щечной (regio buccalis), околоушно-жевательный (regio parotideomasseterica), глубокой области лица (regio facialis profunda)

Осуществляется системой a.carotis externa посредством ее ветвей:

Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие a.carotis interna, посредством a.ophthalminica. Сосуды лица имеют большую сеть анастомозов, обеспечивая хорошее кровоснабжение мягких тканей. Поэтому раны мягких тканей лица заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно. Вены лица образуют 2 сети: поверхностную и глубокую.

Кровоснабжение Л. осуществляется ветвями наружной сонной артерии, образующими между собой множество анастомозов. Венозный отток происходит через систему вен, впадающих в лицевую и занижнечелюстную вены, а оттуда во внутреннюю яремную вену. Система вен Л., кроме того, имеет сообщение через наружную глазную вену с внутричерепным пещеристым синусом, что обусловливает опасность тяжелых осложнений при распространении по венозным путям (тромбофлебит лицевых вен) инфекции из некоторых отделов Л., например при фурункулах или абсцессах верхней губы.

Поверхностная сеть образована из 2 вен: v.facialis, анастомозирует с верхней глазничной веной, у внутреннего угла глаза называется v.angularis (угловая вена). V.retromandibularis – образована из v.temporalis superficialis и vv.maxillaries. Лицевая вена, приняв в себя ветви позади нижнечелюстной вены впадает в v.jugularis interna – посредством которой осуществляется связь вен лица с синусами твердой мозговой оболочки. Так как в v.jugularis interna впадают – sinus jugularis superior, sinus jugularis inferior, sinus rectus, sinus occipitalis, sinus transverses, sinus sigmoideus, sinus cavernosus, sinus petrosus superior. Следовательно, велика опасность заноса инфекции (септического эмбола в пазухи твердого мозговой оболочки), что приведет к флебиту пазухи, синустрамбоза, менингита.

Лимфа оттекает в регионарные расположенные группами лимфатические узлы — подчелюстные, глубокие шейные и в более мелкие — щечные, околоушные, надчелюстные и др.

Чувствительная иннервация Л. и его отдельных частей осуществляется ветвями тройничного нерва. Иннервацию мимических мышц обеспечивает лицевой нерв, жевательных — двигательные волокна нижнечелюстного нерва (третьей ветви тройничного нерва).

Дата добавления: 2019-02-22 ; просмотров: 75 ;

Область сосцевидного отросткарасполагается позади ушной раковины. Область ограничена сосцевидным отростком. Он пальпируется на всем протяжении, у задней границы определяется пульсация затылочной артерии. К сосцевидному отростку прикреплены: ГКСМ и заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Границы: линия прикрепления ушной раковины и 2-ая линия – горизонтальная линия, которая является продолжением скуловой дуги.

Послойное строение:

1) Кожа – тонкая, подвижная, лишена волос.

2) Подкожная клетчатка. В ней располагаются:

Ø Задняя ушная артерия (ветвь наружной сонной);

Ø Большой ушной нерв (одна из передних ветвей спинномозговых нервов – ветвь шейного сплетения);

Ø Задний ушной нерв (ветвь лицевого нерва);

Ø Задняя ушная мышца.

3) Сосцевидный апоневроз – это продолжение сухожилия ГКСМ.

4) Подапоневротическое пространство. Содержит позадиушные и позадичелюстные лимфатические узлы.

5) Надкостница – плотно сращена с костями, за исключением треугольника Шипо.

6) Костная основа – сосцевидный отросток височной кости.

В пределах отростка есть гладкий участок треугольной формы – трепанационный треугольник Шипо (в его пределах производится трепанация при гнойных мастоидитах). Сосцевидный отросток содержит ячейки, одна из которых сообщается со средним ухом. При гнойном воспалении среднего уха процесс может переходить на ячейки сосцевидного отростка.

Границы треугольника Шипо: верхняя - линия, проведенная по верхнему краю наружного слухового прохода; передняя – задний край наружного слухового прохода; задняя - сосцевидный гребешок.

При трепанации сосцевидного отростка необходимо с осторожностью относится к следующим образованиям:

Ø Канал лицевого нерва;

Ø Сигмовидный синус;

Ø Средняя черепная ямка;

Ø Задняя черепная ямка.

Топография внутреннего и наружного основания черепа

Лицевой скелет. Лицевые контрфорсы. Топография придаточных пазух носа.

Костную основу лицевого отдела головы составляют кости лицевого черепа.

К ним относятся шесть парных костей:

ü нижняя носовая раковина

ü верх­няя челюсть,

а также три непарные кости:

ü подъязычная кость,

ü нижняя челюсть.

В формировании лицевого черепа принимают участие лобная и решетчатая кости, которые фор­мально относятся к мозговому черепу.

Структурными элементами, обеспечивающими механиче­скую прочность костей лицевого черепа, являются контрфорсы. Они представляют собой участки продольной ориентации ба­лок губчатой кости, которым соответствует утолщение компакт­ного костного вещества. По контрфорсам сила жевательного давления передается на свод черепа. Между этими контрфорсами располагаются более тонкие костные образования, называемые местами слабого сопротивления действию механической силы. В этих участках чаще бывают переломы. Таковыми являются слезная кость, стенки ВЧП (передняя, задняя, медиальная и глазничная поверхности тела верхней челюсти), глазничная пластинка решетчатого лабиринта и пластинки крыловидного отростка.

Контрфорсы верхней челюсти

Лобно-носовой контрфорс начинается на альвеолярном возвышении в области клыка, вверху продолжается в виде усиленной пластинки лобного отростка верхней челюсти (слезная вырезка), достигая носовой части лобной кости. Оба контрфорса (правый и левый) в области носовой части лобной кости укреплены надбровными дугами. Этот контрфорс уравновешивает силу давления, развиваемую клыками снизу вверх.

Альвеолярно-скуловой контрфорс идет от альвеолярного возвышения 1-го и 2-го моляров, направляется вверх по скуло-альвеолярному гребню к скуловой кости, которая перераспределяет давление: кзади - на скуловой отросток височной кости, кверху - на скуловой отросток лобной кости, кнутри – на скуловой отросток верхней челюсти в сторону лобно-носового контрфорса. Этот контрфорс уравновешивает силу, развиваемую жевательными зубами в направлении снизу вверх, спереди назад и снаружи кнутри.

Крыловидно-небный (задний) контрфорс начинается от альвеолярного возвышения последних моляров и бугра верхней челюсти, направляется вверх, где усиливается крыловидным отростком клиновидной кости. Этот контрфорс уравновешивает силу, развиваемую последними молярами в направлении снизу вверх и сзади наперед.

Небный контрфорс образован небными отростками верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. Этот контрфорс уравновешивает силу, развиваемую во время жевания в поперечном направлении.

Контрфорсы нижней челюсти

Альвеолярныйконтрфорс – направлен вверх к альвеолярным ячейкам.

Восходящий контрфорс - восходит вверх по ветви нижней челюсти к шейке и головке. Жевательное давление передается на нижнечелюстную ямку височной кости.

Придаточные пазухи (синусы) носа:

· Верхнечелюстная (Гайморова пазуха) располагается в теле верхней челюсти.

Ø медиальная – носовая;

Ø верхняя – глазничная, обращена в глазницу;

Ø передняя латеральная – лицевая;

Ø задняя латеральная - обращена к крыловидно-небной и подвисочной ямке;

Ø нижняя – обращена к корням верхний зубов (

Ø верхнечелюстная артерия (ветвь наружной сонной);

Ø лицевая артерия (ветвь наружной сонной);

Ø глазничная артерия 9ветвь наружной сонной).

Иннервация: верхнечелюстной нерв (2 ветвь тройничного).

Лимфоотток: заглоточные и глубокие шейные узлы.

· Лобная (фронтальная) пазуха может находится в носовой части или в другой части лобной кости, а может отсутствовать.

Стенки: 2 пластинки компактного вещества лобной кости. Лобная пазуха выстлана слизистой оболочкой.

Ø Верхнечелюстная артерия (ветвь наружной сонной);

Ø Глазничная артерия (ветвь внутренней сонной);

Ø Поверхностная височная артерия (ветвь наружной сонной).

Иннервация: глазной нерв (1 ветвь тройничного).

Лимфоотток: оттекает сначала в лимфатические сосуды полости носа, а по ним в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы.

· Решетчатая пазуха (решетчатый лабиринт) – это совокупность ячеек решетчатой кости, сообщающихся между собой и с полостью носа Латеральная стенка лабиринта формирует стенку глазницы, а медиальная - обращена в полость носа. Передние и средние ячейки решетчатого лабиринта открываются в средний носовой ход, задние ячейки – в верхний носовой ход.

Кровоснабжение: глазничная артерия (ветвь внутренней сонной).

Иннервация: глазной нерва (1 ветвь тройничного нерва).

Лимфоотток в сосуды полости носа (заглоточные, глубокие шейные) и сосуды век (щечные, поднижнечелюстные, околоушные).

· Клиновидная пазуха (основная) расположена в теле клиновидной кости. Перегородкой делится на правую и левую части.

Ø Верхнечелюстная артерия (ветвь наружной сонной);

Ø Восходящая глоточная артерия (ветвь наружной сонной);

Ø Глазничная артерия (ветвь внутренней сонной).

Иннервация: глазной нерв (1 ветвь тройничного)

Лимфоотток: заглоточные лимфатические узлы.

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-27; Нарушение авторского права страницы

В передне-верхнем участке сосцевидной области имеется гладкая площадка треугольной формы - трепанационный треугольник Шипо (Chipault) (рис. IV, А). Его границы: спереди - задний край наружного слухового прохода с находящейся на нем надпроходной остью Генле (spina supra meatum), сзади - сосцевидный гребень (crista mastoidea), сверху - горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. В пределах трепанационного треугольника надкостница связана с костью довольно рыхло. В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости - сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae) (рис. IV - 7), содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой, которая переходит на эти костные клетки из полости среднего уха (барабанной полости, cavum tympani) (рис. IV - 11). Барабанная пещера (antrum mastoideum) сообщается посредством aditus ad antrum с верхним этажом барабанной полости - надбарабанным карманом, recessus epitympanicus, в котором заложены слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремечко). От внутреннего основания черепа барабанная полость отделена костной пластинкой - tegmen tympani. Antrum mastoideum

Рисунок IV. А. Трепанационный треугольник и проекция анатомических образований области сосцевидного отростка (по П.А. Куприянову).Б. Стенки барабанной полости слева (по А. Рауберу). 1 - щель лицевого нерва, 2 - выступ лицевого канала, 3 - крыша барабанной полости, 4 - выступ латерального полукружного канала, 5 - крыша сосцевидной пещеры, 6 - сосцевидная пещера, 7 - сосцевидные ячейки, 8 - сосцевидный отросток, 9 - пирамидальное возвышение, 10 - шиловидный отросток, 11 - барабанная полость, 12 - мыс, 13 - полуканал слуховой трубы (костный отдел), 14 - сонный канал (канал сонной артерии), 15 -верхушка пирамиды, 16 - вход в пещеру (aditus ad antrum), обозначен пунктиром.

проецируется ближе к верхней границе трепанационного треугольника и находится на глубине 1,5-2 см от поверхности кости. Височная линия соответствует обычно дну средней черепной ямки.

Процесс образования воздухоносных полостей происходит путем замещения костномозговой ткани врастающим эпителием. По мере роста кости количество воздухоносных клеток увеличивается. На процесс пневматизации сосцевидного отростка оказывают влияние как генетические и конституциональные факторы, так и связанная с ними органотканевая реактивность. По степени развития воздухоносных полостей сосцевидного отростка следует различать следующие типы его строения.

Пневматический, когда размер и количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь сосцевидный отросток и распространяются иногда даже на чешую височной кости, пирамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток. У нормостеников встречается в 77% случаев (С.И. Вульфсон, 1951).

Диплоэтический (спонгиозный, губчатый). В этом случае количество воздухоносных клеток невелико. Они похожи на небольшие полости, ограниченные трабекулами и располагаются в основном около пещеры. Такое строение характерно для раннего детского возраста.

Склеротический (компактный, патологический), когда полостей нет или они выражены очень слабо. При хронических гнойных эпитимпанитах сосцевидный отросток обычно имеет склеротическую структуру.

В задне-нижнем отделе сосцевидной части височной кости проецируется S-образная венозная пазуха - сигмовидный синус (sinus sigmoideus), лежащий в одноименной костной борозде. Его проекция примыкает к задней стороне трепанационного треугольника (рис. IV, А). Расположение его может быть поверхностным и глубоким. Расстояние синуса от задней стенки слухового прохода равно в норме 30 мм (Л.Т. Левин, 1928), а по исследованиям С.Н. Ящинского (1906) - от 3 до 20 мм (в среднем - 12,5 мм). У детей синус расположен относительно более кзади и поверхностнее, чем у взрослых (Д.И. Ярославская, 1956). Расстояние синуса от наружной поверхности сосцевидного отростка равно в норме 10 мм (Л.Т. Левин, 1928, Б.Л. Французов, 1947), но может уменьшаться до толщины бумажного листка. В случаях так называемого предлежания синуса его проекция сильно перемещается кпереди и может почти целиком выполнять трепанационный треугольник, что также необходимо учитывать при оперативном вмешательстве. Такое предлежание синуса в пневматических отростках наблюдается в 11,8% случаев, а в склеротических - в 80% (И.Е. Давыдова, 1934).

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНОГО МАСТОИДИТА. Степень распространенности процесса в сосцевидном отростке, переход его на соседние анатомические образования зависят от типа пневматизации и степени агрессивности воспалительного процесса. При пневматическом типе строения гной может распространиться в чешую височной кости (сквамит), пирамиду (петрозит), скуловой отросток (зигоматицид) и т. д. В ряде случаев гнойный мастоидит может привести к разрушению костной пластинки и проникновению гнойного процесса в сигмовидную пазуху. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться и под его надкостницу на поверхность с наружной или внутренней стороны отростка (субпериостальный абсцесс), а в дальнейшем - спуститься по фасциальным пространствам шеи между трапециевидной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы. Процесс может распространиться и в футляр грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Гной через тонкие стенки клеток верхушки сосцевидного отростка, главным образом на ее внутренней поверхности, может прорываться под мышцы шеи и в область основного сосудисто-нервного пучка, а отсюда - по фасциальным пространствам шеи - в переднее средостение или в заглоточное клетчаточное пространство, на переднюю поверхность шейных позвонков (Бецольдовская форма мастоидита).

А.И. Пискун, 1946, описал случай перехода гнойного процесса из среднего уха в окологлоточное пространство через яремное отверстие. А.А. Гладковым, 1938, описана флегмона шеи с переходом на спину при хроническом эпитимпаните.

ГНОЙНЫЙ МАСТОИДИТ. Мастоидит - гнойное воспаление клеточной системы сосцевидного отростка (И.Б. Солдатов, 1997). Гнойное воспаление среднего уха может привести к гнойному мастоидиту при несвоевременном дренировании барабанной полости. Заболевание значительно чаще возникает при пневматической структуре сосцевидного отростка и гораздо реже - при диплоэтической.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ (по Шварце). Вмешательство производится под эндо-трахеальным наркозом. Скальпелем производят разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5-1 см кзади. Длина разреза не должна превышать 5-6 см. Затем распатором Фарабефа отсепаровывают мягкие ткани, обнажая кортикальный слой сосцевидного отростка. Накладывают малый ранорасширитель Янсена или Пассова, что более предпочтительнее. Дальнейший ход операции зависит от применяемых инструментов для снятия кортикального слоя. Ими могут быть стамески Воячека (безмолотковый способ), желобоватые долота различных размеров, фрезы. Долото следует ставить не перпендикулярно к кости, а под острым углом к ней. Трепанацию производят строго в пределах границ треугольника Шипо и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ориентирами при этом являются: spina supra meatum, обычно располагающаяся ниже дна средней черепной ямки, и fossa supra meatum, которая соответствует проекции антрума на наружной поверхности сосцевидного отростка (И.Я. Сендульский). Сняв кортикальный слой сосцевидного отростка по направлению от верхушки к височной линии, постепенно удаляют кость отростка и вскрывают пещеру (контролируя нахождение в последней зондированием пуговчатым зондом через aditus ad antrum). На дне aditus видно выпячивание горизонтального полукружного канала. Затем тщательно и осторожно удаляют кариозно измененную кость, костные стружки, отломки, гной и грануляции. При обширном процессе необходимо вскрытие всех клеточных групп, включая скуловые, перифасциальные и т. д. Края костной раны сглаживают костной ложкой или фрезой. Рану не зашивают.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При трепанации сосцевидного отростка в случае выхода инструмента за границы треугольника Шипо возникает опасность повреждения лицевого нерва (спереди), сигмовидной пазухи (сзади), полукружных каналов (медиально) и верхней стенки antrum (сверху) (рис. IV, Б).

Знание типовой анатомии данной области имеет практическое значение. При брахицефалическом черепе у трепанационного треугольника Шипо большое основание и малая высота - тип пневматизации сосцевидного отростка диплоэтический, канал лицевого нерва - с крутым изгибом. Напротив, у долихоцефалов треугольник Шипо с малым основанием и большой высотой - канал лицевого нерва с незначительным изгибом, сигмовидный синус близко подходит к задней стенке пещеры, что увеличивает риск повреждения данных анатомических образований при операции.