Травмы шей и трахей

Трахеобронхиальные повреждения встречаются редко, но создавать прямую угрозу жизни. Немедленные последствия могут включать смерть от удушья, тогда как отсутствие диагноза или неправильное лечение могут привести к опасной для жизни или инвалидизирующей стриктуре дыхательных путей. Проникающие повреждения могут произойти при любом разрыве или разрезе на шее или вследствие огнестрельного повреждения шеи или груди.

Тупые повреждения могут развиться от прямых и непрямых воздействий. Гортанно-трахеальные повреждения иногда классифицируются вместе, но в этом разделе они отделены от травмы гортани, включая отрыв гортани от трахеи, которая обсуждается в другом месте.

Истинную частоту разрыва трахеи и бронхов трудно установить, но было показано, что всего 0,5% пациентов с множественными повреждениями, проходивших лечение в современных травматологических центрах, имели трахеобронхиальные повреждения. Однако эта оценка приблизительна, потому что фактически все исследования травмы дыхательных путей объединяют проникающие и тупые ранения без указания знаменателя травм шеи и груди, с помощью которого можно вычислить истинную встречаемость вовлечения дыхательных путей.

Проникающие повреждения шеи сопровождаются ранениями шейного отдела трахеи в 3-6% случаев. Менее чем у 1% (4/666) пациентов, госпитализированных с проникающей травмой груди, было повреждение трахеи в публикации серии из больницы Бена Тоба в Хьюстоне. Исходя из указываемых крупными травматологическими центрами 3-4 случаев проникающей травмы трахеи в год, представляется, что встречаемость проникающей трахеобронхиальной травмы составляет 1-2% госпитализаций по поводу травмы груди.

Bertelsen и Howitz предоставили, возможно, лучшую информацию относительно трахеобронхиальных повреждений при тупой травме. Авторы рассмотрели 1178 протоколов аутопсии пациентов, умерших от тупой травмы, и обнаружили, что встречаемость трахеобронхиальных повреждений составляет 2,8%, при том, что более 80% этих пациентов умерли немедленно от повреждений дыхательных путей или сочетанных повреждении, а остальные умерли в течение двух часов после поступления в больницу.

Kemmerer et al. в 1961 г. сообщили о встречаемости разрывов трахеи и бронхов менее 1% при анализе почти 600 летальных исходов при ДТП. Тридцать лет спустя Symbas et al. провели обзор англоязычной литературы за 20 лет, с 1970 по 1990 гг., в которой сообщалось о повреждении дыхательных путей вследствие тупой травмы. За этот период времени было опубликовано 47 статей с описанием 183 пациентов, с шестью пациентами, добавленными за 20-летний период из опыта мемориального госпиталя Грэйди в Атланте.

К сожалению, в них не приводится содержательный знаменатель, с помощью которого можно вычислить встречаемость повреждения дыхательных путей при тупой травме груди.

Налицо очевидное увеличение встречаемости пациентов с повреждениями дыхательных путей, достигающих живыми отделений неотложной помощи, что может быть результатом улучшения догоспитальной помощи и развития специализированных региональных травматологических подразделений. Однако ее трудно установить из-за погрешностей в исторических и текущих данных относительно повреждений дыхательных путей.

De La Rocha и Kayler сообщили о встречаемости трахеобронхиальных повреждений 1,8% у 327 пациентов, которые были выписаны из централизованного травматологического подразделения, тогда как в другой серии сообщалось о встречаемости 0,5% в серии из 2000 пациентов, потребовавших госпитализации в отделение интенсивной терапии по поводу множественной травмы.

Оптимальное сведение дает встречаемость трахеобронхиальных повреждений, равную 0,5-2% людей, перенесших тупую травму, включая тупую травму шеи. Более 80% трахеобронхиальных повреждений вследствие тупой травмы располагается в пределах 2,5 см от киля трахеи. Большинство повреждений, связанных с тупой травмой, вовлекает внутригрудную трахею и главные бронхи, но указывается лишь 4% повреждений шейного отдела трахеи.

В этом обзоре 22% тупых повреждений дыхательных путей затрагивали дистальную грудную трахею, 27% — правый главный бронх и 17% — левый проксимальный главный бронх. Восемь процентов составляли сложные повреждения, вовлекающие трахею и главные бронхи, и 16% поражали долевые просветы. Частота трахеобронхиальных повреждений при проникающей травме груди также 0,5-2%, но, напротив, проникающие повреждения шеи вовлекают дыхательные пути в 3-8% случаев. Проникающие повреждения преимущественно затрагивают шейный отдел трахеи и лишь 25% из них вовлекают внутригрудные дыхательные пути.

Ранение шей

Ранения шей описаны и протекают тяжело вследствие расположения в

области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.

Различают:резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи.

При колотых ранах возможны массивные кровотечения с образованием

ложных аневризм, повреждение стенки пищевода с развитием воспаления

окружающей клетчатки и медиастинита.

При повреждении трахеи появляется подкожная эмфизема шеи и лица.

При огнестрельных ранениях гортани и трахеи об­ширные повреждения

приводят к одышке, приступам кашля, во время которого выбрасываются

кровянистая мокрота и воздух .

Ранение осложняется аспирацией крови и нарастающей эмфи­земой лица игрудной клетки.

Ранения сонных артерий сопро­вождаются профузным ,часто смертельным

кровотечением. Ча­ще повреждается общая сонная артерия, по­звоночная, щитовидная, подъязычная артерия.

При ранениях вен шеи одновременно с кровотечением воз­можна воздушная

эмболия. Воздух засасывается вследствие отрицательного давления в

грудной клетке через зияющую рану в венозной стенке. Вены на шее не

спадаются, так как сращены с плотными фасциями.

Эмболия проявляется свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, бледностью кожных покровов. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с после­

дующей асистолией и остановкой дыхания.

При ранениях шеи может повреждаться грудной лимфати­ческий проток, из

которого истекает до 1 л лимфы. Постоянное истечение лимфы приводит к

смерти от истощения.

При ранениях сосудов шеи возникают травматические арте­риальные и

артериовенозные аневризмы. В месте ранения обра­зуется пульсирующая

опухоль, над которой выслушивается систолический шум.

Лечение.

Первая помощь

1-при ранениях крупных сосу­дов шеи заключается во временной остановке

кровотечения пальцевым прижатием артерии.

2-Может быть наложен жгут с шиной на противоположной стороне,

предохраняющей здоро­вый сосуд от сдавления.

3-Иногда под контролем зрения на кро­воточащий сосуд может быть наложен

временно кровоостанав­ливающий зажим.

4-введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина.

5-Раны гортани и трахеи ушивают однорядными шелковыми швами.

6-При нарушении дыхания накладывают трахеостому.

7- Дефекты в стенке пищевода ушивают двухрядными швами, рану

дренируют резиновым выпускником.

8-При ранении общей и внутренней сонных, подключичной ар­терий накладывают сосудистый шов.

9-При ранениях вен концы их перевязывают лигатурами или накладывают сосудистый шов.

10- В случае воздушной эмболии производят массаж сердца, пункцию и отсасывание воздуха из правого желудочка и предсердия.

11- Поврежденный грудной лим­фатический проток перевязывают.

Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода

Повреждения пищевода, могут быть термичес­кими (прием горячей жидкости), химический (случайного или преднамеренного приема кислот (чаще уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода). Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона (действуют на ткани как окислители).

При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность.

Наиболее тяжелые повреждения воз­никают в местах физиологических сужений пищевода (в области надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией).

Различать четыре стадии патологоанатомических изменений:

I стадия – гиперемия и отек слизистой оболочки,

II стадия – некроз и изъязвления (К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных участков от подлежащих тканей и образование поверхностных или глубоких изъязвлений).

III стадия – образование грануляций ( Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются 1–2 мес).

IV стадия – рубцевание.

Заживление происходит медленно, сморщивание соединительной ткани и формирование рубца возможно в течение 2–6 мес. Развиваются сращения и деформация пищевода. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами (может развиваться раковая опухоль).

Клиническая картина.

Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой оболочки. Глотание невозможно. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия.

Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии.

Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение температуры тела до 39°, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120–130 в минуту, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.

При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное-дыхание, асфиксия.

В тяжелых случаях развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия. В результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония. При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. Иногда на 5–7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).

Неотложная помощь на месте происшествия :

1. Для снятия боли больным показано введение наркотиков (промедол, морфин и др.).

2. Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы.

3. Целесообразно промывание полости рта.

4. Назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин и др).

5. Промывание желудка с помощью резинового зонда(.нейтрализация яда). В зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2%- раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при отравлении щелочами–1–1,5% раствора уксусной кислоты.

6. В первые 6–7 ч вводят антидоты.

Лечение: стационарное.

1. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию – введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов.

2. Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды.

3. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем введения 5% раствора бикарбоната натрия.

4. Для борьбы с гиповолемией проводят парентеральное питание больных в течение 3–4 дней.

5. Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.

6. С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с 1-х суток дают через каждые 30–40 мин по 1–2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят охлажденной пищей.

7. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" бужирование пищевода.

8. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе.

9. В настоящее время признано целесообразным проведение раннего (с 9–11-го дня) бужирования пищевода в течение 1–1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает противоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и усиление рубцевания.

10. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей.

11. Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитием гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой осторожностью.

12. Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца пищевода.

13. При возникновении ранних кровотечений проводят гемостатическую терапию.

14. При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолиза необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и форсированного диуреза.

15. При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.

16. При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому.

17. При перфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство.

18. В течение всего острого периода заболевания нужен тщательный уход за полостью рта.

19. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию.

Рак пищевода

Опухоль пищевода чаще возникает у людей пожилого и старческого возраста, мужчины и женщины болеют приблизи­тельно одинаково часто.

Клиническая картина.

Первые симптомы рака — задержка твердой пищи при ее проглатывании. Больные обыч­но точно определяют уровень задержки пищи. Дисфагия посте­пенно нарастает вплоть до прекращения прохождения воды.

Отмечаются срыгивание пищи, неприятный запах изо рта. Воз­можны боли за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки или левое плечо. При прорастании опухоли в трахею образуется пищеводно-трахеальный свищ. При каждом глотке воды возникает кашель. При прорастании опухоли в стенку аорты возникает профузное кровотечение. Из общих симптомов при злокачественной опухоли следует отметить поте­рю аппетита, похудание, отвращение к мясу, повышенное слю­нотечение (саливация), слабость, адинамию, быструю утомляе­мость.

Рак пищевода дает метастазы в печень, легкие, лимфатические узлы брюшной и грудной полос­тей, а также в надключичные лимфатические узлы.

Лечение.

При раке пищевода производят резекцию пи­щевода и применяют лучевую терапию. Лучевое лечение (рент­генотерапия) показано больным пожилого и старческого возраста при локализации опухоли в средней и верхней третях пи­щевода.

Противопоказаниями к операции служат преклонный воз­раст больных и тяжелые сопутствующие заболевания. У неоперабельных больных при нарастании дисфагии для питания накладывают гастростому.

Гастростомия- наложение искусственного наружного желудочного свища.

Кормят больного следующим образом: к трубке подсоединяют ворон­ку, в которую вливают жидкую и полужидкую пищу. После кормления воронку вынимают, трубку складывают вдвое, завя­зывают и убирают под повязку.

Для предотвращения выпаде­ния трубки ее перевязывают тесьмой, которую затем закреп­ляют вокруг туловища поясом или фиксируют полосками лип­кого пластыря.

При засорении трубку промывают водой через шприц или воронку. При подтекании желудочного сока и маце­рации кожи трубку заменяют на более широкую. Если трубка выпала, ее промывают, смазывают вазелином и без усилия вво­дят в гастростомическое отверстие на глубину 6 — 8 см. Необ­ходим тщательный уход за кожей вокруг свища.

Кожу систе­матически обмывают, смазывают цинковой пастой или жиро­вой эмульсией. Замену трубки может производить фельдшер. Если трубку ввести не удается, больного следует направить к хирургу.

Для уменьшения страданий неоперабельным больным на­значают наркотические анальгетики, спазмолитические сред­ства.

Стеноз гортани

Стеноз гортани- сужение ее просвета, которое препятствует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.

Причины стеноза гортани

Причинами острого стеноза гортани могут быть:

местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильтративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина;

местные невоспалительные процессы: различные виды травм (гематома), инородные тела и т. д.;острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарлатина, дифтерия и др.;

общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 2394 ;

Определение

Классификация травм гортани и трахеи

Этиология травм гортани и трахеи

Патогенез травм гортани и трахеи

Гортань защищена нижней челюстью сверху, ключицами снизу; определенную роль играет латеральная ее подвижность. При прямом ударе, например авто- или спортивной травме, перелом хрящей гортани обусловлен смещением гортани и сдавлением ее о позвоночник. Тупая травма гортани и шейного отдела трахеи может сопровождаться переломом подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, отрывом гортани от трахеи или от подъязычной кости. Голосовые складки могут быть порваны, возможно смещение их или черпаловидных хрящей, парезы гортани. Развиваются кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, формируются гематомы, способные сдавливать структуры шеи и приводить к дыхательной недостаточности. Большое значение имеют травматические повреждения внутри гортани и трахеи, субмукозные кровоизлияния, линейные разрывы слизистой оболочки, внутренние кровотечения. Особенно тяжелы травмы при последовательном воздействии нескольких травмирующих агентов.
Наружная травма, как правило, влечет за собой повреждение окружающих гортань и трахею тканей и органов: пищевода, глотки, шейного отдела позвоночника, щитовидной железы, сосудисто-нервных пучков шеи.

Анализируя возможный механизм травмы, условно выделяют три зоны шеи. Первая продолжается от грудины до перстневидного хряща (высокий риск ранения трахеи, легких, кровотечения из-за повреждения сосудов); вторая - от перстневидного хряща до края нижней челюсти (зона ранения гортани, пищевода, возможного повреждения сонных артерий и вен шеи, более доступна для обследования); третья - от нижней челюсти до основания мозга (зона ранения крупных сосудов, слюнной железы, глотки).

При сквозных огнестрельных ранениях нередко повреждаются обе стенки гортани. Приблизительно в 80% наблюдавшихся ранений гортани входное и выходное отверстия находились на шее. В других случаях входное отверстие может находиться в лицевой части головы. Определить прохождение раневого канала сложно: это объясняется подвижностью гортани и трахеи, их смещением после травмы. Кожные края раны чаще не совпадают с раневым каналом, а его ход, как правило, извилист. При слепых ранениях шеи, сопровождающихся повреждением гортани и трахеи, выходное отверстие может находиться в просвете гортани и трахеи. Касательные ранения имеют более благоприятный исход в связи с тем, что скелет гортани и трахеи не повреждается. Однако следует помнить о том, что возможно ранение соседних органов и развитие хондроперихондрита гортани и трахеи или флегмоны шеи в ранние сроки после травмы.

Колотые и резаные раны чаще бывают тяжелыми, так как являются проникающими и сопровождаются ранением сосудов. При попадании в гортань или трахею инородного тела возможно немедленное развитие асфиксии. Если происходит внедрение инородного тела в мягкие ткани, развиваются воспаление и отек, нередко кровотечение. В дальнейшем процесс воспаления может распространяться на окружающие ткани, вызывать развитие медиастинита, флегмоны шеи. Как и при других травмах, возможны проникающие ранения пищевода, развитие подкожной эмфиземы.

При ожоговых поражениях внешние повреждения слизистой оболочки полости рта и гортани могут не отражать истинной тяжести повреждений пищевода и желудка. В первые 24 ч нарастает отек слизистых оболочек, затем в течение суток происходит изъязвление. В последующие 2-5 дней продолжается воспалительный процесс, сопровождающийся сосудистым стазом (тромбоз). Отторжение некротических масс происходит на 5-7-е сутки. Фиброз глубоких слоев слизистой оболочки и формирование рубцов и стриктур начинается со 2-4-й недели. На фоне воспаления возможно прободение полых органов, появление трахеоэзофагеальной фистулы, развитие пневмонии и медиастинита. Резко возрастает риск заболевания карциномой пищевода. В исходе такого воспаления часто формируются рубцовые сужения полых органов шеи.
Патогенетический процесс при интубационной травме включает:
• кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы гортани;
• разрывы слизистой оболочки гортани и трахеи;
• отрыв голосовой складки;
• вывих и подвывих перстнечерпаловидного сустава;
• гранулемы и язвы гортани.

Исходы таких повреждений - рубцовая деформация гортани и трахеи, кисты голосовых складок, постинтубационные гранулемы и параличи гортани. Тяжелые травмы можно нанести и при бужировании суженного просвета гортани и трахеи с целью расширения их просветов при рубцовой деформации. При этом возможно проникновение бужей в паратрахеальное пространство с последующим развитием медиастинита и повреждением соседних органов и крупных сосудов.
В некоторых случаях травматическое повреждение гортани (кровоизлияние в голосовые складки, гранулема, подвывих перстнечерпаловидного сустава) происходит при резком повышении подскладкового давления во время крика, сильного кашля, на фоне постоянного перенапряжения голосового аппарата с применением жесткой атаки звука. Предрасполагающими факторами считают гастроэзофагеальный рефлюкс, изменения микроциркуляции голосовых складок, прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту.

При травматическом повреждении любой этиологии эмфизема, гематома и отек слизистой оболочки гортани могут нарастать в течение двух дней и мгновенно вызывать дыхательную недостаточность, стеноз гортани и трахеи.

Клиника травм гортани и трахеи

Выраженность клинических проявлений зависит от степени повреждения органов и структур шеи, от общего состояния пациента, на которое влияет обширность воздействия и характер травмирующего агента. Первый и основной симптом травматического повреждения гортани и трахеи - нарушение функции дыхания различной степени выраженности. Дыхательная недостаточность может развиться непосредственно после воздействия травмирующего фактора или в более поздние сроки за счет нарастания отека, гематомы, инфильтрации тканей.

Кашель - также непостоянный симптом, он бывает обусловлен наличием инородного тела, острой воспалительной реакцией или внутренним кровотечением.
Появление подкожной эмфиземы свидетельствует о проникающем характере ранения гортани или трахеи. В последнем случае эмфизема нарастает особенно быстро, распространяясь на шею, грудь, в средостение. Увеличение инфильтрации, приводящее к изменениям контура шеи, - признак утяжелившегося течения раневого процесса.
Кровотечение при повреждении полых органов и мягких тканей шеи считают угрожающим для жизни при открытой травме крупных сосудов и развитии внутреннего кровотечения, вызывающего аспирацию крови или образование гематом, суживающих просвет гортани и трахеи.
Кашель, кровохарканье, болевой синдром, дисфония, одышка, развитие подкожной и межмышечной эмфиземы выражены в значительной степени при поперечных разрывах гортани и трахеи. При отрыве гортани от подъязычной кости ларингоскопически обнаруживают удлинение надгортанника, неровность его ларингеальной поверхности, ненормальную подвижность свободного края, низкое расположение голосовой щели, скопление слюны, нарушение подвижности элементов гортани. По изменению конфигурации шеи. взаимной топографии гортани, трахеи и подъязычной кости, по участкам западения мягких тканей в зоне разрыва можно судить об отрыве гортани от подъязычной кости, гортани от трахеи, о поперечном разрыве трахеи. Увеличение расстояния между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью в 2-3 раза свидетельствует о разрыве щитоподъязычной мембраны или о переломе подъязычной кости с отрывом гортани. При этом нарушается разделительная функция, что подтверждают ренгеноконтрастным исследованием пищевода - обнаруживают опущение гортани на 1-2 позвонка и высокое стояние надгортанника. При отрыве гортани от трахеи отмечают высокое стояние надгортанника, параличи гортани, нарушение разделительной функции, отек и инфильтрацию мягких тканей в зоне повреждения; может нарушиться целостность передней стенки глотки.

При проникающих ранениях в области щитоподъязычной мембраны (подъязычная фаринготомия), как правило, происходит полное пересечение надгортанника и смещение его кверху, наступает паралич гортани. Отмечается наклон щитовидного хряща вперед и опущение гортани. При осмотре виден зияющий дефект. При проникающем ранении конической связки образуется дефект между перстневидным и щитовидным хрящом, в дальнейшем приводящий к формированию рубцового стеноза в подголосовом отделе гортани.

Гематомы гортани могут быть ограниченными, занимающими только одну голосовую складку, и обширными, приводящими к нарушению проходимости дыхательных путей. При ларингоскопии обнаруживают инфильтрацию мягких тканей и имбибицию их кровью. Подвижность элементов гортани резко нарушена и может нормализоваться после рассасывания гематомы. Деформация внутренних стенок гортани и трахеи, их утолщение и инфильтрация свидетельствуют о начале хондроперихондрита.
Интубационная травма характеризуется ранением тканей в заднем отделе гортани. При вывихе и подвывихе черпаловидного хряща он перемещается медиально и кпереди или латерально и кзади. Голосовая складка при этом укорачивается, подвижность ее нарушается, что можно определить при зондировании. Возможны кровоизлияния в мягкие ткани, линейные разрывы слизистой оболочки с кровотечением, разрывы голосовых складок, развитие острого отечного или отечно-инфильтративного ларингита. Постинтубационная травма может быть причиной формирования гранулем и язв, паралича гортани, синехий, рубцовых деформаций гортани и трахеи в отдаленные сроки. Кровоизлияние в голосовую складку нарушает ее вибраторную способность, что приводит к возникновению охриплости. В дальнейшем может сформироваться киста, рубцовая деформация или стойкие сосудистые изменения голосовой складки.

Ожоговые поражения, возникающие при воздействии горячих жидкостей, как правило, ограничиваются надгортанником и проявляются острым отечно-инфильтративным ларингитом, нередко со стенозированием просвета дыхательных путей. При попадании химических веществ изменения пищевода могут быть более тяжелыми, чем изменения ротоглотки и гортани. Пациенты часто жалуются на боль в горле, грудной клетке и животе, на дисфагию, дисфонию и нарушение дыхания. Ожоговые ингаляционные поражения значительно серьезнее. Развивается тяжелый воспалительный процесс, сопровождающийся отеком, затем гранулированием, рубцеванием и стенозированием просвета дыхательных путей; появляются изменения слизистой оболочки носа, ротоглотки в виде острого отечно-инфильтративного воспаления.
Ожоговые поражения часто осложняются пневмонией. Общее состояние пациента в таких ситуациях зависит от токсичности травмирующего агента и обширности поражения. По эндоскопической картине можно выделить несколько степеней ожогового поражения:
• первая - отек и гиперемия слизистой оболочки;
• вторая - повреждение слизистого, подслизистого слоя и мышечной выстилки (может быть линейным или круговым, последнее обычно тяжелее);
• третья - обширные повреждения с развитием некроза, медиастинита и плеврита, сопровождающиеся высокой смертностью).

Диагностика травм гортани и трахеи

Лечение травм гортани и трахеи

Показания к хирургическому лечению:
• изменение скелета гортани;
• переломы хрящей со смещением;
• паралич гортани со стенозом;
• выраженная или нарастающая эмфизема;
• стеноз гортани и трахеи;
• кровотечения;
• обширные повреждения гортани и трахеи.
Результаты хирургического лечения зависят от того, сколько времени прошло после травмы. Своевременное или отсроченное на 2-3 сут вмешательство позволяет восстановить структурный каркас гортани и полностью реабилитировать больного. Физиологическое протезирование - обязательный компонент лечения больного с травмой гортани.

При травмировании инородным телом в первую очередь необходимо его удаление. При значительных вторичных изменениях, затрудняющих его поиск, проводят противовоспалительную и антибактериальную терапию в течение 2 дней. Инородные тела удаляют, по возможности применяя эндоскопическую технику или гортанные щипцы при непрямой микроларингоскопии под местной анестезией. В других ситуациях удаление производят с помощью ларингофиссуры, особенно в случае внедрившихся инородных тел.

При сформированной гематоме голосовой складки в ряде случаев прибегают к микрохирургическому вмешательству. При прямой микроларингоскопии производят разрез слизистой оболочки над гематомой, удаляют ее эвакуатором, как и варикозный узел голосовой складки.

Чтобы обеспечить дыхание при обструкции верхних дыхательных путей и невозможности интубации производят трахеостомию или коникотомию. При внутренних кровотечениях, нарастающей подкожной, межмышечной или медиастинальной эмфиземе закрытое ранение необходимо перевести в открытое, обнажив место разрыва органа, произвести трахеостомию по возможности на 1,5-2 см ниже его, а затем послойно ушить дефект с репозицией хрящей, максимально щадя окружающие ткани.
При ранениях производят первичную обработку раны и ее послойное ушивание, трахеостомию выполняют по показаниям. При повреждениях ротоглотки и пищевода устанавливают назогастральный зонд. Резаные раны наглухо зашивают, вводя небольшие дренажи на первые 2 сут. При колотых, точечных ранениях шейного отдела трахеи, которые выявляются при фибробронхоскопии, чтобы создать условия для самопроизвольного закрытия раны, осуществляют интубацию, проводя трубку ниже места повреждения, длительностью 48 ч. Если необходимо обработать рану трахеи, используют стандартные доступы. Ушивают дефект через все слои атравматичным рассасывающимся шовным материалом, накладывают трахеостому ниже места повреждения на срок до 7-10 сут.

При ларинготрахеальной травме трахеостомию можно произвести из доступа, выполненного для ревизии и обработки самой раны шеи, или из дополнительного доступа. Предпочтение отдают дополнительному доступу, так как это помогает предотвратить вторичное инфицирование раневой поверхности в послеоперационном периоде.
Обширные закрытые и наружные травмы гортани с повреждением кожных покровов, хрящевого каркаса и слизистой оболочки нуждаются в экстренном хирургическом лечении, цель которого - обеспечить дыхание и реконструировать поврежденные травмой структуры гортанно-трахеального комплекса. При этом осуществляют репозицию хрящевых отломков, удаляют нежизнеспособные фрагменты хрящей и слизистой оболочки. Обязательно протезирование сформированного каркаса на съемном эндопротезе (термопластические трубки с обтураторами, Т-образные трубки).

Для ревизии гортани и трахеи используют стандартные хирургические доступы по Разумовскому-Розанову или поперечный доступ типа Кохера. При выявлении обширных повреждений хрящевого остова гортани после репозиции переломов производят ушивание атравматическим шовным материалом. Если достичь герметичности шва не удается, края раны по возможности сближают, а раневой дефект закрывают кожно-мышечным лоскутом на ножке. При значительных повреждениях гортани выполняют ларингофиссуру из продольного доступа по средней линии, проводят ревизию внутренних стенок гортани. Осмотр позволяет выявить объем повреждения слизистой оболочки и наметить план ее реконструкции. Чтобы предупредить хондрит и предотвратить развитие рубцового стеноза, края хрящевой раны экономно резецируют, а скелет гортани тщательно репонируют, затем осуществляют пластику слизистой оболочки за счет перемещения ее неизмененных участков.

При открытом повреждении стенки трахеи на протяжении более 1 см производят срочную трахеостомию с ревизией зоны повреждения и пластикой трахеального дефекта, а затем протезирование съемными гортанно-трахеальными протезами. При этом можно сблизить края трахеи на протяжении до 6 см. В послеоперационном периоде больной должен соблюдать определенное положение головы (подбородок приведен к грудине) в течение 1 нед.

Самые тяжелые травмы - это травмы, сопровождающиеся подкожными разрывами полых органов шеи. Таким повреждениям сопутствуют разрывы передней группы мышц шеи с формированием свищей. Края разорванных органов могут расходиться в стороны, что в дальнейшем может привести к формированию стеноза, вплоть до полной облитерации просвета. В этих случаях рекомендуется в ближайшее после травмы время восстановить целостность органа, наложив анастомоз и подвесив дистальный участок на нитях (пексия). При переломах подъязычной кости, сопровождающихся отрывом гортани, производят ларингогиондопексию (подшивание гортани за нижние рожки подъязычной кости), или трахеоларингопексию (подшивание трахеи к нижним рожкам щитовидного хряща) при отрыве гортани от трахеи.