Травматические повреждения костей у детей

3.1 Особенности переломов костей у детей

Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей.

v У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон.

v Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость.

v Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость.

v При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента.

Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста:

Ø поднадкостничные переломы,

Ø перелом по типу "зеленой ветки",

Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинных трубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье. При этом на выпуклой стороне кости определяется разрыв кортикального слоя, а на вогнутой - сохраняется нормальная структура. (Рис. 8).

Рис. 8 Рентгенограмма нижней трети правого предплечья в прямой и боковой проекции: поднадкостничный перелом дистального метадиафиза лучевой кости без существенного смещения.

Возможны компрессионные переломы с минимальным смещением отломков и чаще всего наблюдаются в метафизах костей предплечья и голени. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. (Рис. 9).

Рис. 9 Рентгенограмма нижней трети голени в боковой проекции: дистальный поднадкостничный перелом метадиафиза большеберцовой кости без смещения.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз – повреждения эпифиза, являются самыми частыми повреждениями костей скелета у детей. Диафизы трубчатых костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально в период внутриутробного развития. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) оссифицируются в различные сроки после рождения ребенка. Рост кости после рождения в ширину происходит за счет остеобластов надкостницы, а в длину - за счет клеток хрящевой пластинки между эпифизом и метафизом. Ростковая зона эпифизарной пластинки закрывается лишь после завершения роста кости в длину. (Рис. 10).

Рис.10 Рентгенограммы левого предплечья в прямой и боковой проекции: метаэпифизиолиз лечевой кости со смещением по ширине и угловой деформации между фрагментами.

Если самый устойчивый к перелому элемент скелета ребенка – надкостница, то самое слабое звено – рыхлая хрящевая зона роста, которая и страдает при травме в первую очередь. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз чаще возникает в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща за счет более дистального прикрепления суставной сумки и связок (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости), способствует отрыву эпифиза. При этом, на противоположной месту приложения силы травмирующего агента стороне от метафиза часто отрывается небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз), который играет особую роль в диагностике эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. В местах, где капсула прикрепляется к метафизу так, что зона роста не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав, проксимальный конец большеберцовой кости), эпифизеолиз наблюдается крайне редко. В таких случаях перелом будет внутрисуставным.

Участок эпифиза, наиболее подверженный травме, представляет собой зону гипертрофии хрящевых клеток. Зона зародышевых и неделящихся клеток обычно не страдает и их кровоснабжение не нарушается. Именно поэтому эпифизеолизы, как того можно было бы ожидать, редко приводят к нарушению роста кости.

Широкое распространение за рубежом получила классификация эпифизарных повреждений Salter-Harris, согласно которой выделяют пять типов повреждений:

повреждения I типа – отрыв по линии эпифизарного росткового хряща. Зародышевый слой не вовлечен, нарушений роста не происходит. Такие переломы очень распространены, их легко репонировать и они редко приводят к поздним осложнениям;

повреждения II типа - отрыв по линии эпифизарной пластинки с отколом части метафиза. Эти переломы так же имеет благоприятный прогноз;

повреждения III типа - отрыв по линии ростковой зоны сопровождается переломом эпифиза, проходящим через суставную поверхность. Этот перелом проходит через зародышевый слой. При таких повреждениях очень важно точное сопоставление отломков. Даже при анатомически точном сопоставлении прогноз в отношении изменений роста кости трудно предсказуем.

повреждения IV типа – отрыв проходит через ростковую зону и метафиз. Если не выполнена анатомически точная репозиция, почти всегда неизбежно нарушение роста кости. Часто требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией;

повреждения V типа трудны для диагностики, поскольку являются вколоченными переломами, при которых разрушается ростковая зона и часто происходит прекращение роста кости. Как и при других повреждениях эпифизарной пластинки, важна точная диагностика.

Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости. (Рис. 11).

Рис.11 Рентгенограмма нижней трети плечевой кости в прямой и боковой проекциях: закрытый отрыв медиального надмыщелка плечевой кости (апофизиолиз).

Диагностика переломов костей у детей более трудна, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем больше трудностей. Клинические признаки переломов - боль, отек, деформация конечности, нарушение функции, патологическая подвижность и крипитация. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. Наиболее постоянный признак перелома боль и хотя бы частичная потеря функции. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, может явиться дополнительным шокогенным фактором, и при этом не является основным признаком перелома.

Признаки, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах и поднадкостничных переломах. Возможно сохранение движений в конечности, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности остаются неизмененными. Лишь при пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз. Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3- летнего возраста. Недостаточность анамнеза и возможное отсутствие смещения отломков затрудняют диагностику. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит к развитию деформации конечности и нарушению ее функции в последующем.

Костные анатомо-физиологические особенности у детей Ø Меньшее содержание минеральных солей Ø Повышенная растяжимость надкостницы Ø Наличие эластичного росткового хряща

В опорно-двигательном аппарате ребенка гораздо больше мягких тканей (мышц, жира, хряща), чем костей, они смягчают непосредственное травматическое воздействие на кости, которые сломать труднее, чем у взрослых. Переломы костей верхней конечности у детей случаются гораздо чаще, чем других костей. Те же особенности строения в сочетании с эластичностью капсулы и связок предохраняют ребенка от вывихов, которые у детей до 5 лет практически не наблюдаются: на 10 переломов приходится только один вывих. Однако общее число переломов у детей выше, чем у взрослых, и это расплата за необыкновенную подвижность и неопытность ребенка. Наиболее распространены у детей переломы предплечья и локтевого сустава, среди вывихов — вывихи костей предплечья, подвывих или вывих головки лучевой кости. Наблюдаются и так называемые переломо-вывихи, то есть сочетания перелома и вывиха. К ним относятся вывихи костей предплечья с отрывом участка плечевой кости или перелом локтевой кости в нижней части с вывихом головки лучевой кости в локтевом суставе.

Кости детей тонкие, но содержат больше органических веществ, что делает их упругими, гибкими. Суставные отделы костей конечностей состоят преимущественно из хрящевой ткани, которая служит материалом для последующего костеобразования. У взрослого человека тонким хрящевым слоем покрыты лишь трущиеся поверхности. Преобразование хряща в костную ткань происходит постепенно в процессе роста ребенка — в течение всего детства.

Между суставной частью кости, которая располагается в полости сустава, и самой костью расположена так называемая ростковая зона. Она присутствует и около различных костных выростов, к которым прикрепляются связки, сухожилия и т. д. Эти хрящевые прослойки обеспечивают рост костей в длину и существуют до окончания роста человека.

Кости детей покрыты относительно толстой и плотной оболочкой — надкостницей, которая также служит источником костеобразования и очень хорошо снабжается кровью. При переломе надкостница легко отслаивается, а когда она повреждена, то ее части могут оказаться между отломками и стать препятствием для точного сопоставления отломков.

Обязательной задачей врача-травматолога является устранение смещения суставных отделов костей по линии ростковых зон, смещения отломков и вокруг собственной оси, а также недопустимо больших угловых смещений. Эта процедура болезненна и выполняется под наркозом.

У детей редко имеют место открытые переломы, когда повреждена кожа над местом излома и есть угроза внесения в кость инфекции с последующим развитием остеомиелита (воспаления костной ткани). Еще реже наблюдаются огнестрельные (всегда инфицированные) ранения костей и суставов. Воспаление при переломах чаще представляет собой осложнение лечения и развивается через 5-7 дней после попадания инфекции. При лечении таких инфицированных переломов обязательно используют антибиотики.

Любая травма является повреждением всего организма как единой целостной системы, для восстановления которой включаются абсолютно все защитные силы. Поэтому повреждение костей сопровождается местными и общими симптомами, которые отличаются от таковых у взрослого человека. В большинстве случаев состояние ребенка при переломах и вывихах костей удовлетворительное. Тяжелое или крайне тяжелое состояние с проявлениями травматического шока имеет место при множественных переломах или при их сочетаниях с травмой внутренних органов, головного мозга.

Особое внимание надо уделять тому, при каких условиях произошла травма, а также жалобам ребенка, положению и форме травмированной конечности, ее подвижности. Следует помнить, что дети, особенно младшего возраста, не всегда могут четко рассказать, что с ними произошло, не способны точно локализовать боль. Общение с ребенком еще более затруднено из-за общей реакции: крика, плача, беспокойства, повышенной температуры. Травмированный ребенок ищет защиты, поэтому взрослый человек должен держать себя в руках, выглядеть уверенным и спокойным, не паниковать, по возможности успокоить и ребенка. Не следует сразу пытаться рассматривать, трогать пораженную конечность. Всем своим видом и поведением нужно показать ребенку, что скоро ему окажут помощь и все закончится хорошо.

Надо постараться определить сопутствующие нарушения и объем местных повреждений — ссадины, раны, кровотечения, оценить адекватность реакции ребенка на повреждение, в том числе ощупыванием здоровой конечности.

Клинические признаки переломов и вывихов костей можно разделить на вероятные и достоверные. К первым относятся боль, припухлость, кровоподтек, гематома, деформация, нарушение функции, ко вторым — ощущение хруста костных отломков в месте перелома и появление несвойственной там подвижности, нарушение нормального соотношения костных ориентиров сустава.

Проявления переломов и вывихов конкретной локализации имеют свои особенности. Кроме осмотра и ощупывания, с целью установления диагноза иногда применяют поколачивание, особенно при переломах позвоночника, измерение длины и окружности поврежденного участка конечности и пр.

Всегда надо определить, не нарушено ли кровоснабжение периферических отделов конечности.

В типичных случаях диагностика переломов или вывихов не сложна, поскольку есть указание на травму и присутствуют все признаки перелома или вывиха. Особенность диагностики травм у маленьких детей состоит в том, что они имеют большое количество мягких тканей и у них часто отсутствует смещение отломков при поднадкостничных или вколоченных переломах. Все это затрудняет выявление перелома методом осмотра и ощупывания, а точные сведения о происшедшем получить бывает очень трудно. Достоверно определить повреждения костей и суставов можно только при рентгенологическом обследовании пораженной конечности в двух проекциях с захватом ближайшего сустава. В особо трудных, сомнительных случаях делается рентгеновский снимок и здоровой конечности для сравнения индивидуальных размеров и соотношений костных ориентиров. На основании рентгенограмм можно судить о характере перелома и смещении отломков костей, наличии одного или нескольких осколков, сопутствующих нарушениях. Только с учетом данных рентгенограмм можно строить правильный план лечения больного ребенка.

Первая помощь

Оказание первой помощи ребенку при травме проводят по общим правилам травматологии.

Первое, что надо сделать при переломе, — обезболить и иммобилизировать место травмы. Иммобилизация — это придание неподвижности поврежденному участку, что значительно уменьшает болевой синдром. Временную иммобилизацию конечности можно осуществить, прибинтовав руки к туловищу, поврежденную ногу к здоровой ноге или используя такие подручные средства, которые обеспечат неподвижность места перелома и позволят транспортировать больного. Это могут быть доски, палки, лыжи и пр.

При фиксации перелома иммобилизации обязательно подлежат два смежных с переломом сустава.

Далее, если в этом есть необходимость, следует произвести обработку ран и остановить кровотечение. Наложение повязок при ранах, кровотечениях производят незамедлительно, не дожидаясь прибытия врача.

При тяжелом общем состоянии ребенка надо оставить его в лежачем положении до прибытия врача или при неподвижном положении конечностей и туловища транспортировать пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение.

Даже подозрение на шок требует согревания больного и проведения эффективного обезболивания. До прибытия врача следует дать ребенку какой-либо анальгетик — баралгин, анальгин, пенталгин и т. п. Врач может ввести обезболивающее лекарство прямо в область перелома — гематомы. Хорошее обезболивание достигается в таких случаях 1%-ным раствором новокаина с добавлением 70-градусного спирта. С целью анальгезии используются инъекции 1%-ного раствора промедола, трамала, баралгина или 50%-ного раствора анальгина. Предпочтение отдается первым двум. Для усиления обезболивания врачи иногда вводят раствор димедрола или супрастина в дозировке, соответствующей возрасту пострадавшего.

В большинстве случаев дети с переломом не только могут передвигаться самостоятельно, но им не требуется и специальная экстренная помощь, особенно если речь идет о верхней конечности. Не надо только откладывать обращение к врачу.

При переломах чаще всего в госпитализации необходимости нет, большинство больных успешно лечатся амбулаторно. Ребенка необходимо положить в больницу в тех случаях, когда требуется репозиция перелома, то есть сопоставление отломков, когда имеет место повреждение внутренних органов или комбинированная (перелом и ожог) травма, а также при осложненном инфекцией течении травмы. Репозиция переломов у детей производится под общим обезболиванием (наркозом) в кратчайшие сроки после травмы.

Лечение переломов и вывихов

Лечебная тактика при переломах в детском возрасте может быть консервативной, то есть без хирургического вмешательства, активно-хирургической, когда при лечении не обнажается линия перелома, и оперативной — с открытым сопоставлением отломков. Основной метод лечения переломов у детей — консервативный. Принципы лечения больных с переломами и вывихами сводятся к следующему.

• Оказание неотложной помощи — обезболивание, иммобилизация, рентгенологическое обследование, выбор оптимального способа лечения.
• Обязательное обезболивание перед началом лечения.
• Наиболее точное сопоставление отломков.
• Обеспечение стабильности удержания отломков костей до конца сращения перелома.
• Раннее начало функционального лечения — массажа, лечебной физкультуры, физиолечения с целью восстановления движений в суставах.

Остаются непреложными три закона немецкого ортопеда Беллера при лечении любых больных с переломами костей:

A. Хорошее сопоставление.
Б. Полная иммобилизация.
B. Восстановление полного объема движений.

В детской практике основными способами консервативного лечения являются: фиксационный, функциональный (вытяжение) или их комбинации.

Фиксационный способ лечения заключается в наложении повязок, удерживающих отломки до полного сращения перелома или обездвиживающих сустав после вправления вывиха костей на период рассасывания отека и восстановления поврежденного капсулярно-связочного аппарата. Фиксирующая повязка должна захватывать два смежных с переломом сустава, быть удобной, не нарушать кровоснабжение и функции нервов конечности, быть эстетичной. Детям непосредственно после травмы не накладывают циркулярные гипсовые повязки, поскольку переломы и вывихи у них сопровождаются значительным отеком со стороны мягких тканей, что создает высокую опасность нарушения кровоснабжения в периферических участках. Как правило, в острый период используют гипсовые лонгеты, охватывающие 2/3 окружности конечности, и только через несколько дней лонгеты можно заменить циркулярными повязками.

При консервативном лечении переломов через 4-5 дней после закрытого сопоставления отломков делают контрольные рентгеновские снимки. Выясняют, не произошли ли вторичные смещения, связанные с исчезновением отека и появлением свободного пространства под гипсовой лонгетой. Следующие рентгенологические снимки выполняют после снятия гипсовой повязки: на этих снимках хорошо видно, как срослись отломки. Срок ношения гипсовой повязки зависит от локализации перелома, его характеристики, тяжести и возраста ребенка.

У детей сроки сращения костей гораздо короче, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем быстрее у него срастаются кости.

В некоторых случаях с целью сопоставления отломков используют вытяжение. Это в первую очередь относится к переломам костей нижней конечности. Вытяжение или проводится до полного сращения перелома, или сменяется методом фиксации после начала образования костной мозоли.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Рентгенодиагностика переломов. Основывается на выявлении двух главных признаков: линии перелома и смещения отломков. Однако анатомо-физиологические особенности детских костей допускают существование третьего признака - деформации контуров.

Присутствие в костном веществе линии перелома определяет существование полных и неполных переломов. Полным переломом называется такое повреждение кости, когда линия перелома пересекает весь ее поперечник. При распространении линии перелома на часть кости возникает надлом, трещина. Интерпретация рентгенограмм костей после травматического повреждения требует тщательного определения направления линии перелома по отношению к длиннику кости (поперечное, продольное, косое, Т-образное, У-образное и т. д.), а также расположения ее по отношению к месту прикрепления капсулы сустава (внутри- и внесуставные переломы). Второй признак - смещение отломков - в каждом конкретном случае может быть представлен боковым, продольным, ротационным и угловым изменением расположения фрагментов кости.

Под деформацией контуров понимают нарушение ровной поверхности коркового слоя, определяемое в области травматического воздействия на кость.

Специфичность переломов у детей обусловлена значительной гибкостью костей, толстой надкостницей и эластичностью росткового хряща.

Остеоэпифизеолиз - травматическое повреждение кости, когда плоскость перелома проходит не только по эпифизарному хрящу, но и через губчатое костное вещество метафиза. Следовательно, на рентгеновском снимке определяется не только смещение ядра окостенения эпифиза, но и части костного отдела метафиза.

Апофизеолиз рентгенологически характеризуется смещением апофиза по линии апофизарного хряща. Если на рентгенограммах провести линию вдоль контуров основного массива кости, то при переходе ее на апофиз получают ступенчатую деформацию. Рентгенодиагностика переломов костей у детей старшего возраста почти не отличается от таковой у взрослых.

В позвоночнике, губчатых костях стоп нередко наблюдаются компрессионные переломы, которые характеризуются изменением формы пораженной кости, наличием уплотнения костной структуры и деформацией контуров кости. В костях таза нередко бывают изолированные переломы отдельных костей без нарушения, но чаще с нарушением целости тазового кольца; переломы дна вертлужной впадины.

В костях черепа чаще всего наблюдаются переломы свода, отображающиеся на рентгенограммах разнообразными по форме и величине трещинами. Иногда обнаруживаются вдавления, при которых смещение отломков не определяется. Почти все переломы черепа у детей сопровождаются гематомами. Перелом основания черепа является тяжелой формой повреждения с характерным клиническим симптомокомплексом. Рентгенологическое исследование в этом случае противопоказано в течение первых 2 нед после травмы.

Заживление переломов. Оно происходит через образование костной мозоли. Развивается костная мозоль главным образом из соединительнотканных элементов кости - периоста и эндоста, и только при наличии выраженного расхождения отломков основную роль в репаративных процессах начинают играть остеобластические элементы адвентиции сосудов кости в местах расположения плоскости перелома. Формирование костной мозоли идет по стадиям. Это прежде всего организация кровоизлияния в области перелома и прорастание сгустка новообразованной грануляционной тканью, исходящей из периоста и эндоста. Возникает соединительнотканная мозоль. В дальнейшем происходит обызвествление соединительнотканной мозоли и последующая ее эволюция через остеоидную фазу в истинно костную. По степени дифференцировки костная мозоль делится на первичную и вторичную (рис. 97). Наиболее интенсивную костную мозоль дают диафизарные переломы. При эпифизарных переломах определяется небольшая наружная костная мозоль в виде нежных ровных костных наслоений и сглаживания места перелома.

Величина костной мозоли зависит и от характера перелома. Обычно переломы с большим смещением отломков срастаются с образованием объемистых мозолей. Переломы типа поднадкостничных и надломов, как правило, не дают больших костных мозолей.

Первые признаки отложения извести в соединительнотканной мозоли появляются у детей примерно к концу 1-й недели с момента травмы. Формирование первичной костной мозоли происходит на 1 - 1,5 нед раньше, чем при идентичных переломах у взрослых. При этом костная мозоль вначале представляется бесструктурной тканью, в которой в дальнейшем образуется костный рисунок. В окончательно сложившейся костной мозоли появляется костная структура с закономерным расположением костных балок в соответствии с направлением силовых линий; создается непрерывный костномозговой канал. Обычно сроки сращения переломов у детей обусловлены следующими факторами: возрастом и общим состоянием ребенка, видом перелома, толщиной кости, характером травмы. Наибольшие сроки срастания наблюдаются при полных переломах бедренной, плечевой и большеберцовой костей, а также при оскольчатых и вклиненных переломах. Например, в плечевой кости и костях предплечья в возрасте до 2 лет костная мозоль появляется в среднем через 12 дней после перелома, в возрасте 3-7 лет - через 14-20 дней, в возрасте 8 - 15 лет - через 20 - 25 дней. Бедренная кость в тех же возрастных группах образует костную мозоль соответственно через 12 - 14, 15 - 25 и 25 - 35 дней, большеберцовая кость - через 14, 15 - 20 и 25 - 28 дней.

Необходимо отметить, что видимость костной мозоли несколько отстает от начала безболезненных функциональных нагрузок. Например, формирование только соединительнотканной мозоли уже обеспечивает отсутствие болей и осложнений при больших нагрузках.

Нарушения заживления переломов вызывают образование избыточной костной мозоли, посттравматического синостоза и травматического остеолиза. Если на концах отломков появляются замыкательные пластинки и костные фрагменты начинают приобретать вид суставной впадины и головки, то возникает еще один из видов осложнений заживления переломов - псевдоартроз.

Дифференциальная рентгенодиагностика переломов основана на правильной интерпретации линейных просветлений, которые могут образоваться как при нормальных, так и при патологических условиях. Так, например, за линию перелома не должны быть приняты зоны эпифизарного росткового хряща. Нередко глубокие кожные складки также дают линии просветлений, однако тени их выходят за пределы контуров костей. Отдельные участки просветлений могут быть обусловлены сосудистыми каналами, которые имеют определенное местоположение, ровные, четкие контуры и оканчиваются в костномозговом канале. Иногда на рентгенограммах конечностей возникает наложение костей друг на друга, сопровождающееся деформацией их изображения в месте пересечения контуров и линией просветления - тангенциальный эффект, который тоже не должен приниматься за истинный перелом. В некоторых случаях выявляются лоозеровские зоны просветлений, которые в отличие от переломов имеют типичную локализацию (2 - 3 плюсневые кости, кости предплечья, голени) и ровные контуры. Имеющиеся в костях кистей и стоп псевдоэпифизы и добавочные косточки отличаются от травматических фрагментов определенным местоположением, формой, четкостью и ровностью наружных контуров. Во всех сомнительных случаях должно быть рекомендовано исследование симметричной конечности.

Вывихи. Основным рентгенологическим симптомом вывиха следует считать несоответствие в расположении суставных поверхностей сочленяющихся костей. При полном вывихе суставная впадина оказывается запустевшей, а суставная головка смещена в сторону от нее. Если на рентгенограммах определяется только частичное несоответствие головки и впадины, такое состояние называется подвывихом. У детей наибольшее практическое значение имеют вывих плечевой кости, травматический подвывих костей предплечья и подвывих головки лучевой кости.

При рентгенологическом исследовании в двух взаимно перпендикулярных проекциях отсутствует плотное прилегание суставных поверхностей сочленяющихся костей и определяется ступенчатая деформация линии, проведенной по наружным контурам вышележащей кости при переходе ее через сустав на дистальнее расположенную кость (рис. 98). Нередко происходят сочетанные травматические повреждения костей в виде переломовывихов. Например, перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости называется люксационным переломом Монтеджа. Для подтверждения этого диагноза на рентгенограммах проводят линию вдоль оси лучевой кости - так называемую линию Смита, которая в нормальных условиях пересекает центр головчатого возвышения. Переломовывих основания 1 пястной кости называется переломом Беннета. Со стороны костей таза иногда наблюдается перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом головки бедренной кости.

Рентгенодиагностика родовой травмы. При травматическом повреждении костей у новорожденных должна учитываться не только специфичность вида перелома, но и локализация его в костном скелете. Чаще всего наблюдаются травматические деформации костей черепа и переломы ключицы, плечевой и бедренной костей.

Повреждения костей черепа проявляются локальными вдавлениями или трещинами. Как правило, травматические повреждения костей черепа сопровождаются кровоизлияниями в мозговые оболочки, вещество мозга или поднадкостнично. Образовавшиеся гематомы обычно рассасываются, но иногда происходит организация их содержимого и отложение извести. Вдавления костей свода черепа часто самостоятельно выправляются.

Переломы ключиц у новорожденных происходят нередко. Встречаются полный и неполный переломы. Несмотря на то, что при полном переломе линия просветления чаще всего располагается в средней трети диафиза, смещение отломков может быть выражено слабо. При неполном переломе наряду с линией просветления почти всегда определяется и деформация контуров кости.

Переломы плечевой и бедренной костей происходят значительно реже. Рентгенологически легче всего выявляются переломы, локализующиеся в диафизах костей. Линия перелома обычно проходит в поперечном или косом направлении. Иногда линия перелома может оказаться рентгенологически невидимой, и тогда основным симптомом будет деформация контуров кости.