Травма голосовых связок при интубации отзывы

Предрасполагающие факторы:

Пациенты с трудными дыхательными путями
Недостаточные знания и технические навыки анестезиолога
Экстренная интубация (без оценки дыхательных путей)
Неисправное оборудование (ларингоскоп, наркозно-дыхательный аппарат)

Классификация осложнений интубации трахеи

Трудные дыхательные пути включают затрудненную вентиляцию маской, сложную ларингоскопию и сложную интубацию.

Неудачная интубация — невозможно ни вентилировать, ни интубировать

Повреждение спинного мозга и позвоночника — грозное осложнение интубации трахеи. Разгибание шейного отдела позвоночника во время ларингоскопии может привести к травме спинного мозга и тетраплегии. Данное осложнение интубации трахеи наиболее вероятно у пациентов с переломами или пороками развития шейного отдела позвоночника, опухолями или остеопорозом. У пациентов с подозрением на нестабильность шейных позвонков голова должна быть всегда в нейтральном положении во время ларингоскопии и интубации; гиперэкстензии строго избегают. Можно рассмотреть альтернативные методы интубации трахеи, которые исключают манипуляции в области шейного отдела позвоночника, такие как, фиброоптическая интубация.

Острые травматические осложнения интубации — повреждение губ, зубов, языка, носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов, которые могут возникнуть во время ларингоскопии и интубации. Большинство травматических осложнений не приводят к серьезной заболеваемости или смертности. Тем не менее, некоторые из них требуют немедленного устранения. Наиболее частые травматические осложнения: повреждение гортани, глотки и пищевода. Чаще всего травмы трахеи и пищевода сопровождаются трудной интубацией.

Артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии, повышение внутричерепного и внутриглазного давления являются следствием вегетативных рефлексов. Ларингоскопия и интубация трахеи вызывают рефлекторную симпатическую стимуляцию и связаны с повышенным уровнем катехоламинов в плазме, гипертензией, тахикардией, ишемией миокарда и снижением сократимости, желудочковой аритмией и внутричерепной гипертензией. Гипоксия и гиперкапния усиливают вегетативный ответ.
Величина вегетативных реакций связана с продолжительностью ларингоскопии и может быть достаточно серьезной во время сложной интубации с множественными, длительными попытками интубации трахеи. Эти реакции могут быть особенно вредными у пациентов с гипертонической болезнью, ИБС, дисфункцией миокарда и повышенным внутриглазным и внутричерепным давлением. У пациентов с ограниченным коронарным резервом это может вызвать ишемию или сердечную недостаточность. У пациентов с церебральной сосудистой патологией может возникнуть внутричерепная гипертензия или кровоизлияние.
Эти реакции, могут быть сведены к минимуму благодаря быстрой и гладкой интубации трахеи при адекватной общей анестезии. Наркотические анальгетики блокируют вегетативные реакции при интубации трахеи, и используются в премедикации, например фентанил в дозе 3–5 мкг/кг.

Ларингоспазм — осложнение интубации трахеи. Это может быть результатом попытки интубации трахеи на фоне поверхностной анестезии. Отсутствие адекватной вентиляции легких приводит к гиповентиляции и, как следствие, к гипоксии. Для купирования ларингоспазма необходимо углубить анестезию (внутривенными анестетиками и наркотическими анальгетиками) и/или ввести миорелаксанты.

Наличие эндотрахеальной трубки в трахее вызывает рефлекторную бронхоконстрикцию. Бронхоспазм может быть особенно тяжелым у пациентов с поверхностной анестезией и реактивными дыхательными путями. Бронхоспазм может быть предотвращен предварительным использованием антихолинергических препаратов, стероидов, ингаляционных b2-агонистов, и наркотических анальгетиков. После интубации трахеи полезно углубление анестезии при помощи внутривенных или ингаляционных анестетиков, а также введением ингаляционных или внутривенных b-агонистов. Важно убедиться, что слышимые хрипы при аускультации легких не связаны с механической обструкцией эндотрахеальной трубки или другими причинами, такими как пневмоторакс или сердечная недостаточность.

Быстрое распознавание интубации пищевода имеет главное значение для предотвращения гипоксии у пациентов с апноэ. Гипоксемия, возникающая вскоре после интубации пищевода, может быть не сразу видна. Клинически проявляется отсутствием при аускультации дыхательных шумов над грудной клеткой, булькающими звуками над эпигастрием и вздутием живота. Однако все клинические признаки могут быть ошибочны, и драгоценные для жизни минуты могут быть потеряны, если полагаться на данные признаки интубации пищевода. Единственный метод подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки — визуализация ее прохождения через голосовые связки. Но, к сожалению, это невозможно во время трудной интубации, которая часто встречается при интубации пищевода.

ВАЖНО! Только мониторинг CO₂ в конце выдоха подтверждает размещение эндотрахеальной трубки в трахее. Прохождение бронхоскопа через эндотрахеальную трубку и визуализация колец трахеи также подтверждает размещение трубки в трахее, но это не всегда бывает доступно.

Эндобронхиальная интубация — осложнение интубации трахеи, которое происходит при попадании эндотрахеальной трубки в один из бронхов, как правило, в правый главный бронх. Это является наиболее распространенным осложнением интубации, если у пациента расстояние между кариной и голосовыми связками минимально, как у маленьких детей. Это приводит к значительному шунту справа налево, и как следствие к гипоксии. Кроме того, поглощение ингаляционного анестетика может быть нарушено и приводить к изменению глубины анестезии.

Если обнаружена эндобронхиальная интубация, то эндотрахеальную трубку следует подтянуть на несколько сантиметров. Фиброоптическая бронхоскопия — оптимальный диагностический инструмент. Анестезиолог должен быть предельно осторожен при подтягивании трубки, особенно при трудных дыхательных путях. Обратите внимание, что правильно расположенная эндотрахеальная трубка должна быть хорошо фиксирована, чтобы не менять свое положение во время движения головы или изменения положения тела пациента.

Перфорация дыхательных путей, разрыв трахеи — серьезные осложнения интубации трахеи.

Перфорация пищевода может возникать при множественных попытках интубации, особенно у пациентов со сложными дыхательными путями. Подкожная эмфизема наблюдается вскоре после интубации. Позже могут возникнуть боль и отек в области шеи, затрудненное глотание. Медиастинит, приводящий к сепсису, может закончиться летальным исходом.

Разрыв трахеи может произойти из-за чрезмерного давления в манжете эндотрахеальной трубки, многочисленных попыток интубации, использования жестких стилетов, неправильного расположения кончика трубки, изменения положения трубки без сдувания манжеты, сильного кашля. Важно знать, что риск осложнений интубации выше у пациентов с деформацией трахеи, вызванной новообразованием или большими лимфатическими узлами, хронической обструктивной болезнью легких и у больных, получающих длительную кортикостероидную терапию. Чаще происходит разрыв мембранозной части трахеи.

Перфорация дыхательных путей может возникнуть в любом месте от носа до трахеи. Клинические проявления: подкожная эмфизема, пневмомедиастинум или пневмоторакс. У бодрствующих пациентов могут возникнуть кашель, кровохарканье и цианоз. Когда это происходит, необходимо найти перфорационное отверстие, в том числе с помощью бронхоскопии.

Частота травм зубов редко (1: 9000 анестезий). Обычно повреждаются верхние резцы. Факторы риска: плохое прорезывание зубов, трудная ларингоскопия и трудная интубация. При возникновении травмы зуба следует остановить кровотечение для профилактики аспирации крови. Сломанный зуб должен быть помещен в физиологический раствор и для возможной реимплантации. Детали травмы должны быть подробно записаны в анестезиологической карте, а пациент должен быть проинформирован о травме.

Назотрахеальная интубация часто используется в хирургии головы и шеи. Пациентам с переломами основания черепа или тяжелой травмой лица не следует выполнять трансназальную интубацию трахеи, поскольку существует опасность непреднамеренной интубации черепа.
Носовое кровотечение является распространенной проблемой. Чаще встречается у пациентов с коагулопатией. Назотрахеальная интубация относительно противопоказана таким пациентам.
Длительная интубация может привести к некрозу тканей в области перегородки носа. Это может привести к формированию абсцесса. Параназальный синусит возникает при повреждении пазухи носа с последующим отеком, обструкцией и инфекцией. Он может проявляться в виде необъяснимой лихорадки и гнойных выделений; часто невосприимчив к антибактериальной терапии и может привести к внутричерепной инфекции и сепсису.

Некроз и перфорация глотки могут возникнуть в ближайшем послеоперационном периоде. Клинически проявляется подкожной эмфиземой и крепитацией, лихорадкой, тахикардией и болью при глотании. Большинство разрывов ротоглотки можно лечить консервативно. При возникновении гематомы следует рассмотреть возможность дренирования. Пациент должен избегать перорального питания в течение 48 часов.

Смещение сустава обычно выявляется во время интубации трахеи. Необходимо немедленно выполнить вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава, что может быть легко достигнуто.

Макроглоссия возникает из-за длительного давления эндотрахеальной трубки на язык, что приводит к ишемии и венозному застою. Обструкция поднижнечелюстного лимфатического протока может привести увеличению языка. Компрессионное повреждение языкового нерва во время трудной интубации, ведет к потере чувствительности языка.

Передняя ветвь возвратного нерва иннервирует внутренние мышцы гортани. Перераздутая манжета эндотрахеальной трубки может сдавливать нерв, вызывая его травму. Двусторонние травмы представляют значительно больший риск и часто требуют экстренной повторной интубации или трахеостомии. Одностороннее повреждение возвратного нерва может вызвать охриплость голоса.

Напряженный пневмоторакс во время наркоза встречается редко. Данное осложнение следует подозревать при необъяснимой гипоксии и гипотонии или при наличии каких-либо признаков перфорации дыхательных путей. Напряженный пневмоторакс может также возникнуть из-за баротравмы во время ИВЛ. При этом, давление в дыхательных путях повышается, вентиляция легких затруднена, на пораженной стороне отсутствуют дыхательные шумы при аускультации. При перкуссии имеется коробочный звук. Экстренная рентгенография грудной клетки подтвердит диагноз. Необходимо срочно выполнить пункцию плеврального пространства во 2 межреберном промежутке.

Регургитация — потенциально летальное осложнение интубации. Несмотря на то, что эндотрахеальная трубка с манжетой защищает легкие от аспирации, регургитация может произойти. Наличие спонтанной вентиляции, накопление жидкости над манжетой, положение Тренделенбурга и/или слабо раздутая манжета увеличивают вероятность аспирации.
При возникновении аспирации — экстренно выполнить бронхоскопию с целью санации трахеи.

Причины:

Сдавление зубами эндотрахеальной трубки
Перегиб эндотрахеальной трубки
Мокрота, сгустки крови, инородное тело
Грыжа манжеты эндотрахеальной трубки

Обструкция эндотрахеальной трубки проявляется высоким давлением в дыхательных путях и характерным звуком по типу хрипа. Данное осложнение может стать причиной интраоперационного бронхоспазма. Когда диагностируется обструкция эндотрахеальной трубки, в первую очередь необходимо найти причину и быстро ее устранить (например, выполнить санацию трахеи).

Случайное смещение эндотрахеальной трубки во время анестезии является потенциально летальным осложнением. Плохая или слабая фиксация трубки, чрезмерное движение головы во время операции, плохой доступ к трубке во время операции на голове и шее, а также тяжелые коннекторы, соединяющие дыхательный контур с эндотрахеальной трубкой могут привести к смещению последней.

Разгерметизация дыхательного контура — частое осложнение интубации трахеи. Обнаружение данного осложнения возможно при условии непрерывной капнографии и контроля за давлением в дыхательных путях. В отделении интенсивной терапии при многосуточной ИВЛ возрастает риск перегиба контура и незапланированной экстубации. Неадекватная седация, психомоторное возбуждение, отсутствие непрерывного респираторного мониоринга и плохая фиксация эндотрахеальной трубки предрасполагают к случайным экстубациям в отделениях интенсивной терапии.

Воспламенение эндотрахеальной трубки — крайне редкое осложнение интубации трахеи. Лазерная хирургия дыхательных путей и ротовой полости представляет пожарную опасность. Вот несколько шагов для предотвращения чрезвычайной ситуации:

Использование специальных эндотрахеальных трубок, которые могут быть изготовлены из прозрачного пластика (без рентгеноконтрастной полосы)
Обмотать открытые участки трубки алюминиевой лентой
Надуть манжету ЭТТ физиологическим раствором вместо воздуха
Накрыть внешние части ЭТТ влажными простынями
Использование гелий-кислородных смесей, которые меньше способствуют воспламенению, чем чистый кислород или кислородно-воздушные смеси

Важно! При пожаре в дыхательных путях, поток кислорода немедленно выключить! Экстренно выполнить экстубацию трахеи. Хирургическое вмешательство прекратить. Дыхательные пути должны быть осмотрены на предмет ожоговой травмы и отсутствующих фрагментов эндотрахеальной трубки.

К грозным осложнениям экстубации относятся: обструкция дыхательных путей, ларингоспазм и аспирация. Анестезиолог должен иметь заранее сформулированную стратегию экстубации трахеи. Причины сложной экстубации:

Манжета эндотрахеальной трубки может не сдувается
Необычная причина трудной экстубации: фиксация эндотрахеальной трубки проволокой Киршнера, используемой в хирургии головы и шеи. Характер хирургической процедуры всегда необходимо учитывать, чтобы избежать травм от энергичных попыток экстубации. Иногда может потребоваться бронхоскопия.

Алгоритм экстубации трахеи при трудных дыхательных путях (рекомендации ASA) подробнее здесь

Боль в горле и охриплость голоса — незначительные побочные эффекты, которые должны исчезнуть в течение 72 часов.
Ангина — осложнение анестезии, которое может возникнуть при инфицировании глотки, гортани или трахеи. Факторы, которые могут влиять на частоту возникновения ангины: отсутствие стерильности эндотрахеальной трубки, неправильное применение лубрикантов, травматичная интубация трахеи.

Отек гортани проявляется стридором. Он может быть увулярным, надглоточным и на уровне голосовых связок. Факторы, способствующие возникновению отека гортани: большой диаметр эндотрахеальной трубки, травма при ларингоскопии и/или интубации, чрезмерные манипуляции с шеей во время интубации и хирургического вмешательства, чрезмерный кашель, а также наличие инфекций верхних дыхательных путей. Лечение: увлажненный кислород, ингаляция адреналина, внутривенное введение дексаметазона. Если обструкция дыхательных путей является серьезной проблемой, следует рассмотреть вариант повторной интубации трахеи.

Стеноз трахеи — редкое осложнение интубации трахеи. Ишемия и некроз трахеи могут возникнуть при повышенном давлении на ее стенку. Некроз слизистой оболочки трахеи приводит к ее отслоению и изъязвлению мембраны слизистой оболочки, обнажая хрящи трахеи. Продолжающаяся ишемия сопровождается частичным или полным разрушением хрящевых колец и потерей структурной целостности пораженного сегмента, что приводит к дилатации трахеи. Заживление травмированного сегмента трахеи может привести к фиброзной стриктуре и стенозу трахеи.

ТАБЛИЦА 5-6. Осложнения интубации

Неправильное положение интубационной трубки

Непреднамеренная интубация пищевода может привести к катастрофическим последствиям.

Даже если трубка находится в трахее, она может занимать неправильное положение. Чрезмерное проведение трубки вперед приводит к попаданию ее в правый бронх, так как он имеет болеевертикальное направление. Основными признаками интубации бронха являются проведение дыхательных шумов только с одной стороны, неожиданная гипоксия по данным пульсоксиметрии (несмотря на высокую фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси), невозможность пропальпировать манжетку в яремной ямке при сжимании контрольного баллончика, а также слабая растяжимость дыхательного мешка (обусловленная высоким пиковым давлением вдоха).

Напротив, слишком поверхностное расположение трубки, когда манжетка находится в гортани, чревато повреждением гортани. Это осложнение можно выявить, пропальпировав манжетку выше щитовидного хряща или же при рентгенографии шеи.

Поскольку нет универсального приема, позволяющего определить неправильное положение эндотрахеальной трубки во всех случаях, то целесообразно использовать следующий минимум тестов: аускуль-тация легких, пальпация манжетки, капнография.

Если в процессе операции позу больного меняют, то следует перепроверить положение эндотрахеальной трубки. Разгибание и вращение головы вызывают удаление конца трубки от киля трахеи, в то время как сгибание приводит к смещению трубки по направлению к килю.

Травма дыхательных путей

Манипуляции металлическим клинком ларингоскопа и введение жесткой эндотрахеальной трубки часто травмируют ткани дыхательных путей. Хотя в США самой частой причиной исков к анестезиологам является повреждение зубов, помимо этого ларингоскопия и интубация могут стать причиной целого ряда осложнений — от болей в горле до стенозов трахеи. Большинство из них — результат длительного воздействия давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если воздействие на ткани превышает капиллярно-артерио-лярное давление (примерно 30 мм рт. ст.), то они подвергаются ишемии с последующим воспалением, изъязвлением, грануляцией и стенозом. Раздувание манжетки эндотрахеальной трубки минимальным объемом, необходимым для обеспечения герметичности при ИВЛ под положительным давлением (обычно не менее 20 мм рт. ст.), снижает кровоток в слизистой оболочке трахеи (в области контакта с манжеткой) на 75 %. Дальнейшее раздувание манжетки или управляемая артериальная гипотония могут вызвать полное прекращение крово-тока в слизистой оболочке.

Постинтубационный круп является результатом отека голосовой щели, гортани или трахеи и особенно опасен у детей.

Патофизиологические реакции на манипуляции в дыхательных путях

Ларингоскопия и интубация трахеи — мощный, грубый стимул для защитных рефлексов дыхательных путей, что предсказуемо влечет за собой гипертонию и тахикардию. Эти гемодинамические сдвиги можно предупредить в/в инъекцией лидокаина (1,5 мг/кг за 1-2 мин до ларингоскопии), алфентанила (10-20 мкг/кг за 2-3 мин до ларингоскопии) или фентанила (3-8 мкг/кг за 4-5 мин до ларингоскопии). Гипотензивные средства, включая натрия нитропруссид, нитроглицерин, гидралазин и про-пранолол, также могут эффективно предупреждать преходящую прессорную реакцию. Аритмии — особенно желудочковая бигеминия — достаточно распространенное явление при интубации; обычно это признак поверхностной анестезии.

Ларингоспазм является выраженным непроизвольным сокращением мышц гортани, вызванным сенсорной стимуляцией верхнего гортанного нерва. Пусковой момент ларингоспазма — это скопление отделяемого в глотке или проведение эндотрахе-альной трубки через гортань при экстубации. Хотя развитие ларингоспазма возможно и у бодрствующего больного, тем не менее экстубацию лучше выполнять, если больной либо находится в состоянии

глубокой анестезии, либо уже проснулся. Лечение ларингоспазма предусматривает щадящую вентиляцию 100 % кислородом под положительным давлением или введение лидокаина в/в в дозе 1-1,5 мг/кг. При стойком ларингоспазме, вызывающем гипоксию, вводят сукцинилхолин (0,25-1 мг/кг), чтобы обеспечить медикаментозный парез мышц гортани и создать возможность для принудительной ИВЛ. Значительное отрицательное внутригрудное давление, возникающее в результате попыток вдоха при ларингоспазме, может послужить причиной отека легких даже у здоровых молодых людей.

В то время как ларингоспазм представляет собой патологически гипертрофированный защитный рефлекс, аспирация, наоборот, обусловлена угнетением гортанных рефлексов вследствие длительной интубации и анестезии. Бронхоспазм также является рефлекторной реакцией на интубацию, чаще он возникает при сопутствующей бронхиальной астме. Иногда причиной бронхоспазма является эндо-бронхиальная интубация. К другим патофизиологическим реакциям относится повышение внутричерепного и внутриглазного давления.

Нарушение функции эндотрахеальной трубки

Эндотрахеальные трубки не всегда функционируют так, как предполагается.

Случай из практики: трудности при обеспечении проходимости дыхательных путей

Девушке 17 лет показано экстренное дренирование поднижнечелюстного абсцесса.

Что является наиболее важным для анестезиолога при предоперационном обследовании больного с патологией дыхательных путей?

В некоторых ситуациях (табл. 5-7) выполнение прямой ларингоскопии и интубации после индукции анестезии может быть опасно или даже невозможно. Выбирая оптимальную методику интубации, анестезиолог должен собрать анамнез, тщательно осмотреть голову и шею больного. Если больному уже проводили анестезию раньше, то следует изучить наркозные карты на предмет осложнений со стороны дыхательных путей.

Если существуют выраженные деформации лица, препятствующие хорошему прилеганию маски, то вентиляция под положительным давлением невозможна. Кроме того, при патологии гортано-глотки проходимость дыхательных путей в большой степени зависит от мышечного тонуса, который адекватно поддерживается только в состоянии бодрствования. У больных этих двух групп до надежного обеспечения проходимости дыхательных путей не следует применять препараты, которые угнетают самостоятельное дыхание, т. е. анестетики, седативные средства и миорелаксанты.

ТАБЛИЦА 5-7. Состояния, осложняющие интубацию трахеи

При существенном ограничении подвижности в височно-нижнечелюстном суставе миорелаксанты не способствуют более широкому открыванию рта, поэтому следует предпочесть назотрахеальную интубацию. Инфекционный процесс на дне полости рта обычно не препятствует назотрахеальной интубации. Тем не менее, если в процесс вовлечена гортаноглотка на уровне подъязычной кости, то любой чрезгортанный доступ к трахее может быть затруднен. Различают следующие прогностические признаки трудной интубации: ограниченное разгибание шеи (

Медицина и Здоровье
О сайте
- Политика конфиденциальности

Травмы гортани. Интубация

У детей редко встречаются злокачественные опухоли, приводящие к нарушению голоса [Laupus, Pastore, 1967]. Имеются сообщения о детях, которым было произведено частичное удаление гортани или полная ларингэктомия. Для восстановления голоса у таких детей логопед может использовать методы, которые применяют для лечения взрослых, перенесших аналогичные операции.

Травмы гортани

Охриплость, придыхание, дисфония и афония у детей могут быть вызваны травмой гортани.

Holinger и Schild (1972) привели обзор данных о детях трех возрастных групп и группе молодых людей, получивших травму гортани и близлежащих структур. Первая группа состояла из 42 детей в возрасте до 1,5 лет. У 15 из них травма гортани была вызвана длительной эндотрахеальной интубацией, у 22 детей травма возникла в результате аспирации инородных предметов. Во второй группе было 57 детей в возрасте 1,5—12 лет. У 13 детей повреждение гортани возникло из-за длительной интубации, у 11 — вследствие дорожно-транспортного происшествия, у 19 —в результате аспирации инородных тел. В третью группу входили 45 детей в возрасте 13—18 лет. Длительная интубация была причиной повреждения гортани у 3 детей, аспирация инородных тел —у 4, дорожно-транспортные происшествия — у 21. В группе молодых взрослых лиц (19—25 лет) повреждения гортани возникли из-за длительной интубации в 1 случае, аспирации инородного тела — в 1, дорожно-транспортных происшествий — в 26. Здесь приведены неполные данные для каждой на групп больных, поскольку не учтены так называемые другие причины.

Травмы могут вызывать повреждения суставов и мышц гортани [Arnold, 1966] или переломы хрящей [Holinger et al., 1952]. При травме гортани желательно, чтобы уже в первые 24 ч был поставлен диагноз и начато лечение [Schaefer, 1982; Leopold, 1983; Cantrell, 1983].

Причины травмы гортани

По мнению Schaefer, основной целью лечения является сохранение или восстановление голоса и проходимости воздушных путей в остром периоде травмы. Лечение больных с небольшими внутригортанными гематомами и ссадинами при отсутствии видимого перелома гортани может быть ограничено тщательным наблюдением, поднятием головного конца кровати и увлажнением воздуха. Для подтверждения клинического диагноза применяют компьютерную томографию (КТ)„ Для лечения больных с отеком, гематомой или небольшими разрывами слизистой без оголенных хрящей применяют трахеотомию, прямую ларингоскопию и эзофагоскопию. У больных с массивным отеком, разрывами слизистой и оголением хрящей, неподвижностью голосовых складок сначала производят трахеотомию, затем ларингоскопическое исследование через срединную тиреотомию или ларингофиссуру.

Интубация — частая причина травмы гортани [Holinger etal.„ 1952]. Эндотрахеальная интубация может привести к следующим осложнениям: воспалительный или аллергический отек, изъязвления слизистой гортани и трахеи, ларингит и трахеит, образование перепонки голосовой щели, отрыв голосовой складки, перелом перстневидного хряща, вывих черпаловидного хряща, разрастание грануляций в области голосовой щели и подскладочном пространстве, ларинготрахеальный стеноз [Smith, Hemenway, English, Black, Swan, 1969].

Введение инкубационной трубки

По данным Jaffe (1972), примерно у 3% больных после операции возникает охриплость. Обычно охриплость исчезает через несколько дней, однако в некоторых случаях она сохраняется и сопровождается резкой болью при глотании. Повреждение может возникать при введении интубационной трубки, во время операции и при проведении интубации в послеоперационном периоде. Тактика лечения зависит от характера и масштабов повреждения. Ellis и Bennett (1977) полагают, что для предупреждения повреждения гортани во время интубации необходимо сократить период интубации насколько это возможно, аккуратно вводить интубационную трубку и очень тщательно подбирать размер, материал и форму трубки. Пациенты во время интубации не должны кашлять, глотать или напрягаться, так как при этом происходит аддукция черпаловидных хрящей и их прижатие к трубке, что вызывает повреждение эпителия. По данным Dunbar и Kramer (1981), интубация длительностью менее 5 дней обычно не вызывает серьезных осложнений, но у некоторых детей даже 1—4-дневная интубация может приводить к образованию гранулемы, перепонки и стриктуры. Авторы считают, что эти осложнения возникают из-за несоответствия диаметра трубки просвету трахеи и гортани, а также вследствие инфицирования. При назотрахеальной интубации стенозы, как правило, локализуются в области голосовой щели и сразу под ней.

Иногда при затруднении дыхания необходимо выполнять трахеотомию. Эта операция не обязательно приводит к стойким повреждениям, но иногда все же могут возникать осложнения, особенно у детей грудного и раннего возраста.

Hoist, Hedenstierna, Kumlien и Schiratzki (1983) описали 106 больных, включая 3 человек в возрасте 19 лет и 7 человек в возрасте 20—29 лет, которым по экстренным показаниям вместо трахеотомии была произведена кониотомия. После разреза кожи и черпалощитовидной мышцы вводят трубку. Эту процедуру можно выполнять быстрее и легче, чем трахеотомию, но ее не следует применять при подозрении на первичную патологию гортани. Одним из ее недостатков является опасность развития подскладочного стеноза и нарушения голоса после удаления трубки.

Дети с долговременной трахеостомой

Дети с долговременной трахеостомой также нуждаются в помощи логопеда. Например, Simon и Handler (1981) считают, что при сохранении трахеостомической трубки более 2—3 нед логопед должен принять активное участие в оценке коммуникационных способностей ребенка и в реабилитационных мероприятиях. Он должен составить программу по восстановлению голоса и речи и коррекции нарушений, вызванных трахеостомической трубкой.

Образование вследствие травмы перепонки голосовой щели приводит к укорочению голосовых складок и повышению голоса. Высота тона возрастает прямо пропорционально укорочению свободных краев голосовых складок [Arnold, 1966]. Huff и Magielski (1976) установили, что перепонки, образующиеся при повреждении передних отделов гортани, хорошо поддаются лечению с помощью тиреотомии и введения киля McNaught.

Перепонку иссекают острым скальпелем под контролем зрения. Разделив голосовые складки, вводят танталовый киль для сохранения их в разведенном состоянии. Киль фиксируют швами и оставляют на 2 мес.

Тема закрыта
Перейти к первому непрочитанному сообщению

Mad_Doctor (05 октября 2012 - 04:55) писал:

Леонид_Кривский (05 октября 2012 - 12:30) писал:

Дык смысл не в произнести, а в попытке - при которой щель открывается максимально.

И как писал выше Зубарев - используйте гидирование вторым (бронхоскопом или детским / назальным гастроскопом).
И как писал Кривский - только в сознании.
За сим удалюсь Ваш КО.

sham (04 октября 2012 - 21:05) писал:

Урфин (04 октября 2012 - 20:04) писал:

Любителям порыбачить:
Трубка не шла по бронхоскопу, а вы предлагаете какую-то леску-проволоку?
При интубации по проводнику (бужу/бронхоскопу итд) зазор между ним и трубкой должен быть минимальным, а угол, по которому проходит трубка, должен быть как можно более тупым. В этом и частая проблема интубации по бронхоскопу через рот - после прохождения трубки через связки, больному следует принять привычное для нас положение:

И, кстати, в современных наборах для ретроградной интубации (почему-то у нас на складе валяются - не знаю зачем?) есть катетер, который одевается на проводник, чтобы сократить зазор между трубкой:

tavi (04 октября 2012 - 19:43) писал:

А это вообще сильно - всем жирным больным с короткой шеем будем делать трахестомы в сознании!
Ну как-то ведь надо расширить свой диапазон, кроме прямой ларингоскопии и ретроградной интубации подручными средствами?

Трахеостомы в сознании проводятся в ситуации "критических ДП" при сохранённом СД - обструктирующая опухоль связок, травма. Плана В или С в таких ситуациях нет и всё может закончится полной обструкцией на фоне потере ДП. Спросите ЛОРов, насколько проста эта процедура в подобной ситуации.

А предлагать трахеостому в ситуации нормальной (но всего-лишь трудной для прямой ларингоскопии) анатомии - это расписываться в своей некомпетентности.

deep (05 октября 2012 - 12:47) писал:

ERvrach (04 октября 2012 - 20:34) писал:

Леонид_Кривский (05 октября 2012 - 13:05) писал:

ERvrach (05 октября 2012 - 14:18) писал:

Потенциально трудная интубация/масочная вентиляция - это не болезнь. Ее этот факт никак по жизни не беспокоил вероятно до тех пор, пока она не обратилась за помощью в больницу (разве что предраспологал к развитию обструктивного ночного апное). Делать (запланированную) трахеостому для того чтобы осуществить плановую операцию, это значит разрубить Гордиев Узел самым варварским "калечашим" способом. В наше время это кажется диковатым.

При этом экстренная трахео- или более предпочтительно коникотомия - это оправданный выбор при невозможной вентилляции/интубации и нарастающей гипоксии, когда все остальные возможности исчерпаны. А плановая трахеостомия под местной анестезией может быть оправдана в некоторых случаях при массивных опухолях нижней части лица, ротовой полости или при тяжелой челюстно-лицевой травме в той же области.

ERvrach (05 октября 2012 - 14:18) писал:

Трудности прямой ларингоскопии в данном случае объясняются вариантом нормальной анатомии. В смысле- никакой патологии у больной нет.
Эта больная может и должна быть интубирована в сознании при помощи бронхоскопа. Все трудности, связанные с заведением трубки по бронхоскопу решаются.
Делать трахеостому в сознании больной с (ещё раз повторяю) нормальной анатомией для проведения плановой операции - это дикость.

Обеспечение дых. путей - это наш конёк; это та область, в которой мы должны разбираться в разы лучше врачей других специальностей. Эти знания, умения и опыт и отличают нас от, скажем, терапевтов, которые тоже могут работать реанимации (при всём уважении к терапевтам). Если нет хотя-бы понимания проблемы и последствий неграмотных действий (пускай даже если нет оборуждования и навыков) - рассуждать о высоких материях вообще бессмысленно.

Как можно предлагать ввести сукс и "попробовать ещё раз" заинтубировать больную с подтверждёнными трудностями с масочной вентиляцией.
Или трахеостому в сознании на плановую операцию просто потому-что трубка по бронхоскопу не идёт (даже эндоскописты сказали, что бронхоскоп зашёл просто).

Леонид_Кривский (05 октября 2012 - 16:12) писал:

ERvrach (05 октября 2012 - 16:39) писал:

Зачем выходить за стандарты и изобретать велосипед (причём с кривыми колёсами и без руля), если ситуация абсолютно стандартная?
И ещё - как и через что вы собираетесь её джет-вентилировать?
Последний раз - все ситуации, связанные с трудностями заведения трубки через бронх можно разделить на несколько категорий:
- трубка цепляется за черпалы
- неадекватная техника и недостаточная анестезия гортани
- неоптимальное положение больного
- проблемы с инструментами

Вводить релаксанты перед подтверждением правильного положения трубки в трахее (etСО2) при проведении интубации по бронхоскопу - это не отхождение от стандартов. Это - полная безграмотность. То, что в суде (у нас) называют indefensible

Леонид_Кривский (05 октября 2012 - 16:51) писал:

Читайте также: