Транслигаментозное удаление грыжи диска

Межпозвонковые диски с течением лет в результате серьезных физических нагрузок или действия других факторов изнашиваются, а также постепенно теряют свою эластичность и упругость. Поскольку центр тяжести тела человека расположен на границе перехода поясничного отдела позвоночника в пояснично-крестцовый, именно он подвержен максимальным статодинамическим нагрузкам. Поэтому примерно у половины всех больных, у которых обнаружены межпозвоночные грыжи, они присутствуют на уровне сегмента L5–S1.

Диск L5–S1 находится между последним поясничным позвонком и крестцом. Возникающие в нем дегенеративные изменения при остеохондроз е, ожирении, сколиозе, травмах, метаболических и других нарушениях приводят сначала к образованию протрузии L5–S1, а впоследствии и грыже. Спровоцировать развитие заболевания способны и интенсивные физические нагрузки, особенно связанные с подъемом тяжестей. Но и малоподвижный, сидячий образ жизни так же провоцирует нарушение питания тканей диска, постепенное снижение уровня его гидратации, эластичности и в итоге приводит к протрузии, грыже диска.

Поскольку на уровне L5–S1 проходит так называемый конский хвост (крупное нервное сплетение), формирование грыжи быстро приводит к возникновению сильных болей и неврологических осложнений. При несвоевременно начатом лечении развивается синдром конского хвоста , что вызывает:

мощные боли в пояснице, отдающие в ноги;
парестезию задних поверхностей бедер и промежности;
слабость мышц ног, снижение коленного и ахиллова рефлексов;
недержание кала и мочи;
эректильную дисфункцию.

Виды грыж

Различают передние и задние межпозвонковые грыжи. Но если первые образуются с наружной стороны позвонков и редко приводят к нарушениям самочувствия, то задние, выпячивающиеся в позвоночный канал, способы оказывать давление на корешки нервов и провоцировать тяжелые осложнения.

Грыжа может выпячиваться в разные области позвоночного канала, в сторону поверхности одного из тел позвонков и т. д. Поэтому различают следующие виды межпозвоночных грыж.

Грыжа формируется в области прохождения спинномозговых корешков. Провоцирует боли в пояснице, отдающие в ягодицы, тазобедренные суставы, а также хромоту. При таком типе грыжевого выпячивания больным сложно сидеть, наблюдается онемение ног, уменьшение объема мышц нижних конечностей и быстрое наступление усталости при ходьбе. При напряжении мышц брюшного пресса происходят прострелы.

Грыжа располагается по центру позвоночного канала. Она провоцирует боли в пояснице, отдающие в заднюю поверхность бедер, голеней, иногда стоп. При крупных размерах отмечается нарушение контроля над мочеиспусканием, ухудшение эрекции и снижение чувствительности ног, приводящее к парезу или параличу.

Пульпозное ядро выпячивается в правую или левую часть позвоночного канала, где проходят многие нервные окончания. Это вызывает жгучие боли в промежности, затруднение мочеиспускания и дефекации даже при сильных позывах, а также чувство онемения в области паха.

Грыжа располагается в самом узком месте позвоночника (фораминальном отверстии). Поскольку в нем проходят нервные волокна даже небольшое образование способно провоцировать очень сильные боли и вызывать тяжелые неврологические отклонения.

Выпячивание занимает все пространство позвоночного канала, что сопряжено с серьезной опасностью компрессии спинного мозга. Образование грыжи сопровождается присутствием болей даже в состоянии покоя, ощущения покалывания в ногах и выраженной слабости вплоть до потери двигательной способности и контроля над опорожнением мочевого пузыря и кишечника.

Представляет собой отделившуюся часть пульпозного ядра, сместившуюся от пораженного межпозвоночного диска вверх или вниз по позвоночному каналу. Секвестрированная грыжа является 100% показанием к хирургическому вмешательству. Отделение части ядра сопровождается сильным прострелом, усилении боли при натуживании, нарушением подвижности ноги.

Независимо от вида грыжи L5–S1, ее образование практически мгновенно приводит к снижению качества жизни человека и вызывает сильные боли в спине и голенях.

Диагностика

Для диагностики межпозвонковой грыжи L5–S1 требуется в первую очередь очный осмотр невролога или вертебролога. На первой консультации врач собирает анамнез, выясняет условия труда, характер симптомов и осматривает больного. Это позволяет предположить наличие грыжи и назначить дополнительные исследования:

МРТ;
рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника;
КТ;
миелографию.

Наиболее информативным методом диагностики заболевания является МРТ. Исследование позволяет точно определить присутствие протрузии или грыжи любого позвоночно-двигательного сегмента и даже обнаружить особенно сложно поддающиеся диагностике фораминальные грыжи. Благодаря МРТ врач получает точные данные о локализации выпячивания, его размерах, склонности к секвестрации, что позволяет назначить максимально эффективное лечение в каждом конкретном случае.

Консервативные методы лечения грыжи позвоночника L5–S1

Лечение без операции грыжи диска L5–S1 на ранних стадиях развития часто успешно и приводит к нормализации состояния больного. Но длительность ремиссии напрямую зависит от того, насколько правильный образ жизни ведет человек и каким нагрузкам подвергается ежедневно. Но чтобы добиться положительной динамики, терапия должна быть правильно подобранной и быть комплексной.

Необходима для устранения болевого синдрома, мышечных спазмов и улучшения проводимости нервных импульсов. С этой целью назначаются НПВС, миорелаксанты, витамины группы В. Для ускорения процессов восстановления хрящевой ткани могут использоваться хондропротекторы, но эффективность препаратов этой фармакологической группы не имеет 100% подтверждения.

Инъекции анестетиков (лидокаин, новокаин), иногда в сочетании с кортикостероидами в определенные точки в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Они применяются для быстрого купирования острых болей, но могут выполняться только квалифицированным медперсоналом в условиях полной стерильности.

Курс сеансов, проведенных с определенным интервалом, позволяет устранить спазм перенапряженных мышц и наоборот тонизировать чрезмерно расслабленные. Восстановление правильной анатомии позвоночно-двигательного сегмента может даже привести к уменьшению размеров грыжи.

Комплекс индивидуально подобранных упражнений позволяет укрепить мышечный корсет и уменьшить нагрузку на пораженный участок позвоночника.

Направлена на уменьшение интенсивности болевых ощущений, нормализацию мышечного тонуса и улучшение нервной проводимости. С этой целью назначается курс электрофореза, магнитотерапии, терапии диадинамическими токами.

В определенных случаях больным рекомендуется тракционная терапия, т. е. вытяжение позвоночника. С ее помощью смещенные позвонки встают на свои места, а расстояние между ними немного увеличивается, что устраняет избыточное давление на пораженные межпозвоночные диски.

Для повышения эффективности консервативного лечения больные могут прибегать к помощи дополнительных методов:

рефлексотерапии;
кинезитерапии;
остеопатии;
гирудотерапии.

Операция при грыжи позвоночника L5–S1

Операция при грыже пояснично-крестцового отдела позвоночника – крайняя мера, к помощи которой прибегают в строго определенных ситуациях:

при отсутствии положительных изменений в состоянии больного спустя 1–3 месяца лечения консервативными методами;
выраженном синдроме конского хвоста ;
возникновении паралича;
секвестрированных грыжах.

Все выполняемые при грыже операции малоинвазивны и отличаются высоким уровнем безопасности. Современная нейрохирургия предлагает такие способы решения проблемы, как:

нуклеопластика;
эндоскопическая операция;
микродискэктомия.

Конкретная тактика операции при грыже диска L5–S1 выбирается на основании ее размеров, вида и общего состояния здоровья пациента. Если на этапе предоперационной подготовки предполагается, что будет удалена значительная часть межпозвонкового диска, нейрохирург уведомит пациента о необходимости установки специального имплантата для закрытия образовавшегося дефекта. Сегодня для этих целей применяется специальная сетка Barricaid. Она используется для восполнения недостающей части фиброзного кольца и предотвращения вытекания пульпозного ядра наружу через имеющийся дефект.

Иногда межпозвонковая грыжа L5–S1 достигает таких размеров, что требуется полное удаление диска. В таких ситуациях нейрохирурги могут принять решение добиться спондилодеза, т. е. сращения позвонков L5 и S1 между собой, но подобное приведет к ограничению подвижности позвоночника, что не всегда приемлемо для пациентов.

Другим вариантом решения проблемы является установка эндопротеза М6. Он представляет собой копию естественного межпозвоночного диска, так как имеет искусственное фиброзное кольцо и пульпозное ядро. Установка эндопротеза требует от нейрохирурга досконального владения технологией, но если врач прошел соответствующее обучение, то монтаж М6 не вызывает у него трудностей.

Методы пункционной хирургии (нуклеопластики) в арсенале нейрохирургов появились недавно, но уже успели полностью перевернуть представления об операциях при межпозвонковых грыжах. Они практически лишены интраоперационных рисков, позволяют в день проведения хирургического вмешательства покинуть клинику, полностью свободным от болей, и избежать образования рубцов.

Суть нуклеопластики состоит во введении под контролем ЭОП в пульпозное ядро диска тонкой канюли через мягкие ткани над пораженным позвоночно-двигательным сегментом. Как только она достигнет центра ядра, в нее погружают электрод, который создает:

лазерную энергию (лазерная нуклеопластика);
холодную плазму (холодноплазменная);
радиоволны (радиоволновая).

В первом случае выпаривание части пульпозного ядра осуществляется посредством тепловой энергии лазера, но это сопряжено с риском перегрева окружающих тканей, в числе которых могут быть кровеносные сосуды и нервы. Поэтому в последнее время предпочтение отдается другим методам нуклеопластики, в особенности холодноплазменной и гидропластике.

Суть холодноплазменной нуклеопластики состоит в применении холодной плазмы, которая разрушает ткани ядра, не приводя к сильному нагреву. В результате в межпозвоночном диске создается отрицательное давление, что приводит к втягиванию образовавшегося выпячивания назад.

Гидропластика основана на разрушении содержимого ядра напором физраствора. Она осуществляется с помощью специально созданного для этой процедуры аппарата SpineGet. Вводимый в тело наконечник имеет 2 ответвления: для нагнетания подаваемой под давлением жидкости и отсасывания отработанного материала. Поскольку разрушение ядра и удаление образовавшихся частиц вместе с физраствором происходит одномоментно, нейрохирург может очень точно контролировать, какой объем пульпозного ядра следует еще удалить.

Но методы пункционной терапии могут применяться только при грыжах L5–S1, размер которых не превосходит 7 мм.

Эндоскопические операции показаны при крупных размерах грыж или их расположении в узких областях позвоночного канала. Суть метода заключается в создании доступа шейвером в его проекции и введении эндоскопа. Он представляет собой тубус, через который в операционное поле вводятся специальные инструменты и происходит иссечение измененных тканей. Нейрохирург контролирует каждый свой шаг через введенную по аналогичной методике к области воздействия камеру.

Эндоскопическая операция при межпозвонковой грыже имеет низкий процент развития интраоперационных осложнений и короткий восстановительный период. Но она так же может быть выполнена не во всех случаях.

Одной из классических техник удаления грыж является микродискэктомия. Она подразумевает удаление выпячивания или всего диска открытым способом через разрез до 3 см. Метод показан при тяжелых неврологических осложнениях, невозможности применения других техник, а также показана эта операция при секвестрированных грыжах L5–S1.

Реабилитация

После проведения любой операции начинается реабилитационный период. Но после нуклеопластики или гидропластики ограничения и боли практически отсутствуют. После эндоскопической операции требуется оставаться в стационаре около 5 дней, после микродискэктомии – 7–10 дней и сутки оставаться в кровати, не поднимаясь. Естественно, что после более травматичных хирургических вмешательств присутствуют послеоперационные боли и требуется длительный период для полного восстановления.

Таким образом, в зависимости от вида проведенной операции пациентам может назначаться на разный срок:

медикаментозное лечение;
ЛФК;
ношение корсета;
кинезитерапия;
лечебный массаж;
физиотерапия.

Даже после успешного завершения операции при межпозвонковой грыже и реабилитационного периода необходимо придерживаться щадящего режима и избегать сильных физических нагрузок, но и гиподинамия опасна. Поэтому стоит ежедневно заниматься лечебной физкультурой, делать перерывы на разминку при сидячей работе и регулярно плавать.

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 08.10.2015 2015-10-08

Статья просмотрена: 2956 раз

В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника, прежде всего, потому, что методы хирургического лечения постоянно совершенствуются, становясь все более высокотехнологичными и узкоспецифичными. Данная проблема не утрачивает своей актуальности, поскольку распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника не предполагает тенденции к уменьшению.

Как известно, на остеохондроз позвоночника, поражающего людей наиболее активной социальной группы, приходится от 20 до 80 % случаев временной нетрудоспособности. Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации после респираторных заболеваний. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48–52 %, занимая первое место, в том числе и по числу дней нетрудоспособности. Временная утрата трудоспособности при 40 % неврологических заболеваний обусловлена люмбоишиалгическими синдромами. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4 %. [2,3] Наиболее частой причиной компрессионного болевого синдрома является грыжа межпозвоночного диска, которая может сдавливать корешки спинного мозга или сам спинной мозг, а также его конечный отдел, именуемый конским хвостом. [1]Хотя за последние 20 лет число визитов к врачам по поводу патологии позвоночника изменилось незначительно, количество осложнений увеличилось. К примеру, внедрение современных конструкций и инструментов привело к росту хирургической активности, но не к улучшению результатов операций. [5]

Ключевые слова: межпозвоночная грыжа, остеохондроз, оперативное лечение.

Взгляд на показания и ограничения к проведению хирургического метода.

Более чем у 85 % пациентов с острой поясничной болью, причиной которой является грыжа межпозвоночного диска, улучшение наступит без операции в среднем в течение 6 недель (у 70 % в течение 4 недель). При острой шейной радикулопатии улучшение при использовании консервативных методов наблюдается более чем в 90 % случаев. [4]

Несмотря на многочисленные попытки определить, у кого из пациентов наступит самостоятельное улучшение, а кого стоит оперировать раньше, установить это пока не удалось. К сожалению, однозначного алгоритма принятия решения о проведении операции нет. В каждом конкретном случае нейрохирург должен руководствоваться не только результатами диагностики, но и личным опытом, пониманием причины заболевания.

Показаниями к оперативным вмешательствам при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах являются:

 наличие стойкого дискогенного болевого синдрома с нарушением статики и биомеханики позвоночника, не поддающегося консервативному лечению в течение 1–2 месяцев после развития последнего обострения заболевания;

 наличие дискогенной пояснично-крестцовой радикулоишемии и(или) радикуломиелоишемии, включая синдром компрессии конского хвоста и прогрессирующие двигательные нарушения

 рецидив стойкого болевого синдрома или усугубление неврологических расстройств после ранее проведенной операции.

 операция может быть показана для пациентов, у которых боль остается непереносимой несмотря на достаточное количество наркотических препаратов

Противопоказания к хирургическому лечению межпозвоночной грыжи:

 острые инфекционные процессы;

 выраженная сердечная, почечная или дыхательная недостаточность;

 острый период инфаркта миокарда или инсульта;

 беременность и т. д.

Виды хирургических вмешательств. Варианты хирургических вмешательств при поясничной радикулопатии:

Целью операции, проводимой при поясничной грыже, является удаление той части диска, которая оказывает давление на нервные корешки (как правило, это 5–10 % от всего диска).

Наиболее распространенными вмешательствами являются задние декомпрессирующие операции (дискэктомия), различающиеся между собой объемом операционного доступа. К ним относятся ламинэктомия (удаление грыжи диска путем резекции дужки поясничного позвонка); гемиламинэктомия (удаление половины дужки позвонка с одной стороны); задний интерламинарный или транслигаментозный доступ — удаление грыжи диска между дужками соседних позвонков после удаления желтой связки (флавэктомии) и расширенный интерламинарный (транслигаментозный) доступ с аркотомией (частичная резекция одного или обоих краев смежных дуг).

В последнее десятилетие все нейрохирургические вмешательства осуществляют с применением микрохирургической техники. Она обеспечивается применением бинокулярной лупы или операционного микроскопа, проведением оперативного пособия с использованием микроинструментария, позволяющего обеспечить минимальную травматизацию мягких тканей и костных структур. Предпочтение отдают микрохирургическим доступам, к которым из перечисленных выше относятся транслигаментозный (интерламинарный) и расширенный транслигаментозный доступ с аркотомией, а также (в исключительных случаях) гемиламинэктомия. Микрохирургическая дискэктомия является золотым стандартом лечения.

Попытки нейрохирургов уменьшить травматичность дискэктомии, число интра- и послеоперационных осложнений, а также количество рецидивов заболевания способствовали внедрению видеоэндоскопической техники для оптимизации хода операции. Подавляющее большинство методик этого вида предусматривают применение пункционной перкутанной спинальной эндоскопии: перкутанная эндоскопическая дискэктомия, трансфораминальная эндоскопическая микродискэктомия, лапароскопическая дискэктомия трансперитонеальным и ретроперитонеальным способами. [4]

Взгляд на внутридисковые вмешательства. Внутридисковые вмешательства относятся к числу самых противоречивых операций в спинальной хирургии. Теоретическим обоснованием является то, что не образуется эпидуральной рубцовой ткани, а также то, что используется очень небольшой разрез или даже только пункция. Это способствует уменьшению послеоперационной боли и продолжительности нахождения в стационаре (часто производятся амбулаторно). Концептуальной проблемой с внутридисковыми операциями является то, что они направлены на удаление вещества диска из центральной его части (которая сама не вызывает никаких симптомов) в расчете на уменьшение внутридискового давления для декомпрессии нервного корешка выпятившейся частью диска. Только 10–15 % пациентов, которых рассматривают в качестве кандидатов на хирургическое лечение по поводу различных поражений дисков могут быть кандидатами на внутридисковое вмешательство

Хемонуклеолиз — приемлемый способ лечения, но менее эффективный, чем обычная дискэктомия или микродискэктомия. Производится внутридисковое введение химопапаина (Chymodiactin®), который растворяет ткани ме5жпозвоночного диска.

Автоматическая чрескожная поясничная дискэктомия: для удаление центральной части диска используется нуклеотом. Значительно менее эффективное вмешательство по сравнению с химопапаином, успешные результаты составляют 37 % (по сравнению с 66 % при хемонуклеолизе).

Лазерная декомпрессия диска: в диск вводят иглу и подключают к ней фиброволоконный кабель, который позволяет лазеру выжигать центральную часть диска. Различные технологии с применением лазера не обладают какими-либо дополнительными преимуществами по сравнению с традиционными методами удаления грыжи межпозвоночного диска, вызывающей компрессию нервных корешков.

Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия: главное применение этого эндоскопического вмешательства при ограниченной грыже диска, хотя можно также удалить и небольшие выпавшие фрагменты.

Анализ исходов хирургических вмешательств, а также накопленный опыт пред- и интраоперационной диагностики позволили сформулировать показания к дифференцированному выбору хирургического доступа при срединных, парамедианных, заднебоковых, фораминальных грыжах.

Взгляд на осложнения оперативного лечения. При выборе оперативного метода лечения необходимо помнить о возможности следующих осложнений:

А. Ликворная фистула (наружная ликворея): 10/10.000 случаев

В. Псевдоменингоцеле: 0,7–2 %

Повторная ГПД (на том же уровне с любой стороны): 4 %

Прямое повреждение нервных структур.
Повреждение структур, расположенных впереди от тел позвонков:

А. крупных сосудов: аорты, общих подвздошных артерий, нижней полой вены,

Б. общих подвздошных вен;

Д. симпатического ствола.

Редкие инфекционные осложнения:

Б. глубокая раневая инфекция: межпозвоночная грыжа, остеохондроз, оперативное лечение.

Похожие статьи

Ключевые слова: грыжа поясничных межпозвонковых дисков, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста.

Неэффективность консервативной терапии является показанием к оперативному вмешательству.

Одним из малоинвазивных методов лечения грыж межпозвонковых дисков является метод перкутанной лазерной вапоризации.

Хирургическое лечение более эффективно при моно- и бирадикулярном синдроме, особенно в случаях парамедианных и срединных грыж. Ключевые слова: грыжа поясничных межпозвонковых дисков, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

Предложен алгоритм профилактики и лечения этих осложнений. Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, диагностика, переломы позвоночника, осложненная спинальная травма, консервативное и хирургическое лечение.

При прогрессировании болезни применяется консервативная терапия, включающая следующие методы лечения

После снятия болевого синдрома необходимо активизировать восстановительные процессы в связочном аппарате позвоночника и межпозвонковых дисках.

Хирургическое лечение остеохондроза.

Это удаление грыжи диска без нарушения других структур позвоночного столба. Иногда применяют лазерную реконструкцию дисков.

Актуальность. Боль в спине занимает лидирующее положение среди болевых синдромов [16, с.4]. В большинстве случае боль в спине связана с наличием грыжи межпозвоночного диска [4, с.88].

 болеутоляющие и противовоспалительные средства (при болевом синдроме): чаще всего используют нестероидные

Основные термины (генерируются автоматически): III, операция, больной, движение, консервативное лечение, оперативное вмешательство, повреждение.

Грыжа межпозвоночного диска: боль при грыже диска усиливается при повышении давления в эпидуральном пространстве, то есть при кашле

При необходимости сеансы повторяют до снятия болевого синдрома, используя точки шейно-воротниковой зоны и верхних конечностей.

Владельцы патента RU 2367366:

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Осуществляют интраламинарный доступ. Проводят пункцию грыжевого выпячивания через заднюю продольную связку иглой и вводят через ее просвет световод. Удаляют грыжу диска и вещество пульпозного ядра пункционно путем поэтапной лазерной вапоризации, продвигая иглу от грыжевого выпячивания к центру диска. Затем подводят на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка фрагмент подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке. Способ позволяет повысить эффективность профилактики развития рубцово-спаечного процесса за счет сохранения анатомического барьера между полостью межпозвонкового диска и эпидуральным пространством и надежного гемостаза.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, к разделу хирургии межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Рецидивы болевого корешкового синдрома после удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника по данным разных авторов составляет от 6% до 15% (R.Davis 1994 г., R.Hoffab et.al., 1993 г., Лабаш А.Т. 1992 г., Олешкевич Ф.В. 2006 г.) оперированных больных. Из них у 2/3 больных корешковые боли возникают из-за рубцово-спаечного процесса в зоне проведенной операции.

Известны различные способы профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве.

Тщательный гемостаз во время операции без внедрения мышечных лоскутов в позвоночный канал (Самотокин Б.Н., Верховский А.И. Послеоперационные рецидивы неврологических синдромов поясничного остеохондроза и их хирургическое лечение. // Вопросы нейрохирургии, №6, Москва, 1983 г., 30-33 с.). Следует отметить, что тщательный гемостаз к моменту окончания операции не исключает подтекание крови в эпидуральное пространство в раннем послеоперационном периоде.

Активное дренирование операционной раны (Лебедев А.С.Отдаленные результаты хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков и пути их улучшения: Автореферат дис. канд. мед. наук, СПб, 2002 г., 10 с.). Дренаж ставится на скелетированные дуги и остистые отростки позвонков и дренирует кровь, накопившуюся на дорзальной части дурального мешка и корешка. На вентральной части корешка и дурального мешка кровь продолжает накапливаться, продукты распада которой являются основным фактором спаечного процесса.

Введение в эпидуральное пространство растворов стероидных противовоспалительных средств (Мусихин В.Н. Клиника, диагностика и лечение дискогенных пояснично-крестцовых эпидуритов:

Дис., канд. мед. наук. - Л., 1978 г. - 11 с.). Стероидные противовоспалительные препараты применяют с целью затормозить миграцию лимфоцитов, макрофагов и гранулоцитов в эпидуральное пространство. Глюкокортикостероиды в силу своей фармокинетики влияют на развившийся рубцово-спаечный процесс, однако не предупреждают его развитие.

Пластика интерламинарного промежутка с помощью межмышечного жира (Лебедев А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков и пути их улучшения: Автореферат дис. канд. мед. наук, СПб, 2002 г., 10 с.). Межмышечного жира как такового не существует (Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека, - М., 1963 г., Т1). Известно, что при повторных операциях выделить невральные структуры на фоне имплантированной жировой ткани не легче, чем у больных без имплантации жировых фрагментов. Кроме того, сообщается о случаях развития синдрома компрессии конского хвоста после пересадки жировой ткани.

Тем не менее удельный вес рубцово-спаечного процесса среди причин рецидивов болевого корешкового синдрома продолжает оставаться высоким, до 50% (Холодов С.А. Микрохирургическое лечение многоуровневых дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника. // Вопросы нейрохирургии №3, Москва 2001 г., с 9).

Наиболее близким к заявляемому способу является способ профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне (патент РФ №2243727, 2005), принятый за прототип. Осуществляют интраламинарное удаление грыжи. При этом после кюретажа полости диска на дефект задней продольной связки накладывают пластину Тахо-комба, а на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка подводят фрагмент подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке.

Однако прототип недостаточно эффективен, так как:

- при сохранной задней продольной связке производят ее механическую перфорацию над грыжевым выпячиванием с образованием значительного дефекта для введения инструмента в полость диска с целью удаления ткани пульпозного ядра, тем самым разрушается естественный анатомический барьер между различными средами - полостью диска и эпидуральным пространством;

- механическое удаление элементов пульпозного ядра сопряжено с возможным кровотечением из полости диска и подтеканием крови в эпидуральное пространство при неполной герметизации полости диска пластиной Тахо-комба и образованием рубцово-спаечного фиброза;

- имплантация в эпидуральное пространство такой субстанции как пластина Тахо-комба несет определенный риск, так как дальнейшая деградация любого инородного материала до конца не изучена.

Изобретение направлено на создание способа профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне, обеспечивающего повышение эффективности способа за счет сохранения анатомического барьера между полостью диска и эпидуральным пространством и надежного гемостаза.

Указанный технический результат при реализации изобретения достигается тем, что в известном способе профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне, включающем интраламинарный доступ, удаление грыжи и подведение на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка фрагмента подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке, особенность заключается в том, что осуществляют пункцию грыжевого выпячивания через заднюю продольную связку иглой и вводят через ее просвет световод, а удаление грыжи диска и вещества пульпозного ядра производят пункционно путем поэтапной лазерной вапоризации, продвигая иглу от грыжевого выпячивания к центру диска.

Приводим пример - выписку из истории болезни №34679. Больной С., 35 лет, находился на лечении в Александровской больнице Санкт-Петербурга, на нейрохирургическом отделении №3 с 02.07.07 по 14.07.07. Диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков L4/L5, L5/S1 со стойким болевым корешковым синдромом L5, S1 слева. Грыжи дисков были верифицированы при магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника. На уровне L5/S1 определялась секвестрированная грыжа диска с крупным эпидуральным секвестром. В промежутке L4/L5 имелась грыжа диска до 6 мм, компремирующая корешок. Консервативное лечение в течение 3 месяцев без эффекта.

Через 5 месяцев с момента операции больному выполнена контрольная магнитно-резонансная томография с контрастированием. Выявлены признаки рубцового процесса на уровне L5/S1. Данных за рецидив грыж дисков на уровне L4/L5, L5/S1 нет. Данных за рубцово-спаечный процесс на уровне L4/L5 не получено. Больной в удовлетворительном состоянии, болевой синдром по L5 корешку не беспокоит, чувствительных расстройств нет, симптомы натяжения отрицательные, регресс вертебрального синдрома. Сохраняется гипестезия и эпизодические боли по ходу S1 корешка со снижением ахиллова рефлекса слева.

Способ профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне, включающий интраламинарный доступ, удаление грыжи и подведение на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка фрагмента подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке, отличающийся тем, что осуществляют пункцию грыжевого выпячивания через заднюю продольную связку иглой и вводят через ее просвет световод, а удаление грыжи диска и вещества пульпозного ядра производят пункционно путем поэтапной лазерной вапоризации, продвигая иглу от грыжевого выпячивания к центру диска.

Читайте также: