Судебно-медицинская оценка переломов костей носа
библиографическое описание:
Возможности судебно-медицинской диагностики при оценке травм с переломами костей носа / Гончар Д.Г. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.
код для вставки на форум:
В общей структуре травматизма повреждения наружного носа с переломами его костей имеют значительный удельный вес. На переломы костей носа приходится 8-12% всех переломов костей скелета и 32-50% переломов челюстно-лицевой части черепа. Частоту повреждения этого органа обусловливают его выстоящее положение и относительная хрупкость костей носового скелета. В абсолютном большинстве случаев повреждение костей носа происходит при тупой травме.
Требования сложившихся экспертных подходов к оценке повреждения костей носа предъявляют необходимость установления наличия нарушения носового дыхания в связи с рассматриваемой травмой, что определяет оценку тяжести вреда здоровью: перелом костей носа без нарушения носового дыхания по признаку кратковременного расстройства здоровья квалифицируется как легкий вред здоровью; перелом костей носа с судебно-медицински значимым нарушением носового дыхания, стоящим в прямой причинной связи с этой травмой, расценивается как вред здоровью средней тяжести по признаку значительной стойкой утраты трудоспособности, менее чем на одну треть.
Возникающие вслед за травмой морфологические изменения, макроскопически проявляющиеся отеком слизистой оболочки полости носа всегда приводят к затруднению носового дыхания, но экспертная оценка наличия и характера нарушения дыхательной функции носа должна проводиться после стихания явлений реактивного ринита. С судебно-медицинской точки зрения нарушение носового дыхания представляет интерес исключительно как исход травмы носа, а не как закономерное явление её начального периода.
Потенциально ведущими к возникновению нарушения носового дыхания являются переломы костей носа со смещением отломков (наиболее часто встречающаяся причина нарушения носового дыхания). Перелом носовой перегородки со значительным ее искривлением так же может повлечь за собой нарушение носового дыхания (редкая причина нарушения носового дыхания). Следует подчеркнуть, что экспертной оценке подлежит только нарушение носового дыхания вследствие объективно подтвержденного посттравматического искривления носовой перегородки, в результате её перелома с гематомой, так как большинство людей (до 90%) филогенетически приобретают искривление носовой перегородки различной выраженности в детском и подростковом возрасте.
Для аргументированного отнесения имеющего место нарушения носового дыхания к рассматриваемой травме весьма желательно иметь данные осмотра оториноларингологом и рентгенограммы костей носа, черепа в предшествующий повреждению период (если таковые имеются), для исключения последствий предшествующих травм носа, заболеваний воздухопроводящих путей носа и мягкого неба, индивидуальных особенностей развития носового скелета. Некоторую информацию могут нести фотографии лица потерпевшего, произведенные до травмы (в паспорте или ином документе), на которых может визуализироваться деформация наружного носа, что эксперт может отразить в исследовательской части "Заключения . " ("Акта . ").
В условиях практического здравоохранения (исключая крайне немногочисленные специализированные оторинолангологические учреждения) суждение о функции носового дыхания основывается на жалобах пациента, пробе Преображенского и данных риноскопического исследования. Специфика судебно-медицинского исследования не позволяет делать выводы на основании жалоб потерпевшего, в экспертной работе они имеют не более чем ориентирующее значение.
Проба Преображенского с небольшим разволокненным кусочком ваты, подносимым к ноздре пациента при дыхании носом (или с двумя ватками - к каждой ноздре) и аналогичная ей проба Воячека с пушинкой позволяет выявить только наличие или отсутствие носового дыхания, при частично сохраненном двустороннем дыхании, частичном нарушении одностороннего дыхания может давать ложноположительный результат.
Данные риноскопического исследования не всегда достаточны для суждения о проходимости носа. Нередко при носовых ходах, которые кажутся непроходимыми, носовое дыхание оказывается свободным, и наоборот. Отсутствие носового дыхания связано в таких случаях с состоянием глотки, иногда небной занавески (по Е.Н.Малютину), то есть обусловлено причинами, не имеющими отношения к травме носа. В большинстве руководств по оториноларингологии данная методика (наряду с рентгеновским исследованием) описывается как единственно рекомендуемая для оценки анатомо-функциональных особенностей носа. Риноскопическое исследование судебно-медицинскими экспертами не производится, так как требует определенного оснащения и навыка.
Специализированные оториноларингологические центры располагают приборами для измерения проходимости носа – компьютерными риноманометрами, позволяющими детально объективизировать все виды нарушения носового дыхания. Риноманометрический метод высокоинформативен и объективен, но требует дорогостоящего и сложного приборного обеспечения, что делает риноманометрию неприемлемой в повседневной работе эксперта, в особенности – в деятельности районных и межрайонных экспертов.
Исторически первым типом приборов для оценки функции носового дыхания являются риногигрометры. Риногигрометры измеряют проходимость носа по количеству водяных паров, которые содержит выдыхаемый воздух. В судебно-медицинской литературе автором не найдено ссылок на применение этого метода в экспертной работе.
Методика риногигрометрического исследования отличается простотой: под ноздри исследуемого примерно на 5мм от них горизонтально подводится прибор, затем исследуемое лицо делает выдох. Из выдыхаемого носом воздуха, осаждается тончайший слой влаги в виде матового пятна соответственно каждой ноздре. Размеры и интенсивность пятен будут тем больше, чем больше объем выдыхаемых водяных паров, а, следовательно, и воздуха. Сопоставление названных параметрических величин дает представление о проходимости каждой половины носа. Сравнение их с таковыми, полученными у людей, обладающих нормальным носовым дыханием, показывает степень нарушения проходимости носовой полости у данного субъекта. В.Ф.Удриц предложил исследовать проходимость носовой полости дважды: до и после нанесения на слизистую оболочку сосудосуживающего препарата (раствор адреналина, нафтизина и т.д.), так как проходимость носа в определенной степени зависит от кровенаполнения слизистой оболочки, выстилающей полость носа, при этом нарушение носового дыхания, вызванное последствиями травмы останется практически прежним.
На основании вышеописанного и собственных исследований может быть предложена модификация риногигрометрии (импрессио-риногигрометрия), позволяющая получать риногигрограмму в виде устойчивого цветного негативного отпечатка на обычной бумаге, пригодного для дальнейшего исследования и дающего возможность документировать его.
Принцип метода основан на нанесении на полированную металлическую пластинку тонкого равномерного слоя специального красителя, который, растворившись в конденсационной воде, окрашивает поверхность бумаги.
Оценка результатов до и после фармакологической пробы принципиально одинакова и, при небольшом навыке, элементарна: наблюдают размеры, интенсивность, форму и взаимное соотношение пятен на пластике прибора и на их отпечатках на бумаге, возможно провести измерение размерных характеристик пятен на бумаге.
Риногигрометрический метод либо его модицикация – инмпрессиориногигрометрия, позволяет судебно-медицинскому эксперту самостоятельно провести полуколичественную экспресс-оценку наличия и характера нарушения носового дыхания (при необходимости дифференцировав истинное его посттравматическое нарушение от вызванного явлениями острого ринита), дает возможность визуализировать, объективизировать и документировать результат исследования, повысив его доказательность. Риногигрометрия выступает как скрининг-тест, заставляя обращаться судебного медика за консультацией к ЛОР-врачу в заметно меньшем числе случаев.
Неизгладимое обезображивание лица вследствие переломов костей лицевого черепа / Морозов Ю.Е., Плотников В.С., Никитин С.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 149-153.
Актуальные вопросы проведения судебно-медицинских экспертиз при травмах глаз / Кулеша Н.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 114-117.
Полный текст:
- Аннотация
- Об авторах
- Список литературы
- Cited By
ИНДИАМИНОВ Сайит Индиаминович – д.м.н., проф., зав. кафедрой.
140100, Узбекистан, г. Самарканд, ул. Амира Темура, д. 18.
РАСУЛОВА Мухсина Разиковна – ассистент.
140100, Узбекистан, г. Самарканд, ул. Амира Темура, д. 18.
1. Pilija V, Buljcik M, Mihalj M, Savović S, Stojiljković G. Classification and qualification of nose injuries – clinical and forensic aspects. Medicinski Pregled. 2005; 58 (1–2):33–6.
2. Говорун М. И., Горохов А. А. Повреждения ЛОР-органов и шеи в мирное и военное время: руководство
3. для врачей. СПб.: СпецЛит. 2010.
4. Kucik CJ, Clenney T, Phelan J. Management of acute nasal fractures. American Family Physici. 2004;70(7):1315–20.
5. Маханбетчин Е.Ж., Газизов О. М. Осложнения при переломах костей носа. Медицина и экология.
7. Попов В. Л., Ягмуров М. О., Трошин Е. Л. Экспертная характеристика судебно-медицинской документа-
8. ции при исследовании повреждений челюстно-лицевой области. Судебно-медицинская экспертиза.
10. Cannon CR, Cannon R, Young K, Replogle W, Stringer S, Gasson E. Characteristics of nasal injuries incurred during sports activities: analysis of 91 patients. Ear, Nose & Throat Journal. 2011;90(8):E8–12.
11. Семенов С.А., Куницкий В. С. Алгоритмы диагностики и лечения переломов костей носа. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2012;3:89–99.
12. Гюсан А.О., Узденова Х. А. Ретроспективный анализ травматических повреждений носа и околоносовых пазух (по данным республиканской клиники за 10 лет). Международный журнал экспериментального образования. 2016;11:265–6.
13. Гребеньков А. Б. Судебно-медицинская оценка переломов костей носа (Справочно-информационные материалы). Курск, 2015.
14. Храппо H.C., Тарасова H. B. Нос в системе целого черепа. Самара: СамГМУ, 1999.
15. Бороноев С. А. Клиническая оториноларингология. Учебно-методическое пособие. Улан-Удэ: Издательство Бурятского гос/ университета, 2008.
16. Коношков А. С. Лечебная и диагностическая тактика при острой травме носа и средней зоны лица. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб, 2015. 19 с.
17. Rhee SC, Kim YK, Cha JH, Kang SR, Park HS. Septal fracture in simple nasal bone fracture. Plastic and Reconstructive Surgery. 2004;113(1):45–52.
18. Лунин Д. К. Рентгенологические особенности перелома носовых костей. Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. Иркутск–М., 1987. С. 83–84.
19. Andrades P, Pereira N, Borel C, Rocha L, Hernández R, Villalobos R. A new approach to nasoseptal fractures: Submucosal endoscopically assisted septoplasty and closed nasal reduction. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2016;44(10):1635–40. doi: 10.1016/j.jcms.2016.07.004.
20. Дайхес Н.А., Юнусов Н.К., Рыбалкин С.В., Молчанова Е. Б. Современные подходы к лечению деформаций перегородки носа у детей. Клинические рекомендации. М.–СПб., 2015. 15 с.
21. Koh JH, Bhatti O, Mahmood A, Agar N. Traumatic nasal injuries in general practice. Australian Family Physician. 2016;45(9): 650–3.
22. Зороастров О. М. Проблема установления тяжести вреда здоровью при переломах костей носа, сопровождающихся аспирацией крови в дыхательные пути. Проблемы экспертизы в медицине. 2007;2:16–7.
23. Туманов Э. В., Николаев Б. С. Проблемы установления причинно-следственной связи при переломе костей носа с аспирацией крови. Вестник судебной медицины. 2013;3:44–7.
24. Туманов Э.В., Николаев Б. С. Судебно-медицинский диагноз и выводы при переломах костей носа с аспирацией крови в дыхательные пути. Судебно-медицинская экспертиза. 2015;1:56–9.
25. Куницкий В.С., Семенов С.А., Куликов А. В. Лечение переломов костей носа. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2010;1:1–8.
26. Hoffmann JF. An algorithm for the initial management of nasal trauma. Facial Plastic Surgery. 2015;31(3):183–93. doi: 10.1055/s‑0035–1555618.
27. Wei J-J, Tang Z-L, Liu L, Liao X-J, Yu Y-B, Jing W. The management of naso-orbital-ethmoid (NOE) fractures. Chinese Journal of Traumatology. 2015; 18(5):296–301.
28. Frodel JL. Avoiding and correcting complications in perinasal trauma. Facial Plastic Surgery. 2012;28(3):323–32. doi: 10.1055/s‑0032–1312697.
29. Гончар Д. Г. Возможности судебно-медицинской диагностики при оценке травм с переломами костей носа. Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. М.–Тюмень, 2005.
30. Гончар Д. Г. Травмы носа: юридическое значение медицинских документов.Российская оториноларингология.2007;6:60–5.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
лечебная тактика
Классификация
a) Вправление закрытымспособом показано в случаях:
1. Односторонний или двусторонний перелом носовых костей
2. Перелом костей носа и перегородки со смещением носа менее чем на половину ширины переносицы
b) Вправление открытым способом:
1. Перелом с выраженным смещением костей носа и перегородки
2. Отклонение костной пирамиды более чем на половину ширины переносицы
3. Открытые переломы перегородки
4. Сохранение деформации после закрытого вправления
5. Обращение пациента позже чем через три недели после травмы
Методы обследования
Обследование пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой области начинают с выявления жалоб, анамнеза, установления обстоятельств травмы.
Больные с травмой челюстно-лицевой области обычно предъявляют жалобы на болезненность в различных отделах, наличие отеков, нарушение жевания, глотания, речи, смыкания зубов.
При объективном обследовании прежде всего необходимо оценить общее состояние пострадавшего:
· сердечно-сосудистой и дыхательной систем
Симптомы
ü носовое кровотечение
ü деформация носа
ü отек мягких тканей
ü кровоизлияние в близлежащие ткани (кожа вокруг глаз),
ü иногдо полное нарушение носового дыхания;
ü при ощупывании носа боль резко усиливается,
ü кости носа подвижные,
ü при надавливании на них слышно похрустывание;
ü обоняние нарушено.
Лечебная тактика:
1. Первая помощь : очищение раны и остановку кровотечений
2. Пострадавший должен быть по возможности быстро доставлен к хирургу. Требуется вправление смещенных костей.
3. Снаружи кости носа вправляются пальцами; изнутри - со стороны полости носа - с помощью специальных инструментов.
4. После того, как кости носа будут поставлены в нормальное положение (или максимально приближенное к нему), они фиксируются: снаружи - специально приготовленными валиками из марли, а изнутри - посредством тампонады.
5. При загрязнении раны - обязательно вводят противостолбнячную сыворотку.
Травмы носа и околоносовых пазух. Классификация, методы диагностики, клиника, осложнения, методы лечения
Открытие травма
- проникающие или не проникающие
- частой причиной остроконечным предметами
- повреждение слизистой оболочки с носовыми кровотечениями, инфицированный на полости носа и околоносовых пазух , образованием гематом перегородки носа с абсцедированием
- если проникающегопредмета к верхней стенке полости носа может вызвать повреждение решетчатой пластинки, сопровождает назальной ликвореей
Закрытие травма
- в виде ушиба, кровоподтека в мягкие ткани, ссадины,
- переломей кости носа с смещенной или без смещенной стенок околоносовых пазух, глазницы, скуловой кисти,ячеек решетчатого лабиринта.
- часто появляется кровоизляние в камере глаза (гифеме), смещение глазного яблоко (энофтальм), сдавление глазадвигательных мыщц (диплопия, с понижением зрения или полноты потерия – амавроз)
1.Риносколиоз – боковые смещение носа
2.Риноскофиоз – деформация носа с образованием горба
3.Ринолордоз – западение спинка носа (седловидный нос)
4. Платириния – приплюснутый нос
5. Брахириния – чрезмерно широкий нос
6. Лепториния – чрезмерно узкий (тонкий нос)
7. Моллериния – мягкий,податливый (лишенный опоры) наружный нос
Травмы в области проекции лобный пазух
- переломы передней стенки лобного пазуха
- обусловливает косметич дефект
- Сопровождает проходимости канала лобной пазухи
Повреждения решетчатой кости
- сопровождает разрывом выстиляющей слизистой оболочки и появление подкожной эмфиземы нв лице в виде припулости и крепетации, и может распространяется на лоб и щею
Переломы в области передней стенки верхнечелюстной пазухи
- западением и деформацией в этой области
- с повреждением глазничной стенки, глазного яблоко, скуловой кости и решетчатого лабиринта
Перелом клиновидной кости
- перелом основания черепа
Повреждает зрительного нерва и стенк внутр. Сонной артерии со смертельным кровотечением или оброзованием посттравматической аневризмы
- пункция спиномозговой жидкости ( субарахнойдальное кровоизлияние)
- КТ исследования, МРТ
- внешняя деформация наружного носа со смещением в боковую сторону или вдавление указывает на перелом носовых костей
- Симптом ступеньки – при пальпации обнаруживает костные выступы на спинке и скатах носа
-возможно крипитации костных отломков
- симптом очков – травма лицевого скелета сопровождается кровоизлиянием в область век и вокруг глазницы
- если перелом решетчатой кость – разрыв твердой мозговой оболочки – ликворея
· зависит от характера и глубины травмы
· введение противостолбнячной сыворотки
- при ушибов и ранения мягких тканей без повреждения костных структур – первичную хирургич отработку, и останоливать кровотечение, сохранит тканей
- первичный шов на лице на первый суток
- при перелом со смещением костных отломков
1. репозиция и внешнии фиксации (можно приводит до 3-х нед после травма), если есть сотрясение головного мозга приводит более поже (5-6 суток)
- с использованием аппликационной анестезии (10% лидокаин)
- при боковом смещении – пальцевой репозиции
- при вдавленной переломей кости носа – носовые элеваторы
- смещение костный отломков кзади и всторону –пальцеинструментальное вправление
2. фиксации костный отломков
- если стойкое дефектами и деформации – хирургической ( косметической, пластической, эстетической) коррекции
- переломы стенок верхнечелюстной пазухи – наложение соустья с полостью носа и нижней носовой раковиной., если появляет воспаление признак – делать пункция пазуха с прмыванием антисептиками и введение антибиотик
- для перелом стенок лобной пазухи – направление на репозиции, формирование лобно-носового соустья с фиксацией дренажа на 3 нед по Б.С. Преображенского
o Постельный режим при возвышенном полусидячем положении
o Дегидратационная средства – в\в 40% раствор глюкозы, Нсл, лазикс
o Седатив эффект
o Хирургическая вмещательство когда без эффекта - пластика
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Гончар Дмитрий Геннадьевич. Клиническая и судебно-медицинская оценка травмы носа. : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.04 / Гончар Дмитрий Геннадьевич; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет"].- Санкт-Петербург, 2009.- 144 с.: ил.
Содержание к диссертации
Глава 1. Современное состояние клинической и судебно-медицинской диагностики травмы носа применительно к требованиям судебно-медицинской практики (обзор литературы)
1.1 .Травма носа как объект экспертного исследования 7
1.2. Этиология травмы носа 14
1.3 . Клиническая и судебно-медицинская диагностика травмы носа 17
1.4.Судебно-медицинская экспертиза при травме носа 37
Глава 2. Объекты и методы исследования
2.1. Общая характеристика объектов исследования 40
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Клиническая оценка травмы носа 54
Глава 4. Судебно-медицинские аспекты экспертизы травмы носа у потерпевших, обвиняемых и других лиц 73
Глава 5. Выработка критериев для судебно-медицинской экспертной оценки травмы носа у потерпевших, обвиняемых и других лиц 96
Практические рекомендации 150
Введение к работе
Актуальность исследования. Рост различных видов травматизма (бытового, дорожно-транспортного и т.д.) тесно связан с комплексом социальных и техногенных причин, в ряду которых выделяются урбанизация и миграция, маргинализация и криминализация заметной части населения, употребление алкоголя и наркотиков, несоблюдение правил техники безопасности, правил дорожного движения, либерализация уголовного законодательства и правоприменительной практики. В структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации травмы находятся на третьем месте, а, среди лиц молодого возраста - на втором (Солохин А.А., 1994).
В соответствии с требованиями Уголовно-процессуального кодекса РФ, при расследовании противоправных деяний, связанных с причинением повреждений, производство судебно-медицинской экспертизы для установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, обязательно. В ряде случаев судебно-медицинские эксперты сталкиваются с вопросами, требующими для своего решения специальных познаний в области смежных клинических дисциплин.
посттравматического нарушения носового дыхания. Немногочисленность и определенная поверхностность литературных сведений объясняется тем, что судебные медики, при производстве экспертных исследований, недостаточно пользуются данными оториноларингологов, крайне редко
Цель исследования. Разработка комплексной методики исследования травматических повреждений носа у пострадавших для клинической и судебно-медицинской практики, а также усовершенствование критериев экспертной оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью, при повреждениях носа.
Задачи исследования:
Изучить эпидемиологию и этиологию повреждений носа.
Выявить факторы, значимые для судебно-медицинской экспертной оценки в острый и отсроченный периоды травмы носа.
3. Разработать методику объективной оценки функции носового дыхания
для использования в судебно-медицинской экспертизе живых лиц.
4. Установить диагностические критерии определения давности травмы
носа.
5. Установить диагностические критерии судебно-медицинской
экспертной оценки тяжести вреда здоровью в случаях травматических
повреждений носа.
Научная новизна. Впервые на материале клинической и судебно-медицинской документации выявлены наиболее частые виды травмы носа и обстоятельства причинения повреждений носа на современном этапе. Впервые установлена зависимость выявляемой структуры травматизма носа от объема и характера обследования пострадавших. Разработан доступный и дающий возможность непосредственного документирования метод объективной оценки функции носового дыхания для использования в судебно-медицинской экспертизе живых лиц. Определены диагностические критерии судебно-медицинской экспертной оценки давности травмы носа и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при травмах носа.
Практическая значимость работы. Предложен алгоритм действий
оториноларинголога и судебно-медицинского эксперта при
обследовании пострадавших с травмами носа, учитывающий характер и объем травмы, особенности конкретного клинического случая, наличие и степень выраженности нарушения функции носового дыхания в исходе травмы. Разработан доступный метод объективной оценки функции носового дыхания для использования в судебно-медицинской экспертизе живых лиц. Предложены методические принципы взаимодействия судебно-медицинского эксперта и консультанта-оториноларинголога (либо эксперта-оториноларинголога при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы) по установлению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Разработаны практические
рекомендации для судебно-медицинских экспертов по
усовершенствованию диагностики и оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью при травмах носа.
Основные положения, выносимые на защиту:
Для качественной экспертной оценки травм носа необходимы данные оториноларингологического и рентгенологического исследования, осмотр потерпевшего судебно-медицинским экспертом, в том числе с применением риногигрометрии для объективизации уровня функциональных нарушений.
Квалифицирующими признаками, позволяющими производить судебно-медицинскую экспертную оценку степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при травмах носа, являются: опасность для жизни, стойкая утрата общей трудоспособности; длительность расстройства здоровья; а так же неизгладимое обезображивание лица.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.
Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками. Список литературы включает 200 отечественных и 32 иностранных источника.
Реализация результатов работы. Результаты, полученные в ходе проведенных исследований, внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского и Ленинградского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в учебный процесс кафедр оториноларингологии и судебной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, кафедры судебной медицины СПбГМА им. И.И.Мечникова.
Этиология травмы носа
I. Повреждения физическими факторами: 1)тупыми и острыми предметами, огнестрельным оружием; 2)высокой и низкой температурой; 3)электричеством; 4)лучистой энергией; 5)изменением общего и парциального давления газов. П. Повреждения химическими факторами. III.Повреждения биологическими факторами. ІУ.Повреждения психическими факторами.
У.Комбинированные повреждения (одновременное действие разнородных факторов).
Х.Ш.Давудов с соавт. (2006), проанализировав данные обследования 3080 больных с ЧМТ в сочетании с травмами наружного носа, околоносовых пазух и смежных областей, установили, что у 74,9% пациентов была бытовая травма, у 12,1% - уличная (в том числе ДТП), у 3,8% - спортивная. Согласно исследованиям Деревянко С.Н. (2006) в структуре спортивного травматизма травмы наружного носа составляют более 60%. По данным А.О.Гюсана (2004), основанным на наблюдении 104 больных с дефектами носа, причинами возникновения таковых были: ДТП - 32,7%, бытовая травма - 19,2%), укусы (людьми, животными) - 18,2%, производственная травма - 14,5%, холодное оружие - 8,7%, огнестрельное - 2,9%, операционная травма - 1,9%, причина не установлена - 1,9%. При этом результаты исследований, проведенных Н.А.Фроловым (2006) показывают, что в ряде случаев пациенты не могут точно указать, а в некоторых случаях умышленно искажают обстоятельства и механизм получения травмы. Аналогичные положения неоднократно констатировались в медицинской и юридической литературе, основными причинами чего называются получение травмы в состоянии алкогольного (и/или наркотического) опьянения либо попытка сознательного сокрытия обстоятельств дела от правоохранительных органов (Гамбург A.M., 1973; Виноградов И.В. с соавт., 1985; Белкин Р.С., 1986; Матышев А.А., 1998; Гедыгушев И.А., 1999; Пауков B.C., с соавт., 2000; Веселовская Н.В. с соавт., 2000;; Литвинцев СВ. с соавт., 2001; Торбин Ю.Г., 2004).
Клиническая и судебно-медицинская диагностика травмы носа
Методы исследования
Анамнестические сведения и жалобы выявлялись по следующей схеме: 1. События получения травмы носа (дата, время, место, травмирующий предмет, характер, количество и точки приложения повреждающих воздействий); 2. Лечение в связи с предъявляемой травмой (в каких медицинских учреждениях и в какие сроки получал лечебно-диагностическую помощь, её результаты); 3. Наличие, характер и давность бывших в прошлом травм и заболеваний носа, других ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, иной патологии. 4. Наличие активно предъявляемых жалоб; 5. Выявление жалоб, предъявляемых при опросе пострадавшего; 6. Детализация жалоб (выраженность, динамика, отношение к рассматриваемой травме)
При исследовании медицинских документов с данными о состоянии здоровья до и после предъявляемой травмы (амбулаторные и стационарные карты, рентгенограммы и т.д.) отмечались объективные анамнестические сведения, характер и динамика жалоб.
Кроме того, объективные анамнестические сведения о форме наружного носа до травмы получали при изучении фотографий лица в паспорте или ином заменяющем его документе, выданном ранее рассматриваемых в материалах уголовного дела событий.
Методика наружного осмотра и пальпации носа При наружном осмотре носа обращали внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей, отсутствие или наличие дефектов, симметричность обеих половин лица, на форму наружного носа.
При осторожной пальпации носа устанавливали наличие или отсутствие болезненности в области носа и в проекции околоносовых пазух, подвижность костных фрагментов, наличие крепитации (Пискунов Г.З. с соавт., 2006).
Описание повреждений производилось по общепринятой в судебной медицине методике: вид повреждения с указанием его формы и ориентации его длинника, точная локализация с указанием расстояний от важнейших опознавательных точек (в частности, от срединной линии и от переносья), от соседних повреждений. У ран дополнительно указывались: ориентация лучей; форма раны до и после сведения её краев, наличие или отсутствие дефекта ткани; общие размеры раны и размеры её отдельных элементов (лучей, дефекта ткани); состояние краев раны (вид, форма, наличие и ширина осаднения, отслоения, размозжения и т.д.); что наблюдается в глубине раны (характер её стенок, дна, наличие тканевых перемычек, инородных тел, костных отломков и т.д.); наличие и характер воспалительных изменений, признаков заживления раны; состояние окружающих кожных покровов (загрязнения - их характер, цвет, форма, размеры, ориентация по отношению к ране и анатомическим точкам, наличие и характер следов близкого выстрела и т.д.). В описание ссадины включались: локализация, форма, размеры, цвет, особенности поверхности (дна), её уровень по отношению к окружающей коже, загрязнения, инородные частицы, сорванные лоскутки эпидермиса (по какому краю), наличие корочки, её цвет, эпителизация под корочкой (как прилежит корочка - плотно, с краевой отслойкой, частично отслоена), состояние окружающей кожи. При описании кровоподтека отмечали его локализацию, цвет, форму, размеры и загрязнение кожи в области кровоподтека (если оно имеется). Форму повреждений сравнивали с формой общеизвестных геометрических фигур (линейная, округлая, овальная, веретеновидная, дугообразная, звездчатая и т.п.). Общие размеры повреждения измерялись по двум взаимно перпендикулярным направлениям в сантиметрах и миллиметрах (Пиголкин Ю.И. с соавт., 2003).
Эндоскопическое исследование носа Осмотр полости носа (риноскопия) проводился с источником света (лобный рефлектор). Обследование преддверия носа осуществлялось простым поднятием кончика носа пальцем врача, что позволяло осмотреть внутреннюю поверхность преддверия носа, подвижную часть перегородки носа и оценить их состояние (Плужников М.С. с соавт., 2006).
Передняя риноскопия, с использованием носовых зеркал, проводилась в двух позициях (по Becker W.): 1) при прямом положении головы обследуемого (осмотр большей части преддверия носа, переднее-нижней половины перегородки носа, переднего конца нижней раковины и общего носового хода); 2) при откинутой назад голове (осмотр верхней части перегородки носа, среднего носового хода, передней трети средней носовой раковины и обонятельной щели). Для осмотра более глубоких отделов носа применялось среднее носовое зеркало Киллиана. С целью сокращения набухших носовых раковин местно применялись сосудосуживающие средства.
Задняя риноскопия выполнялась с помощью носоглоточного зеркала (по Czermak), при этом осматривались хоаны и задние концы носовых раковин, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб, свод носоглотки, глоточный миндалик, все три носовые раковины.
При риноскопии производили оценку состояния слизистой оболочки полости носа, объема носовых раковин, ширину носовых ходов, наличия и характера дефектов перегородки носа, её деформации, содержимого полости носа (Пискунов Г.З. с соавт., 2006).
Выработка критериев для судебно-медицинской экспертной оценки травмы носа у потерпевших, обвиняемых и других лиц
Приведенные данные показывают, что в 8 случаях при осмотрах пострадавших потребовалось использование риногигрометрии, как более чувствительной и наглядной методики установления наличия и характера нарушения носового дыхания (не считая 14 случаев, в которых нами при практической экспертной работе изначально была употреблена импрессио-риногигрометрия). В 5 случаях (22,7%) проведения нами импрессио-риногигрометрии, исследование повторялось после фармакологической пробы (интраназальная инстилляция сосудосуживающего препарата для устранения влияния отека слизистой оболочки носа на результат исследования)
Консультация оториноларинголога проводилась в 3 случаях (0,5% от всех 604 экспертиз и 6,7% от 45 случаев предъявления жалоб на нарушение носового дыхания на момент проведения экспертизы).
Нарушение носового дыхания отмечалось врачами лечебных учреждений в 121 наблюдении, что составило 22,2% от всех 604 случаев травмы носа. На момент окончания лечения нарушение носового дыхания описано в 51 наблюдении (8,45%): в 11 случаях (4,6%) из 239 наблюдений травмы носа, не сопровождавшейся переломом его костей, в 10 случаях (4,9%) из 205 наблюдений перелома костей носа без смещения отломков, в 29 случаях (29,0%) из 100 наблюдений перелома костей носа со смещением отломков, в 1 случае (1,7%) из 60 наблюдений, когда травма носа не была подтверждена экспертным исследованием.
Из осмотренных экспертами лиц жалобы на нарушение носового дыхания предъявлялись в 45 случаях (34,6%). Из числа 239 пострадавших, имевших повреждения носа без перелома его костей, было осмотрено 22 человека, 5 из которых предъявили эксперту жалобы на нарушение носового дыхания (2,1% от общего числа в группе и 22,7% от количества осмотренных при экспертизе). Из 205 пострадавших с установленным
Приведенный случай демонстрирует необходимость проявления экспертом диагностической активности при осмотре пострадавших с травмой носа, критического системного анализа данных медицинских документов и мнения врачей-консультантов, целесообразность динамического экспертного наблюдения пострадавшего с целью дифференциации преходящего нарушения носового дыхания (острый ринит, вазомоторный ринит) от стойкого (анатомически обусловленного) нарушения носового дыхания вследствие травмы, что непосредственно влияет на установление полного судебно-медицинского диагноза и экспертную оценку тяжести вреда здоровью.
Несмотря на то, что в клинической и судебно-медицинской диагностике переломов костей носа ведущее место принадлежит рентгеновским методам исследования, в некоторых случаях можно достоверно установить факт костной травмы носа при клиническом обследовании пострадавших.
Для подтверждения данного положения приводим пример установления наличия перелома костей носа при анализе только клинических данных (наблюдение 5).
Наблюдение 5. Гр-н 49 лет получил несколько ударов топором по голове, шее и левой кисти. При первичном осмотре в стационаре отмечены рубленые раны головы. В день травмы осмотрен ЛОР-врачом: рубленая рана, идущая с правой щеки через нос к углу левого глаза, в ране множественные костные фрагменты, отрыв по линии перелома носовых костей дистального сегмента наружного носа, разрыв нижних и средних носовых раковин, рубленая рана перегородки носа в хрящевом отделе.
Читайте также:
