Status localis при ревматоидном артрите
Внешние признаки воспаления определил уже древнеримский писатель Авл Корнелий Цельс :
- ✔ rubor ("краснота", покраснение, эритема),
- ✔ tumor ("опухоль", в данном случае припухлость, т.е. отёк),
- ✔ calor ("жар", гипертермия - повышение местной температуры),
- ✔ dolor ("боль").
- ✔ Дополнил Клавдий Гален (130—200 гг. н. э.), добавив functio laesa (нарушение функции).
Общими для целого ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата признаками являются боль и ограниченная подвижность. При хронических заболеваниях боль, как правило, имеет персистирующий характер. Некоторые заболевания при отсутствии своевременной диагностики и лечения могут привести к деформации суставов.
Артроз (ДОА) левого коленного сустава. R-гр 3 ст. НФС 1 ст. Комбинированная контрактура левого коленного сустава 1 ст. Стойкий болевой синдром (МКБ-10: М17.0)
При осмотре: левый коленный сустав умеренно увеличен в объёме вследствие умеренного периартикулярного отека. Симптом баллотирования надколенника отрицателен. Умеренная гипотрофия мыщц бедра слева (особенно m. recti) при умеренном гипертонусе по пластическому типу больше выраженному слева. При движениях хруст в коленном суставе. Умеренная варусная установка коленного сустава. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Пальпация сустава болезненна по ходу суставной щели и в проекции полюсов надколенника. Варус и вальгус тесты отрицательны. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Движения в левом коленном суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 90/180. Ходит без средств дополнительной опоры. Хромает на левую нижнюю конечность.
Двухсторонний крузартроз 3 ст. R-гр 3 ст. НФС 1 ст. Остеоартроз подтаранных суставов 3 Ст. Двухстороннее плоскостопие. Ассептическией некроз таранных костей. Комбинированная контрактура левого голеностопного сустава 1 ст. (МКБ-10: M19.1)
При осмотре, левый голеностопный сустав умеренно увеличен в объёме вследствие периартикулярного отека. Увеличение голени в окружности за счёт подкожно-жировой клетчатки. При движениях хруст в голеностопных суставах. Умеренная вальгусная установка голеностопного сустава. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Пальпация сустава болезненна по ходу суставной щели. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Движения в суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 5/15. Ходьба с тростью. Хромота на левую нижнюю конечность. R-гр. На рентгенограммах голеностопных суставов - деформирующий остеоартроз 3 ст.
Контрактура Дюпюитрена IV пальца правой кисти (МКБ-10: М72.0)
При осмотре в области IV пальца правой кисти определяется уплотнение и тяж по ладонной поверхности, – больше в области пястно-фалангового сустава IV пальца. Сосудисто-неврологических нарушений дистальнее нет. Ограничение активных и пассивных движений. Угол разгибания 90°
Болезнь Нотта 1 пальца правой кисти (МКБ-10: М65.3)
При осмотре в области 1п. правой кисти определяется отек и припухлость мягких тканей, при движении палец защелкивает, боль усиливается. При пальпации пальпируется узел подкожно, который смещается при движении пальцем. Сосудисто-неврологических нарушений дистальнее на момент осмотра не выявлено.
Остеома задненаружной поверхности большеберцовой кости справа (МКБ-10: D16.2)
При осмотре, правый коленный сустав без видимой патологии. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. При пальпации сустава дискомфорт в подколенной ямке справа. В области задненаружной поверхности большеберцовой кости пальпируется образование, плотное, не смещаемое. Нейровазальных нарушений не выявлено. Движения в суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 90/180. Ходьба без средств дополнительной опоры. R-гр. На рентгенограммах коленного сустава - образование по задней поверхности верхней трети большеберцовой кости справа.
Хронический посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости в верхней трети свищевая форма, латентное течение (МКБ-10: M86.6)
При осмотре, пациент передвигается самостоятельно без дополнительной опоры. Определяется деформация в/3 годени в виде бугристости, неровности костных фрагментов в/3 левой голени, дефект мягких тканей в с/З-в/3 левой голени, отек мягких тканей левой голени незначительный, отмечается незначительная гиперемия в в/3 левой голени в проекции дренируемого свища. При пальпации болезненность в/3 голени. Нейровазальных расстройств нет. На перевязке: дренируемый свищ в/3 левой голени по передней поверхности со скудным отделяемым гнойного характера, повязка пропитана гнойным отделяемым незначительно. Ангионеврологических нарушений в конечности нет.
Закрытый, консолидированный в неправильном положении перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости правого предплечья. Закрытый консолидированный в неправильном положении перелом н/3 правой плечевой кости. Нейропатия лучевого нерва справа. Последствие травмы правой верхней конечности. Посттравматическая варусная деформация правого плеча в н\3. Варусная деформация лучевой кости в н\3. (МКБ-10: T94.1)
При осмотре, правая верхняя конечность фиксирована эластичной повязкой. При осмотре ось правой верхней конечности нарушена за счёт деформации в области локтевого сустава. Верхняя конечность находится в положении вынужденного сгибания в локтевом суставе. Объем движений 145/120 градусов. Деформация в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости правого предплечья. Сгибание/разгибание правого лучезапятсного сустава резко болезненно, ограничено; 160/140 градусов. Симптом "висячей кисти" положительный. Мышечный тонус правой кисти резко снижен. Функция хвата нарушена.
Патологическая параартикулярная оссификация мышц тазобедренных суставов. Внесуставной анкилоз правого тазобедренного сустава в порочном положении, ригидность левого тазобедренного сустава. Сгибательные контрактуры коленных суставов. Последствия тяжелой ОЧМТ. Нейропатия седалищных нервов с двух сторон. Нижний парапарез. Последствие компрессионно-ишемической нейропатия седалищных нервов с двух сторон. (МКБ-10: М95.8; G57.0)
St.localis: Объем движении в стопах отсутствуют. Передвигается на коляске. Движения в правом тазобедренном суставе пассивно: разгибание 140, сгибание 120, отведение 10, приведение 20, внутренняя ротация 5, наружная ротация 25. Движения в коленном суставе 150 -130.
St.nevralis: В сознании, контакт сохранен, ориентация в месте и времени сохранена. Зрачки D=S фотореакция сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Глазные щели D = S, носогубные складки D = S. Язык по средней линии, девиации нет. Дизартрии нет, афазии нет. В позе Ромберга устойчивость сохранена. ПНП и КПП выполняет точно. Менингеальных знаков нет. Движения в в/конечностях в полном объеме. Сух.реф. D=S живые. Тонус в руках не изменен. Сила мышц сохранена до 5 баллов. Гипотрофии нет. Движения в н/конечностях в полном объеме, кроме правой стопы. Сухожильные рефлексы коленные D=S живые, ахилловы D= S-abs. Тонус в ногах не изменен. Сила мышц нижних конечностей справа, слева в бедре до 5 баллов, голень до 4,5 баллов, стопа подошвенное сгибание 1,0 балла, тыльная флексия стопы - 1 балла. Гипотрофии нет. Патологических стопных знаков нет. Мышечно-суставное чувство сохранено. Брюшные рефлексы сохранены. С-м натяжения отрицательный с 2-х сторон. Гипестезия в зоне иннервации в проекции малоберцового нерва.
Застарелый вывих в эндопротезе правого тазобедренного сустава. Комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава 3 ст. Относительное укорочение правой нижней конечности 7см. Стойкий болевой синдром. Нарушение стато-динамической функции. (МКБ-10: Z96.6)
При осмотре определяется умеренная гипотрофия мыщц бедра справа. Область тазобедренного сустава справа деформирована. Определяется выраженное укорочение правой нижней конечности более 7 см. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены, пассивные движения вызывают боль. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Ходит на ходунках без нагрузки на поврежденную конечность. R-гр. На рентгенограммах правого тазобедренного сустава - Вывих эндропротеза
Описание локальных статусов по травматологии
Status localis при травмах (переломах, вывихах, повреждениях связок). Перелом – это нарушение целостности кости. Кость может сломаться от механического повреждения или чрезмерной физической нагрузки, непропорциональной прочности костной ткани.
Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой профессор x
Преподаватель доцент x
История болезни
Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
Начало курации: 21. 02. 2003.
Окончание курации: 26.02. 2003.
Возраст 47 лет
ПолМужской
Национальность русский
Обраование среднее
Профессия мельник
Дата поступления 18.02.03г.
Домашний адресx
Диагноз, с которым был направлен в клинику:Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.
Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость.
При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Анамнез настоящего заболевания:
( Anamnes morbi)
Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда – постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения ( диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Анамнез жизни:
(Anamnes vitae)
Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты – кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Настоящее состояние
(Status preasens)
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.
Осмотр по системам органов:
Система органов дыхания
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Нижние границы лёгких.
Правое Ориентиры Левое
6-ое межреберье парастернальная линия
6-ое межреберье срединно-ключичная линия
7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье
8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\
9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\
10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\-
11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.
Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.
Границы относительной сердечной тупости:
ПРАВАЯ
ЛЕВАЯ
2 межреберье – по краю грудины
2-ое межреберье – край грудины
3-е межреберье - 1см кнаружи от правого края грудины
3-е межреберье - 1см от края грудины влево
4-ое межреберье - 1,5 см кнаружи от правого края грудины
4-ое межреберье –1,5 см от края
правого грудины влево
5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая – 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева .
Левая - 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.
Верхняя – по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии
Система органов пищеварения
Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.
Система органов кроветворения
На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.
Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.
Эндокринная система
Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.
Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.
Центральная нервная система
Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.
Лабораторно-инструментальные исследования:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
по хирургическим болезням
Баскакова Ольга Николаевна
Заключительный клинический диагноз
Основной: Гнойный артрит II пястно-фалангового сустава правой кисти.
Операция: Хирургическая обработка артрита
Куратор: Ткачева В.А..
Группа: 930123 подгруппа 3
Преподаватель: Молчанов Д.А.
Паспортная часть:
1. Ф.И.О. Баскакова Ольга Николаевна
2. Возраст: 12.02.1979 (36лет)
3. Пол: женский
4. Место работы: ИП Герасимов;
5. Место постоянного жительства: Тульская область, Чернский р-н, п.Степной, ул.Центральная, д.4, кв.3
6. Дата поступления в стационар: 05.04.2015
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям
8. Диагноз направленного учреждения: Начинающаяся флегмона правой кисти
9. Диагноз при поступлении: Гнойный артрит II пястно-фалангового сустава правой кисти
10. Диагноз заключительный клинический: Гнойный артрит II пястно-фалангового сустава правой кисти
11. Операция:
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения |
| Хирургическая обработка артрита | 05.04.15 10:00 | Местное обезболивание | Без осложнений |
13. Дата выписки: 10.04.15
Жалобы при поступлении
Жалобы на ноющие, иногда пульсирующие боли в области 2 пальца правой кисти. Повышенная температура 37,3
Жалобы на момент курации
Жалобы на тянущие боли в области 2 пальца правой кисти.
Anamnesis morbi
Anamnesis vitae
Родилась в срок от здоровых родителей, единственный ребенок в семье, росла в хороших материальных условиях, в квартире, в школу пошла с 7 лет, училась хорошо, закончила 11 классов. Получила средне-специальное образование: сертификат флориста. Замужем, имеет 2 детей. До настоящего времени работает по специальности.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, ангина, детские инфекции.
Эпидемиологический анамнез: Перенесение желтухи, туберкулеза, венерических заболеваний отрицает.
Наследственность не отягощена. Со слов больной, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы нет.
Данные объективного исследования (status praesens):
1.Общее состояние больного: удовлетворительное
2.Сознание: ясное
3.Температура 37.0°С
4.Рост, вес, телосложение: 164см; 60кг; нормостеническое
5.Кожа и слизистые: физиологической окраски
6.Подкожная клетчатка: развита умеренно
7.Отеки: в области 2 пальца с распространением на тыл кисти
8.Лимфатическая система: лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с подкожной клетчаткой и между собой, болезненности при пальпации нет
9.Опорно-двигательная система: без патологии
10.Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется
11.Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, симметрична. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При перкуссии определяется лёгочный звук. Границы лёгких и подвижность нижнего края в пределах нормы. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, побочных шумов и хрипов нет. ЧДД-17/мин.
12.Сердечно-сосудистая система: ЧСС-78/мин, АД-120/80 мм рт. ст., пульс полный, ритмичный, равномерный , умеренного напряжения, аускультативно тоны сердца без изменений ясные, ритмичные, раздвоение тонов не выслушивается. Изменений в области сердца, со стороны артерий и вен не наблюдается.
13.Органы пищеварения: Язык чистый, влажный, розовый. Слизистые рта физиологической окраски. Живот обычной округлой формы, симметричный, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. Стул в норме, оформленный.
14.Мочеполовая система: диурез не изменен, симптом Пастернацкого отрицательный.
15.Исследование нервной системы: сознание ясное, речь не нарушена. Обоняние, зрение, слух и вкус не изменены.
Местный статус (status localis)
Рана 0,1х0,1 см пястно-фалангового сустава с гнойным отделяемым. II палец правой кисти гиперемированный, отечный с распространением на тыл кисти, резкая боль при подвижности в пястно-фаланговом суставе II пальца правой кисти. Отек распространяется на тыл кисти.
Клинико-лабораторное исследование:
1. Общий анализ крови (06.04.15)
СОЭ - 29мм/час - повышено
Эритроциты - 3,5*10 12 г/л - норма
Лейкоциты – 18*10 9 г/л - повышено
Гемоглобин - 140 г/л- норма
Цветовой показатель-0,95- норма
Палочкоядерные нейтрофилы - 5%- норма
Сегментоядерные нейтрофилы - 76% - норма
Лимфоциты - 17%- норма
Моноциты - 7% - норма
Базофилы - 0%- норма
Сахар - 4,1ммоль/л- норма
2. Общий анализ мочи (06.04.15)
Плотность - 1020- норма
Белок - 0 - норма
Реакция кислая- норма
Эритроциты –нет- норма
Лейкоциты – нет- норма
Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения- норма
3. Биохимический анализ крови (06.04.15)
Мочевина – 5,2 ммоль/л-норма
Креатинин – 108.3 мкмоль/л-норма
Билирубин общий - 21,96 мкмоль/л-норма
Общий белок – 74,3 г/л -норма
Холестерин – 4,8 ммоль/л-норма
4. Общий анализ крови (10.04.15)
СОЭ – 15 мм/час - норма
Эритроциты - 3,9*10 12 г/л - норма
Лейкоциты – 8,9*10 9 г/л - норма
Гемоглобин - 135 г/л- норма
Цветовой показатель-0,9- норма
Палочкоядерные нейтрофилы - 7%- норма
Сегментоядерные нейтрофилы - 74% - норма
Лимфоциты - 18%- норма
Моноциты - 6% - норма
Базофилы - 0%- норма
Сахар - 4,4ммоль/л- норма
5. Общий анализ мочи (10.04.15)
Плотность - 1023- норма
Белок - 0 - норма
Реакция кислая- норма
Эритроциты –нет- норма
Лейкоциты – нет- норма
Эпителий плоский - 0- норма
6. Биохимический анализ крови (10.04.15)
Мочевина – 5,5 ммоль/л-норма
Креатинин – 109,2 мкмоль/л-норма
Билирубин общий - 20,3 мкмоль/л-норма
Общий белок – 75 г/л -норма
Холестерин – 4,7 ммоль/л-норма
Диагноз и его обоснование:
Установлен 05.04.15. на основании
*жалоб больной (на ноющие, иногда пульсирующие боли в области II пальца правой кисти. Повышенная температура 37,3)
*местного статуса (II палец правой кисти гиперемированный, отечный с распространением на тыл кисти, резкая боль при подвижности в пястно-фаланговом суставе II пальца правой кисти. Отек распространяется на тыл кисти)
*лабораторных исследований (увеличение СОЭ, лейкоцитоз)
Поставлен диагноз: Гнойный артрит II пястно-фалангового сустава правой кисти.
Дифференциальная диагностика
Гнойно-воспалительные артриты:
1)Инфекционный
Ревматоидный
Псориатический
Подагрический
Ревматоидный артрит чаще симметрично поражает мелкие суставы кисти и ступни, но никогда не затрагивает последнего межфалангового. Характерна сильная скованность и болезненность по утрам, прогрессирование костных изменений вплоть до резких деформаций, сращений концов костей, образующих сустав между собой, значительного нарушения и прекращения движений в суставе. Дифференциальная диагностика помогает отличить виды артрита по признакам.
При системной красной волчанке симптомы похожи на проявления ревматоидного артрита, но менее выражены, не доходят до крайней степени разрушения суставов, так как вовлечены больше мышцы и связки, окружающие капсулу сустава, а не хрящевая или костная ткань. В большинстве случаев есть характерные кожные изменения.
При псориатическом артрите идет несимметричное поражение суставов, часто вовлекаются краевые (дистальные) межфаланговые, кожа над ними может быть багрово-красной, отечной, характерные изменения ногтей (в виде наперстка). Отрицательный анализ на ревматоидный фактор и обнаружение псориатических бляшек на коже.
Дифференциальная диагностика артрита при подагре – выявляет в первую очередь вовлечение мелких суставов стопы, затем кистей, потом крупных суставов. Обычно болезнь начинается с острого болевого приступа, имеется какая-либо провоцирующая ситуация (переохлаждение, стресс, переедание, употребление алкоголя). Поражение отдельных суставов, несимметричное, с воспаленной кожей над ними.
Этиология и патогенез
Артрит развивается в синовиальной сумке сустава (острый синовит) в связи с внедрением в нее микроорганизмов первично при ранении, вторично – гематогенный или лимфогенный занос из очагов эндогенной инфекции, либо распространение гноя из окружающих тканей. Острый гнойный артрит могут вызывать многие гноеродные микроорганизмы: грамположительные (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.) и грамотрицательные (протей, синегнойная палочка и др.).
Воспалительный процесс начинается обычно с синовиальных оболочек. В суставе накапливается (1) сначала серозный, (2) затем серозно-фибринозный и (3) заканчивается гнойным экссудатом. Когда гнойный процесс переходит на капсулу сустава, начинается гнойный атрит.
Осложнением является переход гнойного процесса на суставные поверхности костей. В таком случае развивается гнойный остеоартрит. Вовлечение же в процесс окружающих тканей приводит к развитию парартикулярной флегмоны.
Конкретно гнойный артрит пальца опасен распространением гноя на клетчаточные пространства ладони и на тыл кисти по ходу влагалищ червеобразных мышц, из-за чего возникает интоксикация. Вследствие прогрессирующего отёка может сдавливаться брыжеечка пальца, что ведёт к некрозу сухожилия и выпадению двигательной функции пальца.
Палатный режим. Стол № 15.
1. Sol. Cephtriaxoni 1,0
вводить внутримышечно 3 раза в день в течение 10 дней
2. Sol. Ketoroli 1,0
вводить внутримышечно 3 раза в день в течение 10 дней
3. Tab. Suprastini 0,2
по 1 таб 2 раза в день
4. Tab. Trichopoli 0,5
по 1 таб 3 раза в день, в течении 10 дней
5. Vit. E по 1 драже 2 раза в день
Перевязки_с_антисептиками:
Sol. Miramistini 0,1% - 100ml
Орошать поверхность раны 1 раз в сутки.
Предоперацианный эпикриз
У больной гнойный артрит пястно-фалангового сустава 2 пальца правой кисти. Показана хирургическая обработка артрита. Операция под местной анестезией. Согласие получено.
Описание операции
Диагноз: гнойный артрит пястно-фалангового сустава 2 пальца правой кисти Операция: хирургическая обработка артрита.
Хирург: Молчанов Д.А.
Под местной анестезией Sol.Novocaini 0,5% - 30 ml
Lidocaini 2% - 10 ml
произведен разрез кожи и клетчатки, длинной 2,0 см в области пястно-фалангового сустава 2 пальца правой кисти. Выделилась гнойная жидкость около 2,0 мл. Иссечены некротические ткани. Кюретаж гнойной полости Фолькмана, туалет раны с антисептиками, повязка с йодопиридоном.
06.04.15
Состояние средней тяжести. Жалобы на тупые боли в области раны.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 уд/мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин.
Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме.
St.localis: II палец правой кисти отёчен, гиперемирован.
Из послеоперационной раны в проекции II пальца пястно-фалангового сустава правой кисти наблюдается гнойное отделяемое. Движения в пястно-фаланговом суставе ограничены.
07.04.15
Состояние средней тяжести. Жалобы тупые боли в области раны.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 уд/мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/75 мм.рт.ст. Пульс 77 уд/мин.
Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме.
St.localis: II палец правой кисти по краям раны отёчен, гиперемирован.
Из послеоперационной раны в проекции II пальца пястно-фалангового сустава правой кисти наблюдается гнойное отделяемое. Движения в пястно-фаланговом суставе ограничены.
08.04.15
Состояние средней тяжести. Жалобы на тупые боли в области раны.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 уд/мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/75 мм.рт.ст. Пульс 78 уд/мин.
Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме.
St.localis: II палец правой кисти отёчен по краю раны.
Из послеоперационной раны в проекции II пальца правой кисти наблюдается скудное гнойное отделяемое. В пястно-фаланговом суставе объём пассивных движений преобладает над активными.
09.04.15
Состояние средней тяжести. Жалобы на редкие тупые боли в области раны.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 уд/мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/70 мм.рт.ст. Пульс 77 уд/мин.
Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме.
St.localis: На II пальце правой кисти маловыраженный отёк по краю раны.
Из послеоперационной раны в проекции II пальца правой кисти наблюдается скудное отделяемое серозного характера. В пястно-фаланговом суставе объём пассивных движений преобладает над активными.
10.04.15
Состояние удовлетворительное. Жалобы на редкую боль в области раны.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 уд/мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин.
Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме.
St.localis: II палец правой кисти не отёчен, не гиперемирован.
Гнойного отделяемого из раны нет. Рана выполняется грануляциями. Краевая гиперемия и отек вокруг раны отсутствует.
Выписной эпикриз
Баскакова Ольга Николаевна 36 лет.
Адрес: Тульская обл., Чернский р-н, п.Степной, ул. Центральная, д.4, кв.3
Место работы: флорист.
Находилась в хирургическом отделении с 05.04.15 по 10.04.15.
Диагноз при поступлении: Гнойный артрит пястно-фалангового сустава II пальца правой кисти
Жалобы при поступлении: на тупые боли в области II пальца правой кисти.
Anamnesis vitae:
Аллергологический анамнез: не отягощен. Аллергии нет.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ.
Эпидемиологический анамнез: Перенесение желтухи, туберкулеза, венерических заболеваний больная отрицает.
Наследственность не отягощена. Со слов больной, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы нет.
Данные клинико-лабораторных исследований:
| 06.04.2015 | 10.04.2015 |
| СОЭ – 29 мм/час - повышено Эритроциты - 4,5*10 12 г/л - норма Лейкоциты – 18*10 9 г/л - повышено Гемоглобин - 150 г/л- норма Цветовой показатель-0,85- норма Эозинофилы-1%- норма Палочкоядерные нейтрофилы - 5%- норма Сегментоядерные нейтрофилы - 76% - норма Лимфоциты - 17%- норма Моноциты – 7%- норма Базофилы - 0%- норма Сахар - 3,9ммоль/л- норма | СОЭ – 15 мм/час - норма Эритроциты - 4,9*10 12 г/л - норма Лейкоциты – 8,9*10 9 г/л - норма Гемоглобин – 162 г/л- норма Цветовой показатель-0,9- норма Эозинофилы-1%- норма Палочкоядерные нейтрофилы - 7%- норма Сегментоядерные нейтрофилы - 74% - норма Лимфоциты - 18%- норма Моноциты - 6%- норма Базофилы - 0%- норма Сахар - 4,4ммоль/л- норма |
| 06.04.2015 | 10.04.2015 |
| Плотность - 1012- норма Белок - 0- норма Реакция кислая- норма Эритроциты –нет- норма Лейкоциты – нет- норма Сахар-нет- норма Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения- норма | Плотность - 1018- норма Белок - 0- норма Реакция кислая- норма Эритроциты –нет- норма Лейкоциты – нет- норма Сахар-нет- норма Эпителий плоский - 0- норма |
| 06.04.2015 | 10.04.2015 |
| Мочевина – 5,2 ммоль/л-норма Креатинин – 108.3 мкмоль/л-норма Билирубин общий - 21,96 мкмоль/л-норма Общий белок – 74,3 г/л-норма Холестерин – 4,8 ммоль/л-норма | Мочевина – 5,5 ммоль/л-норма Креатинин – 109.2 мкмоль/л-норма Билирубин общий - 20,3 мкмоль/л-норма Общий белок – 75 г/л -норма Холестерин – 4,7 ммоль/л-норма |
Клинический диагноз: Гнойный артрит пястно-фалангового сустава II пальца правой кисти.
Проведенное лечение:
-оперативное: хирургическая обработка артрита под местным обезболиванием;
-консервативное : Sol. Cephtriaxoni 1,0;
Sol. Ketoroli 1,0;
Tab. Suprastini 0,025;
Tab. Trichopoli 0,5;
Оценка эффективности лечения: к моменту выписки из ГБ №8 II палец правой кисти не отёчен, не гиперемирован. Гнойного отделяемого из раны нет. Краевая гиперемия и отек вокруг раны отсутствует.
Рекомендовано:
1) Лечение в поликлинике у хирурга по месту жительства
2)Асептическая повязка мазью Левомеколь 1раз в день.
Отметка о трудоспособности: временная нетрудоспособность с 05.04.15 по 20.04.15
Читайте также:
