Стандарт обследования и лечения при остеопорозе

Остеопороз: стандарты диагностики и лечения

Определение, классификация и клиническое значение.

Выделяют две основные формы остеопороза: первичный и вторичный. В свою очередь первичный остеопороз условно подразделяется на постменопаузальный и сенильный.

Первичный остеопороз может развиваться у мужчин и женщин в любом возрасте, но чаще у женщин в период менопаузы и у мужчин в пожилом возрасте.

Вторичный остеопороз обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз). По некоторым оценкам, вторичный остеопороз составляет 60% от всех случаев остеопороза у мужчин (наиболее часто связан с гипогонадизмом, приемом глюкокортикоидов и алкоголизмом), и примерно половину от всех случаев остеопороза у женщин в перименопаузе (гипоэстрогенемия, применение глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов и противосудорожных препаратов).

Клиническое значение остеопороза определяется в первую очередь риском переломов костей скелета. Наиболее частыми и характерными являются возникающие после минимальной травмы (нетравматические) переломы позвоночника, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (перелом шейки бедра).

А. Тело неизмененного позвонка (приводим в качестве сравнения).
Б. Компрессионный перелом позвонка при остеопорозе.

Обращает на себя внимание характерная структура остеопорозно измененного тела позвонка: значительное уменьшение количества горизонтальных трабекул и истончение вертикальных.

Рентгенограмма позвоночника при компрессионном переломе нижнегрудного позвонка (указан стрелкой).
У пациентки с постменопаузальным остеопорозом перелом произошел на фоне минимальной бытовой травмы.

Т-индекс	Диагноз	Риск переломов	Рекомендации (см. табл. 4)
+2,0 до –1	Нормальная МПКТ	Уровень 1: низкий	Только диетические рекомендации или добавки кальция и витамина D, физические упражнения
–1,0 до –2,5	Остеопения	Уровень 2: умеренный риск	Добавки кальция и витамина D, возможно других препаратов
–2,5 или меньше без предшествующих переломов	Остеопороз	Уровень 3: высокий	Обязательно лечение антиостеопоретическими препаратами, предотвращение потерь равновесия
–2,5 или меньше с предшествующими переломами	Тяжелый остеопороз	Уровень 4: очень высокий	То же, что и уровень 2, но более интенсивно

Генетические или конституциональные

Принадлежность к европеоидной или монголоидной расам
Семейная предрасположенность (нетравматические переломы у родственников первой степени родства)
Хрупкое телосложение
Большая осевая длина шейки бедра

Образ жизни и питания

Низкое потребление кальция и витамина D
Курение
Алкоголизм
Низкая физическая активность
Длительная иммобилизация
Длительное парентеральное питание
Низкая масса тела
Отсутствие беременности

Заболевания

Нарушение менструального статуса (длительная вторичная аменорея, преждевременная менопауза – до 45 лет, позднее начало менструаций)
Эндокринные болезни (первичный гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, синдром Кушинга, болезнь Аддисона, первичный гипогонадизм, гиперпролактинемия)
Болезни крови (множественная миелома, системный масцотоз, лимфома, лейкоз, пернициозная анемия)
Воспалительные ревматические заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, полимиозит/дерматомиозит, системная красная волчанка)
Заболевания ЖКТ (нарушение всасывания, вызванное желудочно-кишечными заболеваниями), болезнь Крона, хронические заболевания печени)
Хронические обструктивные заболевания легких
Хронические неврологические заболевания
Застойная сердечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Состояние после пересадки органов

Лекарственные препараты

Глюкокортикоиды (>7,5 мг преднизолона более 6 мес)
Тиреотропные препараты (тироксин)
Антикоагулянты (непрямые, прямые)
Агонисты и антагонисты гонадотропина
Противосудорожные препараты (фенитоин)
Фосфат–связывающие антациды

Обязательные

Анамнез и физический осмотр
Анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень кальция, альбумина)
Анализы фосфатов, щелочной фосфатазы в сыворотке, печеночных трансаминаз, белка сыворотки, электрофорез, анализ мочи
Рентгенография поясничного и грудного отдела позвоночника
Определение МПКТ (любым стандартизованным методом, предпочтительней DXA)
Тестостерон и гонадотропин (у мужчин)

Дополнительные

Маркеры метаболизма костной ткани в сыворотке и моче
ПТГ, 25-OHD, тиреотропный гормон в сыворотке, маркеры злокачественных новообразований
Гонадотропины и свободный кортизол в моче
Стернальная пункция
Биопсия крестцово-подвздошной кости после двойной маркировки тетрациклином для гистоморфометрии и анализа костного мозга

Препарат	Снижение риска переломов
Препарат	позв. и непозв.	только позв.	только непозв.	только переломы бедра
Алендронат	+	+
ГЗТ	+/-
Ризедронат	+	+
Кальцитонин МИАКАЛЬЦИК	+	+
Этидронат	+
Ралоксифен	+
Кальцитриол	+/-
Кальций + витамин D i	+	+
Примечание. Позв. – позвоночные, непозв. – непозвоночные.

В настоящее время принято оценивать степень тяжести остеопороза на определении минеральной плотности костной ткани (МПКТ).

Риск переломов примерно удваивается при уменьшении МПКТ на одно стандартное отклонение от пиковой костной массы, а также если пациент уже перенес остеопоретический перелом.

Клинические факторы риска, которые могут быть успешно применены для активного выявления больных с остеопорозом представлены в табл. 2.

К наиболее существенным, частично не зависимым от МПКТ, относятся преждевременная менопауза, длительное лечение глюкокортикоидами (ГК), наличие некоторых заболеваний и переломов до 45 лет, низкий индекс массы тела ( без операций

Индивидуальный подход
к каждому пациенту

Максимальная эффективность
при минимальных затратах

Остеопороз (ОП) - системное заболевание, которое характеризуется уменьшением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани, которая приводит к повышению ломкости костей и риска переломов. Остеопороз может проявляться болью в спине и позвоночнике, уменьшением роста, сутулостью и деформациями позвоночника.

Серьезной проблемой является ОП, возникающий при различных заболеваниях (ревматологических, эндокринных, онкологических, ХОЗЛ и бронхиальной астме (БА), при патологии почек, органов пищеварения), после иммобилизации и при длительном приеме ряда медикаментов: глюкокортикоидов (свыше 3 месяцев, даже в небольших дозах), иммунодепрессантов, противосудорожных препаратов, гормонов щитовидной железы и др.

Диагностика. Критерии ВООЗ (1994 г.) по данным денситометрии:

Остеопения (уменьшение костной массы) - снижение минеральной плотности костей (МПК) в пределах 1-2,5 SD;
Остеопороз — снижение МПК > 2,5 SD;
Тяжелый остеопороз — снижение МПК > 2,5 SD > 2,5 SD в сочетании с одним или более переломами костей.

Рентгенологические критерии:

Появление крупнопетлистой костной структуры;
Расширение костно-мозгового канала;
Утончение кортикального слоя;
Спонгизирование кортикального слоя;
Особая четкость контуров кортикального слоя вокруг всей кости.

Лабораторные критерии: Уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы (особенно ее костного изофермента) и гидроксипролина, тартрат-резистентной кислой фосфатазы.

Лечение. Основной задачей фармакологического лечения ОП является подавление увеличенной костной резорбции и стимуляция сниженного костеобразования, что приводит к увеличению плотности кости, улучшению качества и снижению частоты переломов. Клинически это проявляется снижением болевого синдрома, расширением двигательной активности, улучшением качества жизни.

Патогенетическая терапия ОП включает следующие направления:

Профилактика и терапия препаратами кальция и витамина D (должна постоянно проводиться у всех больных группы риска).
Базисная коррекция структурно-функционального состояния костной ткани антирезорбентами (кальцитонин, бисфосфонаты) и стимуляторами остеогенеза (фториды, анаболические стероиды, соматотропный гормон, паратиреоидный гормон и др.).

Соли кальция в порядке монотерапии в лечении остеопороза не применяются (только с вит Д!), но они являются основным негормональным препаратом для профилактики остеопороза при высоком риске его развития и необходимы в комплексном лечении с другими остеотропными препаратами.

Группой экспертов Американского Национального фонда по изучению остеопороза были сделаны практические выводы, касающиеся применения кальция и вит D:

Для назначения кальция и витамина D не обязательно определение МПК.
На фоне лечения препаратами кальция риск переломов снижается не менее чем на 10%.
У больных с дефицитом витамина D лечение препаратами кальция и витамином D снижает риск переломов костей скелета на 30%.
Адекватное потребление кальция (пища или добавление препаратов кальция) следует рекомендовать всем женщинам, независимо от приема других антиостеопоретических препаратов.
Лечение препаратами кальция фармакоэкономически эффективно у женщин даже с нормальной МПК.
Назначение витамина D (400–800 МЕ/сут.) фармакоэкономически эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина D.

Исходя из вышесказанного, в настоящее время с целью профилактики остеопороза обычно назначают комбинированные препараты кальция (в суточной дозе 1000-1200 мг) и витамина D3 (400–800 мг). С учетом рациона питания жителя умеренного климата, добавки кальция необходимы почти во все периоды жизни человека, начиная с детского возраста. Продолжительность приема – 1-2 месяца, после чего рекомендуется контроль содержимого кальция в моче или крови с дальнейшей коррекцией схемы лечения.

Препараты кальция делятся на три основные группы:

Состав	Витрум Кальциум с вит D3"" target="_blank">Витрум Кальциум с вит D3	Витрум Кальциум 600 с вит D3 400"" target="_blank">Витрум Кальциум 600 с вит D3 400	Кальций-Д3 Никомед"" target="_blank">Кальций-Д3 Никомед (таб.жев.)	Кальций-Д3 Никомед форте"" target="_blank">Кальций-Д3 Никомед форте (жев.таб.)	Кальций-Д3 Никомед комфорте"" target="_blank">Кальций-Д3 Никомед комфорте	Кальций-Д3 Никомед остеофорте"" target="_blank">Кальций-Д3 Никомед остеофорте (жев.таб.)	Кальциум-Д"" target="_blank">Кальциум-Д, мг/МЕ в 5 мл суспензии
Активный Са++, мг	500 мг	600	500	500	500	1000	250
Холекальциферол (Д3), МЕ	200 мг	400	200	400	400	800	125

Физиологическое значение компонентов комплексных препаратов. Кальций является важным структурным компонентом костной ткани. Кроме того, он обеспечивает нормальную проницаемость сосудистой стенки, межнейронную и нервно-мышечную проводимость, автоматизм сердца, участвует в сокращении поперечно-полосатых и гладких мышц, свертываемости крови. Кальция карбонат является солью с наибольшим содержанием элементарного кальция. По данным, приведенным в инструкции на кальцемин, кальция цитрат снижает риск образования кальций–оксалатных камней, обеспечивает усвоение препарата независимо от кислотности желудочного содержимого, снижает повышенную активность паратгормона, превосходит карбонат по биодоступности, обладает самой высокой среди солей кальция антирезорбтивной активностью, снижает уровень холестерола плазмы и риск сердечно-сосудистых заболеваний, в отличие от других солей кальция не угнетает всасывание железа.

Витамин D непосредственно участвует в абсорбции кальция в тонком кишечнике, его реабсорбции в почечных канальцах, в построении и регенерации костной ткани. Влияет на функциональное состояние щитовидной, паращитовидной, половых желез, обеспечивая кальцификацию костей с правильным формированием скелета.

Мета–анализ результатов многочисленных контролируемых исследований показал, что потеря костной массы у лиц, получавших адекватное количество кальция, существенно ниже 1% в год, в то время как у лиц, не получавших кальций, она превышает 1% (р Кальцемин адванс и Кальцемин сильвер"" target="_blank">Кальцемин сильвер (кальция цитрат + кальция карбонат + витамин D3 +магний + медь + цинк + марганец + бор). Несмотря на то, что не доказана клинически более высокая эффективность препаратов с микроэлементами, с учетом данных эксперимента на животных считают, что наличие минеральных добавок целесообразно и позволяет использовать эти препараты для лечения и профилактики остеопороза, учитывая, однако возможности передозировки микроэлементов при применении высоких доз по кальцию этих препаратов.

	Са, мг	Д3, МЕ	Мg, мг	Zn, мг	Cu, мг	Mn, мг	Бор, мкг
Кальцемин адванс"" target="_blank">Кальцемин адванс	500	200	40	7,5	1	1,8	250
Кальцемин сильвер"" target="_blank">Кальцемин сильвер	500	400	40	7,5	1	1,8	250

Роль других компонентов комплексных препаратов. Магний участвует в метаболизме костной ткани, передаче нервного возбуждения, активизирует работу желчного пузыря и желчевыводящих путей, способствует удалению из организма ксенобиотиков и продуктов их метаболизма, активизирует ферменты углеводного обмена, предупреждает деминерализацию костей, тормозит отложение кальция в стенках кровеносных сосудов, клапанах сердца, мышцах, мочевыводящих путях. Входит в систему антиоксидантной защиты организма. Цинк - составной компонент большого количества ферментов, принимающих участие в синтезе белков, нуклеиновых кислот, ответственных за генную экспрессию, рост и восстановление клеток. Регулирует секрецию кальцитонина парафолликулярными клетками щитовидной железы. Цинк влияет на процесс ремоделирования костной ткани, на половую функцию, в частности, на активность эстрогенов. Медь принимает участие в построении важнейших белков соединительной ткани - коллагена и эластина, которые образуют матрицу костной и хрящевой ткани. Марганец нормализует синтез гликозаминогликанов, необходимых для формирования костной и хрящевой ткани. Дублирует кальцийсохраняющие функции витамина D. Бор регулирует активность паратиреоидного гормона и через него - обмен кальция, магния, фосфора и холекальциферрола. Независимо от витамина D3 влияет на обмен кальция, фосфора и магния.

Коррекция структурно-функционального состояния костной ткани другими антирезорбентами назначается в дополнение к базисной терапии на основании результатов специального (не обычного рентгенологического, а денситометрического) обследования у больных с подтвержденной остеопенией и остеопорозом.

Бисфосфонаты являются наиболее мощными ингибиторами костной резорбции, вызванной остеокластами. Применяют алендронат (фосамакс - 1 раз в день, остемакс и алендрос 70 – 1 раз в неделю) и ризендронат (ризендрос) (1 раз/нед). Сильным антирезорбтивным эффектом обладает Бонвива"" target="_blank">Бонвива (ибандронат) (1 раз в месяц). Один из наиболее мощных бисфосфонатов – Акласта"" target="_blank">Акласта (золендронат), вводится внутривенно один раз в год.

Усиливает синтез костной ткани препарат стронция Бивалос"" target="_blank">Бивалос.

К немедикаментозным сапособам профилактики остеопороза относится диета. Большая часть кальция поступает с молочными продуктами. Поскольку около 40 % взрослых людей не переносят молоко, им рекомендуются кисломолочные продукты и другие продукты питания, в которых содержится кальций. Постоянное употребление кофе и кока-колы, наоборот, ведет к обеднению организма кальцием и появлению признаков остеопороза. Еще один фактор недополучения организмом кальция из пищи - это избыточное употребление грубоволокнистой пищи, содержащей много клетчатки, что приводит к уменьшению всасывания кальция в кишечнике.

Развитию остеопороза способствуют также малоподвижный образ жизни и низкая физическая активность.

Выпуск №8 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й А Р С Е Н А Л

Диагностический Центр медицинской академии
предлагает обширный спектр лабораторных исследований, позволяющих на современном оборудовании провести обследование пациентов с остеопорозом.

К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г. ВОЗ официально признал и определил остеопороз как заболевание, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Дальнейшие исследования показали, что прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральную плотность кости (МПК), измеренную денситометрически, и качество кости (многокомпонентное понятие, включающее архитектонику строения, уровень костного обмена, накопление повреждений, минерализацию и др.). Остеопороз был отнесен ВОЗ к пяти важнейшим заболеваниям человека, таким как инфаркт, инсульт, рак, внезапная смерть.

Остеопоротические переломы являются одной из главных причин заболеваемости, инвалидности и смертности.

В связи с необходимостью и возможностью профилактики остеопоротических переломов Российская ассоциация по остеопорозу приступила к разработке национальных клинических рекомендаций.

Целью данных клинических рекомендаций являлось усовершенствование диагностики остеопороза, увеличение числа больных, получающих адекватное лечение, а также пациентов, у которых при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания.

Первый раздел рекомендаций посвящен диагностике остеопороза и содержит информацию о факторах риска, клинике заболевания, измерении МПК, рентгенологической и лабораторной диагностике, примеры формулировки клинического диагноза. Второй раздел рекомендаций освещает вопросы профилактики и лечения остеопороза с помощью фармакологических и нефармакологических методов терапии. В двух других разделах разбираются вопросы реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами, а также профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза.

Приведем характеристики уровней доказательности, принятые при разработке рекомендаций.

Уровень А — высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или данные крупного рандомизированного контролируемого исследования с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на российскую популяцию.

Уровень D — описание случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

При остеопорозе нет характерной клиники, кроме уже развившихся переломов. Вместе с тем проведение остеоденситометрии широкому кругу населения невозможно из-за ограниченности доступа и экономической нецелесообразности. В силу этих причин знание и учет факторов риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретают особое значение. Все факторы риска при этом заболевании можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые (потенциально изменяемые). Установлены следующие немодифицируемые факторы риска остеопороза: низкая МПК, женский пол, возраст старше 65 лет, гипогонадизм у мужчин и женщин, системный прием глюкокортикоидов более 3 мес (уровень А), белая (европеоидная) раса, отягощенный семейный анамнез по остеопорозу и/или переломам при минимальной травме у родственников в возрасте 50 лет и старше, предшествующие переломы (уровень В), а также иммобилизация (уровень D). Также выделены основные модифицируемые факторы риска остеопороза: склонность к падениям, недостаточное потребление кальция и дефицит витамина D (уровень А), индекс массы тела 2 и/или масса тела

Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Торопцова, кандидат медицинских наук
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва