Спастичность скелетных мышц при рассеянном склерозе

Спастичностью или спастикой называют двигательные нарушения, причиной которых является повышенный тонус мышц.

При нормальном состоянии мышечная ткань эластична и сгибание или разгибание конечностей происходит без всякого труда. Когда при сгибании и разгибании чувствуется сопротивление мышц, это говорит о повышении их тонуса.

Что происходит?

Внутренний механизм спастичности не изучен до конца, по мнению специалистов, это нарушение возникает в результате различных нарушений в структурах головного и спинного мозга.

Внешне спастика проявляется как повышение тонуса в мышечных тканях, который значительно увеличивается в процессе растяжения мышц.

Иными словами, спастика провоцирует мышечное сопротивление при пассивных движениях. Именно в начале движения сопротивление мышц сильнее всего, а когда скорость пассивных движений увеличивается, соответственно растет и сила сопротивления.

Мышечная спастика является причиной таких изменений мышц, сухожилий и суставов, как фиброз, атрофия или контрактура. Это приводит к усилению двигательных расстройств.

Комплекс причин

Основная причина возникновения спастичности заключается в дисбалансе сигналов, проходящих от головного и спинного мозга к мышцам.

Помимо этого, причинами могут быть:

травмы спинного и головного мозга;
перенесенные инсульты;
инфекционные заболевания, сопровождаемые воспалительными процессами мозга (энцефалит, менингит);
гипоксия (поражение, связанное с нехваткой кислорода);
наличие амиотрофического бокового склероза.

При наличии у больного спастики усугубить ситуацию могут следующие факторы:

запор и кишечная инфекция;
кожные инфекционные заболевания, которые сопровождаются воспалениями;
инфекционные заболевания мочеполовой системы;
одежда, стесняющая движения.

Независимо от того, какая степень тяжести заболевания, эти факторы могут привести к ухудшению состояния.

Спастичность и спазмы

Спастичности часто сопутствует наличие спазмов, которые проявляются в непроизвольном сокращении одной или группы мышц. В некоторых случаях спазмы сопровождаются болью, различной по интенсивности.

Возникновение спазмов может происходить как в результате воздействия какого-либо раздражителя, так и самостоятельно.

Спастичность может проявляться как в легкой, так и в тяжелой степени. В первом случае это состояние не является серьезной помехой для больного, и он в состоянии вести обычный образ жизни, тогда как при тяжелой форме человек вынужден передвигаться в коляске.

Следует отметить, что степени тяжести такого состояния, как спастика мышц, могут изменяться со временем.

Но бывают случаи положительного воздействия спастичности. Например, у больных с парезами (слабостью) в ногах есть возможность стоять самостоятельно именно за счет мышечного спазма.

Типы и виды нарушения

По квалификации можно выделить три основных вида спастики:

Флексорным типом называют повышенный тонус мышц-сгибателей при сгибании конечностей в суставах и их поднятии.
Эскстенозный тип — это повышение тонуса мышц-разгибателей в процессе разгибания конечностей в суставах.
К аддукторному типу относят повышение тонуса при перекресте в области голеней и смыкании колен.

Часто спастика возникает у больных, перенесших инсульт. В таких случаях физиотерапевтическое воздействие малоэффективно, а наличие спазмов затрудняет восстановление пациента.

Мышцы пребывают в тонусе постоянно, в них начинают происходить патологические изменения, также страдают суставы и сухожилия. Помимо этого возникают контрактуры (деформации), значительно усугубляющие проблему.

Развитие спастики происходит не сразу, как правило, это происходит через 2-3 месяца после инсульта, однако первые признаки могут быть заметны специалисту значительно раньше.

Обычно поражаются плечи, локти, запястья и пальцы, а в нижней части тела страдают бедра, колени, лодыжки и пальцы ног. При этом в верхних конечностях спастика задевает мышцы-сгибатели, а в нижних—разгибатели.

При отсутствии необходимого лечения в течение нескольких лет появляются контрактуры в суставах и костях.

Спастичность является сопутствующим явлением рассеянного склероза в большинстве случаев. Проявляется она как неожиданное сокращение группы мышц, возникающее самопроизвольно или в качестве реакции на раздражитель.

Степень тяжести мышечных спазмов у больных с рассеянным склерозом может быть разной, как легкая, так и тяжелая, проявляющаяся в виде сильных и продолжительных спазмов. Форма тяжести со временем может меняться.

При рассеянном склерозе спастичность возникает в мышцах конечностей, в редких случаях затрагивает мышцы спины.

Оценочные критерии

Тяжесть спастичности оценивается по баллам, наиболее распространена шкала Эшуорта. В соответствии с ней выделяют следующие степени нарушения:

0 — мышечный тонус в норме;
1 — тонус мышц повышен незначительно и проявляется в начальных стадиях напряжения с быстрым облегчением;
1а — незначительное повышение тонуса в мышцах, которое проявляется в меньшей части от общего количества пассивных движений;
2 — тонус повышен умеренно на протяжении всего пассивного движения, при этом оно осуществляется без затруднений;
3 — тонус повышен значительно, есть затруднения в процессе пассивных движений;
4 — часть конечности, пораженная парезом, полностью не сгибается и не разгибается.

Симптоматика

К основным симптомам спастичности мышц можно отнести:

повышенный тонус в мышцах;
судороги и непроизвольные сокращения мышц;
процесс деформации в костях и суставах;
болевые ощущения;
нарушения осанки;
повышенная активность рефлексов;
появление контрактур и спазмов.

Кроме перечисленного, у больных при резких движениях возникает острая боль в конечностях.

Диагностические мероприятия

В процессе диагностики специалистом прежде всего изучается история болезни, а также и то, какие лекарственные препараты принимает пациент и страдает кто-либо из близких родственников больного неврологическими расстройствами.

Спастичность диагностируется при помощи тестов, суть которых в оценке движений конечностей и мышечной активности при активных и пассивных движениях.

При осмотре пациента специалист определяет, есть ли сопротивление конечностей при пассивном сгибании и разгибании. Если сопротивление присутствует, это является признаком спастики, а повышенная легкость при движениях может быть признаком парезов.

Методы лечения в зависимости от причин

При правильном и своевременном лечении убрать спастику можно полностью. Цель лечения заключается в том, чтобы улучшить функциональные возможности конечностей и купировать болевые ощущения.

Методы лечения и препараты подбираются в зависимости от того, какова тяжесть заболевания, какими нарушениями оно было вызвано и как долго болеет пациент.

Лечение проводится по нескольким направлениям, а именно:

медикаментозная терапия;
физиотерапия;
хирургическое вмешательство.

Рассмотрим каждый метод в подробностях.

Как правило, назначается несколько препаратов, действие которых направлено на снятие болей и расслабление мышц. Лекарственная терапия проводится с использованием:

Дантролена;
Габалептина;
Баклофена;
Имидазолина;
препаратов-бензодиазепинов.

Также используются анестетические препараты краткосрочного действия, например, Лидокаин или Новокаин.

Кроме этого могут быть назначены мышечные инъекции ботулинического токсина. Суть лечения заключается в том, чтобы прервать процесс нервной передачи, тем самым способствуя расслаблению мышц. Действие препарата долгосрочно и длиться несколько месяцев.

К методам физиотерапии относятся:

лечебная гимнастика;
массажи;
иглорефлексотерапия;
электрофорез.

Комплекс упражнений для каждого больного подбирается индивидуально, в зависимости от состояния. Следует отметить, что ЛФК эффективна при борьбе о спастичностью после инсульта.

Методы массажа также могут быть разными, в одних случаях необходим массаж в виде легких поглаживающих движений, другие случаи требуют активного разминания.

Иглотерапия при спастике оказывает по большей части общий эффект, воздействие этого метода на проблему не столь велико.

Электрофорез назначается с целью стимулирования мышц тепловым и электрическим воздействием.

Этот метод применяется в тяжелых случаях, например, если спастика препятствует ходьбе. Суть хирургического метода во введении Баклофена в спинномозговую жидкость или пресечении чувствительных нервных корешков.

При отсутствии своевременного лечения спастика пагубно влияет на состояние суставов и сухожилий, провоцируя атрофию и прочие патологические изменения, например, появление контрактур.

Вывод прост и сложен одновременно

Что касается прогноза, то он в каждом случае индивидуален. Исход зависит от того, насколько повышен мышечный тонус, какова степень
тяжести заболевания и прочих факторов.

Спастика приводит к появлению контрактур, способных существенно осложнить процесс ухода за больным.

В качестве мер профилактики следует следить за правильным положением головы, рук и ног больного. Для этого могут применяться специальные приспособления, например, лангеты и ортезы.

Также рекомендуется чаще менять положение тела, а при выполнении различных движений следить за изменениями мышечного тонуса. В случае ухудшения необходимо незамедлительно обращаться за помощью к специалистам.

Спастичность (или иначе — спастика) — симптом, который тесно связан с рассеянным склерозом.

Поэтому, для того, чтобы избежать подобной путаницы, важно уточнить значение этих терминов.

Спастичность и спазмы

Наряду со спастичностью, у пациентов, страдающих рассеянным склерозом могут возникать спазмы — непроизвольные сокращения мышцы или группы мышц . Иногда подобное сокращение может сопровождаться болевыми ощущениями разной степени интенсивности. Спазм может возникать в ответ на какой-либо раздражитель или самопроизвольно.

Степень тяжести проявления этих симптомов может варьироваться от легкой, практически не ощущаемой человеком в повседневной деятельности, и выявляемой на неврологическом осмотре, до тяжелой, вынуждающей пользоваться инвалидной коляской. С течением времени степень тяжести спастичности может изменяться. В случае рассеянного склероза спастичность обычно затрагивает мышцы конечностей, реже мышцы спины или другие группы мышц.

В некоторых случаях наличие спастики играет положительную роль. Больным с выраженной слабостью в конечностях (парезом) помогает стоять именно мышечный спазм. В таких случаях, если спастику удается снять, то ноги начинают подкашиваться, и даже стоять с односторонней поддержкой становится невозможным.

Типы спаситичности (спазмов)

Флексорная спастичность обусловлена повышенным мышечным тонусом в мышцах-сгибателях . Конечности сгибаются в суставах, приводятся к телу человека
Экстензорная спастичность обусловлена повышенным мышечным тонусом в мышцах-разгибателях. Конечности разогнуты, отводятся от тела человека
Аддукторная спастичность проявляется приведением бедер, тенденцией к перекресту на уровне голеней

(Таблица 1. Различные типы спастичности. (адаптировано из Стивенсона и Джарретт, 2006))

Оценка спастичности

Для оценки спастичности используются различные балльные шкалы. Чаще всего применяется шкала Эшуорта. Согласно этой шкале:

Баллы	Характеристика
0	Нет повышения мышечного тонуса
1	Легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся в начальном напряжении и быстром последующем облегчении
1а	Легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся напряжением мышцы менее чем в половине всего объема пассивных движений
2	Умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема пассивных движений, однако при этом пассивные движения легко осуществляются
3	Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднительны
4	Паретичную часть конечности нельзя полностью согнуть или разогнуть (сгибательная или разгибательная контрактура)

Причины спастичности

Патологические процессы при рассеянном склерозе (воспаление, демиелинизация) ведут к нарушениям нервно-мышечной передачи. Дисбаланс в передаче импульсов, которые идут от головного и спинного мозга к мышцам, ведет появлению спастичности.

Сопутствующие симптомы

Со спастичностью (спастикой) иногда могут быть связаны такие сопутствующие симптомы как боль, слабость и непроизвольное подергивание мышц.

Факторы, усугубляющие спастичность

Независимо от тяжести симптомов спастики, необходимо избегать следующих провоцирующих факторов :

Инфекции мочевыводящих путей, застой мочи
Кишечные инфекции, запоры
Инфекционные воспалительные заболевания кожи.
Плотно прилегающая одежда

Лечение спастичности

Основной задачей лечения спастичности является нахождение оптимального баланса между минимизацией негативных проявлений спастики и поддержанием их пользы в том случае, если наряду со спастичностью присутствует мышечная слабость

Очень важно, при спастичности поддерживать максимальную гибкость мышц, связок и суставов. В этом могут помочь упражнения на растяжку, активная лечебная гимнастика (пациент сам выполняет упражнения и совершает движения) или пассивная лечебная гимнастика (перемещение конечностей с помощью физиотерапевта, методиста ЛФК). Физиотерапевт может порекомендовать специфические приемы перемещения и позиционирования тела, целью которых является сохранение гибкости и предотвращение контрактур.

Необходимо помнить о следующих особенностях лечебной гимнастики при спастичности:

Назначение и прием любого лекарственного средства при терапии спастики начинается с минимальной дозы. Постепенно дозировка может увеличиваться до тех пор, пока не будет достигнут уровень, который эффективен в отношении снижения спастичности, но при этом побочные эффекты будут минимальны.

Также врач, назначающий лекарственный препарат, даст рекомендации относительно времени приема лекарства. Например, если трудно вставать с постели , то возможно стоит положить препараты рядом с кроватью, выпить их сразу после пробуждения, а потом через 10 — 20 минут подняться.

Баклофен — миорелаксант центрального действия, влияет на нервно-мышечную передачу и воздействует непосредственно на нервные клетки спинного мозга. Результаты приема Баклофена ощущаются в течение максимум четырех до шести часов, поэтому его необходимо принимать регулярно в течение дня. Побочные эффекты могут включать слабость, сонливость и головокружение.

Габапентин — противоэпилептическое средство, противосудорожного и анальгезирующего действия. Побочные эффекты могут включать сонливость, головокружение.

Тизанидин является средством, влияющим на нервно-мышечную передачу. Расслабляет скелетную мускулатуру, устраняет острые болезненные мышечные спазмы и клонические судороги.Побочные эффекты — сонливость, чувство усталости, головокружение, сухость во рту .

Диазепам — средство, влияющие на нервно-мышечную передачу, анксиолитик, противоэпилептическое средство. Побочные эффекты — самым значимым побочным эффектом является сонливость, поэтому этот препарат лучше принимать перед сном. Побочные эффекты включают снижение внимания и ухудшение памяти.

Клоназепам — противоэпилептическое средство противосудорожного, анксиолитического, седативного, миорелаксирующего действия. Побочные эффекты аналогичны побочным эффектам при приеме Диазепама.

Дантролен — миорелаксирующее средство центрального действия, которое тормозит нервно-мышченую передачу. Побочные эффекты, к сожалению, довольно часты и включают тошноту, рвоту, понос и слабость. Необходимо постоянно контролировать функции печени.

В некоторых странах (Канада, Великобритания, Испания, Германия) в случае неэффективности пероральной терапии спастичности при рассеянном склерозе, возможно назначение препарата Сативекс (Sativex). Сативекс — пероральный спрей на основе каннабиса (конопли). Клинические исследования этого препарата показали его высокую эффективность для лечения спастичности у пациентов, страдающих рассеянным склерозом.

Если терапия спастичности пероральными препаратами не обеспечивает адекватного облегчения, то могут быть рассмотрены следующие вариантв лечения :

Ботокс (Botox) — высокоочищенный ботулотоксин типа А , блокирующий нервно-мышечную передачу. Введение ботулотоксина в мышцы временно расслабляет их. Максимальный эффект достигается в течение примерно 14 дней и длится приблизительно три месяца. В сочетании с периодом интенсивных занятий лечебной физкультурой внутримышечное введение ботулинического токсина может привести к снижению спастичности в течение длительных периодов времени.

К сожалению, этот метод практически не доступен для пациентов России и СНГ. Однако интратекальное введение баклофена (в пространство вокруг спинного мозга в позвоночнике) является альтернативным способом лечения тяжелых, не поддающихся стандартному лечению случаев спастики при рассеянном склерозе. Подобное введение баклофена обеспечивает его постоянную (24 часа в сутки) локальную концентрацию (препарат действует непосредственно на нервные клетки в спинном мозге) и, соответственно более высокую эффективность. Перед операцией по имплантации системы интретекального введения больному вводится баклофен при помощи люмбальной пункции. После чего больному устанавливается интратекальный катетер и имплантируется дозирующий лекарственный насос.

В редких случаях невролог может порекомендовать хирургическое лечение спастичности. Подобные операции на сегодняшний день редки, как правило, речь о них заходит в случае развития контрактур.

Спастичность – это состояние повышенного мышечного тонуса. Движения пациента при этом становятся скованными, человеку трудно передвигаться, говорить, совершать любые движения.

Во избежание постановки некорректного диагноза обращайтесь за консультацией к квалифицированным врачам Юсуповской больницы, которая оборудована современной медицинской аппаратурой. Здесь Вы можете пройти полную диагностику и получить адекватное лечение.

Спастичность скелетных мышц при неврологических заболеваниях

Спастичность скелетных мышц возникает вследствие многих неврологических заболеваний, в частности, рассеянного склероза, спинальной и черепно-мозговой травм, детского церебрального паралича, инсульта.

К спастичности скелетных мышц могут приводить:

поражения головного мозга по причине нехватки кислорода (гипоксии);
менингит – воспаление тканей оболочек головного мозга;
энцефалит – воспаление тканей головного мозга;
фенилкетонурия и пр.

Все вышеперечисленные заболевания могут привести к тяжелым осложнениям и последствиям. Поэтому при малейших недомоганиях обязательно необходимо обращаться за медицинской помощью. Чем раньше диагностируется заболевание, тем легче оно поддается лечению.

Лечение всех неврологических заболеваний – процесс непростой и достаточно длительный. Только опытный и высококвалифицированный врач может установить истинную причину недуга и назначить правильное и эффективное лечение.

Спастичность и ригидность

Ригидность – это устойчивое повышение тонуса мышц и сопротивления при попытке сделать какое-либо движение. Пациент не может согнуть и разогнуть конечности. В отличие от спастичности, ригидность остается постоянной во всем объеме пассивного движения.

Ригидность возникает по причине поражения среднего мозга, а также черной субстанции. Данное состояние является основным признаком болезни Паркинсона.

Спастичность ног при центральном параличе

Люди с центральным параличом имеют поражения головного мозга. При поражении тех участков клеток, которые отвечают за тонус мышц, возникает спастичность мышечных тканей конечностей. При врожденном центральном параличе деформация конечностей появляется не сразу, а постепенно.

Спастичность при множественном склерозе

На фоне множественного склероза развиваются два вида спастичности – сгибательная и разгибательная. В первом случае колени и бедра сгибаются и прижимаются к груди. Во втором случае у пациентов наблюдается непроизвольное выпрямление ног.

Спастичность при травмах головы

При травмах головного мозга и повреждениях мозжечка, среднего мозга и ствола мозга наблюдается изменение тонуса мышц, что проявляется нарушениями рефлексов, чувствительности и движений.

Спастичность языка

Повышение тонуса круговой мышцы рта приводит к плотному смыканию губ, либо, напротив, рот может быть приоткрыт. Во втором случае также наблюдается повышенное слюнотечение.

Доктора Юсуповской больницы оказывают медицинскую помощь пациентам при любой тяжести заболевания. В больнице применяют современные инновационные методы терапии, позволяющие сгладить симптоматику патологии и во многих случаях вовсе избавить пациентов от недуга.

Какие препараты и процедуры для лечения спастичности при центральном парезе применяют

Неврологи и физиотерапевты Юсуповской больницы с целью лечения спастичности при центральном парезе применяют лекарственную терапию путем проведения электрофореза галантамина. Длительность процедуры составляет от 10-ти до 30-ти минут, курс терапии включает 10-15 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Подобное лечение позволяет восстановить естественную координацию движений, снижая инвалидизацию больных, а также в значительной степени улучшает качество их жизни.

Выбор тактики лечения напрямую зависит от тяжести болезни и состояния больного. Чтобы снять повышенный тонус мышц ног, иногда достаточно медикаментозной терапии.

Физиотерапию применяют для растягивания мышц с целью сохранения их подвижности. В данном случае снижается и риск повреждения мышц. В некоторых случаях хирурги применяют оперативный метод лечения, выполняя разрез на ноге, чтобы увеличить длину связки.

Как снять спастичность мышц народными средствами

Спастичность мышц ног можно лечить и народными средствами. Для этого используют специальные мешки, наполняемые березовыми листьями, их надевают на ноги на ночь. Размер должен соответствовать длине ноги до поясницы.

Ночью конечности в таких мешках сильно согреваются и потеют, что создает эффект бани. После нескольких ночных сеансов спастические приступы в ногах перестают беспокоить.

Шкала спастичности Ашфорта

0 - повышения мышечного тонуса нет;
1 - легкое повышение тонуса, проявляющееся в начальном напряжении мышц и быстром последующем облегчении;
1а - легкое повышение тонуса, проявляющееся напряжением мышцы меньше, чем в ½ всего объема пассивных движений;
2 - умеренное повышение мышечного тонуса. При этом напряжение проявляется меньше, чем в ½ всего объема пассивных движений;
3 - значительное повышение тонуса мышц, сопровождающееся затруднёнными пассивными движениями;
4 - паретичная часть конечности полностью не сгибается и не разгибается.

Каким бы ни был показатель спастичности мышц, доктора Юсуповской больницы помогут каждому пациенту снизить или вовсе избавиться от подобной симптоматики и улучшить качество их жизни.

Спастика при рассеянном склерозе. Что такое?

Спастика при рассеянном склерозе – часто встречаемый симптом. Этот симптом проявляется примерно у 90% больных РС. Может проявляться по-разному, в более мягкой форме – скованность мышц, в тяжелой форме – неконтролируемые судороги конечностей, как правило ног. Несмотря на то, что спастичность конечностей может возникнуть в любой конечности, гораздо чаще встречается в ногах.

Существует так же сгибательная спастичность. При ней происходит непроизвольное сгибание колена и возникает огромная сложность его выпрямить.

Проявления этого симптома заметно усугубляются резкими движениями, изменением положения тела, изменением температуры, влажности, при появлении инфекций и даже при ношении жесткой одежды.

При отсутствии нужного лечения спастика может привести к серьезным осложнениям, таким как:

контрактуры (иммобилизация суставов или ограниченность в движениях конечностями, в суставах)
появление пролежней

Лечение спастичности и скованности мышц с помощью лекарств и физических упражнений необходимо для предотвращения болезненных спазмов и преждевременном выходе из строя тазобедренных, коленных, голеностопных, плечевых и локтевых мышц. Существует так же ряд хирургических мер, но, как и всегда, этот способ необходим в случае, когда перестают помогать другие методы.

Контролирование спастики

Спастика при рассеянном склерозе проявляется по-разному у каждого больного. Её лечение должно рассматриваться индивидуально. Лечение начинается с консультации с врачом для выработки рекомендаций относительно путей для облегчения симптомов, среди которых физические упражнения, лекарства, изменения в образе жизни. Среди физических упражнений, как правило, ежедневная растяжка мышц показывает свою эффективность в уменьшении спастичности.

Среди лекарственных средств существуют два, показавших должный уровень эффективности и безвредности. Тем не менее, даже они не лечат спастичность и существенно не улучшают мышечную координацию, а лишь помогают бороться с уже сложившейся клинической картиной. Речь идет о:

Баклофен, наиболее часто используемый препарат, является мышечным релаксантом, который действует на нервы в спинном мозге. Общими побочными эффектами являются сонливость и чувство мышечной слабости. Его можно принимать перорально или с помощью имплантированного насоса (интратекально). Интратекально баклофен используется для тяжелой спастичности, которая не может управляться с пероральными препаратами.
Tizanidine (Zanaflex®) работает быстро, чтобы успокоить спазмы и расслабиться – мышцы напрягаются. Несмотря на то, что не вызывает мышечную слабость, она часто вызывает седативный эффект и сухость во рту. У некоторых пациентов, это может понизить кровяное давление.

Другие, редко используемые лекарства, включают в себя:

Диазепам (Valium®) не является лекарством первой группы для борьбы со спастичностью, потому что это седативное и имеет потенциал для создания зависимости. Тем не менее, его эффект длится дольше с каждой дозой, в отличии от баклофена, и врачи могут назначить его в небольших дозах перед сном, чтобы снять спазмы, которые мешают спать.
Дантролен (Dantrium®) обычно используется только тогда, когда другие препараты не показали свою эффективность. Он может приводить к серьезным побочные эффектам, таким как повреждение печени.
Фенол – нервный блок-агент
Ботулотоксин (Ботокс) – одной инъекции, как правило, хватает чтобы снять спастику в отдельной группе мышц на срок до трех месяцев.
Клофелин – до сих пор считается экспериментальным

Положительные моменты

В это сложно поверить, но в некоторых случаях спастика приносит пользу. Например, из-за того, что спастика дает ногам жесткость и сложносгибаемость голеностопных суставов, при некоторых формах мышечной слабости это позволяет больному оставаться на ногах и даже ходить, хоть и с дискомфортом от сложности сгибания и общей жесткости мышц.

Читайте также: