Ситуационные задачи деформирующий артроз
В терапевтическое отделение поступила больная П., 40 лет, в тяжелом состоянии.
На вопросы отвечала спутано, резко снижена память. Энантема слизистой оболочки верхнего неба, ладонные и подошвенные капилляриты, руки и стопы на ощупь холодные, синюшной окраски. В нижней трети левой голени трофическая язва размером 1,5на 1,5 см. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховатые, ЧСС 87 в минуту, АД 190/70 мм рт.ст. Живот мягкий , при пальпации безболезненный, Пастозность голеней.
Неврологический статус: правосторонняя гемианопсия, замедление темпа движений в левой руке, сухожильные и периостальные рефлексы оживлены слева выше, легкая неустойчивость в позе Ромберга, анальгезия. Снижение памяти.
Анализ крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,7 10/л, тромбоциты 50 10/л, лейкоциты 2,8 10/л. СОЭ 45 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1,007-1,010, белок 1,25 г/л, эр 10/15 в п.зр.,гамма-глобулины 23.6%.
Поставлен диагноз: Нарушение мозгового кровообращения.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какое лечение следовало бы назначить при своевременной постановке диагноза?
1. Системная красная волчанка. Активность 111степени. Нефрит с артериальной гипертензией, полиартрит, энантема слизистой оболочки верхнего неба, ладонные и подошвенные капилляриты. Синдром Рейно.
Антифосфолипидный синдром: остаточные явления НМК ишемического характера; привычное невынашивание беременности, рецидивирующий тромбофлебит левой голени, трофическая язва левой голени, тромбоцитопения.
3. Преднизолонотерапия – пульс-терапия, дезагреганты.
Ситуационная задача 26
Больной Б., 32 лет, экономист. Обратился в стационар с жалобами на боль в левом голеностопном суставе и мелких суставах левой стопы, особенно при ходьбе, повышение температуры тела до 38,2 С, сопровождающееся ознобом. Общую слабость.
Заболел три недели назад, когда впервые повысилась температура тела до 38,8 С. Появились боль и припухлость правого коленного сустава. После двухдневного приема анальгина указанные симптомы исчезли, продолжал работать. Спустя неделю вновь повысилась температура тела, присоединились головная боль, резь в глазах, боль в суставах левой ноги (голеностопном и мелких суставах стопы).
При амбулаторном обследовании выявлены лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкоцитурия. Лечение противовоспалительными препаратами оказались малоэффективным.
Объективно: состояние удовлетворительное. Левый голеностопный сустав увеличен в объеме, кожа гиперемирована, движения в нем болезненны. Отмечается припухлость II и IV пальцев левой стопы с синюшно-багровой окраской кожи. В легких везикулярное дыхание, границы сердца не изменены, тоны ясные, тахикардия. АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости – патологии нет.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. назначьте дополнительное исследование.
4. предложите план лечения, используя современные средства.
1. Болезнь Рейтера, острое течение.
2. Для подтверждения диагноза необходимо определение АТ к хламидиям, соскоб из уретры на хламидийную инфекцию.
3. Паранеоплатический артрит, ревматоидный артрит. Болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, гонокковый артрит, ревматизм Понсе, псориатический артрит.
4. Сумамед (10.0 – на курс) местно: фастум гель, затем аппликации грязей, озокерита, парафина.
Ситуационная задача №27
Беременная, 12 недель, 25 лет, отмечает усиление общей слабости, снижение работоспособности. Других жалоб нет. Ранее менструации необильные, по 5-7 дней. При осмотре внутренние органы без патологии.
Кровь: эритроциты – 3,5·10 12 /л, Нв – 90 г/л, цветовой показатель – 0,77, лейкоциты – 4,8·10 9 /л, тромбоциты - 210·10 9 /л, лейкоформула без патологии. Анизо- и пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.
3.Какие преимущественно заболевания осложняют беременность на дородовом этапе?
Железодефицитная анемия беременности. Беременность 12 недель.
Показан сорбифер 1 табл. В день в течение месяца. Контроль анализов крови.
Ситуационная задача №28
Вы – врач приемного покоя, куда доставлен больной П., 60 лет, в течение 5 лет страдающий хроническим лимфолейкозом. Перенес ОРВИ с сухим кашлем, насморком и повышением температуры тела до 37,5º, которые постепенно исчезли, но вновь повысилась температура тела до 39º, появились боли в левой половине живота и нижней части грудной клетки слева, усилилась общая слабость, потливость.
Состояние средней тяжести. Увеличены шейные и подмышечные лимфатические узлы до 2 см. Кожа бледная, влажная, частота дыхания – 22 в минуту. Перкуторно – легочный тон, слева в нижних отделах ослабленное дыхание. Тоны сердца глуховатые, пульс – 100 в мин. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Селезенка увеличена на 4 см, печень – на 1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
2.Как называется система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки, пересматриваемая 10 раз?
Диагноз: Хронический лимфолейкоз, II стадия. Состояние после ОРВИ.
Исключить внебольничную пневмонию в нижней доле слева, дифференцировать с инфарктом селезенки (в связи с болезненностью в левом подреберье и увеличением селезенки) – консультация хирурга.
Cito! Кровь в дежурную лабораторию на лейкоциты, эритроциты и Нв.
R-графия грудной клетки.
При исключении хирургической патологии госпитализация в терапевтическое отделение и лечение пневмонии: антибиотики (цефазолин), отхаркивающие. Консультация гематолога.
Ситуационная задача №29
Больная П., 54 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах кистей, плюснефаланговых, лучезапястных, локтевых и коленных суставах, особенно в утренние часы, утреннюю скованность, чувство онемения в пальцах кистей и стоп, кровоизлияния на голенях.
Впервые 5 лет назад отметил припухлость и боли в коленных суставах. Ничем не лечилась. 2 месяца назад появились боли и утренняя скованность в суставах кистей и стоп, затруднение при ходьбе, чувство онемения пальцев ног. 2 недели назад отметила мелкие кровоизлияния на коже голеней, повышение температуры тела до 37,5º. Направлена на обследование.
В детстве – частые простудные заболевания. Работает кассиром в аптеке – профессиональных вредностей не было.
Состояние удовлетворительное. На коже голеней симметричная петехиальная сыпь. Суставы кистей отечны, движения ограничены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глуховатые. АД – 130 и 80 мм.рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. Снижение тактильной чувствительности голеней.
Кровь: эритроциты – 3,9·10 12 /л, Нв – 120 г/л, тромбоциты - 170·10 9 /л, э – 3%, б – 2%, п/я – 5%, с/я – 60 %, л – 24%, СОЭ – 48 мм/час.
Ревматоидный фактор (+++), фибриноген – 7 г/л, фракции – α1 и β глобулины – норма, α2 – 16,1%, γ – 30%; СРБ (+++).
Моча без патологии.
R-графия кистей – явления остеопороза. Сужение суставных щелей.
1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.
2. Поставьте диагноз.
3. Составьте лист назначений.
4. Заключение и рекомендации невропатолога.
5. Какие уровни экспертизы временной нетрудоспособности выделяют согласно положению об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях?
- СКВ, ревматоидный артрит – учитывая полиситемность.
- Ревматоидный артрит с системными проявлениями, серопозитивный, активная фаза, III степень активности. Полиартрит НФС II. Ревматоидный васкулит нижних конечностей. Ревматоидная периферическая нейропатия.
- Стол №10, метотрексат 7,5 мг в неделю, диклофенак, никотиновая кислота
- Периферическая нейропатия: витамин В1 и В6, никотиновая кислота, прозерин.
Ситуационная задача №30
Больная В., 47 лет, повар, поступила в клинику с жалобами на ломящие, жгучие боли в суставах стоп и кистей, в коленных и голеностопных суставах.
6 лет назад впервые появились боли в суставах стоп и кистей по вечерам. Ничем не лечилась. Через 2 года присоединились боли и припухлость в голеностопных суставах. Принимала вольтарен. Отмечала также хруст в коленных суставах, а еще через год появились боли в них, усиливающиеся к вечеру. Хруст стал более грубым. Стало трудно ходить из-за болей.
У матери заболевание суставов. Работает поваром. Работа связана с длительным пребыванием на ногах, с тяжелыми физическими нагрузками, с перепадом температур.
Общее состояние удовлетворительное. Коленный сустав справа отечен, хруст, резкая болезненность и ограничение активных и пассивных движений. Межфаланговые дистальные суставы кистей деформированы, движения в них в полном объеме.
Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, АД – 120 и 80 мм.рт.ст. Печень не увеличена. Отеков нет.
Анализ крови – без патологии, СОЭ – 28 мм/час.
Анализ мочи без патологии.
СРБ (+), сиаловая кислота 0 0,230 ед., мочевая кислота – 0,35 ммоль/л. Ревматоидный фактор (-).
R-графия правого коленного сустава – линейный остеосклероз, выраженные краевые остеофиты, сужение суставной щели.
1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.
2. Поставьте диагноз.
3. Назначьте лечение.
4. Рекомендации ортопеда.
5. Назовите 4 источника получения сведений для изучения заболеваемости населения?
- Учитывая симметричное поражение мелких суставов исключить ревматоидный артрит, начало заболевания с поражения суставов стоп – подагру, острый синовит коленного сустава – хламидийный артрит и остеоартроз, поэтому к данному обследованию еще добавить исследование крови на хламидийные антитела.
- Остеоартроз коленных, голеностопных суставов и суставов кистей. Острый синовит правого коленного сустава НФС II.
- Диклофенак, никотиновая кислота. Физиолечение: ионофорез с гидрокортизоном на правый коленный сустав. Массаж суставов кистей. ЛФК.
- Ортопед – в связи с острым синовитом – инстилляции дипроспана в полость правого коленного сустава.
Ситуационная задача №31
Больной П., 43 лет, электросварщик, поступил в клинику с направительным диагнозом: ревматизм, с жалобами на боли в левом коленном суставе, в мелких суставах левой стопы и припухлость левого голеностопного сустава. Движения в них ограничены.
10 лет назад внезапно появились боли в пальцах левой стопы, покраснение и отек в правом коленном суставе с ограничением движений. Лечился амбулаторно бруфеном. Через 3 года с обострением болей в суставах стопы лечился в клинике, затем 4 года чувствовал себя удовлетворительно. После переохлаждения вновь появились боль и отечность правого коленного сустава. Был поставлен диагноз ревматоидного артрита. R-графия коленных суставов патологии нигде не выявила.
Через год присоединилась отечность и сильные боли в левом коленном суставе с ограничением движений. Принимал диклофенак, но эффект был незначительным. Начали беспокоить боли и в голеностопных и мелких суставах левой стопы. Поступил на обследование.
Наследственность не отягощена. В детстве – ангины.
Состояние удовлетворительное. Отечность и гиперемия первого пальца левой стопы, отечность, гиперемия и гипертермия левого коленного и левого голеностопного суставов с ограничением активных и пассивных движений.
Дыхание везикулярное, границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются. АД – 120 и 80 мм.рт.ст. ЭКГ без изменений. ЭхоКГ без особенностей.
R-графия коленных суставов – снижение высоты суставной щели, выраженные краевые остеофиты в левом коленном суставе.
УЗИ почек – микролиты обеих почек.
Через несколько дней появились интенсивные боли, отечность и покраснение I и V пальцев левой стопы. R-графия левой стопы – кистовидные просветления в плюснефаланговых суставах с сужением суставной щели.
Кровь: СОЭ – 35 мм/час, лейкоциты – 10,5·10 9 /л. Другие показатели не изменены.
СРБ(+), сиаловая кислота – 0,260 ед. АСЛ-0-63 ед. Белковые фракции без патологии, мочевая кислота – 0,86 ммоль/л. РФ (-).
Моча без особенностей.
1. Проведите дифференциальную диагностику по суставному синдрому.
2. Заключение ортопеда.
4. Назначьте лечение.
5. Возможные осложнения.
6. Какие три вида профилактических осмотров Вам известны?
1. Между ревматоидным артритом, синдромом Рейтера, подагрой и деформирующим остеоартрозом.
2. Ортопед: Подагрический реактивный синовит. Инстилляции дипроспана в левый коленный сустав.
3. Подагра, хроническое течение. Полиартрит. Реактивный синовит I и V плюснефаланговых суставов, левого коленного и голеностопного суставов. НФС II. Мочекислый диатез. Деформирующий остеоартроз коленных суставов НФС I.
4. Диклофенак, при неэффективности – колхикум. Для уменьшения уровня мочевой кислоты – аллопуринол длительно. Инстилляции дипроспана. Физиолечение, ЛФК.
Больной В, 67 лет, пенсионер, обратился в поликлинику с жалобами на постоянные боли преимущественно в коленных суставах (больше в правом), усиливающиеся при движении, ходьбе вниз по лестнице, особенно в конце дня. Скованность по утрам около 15 минут. Общее самочувствие хорошее, повышения температуры тела не было. Из анамнеза известно, что боль в суставах беспокоит около 10-ти лет. Боли преимущественно в коленных суставах, в области пяточных костей. Лечился самостоятельно различными нестероидными противовоспалительными мазями, делал массаж. Последнее обострение – около двух недель, когда после длительной ходьбы в течение дня появилась отечность правого коленного сустава, усилились боли, не возможно стало совершать активные движения. Отсутствие эффекта от лечения заставило больного обратиться в поликлинику.
При осмотре: рост 162 см, вес 84 кг. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 70 уд в мин., АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – ежедневно, оформленный. Коленные суставы дефигурированы, правый больше за счет отека. При движении – крепитация; справа – сгибание 30°, разгибание в полном объеме. Движения ограничены из-за боли.
Общий анализ крови – эритроциты – 4,2·10 12 /л, гемоглобин – 134 г/л, лейкоциты- 4,2·10 9 /л, эозинофилы – 1%, п/я нейтрофилы– 6%, с/я нейтрофилы – 58%, лимфоциты – 27%, моноциты – 8%, СОЭ – 12 мм/ч. Общий анализ мочи – прозрачная, цвет - светло-желтый, плотность – 1,020, реакция кислая, белок – отрицательный, лейкоциты – 3 в поле зрения, эритроцитов – нет. Реакция Хеддельсон-Райта – отрицательная; антитела к хламидиям, йерсиниям классов IgM и IgG – отрицательные.
Рентгенологическое исследование коленных суставов в прямой проекции. Суставная щель значительно сужена, выражен субхондральный склероз, грубые остеофиты бедренной и большеберцовой кости.
Эталон ответа к задаче № 68
1. Ведущий синдром – суставной синдром.
2. Дифференциальный диагноз:
+ возраст, поражение крупных суставов, асимметричное поражение, скованность 15 минут, боли усиливаются при физической нагрузке, уменьшаются в покое, отечность, эффект от приема НПВС, дефигурация суставов. На Rg сужение суставных щелей, склероз, остеофиты. ИМТ 32 кг/м2 (ожирение I ст.). Ограничение движений. Т.к. нет данных о травме, то вероятнее всего это первичный остеоартроз.
+ болевой синдром, поражение с двух сторон, дефигурация суставов, эффект от НПВС
- поражение крупных суставов нижних конечностей, боли усиливаются при физической нагрузке, скованность менее 30 минут, возраст, отсутствие признаков системного воспаление, остеофиты на Rg
+ поражение крупных суставов нижних конечностей, локальное воспаление, эффект от НПВС, нарушение функции суставов, скованность по утрам.
- нет мигрирующего характера, в анамнезе нет данных за инфекцию, длительный анамнез, отсутствие признаков системного воспаления
+ боли в суставах, возраст, пол, ожирение (метаболический синдром)
- отсутствие поражения 1 плюсне-фалангового сустава, отсутствие данных за гиперурикемию, нет острых атак.
+ боли в суставах, поражение крупных суствов
- нет других псориатических признаков
3. Предварительный диагноз: Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит правого коленного сустав. Ожирение I степени (ИМТ 32).
4. Рекомендуемое обследование:
- Лабораторное: биохимическое обследование: липидограмма, мочевая кислота в сыворотке крови, СРБ, креатинин, печеночные пробы, гл, РФ, СРБ.
- Инструментальное: УЗ - исследование суставов, по показаниям исследование синовиальной жидкости.
5. Окончательный диагноз: Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит правого коленного сустав. Ожирение I степени (ИМТ 32).
6. Госпитализация в т/о или в ревматологическое (есть осложнение – синовит)
1) модификация факторов риска
Снижение массы тела.
Низкокалорийная диета с ограничением потребления животных жиров
Снижение статической нагрузки, укрепление связочно-мышечного аппарата.
Упражнения разгрузочного типа. Щажение суставов. Фиксирующие повязки, ортезы.
2)Физиотерапевтические мероприятия: магнитотерапия, лазеротерапия.
3) Медикаментозное лечение:
НПВС парацетамол до 4 г: 500 мг 3-4 р/д или
мелоксикам 7,5 мг/сут
Хондропротекторы: АРТРА 500 мг 2 р/д 3-4 недели, затем по 500 мг 1 р/д до 6 мес.
Местное лечение: компресы, электрофорез с НПВС.
Пункция суставов, эвакуация содержимового и введение ГКС (после УЗИ).
Омепразол 20 мг 1 р/д на ночь.
7. Осложнения при данном заболевании: анкилоз, остеопороз, деструкция суставов, вывихи. подвывихи суставов.
8. Показания к хирургическому лечению (эндопротезирование, остеотомия) – синовит, неэффективность консервативной терапии – для пункции. Наличие осложнений – эндопротезирование.
9. Прогноз и трудовая экспертиза. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Временная нетрудоспосбность возникает при присоединении осложнений.
10. Профилактика первичная: снижение ИМТ, умеренные физ. нагрузки, прием хондропротекторов. Вторичная: снижение ИМТ, своевременное лечение, хондропротекторы.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Больная М., 42 года, поступила в клинику с жалобами на слабость, утреннюю скованность в суставах, боли в локтевых, плечевых и коленных суставах, ограниченность в них, субфебрильную температуру.
Из анамнеза: больна 8 лет, последние 5 лет постоянно принимает 2 таблетки преднизолона в день. Заболевание неуклонно прогрессирует.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца незначительно ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Ульнарная девиация пальцев рук. Коленный и локтевой суставы гиперемированы, горячие. Движения в этих суставах и в плечевых суставах ограничены.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,5´10 12 /л, Нв – 110 г/л,
Лейкоциты – 4,0´10 9 /л, тромбоциты – 200´10 9 /л, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные – 50%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 38%, моноциты – 4%, СОЭ – 38%.
Биохимические анализы крови: сахар крови – 7,6 ммоль/л, СРБ +++, сиаловые кислоты – 320, реакция Ваалер – Роузе положительная (++), общий белок – 70, альбумины, - 40%, глобулины – 60%,a1 – 6,5%, a2 – 12,7%, b - 16,1%, g - 24,7%.
Рентгенограмма кистей рук: околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение межсуставных щелей межфаланговых суставов пальцев рук.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования, ожидаемые результаты.
Больная Н., 58 лет. Жалобы на боли в суставах (коленных и тазобедренных) больше к вечеру, усиливающиеся при ходьбе по лестнице, стихают в покое и ночью.
Из анамнеза: больна около 6 лет. Заболевание началось с болей в коленных суставах. Работает на стройке подсобной рабочей.
Объективно: состояние удовлетворительное. Вес 110 кг. Рост 165 см. Со стороны легких и сердца без осложнений. Суставы: правый коленный деформирован, при движениях в нем крепитация и болезненность.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,2´10 12 /л, Нв – 135 г/л, лейкоциты – 5,0´10 9 /л, СОЭ – 10 мм/час.
Биохимический анализ крови: холестерин крови – 8,5 ммоль/л, b – липопротеиды – 9,3 г/л, СРБ - отрицательный.
На рентгенограмме суставов: сужение суставной щели, остеофиты.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. План обследования и ожидаемые результаты.
Тестовые задания:
1. При ревматоидном артрите ранее всего поражаются суставы
5) все выше перечисленное верно
2. Геберденовские узелки – это
1) проявление деформирующего остеоартроза;
2) проявление, сопутствующие ревматоидному артриту;
3) проявление особой реакции организма при бронхитах и бронхоэктазах.
3. Какие признаки характерны для артроза?
1) механические боли
2) хруст в суставе
3) повышение кожной температуры над суставом
4) припухлость суставов
4. Что из ниже перечисленного указывает на воспалительный характер суставных болей ?
1) деформация сустава
2) хруст в суставе
3) припухлость в суставе
4) гипертермия кожи над суставом
5.Проявлением остеоартроза каких суставов являются узелки Бушара?
1) проксимальных межфаланговых суставов кисти
2) дистальных межфаланговых суставов кисти
3) коленных суставов
4) первого плюснефалангового сустава
5) всех выше перечисленных суставов.
6. Какие лабораторные показатели присущи остеоартрозу без синовиита?
4) нормальные показатели крови
7. Какие симптомы имеют значение для ранней диагностики ревматоидного артрита?
1) утренняя скованность
2) болезненность при пальпации Ахиллова сухожилия
3) латеральная девиация суставов кистей
4) подкожные узелки
5) отек проксимальных межфаланговых суставов
8. При осмотре больного ревматоидным артритом обнаруживается:
Больная Д., 54 года, официант столовой, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в коленных суставах, которые усиливаются к вечеру. Больна 5 лет, с тех пор как появились боли в коленных суставах. Обращалась к врачам, производились анализы крови, мочи – без патологии. При рентгенологическом исследовании было обнаружено сужение суставной щели преимущественно правого коленного сустава. Проводимое лечение метиндолом давало кратковременный эффект. Последнее ухудшение началось 3 недели назад, дома принимала бруфен по 1 таблетке 3 раза в день, без особого эффекта.
Объективно: температура тела 36,6°С. Питание повышенное, перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, границы сердца не расширены. Тоны несколько приглушены, пульс одинаков на обеих руках, 76 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей. Опорно-двигательный аппарат: в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук определяются геберденовские узелки, коленные суставы увеличены в объеме и деформированы. При движении отмечается хруст в коленных суставах.
Клинический анализ крови: эритроциты 4,2х10 12 /л: лейкоциты 6,0х10 9 /л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 55%; базофилы 1%; лимфоциты 30%; моноциты 9%; СОЭ 12 мм/час.
Общий анализ мочи: без патологии.
Диагноз- -остеоартроз 2-3 ст,
1.Дифф. дигноз с ревматоидным артритом, костной болезнью Педжета Костная болезнь Педжета с поражением проксимального эпифиза большеберцовой кости считается одной из типичной локализаций заболевания. Оно длительное время протекает бессимптомно или малосимптомно (непостоянные боли вне связи с ходьбой. Заболеванию свойственна типичная рентгенологическая картина (хаотичная перестройка костного рисунка с чередованием областей уплотнения и разрежения, расширением, утолщением и деформацией пораженного участка кости).
Кальциевые микрокристаллические артропатии (болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата и основных фосфатов кальция). Изменения преобладают в латеральном отделе бедренно-большеберцового сочленения, часто отсутствуют остеофиты.
2.Диагностика. Рентген тазобедр, коленных и кисти суставов. дообследование-липидн спектр крови, анализ глюкозы, мониторинг АД-ищем метаболич синдром
3.Лечение. ограничение нагрузки, соблюдение ортопедического режима, ЛФК,
физиотерапия, цель которых замедление прогрессирования остеоартроза, предотвращение развития контрактур и улучшение функции сустава, санаторно-курортное лечение
Снижение массы тела. В фазе острой боли, когда остеоартроз может быть осложнен синовитом, используем внутрисуставное введение ГКС (дипроспан, кеналог, гидрокортизон) для снятия боли и воспаления. хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин) применяют в виде курсового лечения внутрь, внутримышечно, внутрисуставно в I и II стадии заболевания. Для внутримышечного введения назначают стекловидное тело, румалол,хондролон, Мукасат, Цель-Т, Алфлутоп. Для внутрисуставного ведения применяют препараты гиалуроновой кислоты (Ферматрон, Синокром, Хиаларт, Остенил, Дюролан, Гиастат.Лазерная терапия, внутрисуставная оксигенотерапия, декомпрессии зоны метаэпифиза бедра- метод туннелизации зоны метаэпифиза с декомпрессией кости и проведением лечебных блокад. Декомпрессия осуществляется в области большого вертела, мыщелков бедра, голени, внутренней лодыжки и пяточной кости. Эндопротезирование. Язву лечим блокаторами протоновой помпы и отменой нпвс
Задача № 54. Пролапс (ПМК)
Больная О., 15 лет, жалуется на ноющие и колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, длительностью от нескольких секунд до получаса, проходящие самостоятельно или после приема валокордина, перебои в работе сердца, плохой сон, приступы немотивированной тревоги, онемение кончиков пальцев, склонность к учащенному сердцебиению, частые подвывихи в голеностопном суставе, снижение зрения.
Объективно: состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожные покровы чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 80 в минуту, АД 95/60 мм рт. ст. Аускультативно дополнительный звук в систолу, после которого выслушивается короткий систолический шум. По остальным системам и органам без особенностей.
ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки: патологический изменений не выявлено.
Консультация окулиста: подвывих хрусталика.
Пролапс (ПМК)
У больной: -кард.с-м (боли) с вегет.проявл-ми; - сердцебиение и перебои в работе сердца; - астен. с-м - С-м гипермобил. суставов (голеностоп., подвывих хрусталика)
Хар-но: миопия (близор-ть), плоскостопие, астен.телосл-е, высокорослость, пониж. питание, слабое развитие муск-ры, повыш.разгиб-ть мелких суставов и нар-е осанки.
Первич.ПМК: 1) Изолир. аневризма межпредс. Перегородки 2) Эванса-Ллоид-Томаса синдром ("подвеш.сердце")-конституц. аномалия расп-я сердца 3) Изолир.пролапс трикус. клапана-редко
Вторич.ПМК: 1) наслед.б-ни соед.тк (с-м Марфана) 2)обусл. забми сердца (врожд.пороки - дефект межпредс. перегки, болезнь Эбштейна. 3) при нейроэндокр. и психоэмоц.нар-ях (тиреотоксикоз, мигрень, невроз, истерия, нерв.анорексия), при кот осн. значение имеют нар-я вегет. иннервации створок и подклап. апп-та
Степени: 1-я - до 5 мм ниже клап.кольца, 2-я - 6-10 мм и 3-я - более 10 мм
ЭКГ , ФКГ – подтверж-е выслуш. Звук. феноменов ПМК при ауск-и
Rg сердца (гр.клетки) При отс-и митр. Регург-и расш-я тени сердца и отд. его камер не набл-ся. Малые размеры сердца в 60% соч-ся с выбуханием дуги ЛА. Обнар-е выбухание дуги ЛА – неполноц-ть соед. тк в стенке ЛА.
Лечение: 1.леч-е вегетососуд.дистонии; 2. предупр-е возник-я нейродистрофии миокарда;
Рац. психотерапия, направл. на выработку адекв. отношения к состоянию и лечению.
Изменить образ жизни, режим труда и отдыха; искл.переутомления, психоэмоц. и физ.е нагрузки, интокс- в быту и на производстве.
(Беневоленская Л.И. и др, 1993 г.)
1. боли в суставах в конце дня и/или в первую половину ночи
2. боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое
3. деформация суставов за счет костных разрастаний (узелки Гебердена и Бушара)
1. несимметричное сужение суставной щели
Для постановки диагноза ОА обязательно наличие первых двух клинических и первых двух рентгенологических критериев.
Рентгенологические стадии остеоартроза (I. Kellgren, I. Lawrens, 1957)
0-признаков остеоартроза нет
I - сомнительная (асимметрия суставной щели)
II– минимальная (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты)
III–средняя (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты)
IY – выраженная (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты)
Формулировка диагноза:
Остеоартроз первичный генерализованный с вовлечением коленных, тазобедренных и дистальных межфаланговых суставов, рентгенологическая стадия II, ФНС II.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Назовите особенности жалоб и анамнеза у больных с заболеваниями суставов.
2. Понятие о суставном синдроме.
3. Особенности суставного синдрома при ревматоидном артрите.
4. Особенности суставного синдрома при деформирующем артрозе.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1. НА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР СУСТАВНЫХ БОЛЕЙ УКАЗЫВАЕТ
1) деформация сустава, хруст в суставе
2) припухлость сустава, гиперемия кожи
2. ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ РАНЕЕ ВСЕГО ПОРАЖАЮТСЯ СУСТАВЫ
3) проксимальные межфаланговые и суставы кистей
3. ГЕБЕРДЕНОВСКИЕ УЗЕЛКИ- ЭТО
1) проявление деформирующего остеоартроза
2) явление, сопутствующие ревматоидному артриту
3) проявление особой реакции организма при бронхитах и бронхоэктазах
4. ПРИЗНАКИ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ АРТРОЗА
1) механические боли, хруст в суставе
2) повышение кожной температуры над суставами, припухлость суставов
5. ПРОЯВЛЕНИЕМ ОСТЕОАРТРОЗА КАКИХ СУСТАВОВ ЯВЛЯЮТСЯ УЗЕЛКИ БУШАРА
1) проксимальных межфаланговых суставов кисти
2) дистальных межфаланговых суставов кисти
3) коленных суставов
4) первого плюснефалангового сустава
5) всех выше перечисленных суставов.
6. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИСУЩИЕ ОСТЕОАРТРОЗУ
4) нормальные показатели крови
7. ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПОРАЖАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ СУСТАВЫ
1) проксимальные межфаланговые суставы кисти
2) дистальные межфаланговые суставы кисти
3) коленные суставы
4) первый плюснефаланговый сустав
Ситуационная задача
Больная К., 62 лет. Жалобы на боли в суставах (коленных и тазобедренных) больше к вечеру, усиливающиеся при ходьбе по лестнице, стихают в покое и ночью.
Из анамнеза: считает себя больной около 7 лет. Заболевание началось с болей в коленных суставах. До выхода на пенсию работала на стройке подсобной рабочей.
Объективно: состояние удовлетворительное. Вес 110 кг. Рост 165 см. Со стороны легких и сердца без осложнений. Суставы: коленные суставы деформированы, при движениях в них крепитация и болезненность.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,2´10 12 /л, Нв – 135 г/л, лейкоциты – 5,0´10 9 /л, СОЭ – 10 мм/час.
Биохимический анализ крови: холестерин крови – 8,5 ммоль/л, b – липопротеиды – 9,3 г/л, СРБ - отрицательный.
Рентгенологическое исследование коленных суставов: умеренное сужение суставных щелей, множественные остеофиты.
1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования и укажите ожидаемые изменения.
4. Укажите принципы лечения.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ И СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
Ответы на тестовые задания
Читайте также:
