Синовиальная киста фасеточного сустава

… интраспинальные периартикулярные кисты были впервые описаны в 1880 г., а первое описание успешного оперативного лечения этой патологии датируется 1950 г.

Синовиальными кистами называются кистозные образования, располагающиеся на заднелатеральной поверхности позвоночного канала, имеющие связь с межпозвонковым суставом и выстланные изнутри синовиальным эпителием. Эти образования со временем могут терять связь с синовиальной полостью межпозвонкового сустава; после этого кисты утрачивают синовиальную выстилку и могут оссифицироваться.

Ганглионарными (узловыми) кистами называются кистозные образования, располагающиеся в периартикулярной зоне, но утрачивающие связь с полостью сустава и лишенные внутренней синовиальной выстилки.

Частота встречаемости периартикулярных кист до настоящего момента четко не определена, возможна вариабельность у различных популяций населения. По данным разных авторов, периартикулярные кисты могут встречаться с частотой от 0,1 до 1% корешковых болевых синдромов. Периартикулярные кисты - болезнь пожилых людей, чаще они встречаются у лиц старше 60 лет.

Последние достижения диагностической техники и появление магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно улучшили выявляемость периартикулярных кист. МРТ-исследование - метод выбора для диагностики периартикулярных кист, позволяющий установить точный предоперационный диагноз в 90% наблюдений, в то время как КТ - в 70% наблюдений. В типичных случаях при МРТ в Т1-режиме содержимое кисты представляется гипо- или изоинтенсивным, а в Т2-режиме - гиперинтенсивным. Характер МР-сигнала определяется составом жидкости, содержащейся в кисте.

Патогенез образования синовиальных кист представляется достаточно противоречивым. Считается, что синовиальная киста формируется в результате выпячивания синовиальной сумки межпозвонкового сустава, образовавшаяся полость заполняется синовиальной жидкостью. Формированию синовиальной кисты могут способствовать воспалительные изменения межпозвонкового сустава, врожденные дефекты развития синовиальной ткани, муцинозная дегенерация суставной сумки, пролиферация мультипотентных мезенхимальных клеток. ! Нестабильность позвоночного сегмента дегенеративного или посттравматического характера считается ведущим фактором развития синовиальных кист.

Сочетание высокой осевой нагрузки со сравнительно высокой мобильностью поясничного отдела позвоночника способствует преимущественному формированию синовиальных кист в этом отделе позвоночного столба. Наиболее часто встречаются синовиальные кисты на уровне сегмента LIV-LV, в более редких случаях кисты обнаруживаются на уровне LV-SI и LIII-LIV. Синовиальные кисты редко наблюдаются в шейном отделе позвоночника, где встречаются в основном в сегментах c СV-СVI до СVII-ТI. В менее подвижном грудном отделе позвоночника встречаемость синовиальных кист крайне редка. Артроз фасеточных суставов и дегенерация дисков имеют место у всех пациентов с синовиальными кистами, что доказывает их связь с дегенеративным процессом в позвоночнике.

Синовиальные кисты долгое время могут быть асимптомными. Затем, по мере их роста, в сочетании с развитием спаечного процесса в окружающей ткани, они приводят к компрессии невральных структур в позвоночном канале и развитию клинической картины компрессионной радикулопатии, стеноза позвоночного канала или синдрома конского хвоста, а при расположении кисты в шейном отделе - к компрессионной миелопатии.

По данным литературы, клиническая картина заболевания при поясничных периартикулярных кистах включает в себя:

1 - локальные боли в поясничном отделе позвоночника у 52% больных;
2 - корешковый болевой синдром - у 61,7%;
3 - нейрогенную клаудикацию (перемежающуюся хромату) - у 23,6% больных;
4 - люмбальные синовиальные кисты могут приводить к острому болевому синдрому в результате кровоизлияний в полость кисты, которые встречаются у 2% больных с синовиальными кистами.

При неврологическом осмотре у пациентов выявляют:

- у 37,2% двигательные расстройства,
- у 38% чувствительные расстройства,
- у 35,2% выпадения рефлексов.

Консервативное лечение при этой патологии включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапии, постельного режима, эпидуральных и периартикулярных инъекций стероидных препаратов. По данным разных авторов, консервативное лечение бывает эффективно у 10-40% больных, но длительность периода ремиссии после курса терапии, как правило, не превышает 6 месяцев. В последующем большинство этих больных подлежат хирургическому вмешательству в связи с рецидивом болевого синдрома. Некоторые авторы предлагают использовать для лечения чрескожную пункционную аспирацию содержимого синовиальных кист. Эта процедура привлекательна малоинвазивностью, но она не гарантирует стойкого и длительного эффекта декомпрессии дуральных структур из-за возможности повторного скопления жидкости в полости кисты, а также развития оссификации стенок кисты.

Наиболее радикальным способом лечения синовиальных кист является их хирургическое удаление. При этом стенку кисты рекомендуется удалять полностью, чтобы избежать рецидива. При условии полного иссечения кистозной стенки рецидивы кисты встречаются редко. Во многих публикациях подчеркивается необходимость полного удаления синовиальной ткани фасеточного сустава, чтобы избежать рецидива, который может возникнуть из остатков синовиальной оболочки. В целом хирургическое лечение сопровождается отличными и хорошими результатами приблизительно в 80% случаев.

Несмотря на склонность к гипермобильности сегмента позвоночника, который является источником формирования синовиальной кисты, катамнестическое наблюдение за пациентами после удаления кисты выявило, что не более чем у 2% больных требуется отсроченная стабилизирующая операция в связи с развитием клинически значимой нестабильности оперированного сегмента.

Позвоночник — фундамент, каркас и ось вращения нашей жизни. От его состояния зависит здоровье всех систем организма. Чаще всего мы используем организм по полной программе, забывая заботиться о нем и следовать технике безопасности.

Такое отношение к позвоночнику грозит многими неприятными заболеваниями, в том числе образованием кисты. Ее появлению могут предшествовать разные причины, их мы рассмотрим ниже, а сейчас чуть подробнее о синовиальной кисте позвоночника.

В общих чертах

Синовиальная киста позвоночника — одна из двух разновидностей периартикулярной (параартикулярной) кисты. Вторая разновидность — ганглионарная киста.

Имя синовиальной эта киста получила по специальному названию оболочки суставной сумки. Синовиальной оболочкой изнутри покрыта вся поверхность сустава.

Эта киста является истинной, поскольку ее полость выстлана эпителием. Если киста не имеет эпителиальной подстилки, ее называют ложной.

Как правило, это киста пояснично-крестцового отдела позвоночника, однако она может появиться и в других его отделах, и в других суставах вообще — коленном, например, и даже в ямочке под коленом.

Причины возникновения

Приобретенной — причинами возникновения синовиальной (да и любой другой) кисты у взрослого человека могут служить разные обстоятельства:

патологическая подвижность позвоночного сегмента;

процессы дегенерации и воспаления позвонков;

тяжелые нагрузки на позвоночник при разных видах физической деятельности (спорт, поднятие и перенос тяжестей);

киста крестцового отдела позвоночника чаще встречается у мужчин, а не у женщин; в этом заболевании — все поднятые шкафы, рояли и мешки с картошкой;

недостаток движения — вторичный симптом, он провоцирует развитие дистрофии тканей позвоночника
деятельность паразитов.

Признаки

Пока киста небольшая, у этого заболевания практически нет выраженных признаков. Например, близкая по симптоматике арахноидальная киста крестцового отдела позвоночника может вообще остаться незамеченной владельцем, если не разрастется.

Однако если киста начинает увеличиваться, со временем выявляются вот какие симптомы (они разнятся в зависимости от места возникновения проблемы):

нарушения чувствительности (мурашки, покалывание, онемение) и/или частичный паралич конечностей;

становится трудно ходить (возможна хромота) и сидеть;

нарушаются функции мочеиспускания и калоотделения.

Последние три симптома являются показаниями к операции.

Лечение

Существует несколько видов лечения синовиальной кисты:

из кисты откачивают жидкость сквозь надрез; тут вмешательство меньше, но возможно повторное заполнение полости кисты жидкостью.

Оперативное вмешательство осуществляет нейрохирург. После операции пациента наблюдают в течение 3–5 дней.

При таком способе лечения есть опасность навредить спинному мозгу.
Это комплекс мероприятий:

витамины групп B и C для улучшения иммунитета, обмена веществ и упрочения кровеносных сосудов;

физиотерапия: иглорефлексотерапия, стимуляция тех же акупунктурных точек электричеством и лазером,

воздействие ультразвуком: снимает отечность и воспаление, заживляет;

лечебный массаж не применяют при обострениях, и делают его только специалисты;

больным с этим диагнозом подбирают специальный корсет, бандаж или реклинатор (смотря в какой области киста), который фиксирует спину или плечевой пояс и облегчает симптомы;

постельный режим.

Эффект комплексного щадящего лечения может быть стойким и длительным — такое лечение помогает примерно 2/5 всех пациентов. Если заболевание возвращается, рекомендуют сделать операцию.

Возможно также траволечение, особенно на ранних стадиях заболевания. Тут лучше послушать, что скажет специалист — травы очень сильно действуют на организм.

Сок лопуха (он же репейник). Лопух содержит:

Инулин — улучшает обмен веществ и в целом очищает и оздоравливает организм.

Стерины — укрепляют иммунитет.

Дубильные вещества (в девясиле они тоже есть, и в большом количестве) — борются с воспалительными процессами и укрепляют стенки кровеносных сосудов.

Сок, отжатый из листьев и корней, изолируют от света и настаивают 4–5 дней. Этот настой принимают в начале и в конце дня по две столовых ложки.
На этом видео более подробно рассказывется как еще можно использовать репейник.

Сок, отжатый из листьев и корней, изолируют от света и настаивают 4–5 дней. Этот настой принимают в начале и в конце дня по две столовых ложки.

Девясил кроме дубильных веществ содержит очень полезные горечи. Кисты малых размеров его настой практически растворяет.

Сначала нужно подготовить основу — столовая ложка сухих дрожжей на три литра кипяченой воды комнатной температуры. После этого можно добавлять сам девясил — 2–3 столовых ложки измельченной травы. Эту смесь тоже нужно убрать от света на два дня. Затем пить по стакану в день три недели, половину утром и половину на ночь.

Большой травяной сбор.
Листья и трава: душица, грецкий орех, крапива, спорыш, череда (столовая ложка), бессмертник, валериана, зверобой (3 ложки).
Корни: щавель, лопух (столовая ложка).

В две больших ложки общей смеси вылить поллитра кипящей воды. Готовить с вечера на утро, в идеале настой должен простоять в непрозрачной емкости при комнатной температуре 12 часов. Пьют его столовыми ложками, не более четырех раз в день.

Все настои пьют на голодный желудок. Травы, используемые в настоях, лучше покупать в аптеках, если вы не специалист-травник. Самостоятельный сбор может привести к получению некачественного сырья.

Профилактика

В первую очередь — не забывайте, что есть врачи и возможность регулярной проверки организма в целом. Магнито-резонансный томограф позволит выявить кисту до наступления симптомов и необратимых последствий.

Если она небольшая и не причиняет дискомфорта, кисту просто наблюдают, чтобы заметить изменения, если она станет увеличиваться в объеме.

Как было сказано выше, единой причины появления этого заболевания нет, это явление комплексное, потому и профилактика помимо регулярных проверок у врача включает в себя еще несколько пунктов:

умеренная физическая активность: состояние позвоночника улучшает ходьба (особенно скандинавская и в бассейн) и гимнастика — пилатес, йога, лечебная физкультура;

отказ от злоупотребления алкоголем и курения;

своевременное решение проблем с суставами;

контроль веса: избыточная масса тела изнашивает суставы и провоцирует множество других болезней.

Советы специалистов

Если сомневаетесь, делать ли операцию, советуйтесь с врачом, пусть он объяснит, насколько серьезна ситуация. Помните, что при неоднократном повторении болезни, когда киста возникает на одном и том же месте, ее стенки со временем могут окостенеть.

При траволечении пить нужно что-то одно, а не все настои сразу. Между курсами делать как минимум двухнедельные перерывы, а лучше подождать полный месяц.

Больные синовиальной кистой составляют не более процента от всех людей с заболеваниями нервных корешков, и часто эта киста прекращает развитие, если устранить его причину — не стоит пугаться диагноза раньше времени, сохраняйте спокойствие и мужество.

Прогнозы при своевременном обращении к врачу весьма оптимистичны: инвалидность и послеоперационные осложнения статистически не так уж часты.

Несмотря на совершенство конструкции, позвоночник — система очень тонкая и чувствительная, требующая бережного отношения. Чем раньше будет обнаружена киста, чем она меньше, тем легче и безболезненнее последующее лечение и выше вероятность успеха предпринятых действий.

Синовиальная киста представляет собой небольшой заполненный жидкостью мешочек, который образовывается в нижней части позвоночника. Эти кисты не являются злокачественными и зачастую протекают без симптомов. Однако иногда они могут привести к таким проблемам, как ишиас.

Методы лечения синовиальной кисты включают прием обезболивающих препаратов и лечебную физкультуру. Если киста вызывает сильную боль или другие симптомы, врач может порекомендовать оперативное лечение.

Что такое синовиальная киста?

Синовиальная оболочка представляет собой тонкую мембрану, которая расстилается по внутренний поверхности суставов. Эта мембрана продуцирует синовиальную жидкость, которая смазывает и защищает суставы. Эта жидкость иногда может скапливаться в мембране, образуя синовиальную кисту. Синовиальные кисты могут развиваться вокруг любого сустава. Однако более 90% синовиальных кист поражают фасеточные суставы поясничного отдела позвоночника.

Ганглиозная киста представляет собой заполненный жидкостью мешочек, который может развиваться вокруг суставов и сухожилий в любой части тела, особенно на руке и запястье. Хотя ганглиозные кисты очень похожи на синовиальные кисты, они немного отличаются. Одно ключевое отличие заключается в том, что ганглиозные кисты не содержат слизистой оболочки синовиальной оболочки.

Синовиальная киста — симптомы

Симптомы зависят от размера и расположения кисты. Многие люди с синовиальными кистами не испытывают каких-либо симптомов или дискомфорта. Тем не менее, симптомы синовиальной кисты позвоночного сустава могут включать:

боль или дискомфорт в нижней части спины;
трудности при ходьбе или стоянии;
боль, онемение или покалывание в ногах.

Синовиальная киста — причины

Врачи до конца не понимают, почему развиваются синовиальные кисты. Синовиальные кисты чаще встречаются у пожилых людей и людей с такими заболеваниями суставов, как артрит. У этих людей фасеточные суставы могут дегенерировать более быстрыми темпами, образуя синовиальные кисты.

Синовиальные кисты позвоночного сустава, которые не вызывают симптомов, обычно не требуют лечения, и человек может даже не знать об их существовании. Тем не менее, люди с симптомами, которые указывают на синовиальную кисту, такие как периодические боли в пояснице и ишиас, должны обратиться к врачу.

Синовиальная киста — диагностика

Врачи зачастую начинают с того, что спрашивают о симптомах и изучают историю заболевания. Затем могут провести физическое обследование спины и позвоночника. Если врач обнаружит опухоль вдоль позвоночника, он может назначить УЗИ, чтобы определить, является ли это синовиальной кистой. Другие диагностические методы, которые врач может порекомендовать для подтверждения диагноза, включают МРТ, КТ или рентгенографию. Эти методы помогут исключить другие возможные заболевания.

Синовиальная киста — лечение

Лечение обычно зависит от размера кист и тяжести симптомов. Синовиальные кисты, как правило, безвредны, поэтому лечение зачастую не требуют. Тем не менее, некоторые люди могут испытывать боль, трудности при ходьбе или такие проблемы, как ишиас. При легкой симптоматике врач может предложить покой и наблюдение. Физическая или трудовая терапия также может быть методом лечения для некоторых людей.

Врач может порекомендовать препараты, чтобы облегчить боль и воспаление. Это могут быть нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен и напроксен. Для более серьезных симптомов врач может назначить инъекции стероидов, которые могут уменьшить боль и давление от кисты. Однако инъекции стероидов вызывают серьезные побочные эффекты, поэтому врач, как правило, ограничивает их количество.

Если консервативные методы лечения не помогают, врач может порекомендовать операцию. Целью операции является удаление кисты и снижение давления на спинной мозг и окружающие нервы. Существует несколько вариантов хирургического лечения синовиальных кист.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Суставы обеспечивают подвижность скелета, соединяя кости в слаженно функционирующую систему. При появлении в них патологий, одной из которых является синовиальная киста, деятельность опорно-двигательного аппарата нарушается. Поражение таким новообразованием дугоотросчатого сустава позвоночного столба может привести к появлению разнообразных неврологических нарушений – онемению нижних конечностей, ухудшению работы пищеварительной и мочевыводящей систем, болезненным ощущениям.

Что представляют собой кисты

Синовиальные кисты являются доброкачественными образованиями, которые возникают в полости суставов и заполнены жидкостью, часто с кровью. Они могут быть истинными – иметь по краям синовиальной оболочки эпителиальную подстилку или ложными – при её отсутствии. Наиболее часто подобное образование появляется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, чуть реже – в других частях позвоночного столба, суставах кисти, колена, в расположенной под ним ямке.

Со временем кисты могут рассасываться, обычно это происходит у малышей первых лет жизни. Такие случаи относительно редки, гораздо чаще патологические полости, заполняемые синовией, постепенно увеличиваются, сдавливая расположенные в окружающих тканях нервные окончания и вызывая боль и дискомфорт. Крупная опухоль может лопнуть, при этом её содержимое вытекает, что приводит к развитию воспалительного процесса.

Причины появления

Различают врождённые и приобретённые кисты. Рассмотрим, почему возникают эти новообразования. К появлению врождённых кист синовиальных приводит нарушение развития тканей плода в период беременности.

Приобретённые кистозные полости могут появляться под влиянием ряда факторов:

травматического повреждения сустава;
тяжёлых физических нагрузок при занятиях спортом, подъёме и перемещении предметов, имеющих большой вес;
чрезмерной подвижности участка позвоночника;
дистрофических изменений тканей суставов при малоподвижном образе жизни;
повреждений элементов позвонков, вызванных воспалительными или дегенеративными процессами (при артрозе, ревматизме, артрите, остеопорозе), деятельностью паразитирующих организмов.

Симптоматические проявления

На начальном этапе заболевания при небольших размерах кисты патология может практически не проявлять себя, доставляя минимальный дискомфорт. По мере увеличения образования он нарастает, появляются сильные боли, снять которые приёмом обычных анальгетиков не получается. При локализации кисты в области левого или правого тазобедренного или голеностопного сустава отмечается ухудшение подвижности конечности. Если в первом случае чувствуется онемение и потеря чувствительности бедра, при поражении места сочленения голени со стопой боль нарастает при ходьбе и исчезает или становится менее выраженной в покое.

Киста коленного сустава обычно располагается в подколенной ямке. Её развитию предшествует воспаление межсухожильной сумки, из-за которого окружающие ткани отекают, в суставе ощущается боль и тяжесть, затрудняющие его движения. В углублении ямки прощупывается уплотнение, дальнейшее скопление синовиальной жидкости может привести к разрыву образования и осложнить состояние больного.

Синовиальная киста позвоночника проявляет себя болевым синдромом, носящим односторонний характер – острая боль возникает слева или справа в зависимости от места расположения сдавливаемых нервных окончаний спинного мозга. Она может ощущаться в области нахождения уплотнения или иррадиировать в пах или ноги. Симптомом заболевания часто является нарушение походки, хромота. При крупных размерах кисты могут появиться паралич, частичное нарушение функций мышц, снижение их тонуса вплоть до его полного отсутствия, изменение чувствительности тканей.

Ущемление спинномозгового канала также приводит к расстройству работы органов малого таза.Ограничение функций кисти встречается при поражении лучезапястного отдела (гигроме) или сустава пальца руки (ганглии). В месте нахождения новообразования заметна выпуклость, беспокоит ноющая боль, при надавливании на уплотнение болезненность этой части кисти усиливается.

Диагностика

Предварительный диагноз устанавливается на основании данных, полученных при визуальном осмотре и пальпаторном обследовании пациента, предъявляемых жалоб, анализа образа жизни, питания. Диагностировать заболевание более точно позволяют дополнительные исследования, в частности, ультразвуковое, рентгенографическое, магнитно-резонансная или компьютерная томография. Определить состав синовиальной жидкости помогает гистологический анализ, составить представление о состоянии внутренних тканей сустава – артроскопия(осмотр полости эндоскопом) и артрография (рентгенография поражённого участка с предварительным введением контрастного вещества).

Лечение

На начальном этапе кистозные новообразования кисти, тазобедренного сустава, позвоночного столба устраняют методами консервативной терапии. Они являются более щадящими по сравнению с оперативным вмешательством, но не исключают риска рецидива патологии. На период лечения и восстановления больной должен воздерживаться от физических нагрузок, соблюдать постельный режим. Назначается приём средств, снимающих боль и устраняющих воспалительный процесс – Кетонал, Диклофенак, Нимесулид, Ибупрофен.

Предотвратить развитие гнойного процесса помогают антибиотики. Если киста подколенной ямки или другого сустава возникла в результате развития в организме аутоиммунных болезней, для её устранения дополнительно используются кортикостероидные препараты, например, Преднизолон. Убрать зуд, вызываемый псориатическим артритом, помогают антигистаминные средства, улучшить работу иммунной системы – иммуномодуляторы. Если артрит связан с развитием подагры и накоплением в суставах солей мочевой кислоты, назначается приём медикаментозных препаратов, улучшающих их выведение – Бенемида, Аллопуринола.

Малотравматичным методом удаления скопившейся в суставной полости жидкости является пункция. Во время процедуры синовиальная киста подколенной ямки или лучезапястного сустава кисти обрабатывается спиртом, затем производится обезболивание поражённого участка. В патологическое образование вводится игла, с её помощью забирается избыток суставной жидкости. Для снятия воспаления применяются лекарственные препараты, после чего на область сустава накладывается тугая повязка. Этот метод успешно снимает проявления болезни на некоторое время, но не гарантирует полного исчезновения кисты.

В запущенных случаях при значительных размерах образования, его постоянном росте, недостаточной эффективности консервативной терапии, осложнениях применяется оперативное вмешательство. Патологический очаг рассекается, воспалённая ткань удаляется. Если операция проводится с использованием артроскопа, на поверхности кожного покрова делается два надреза, в которые вводится инструмент. После наложения швов прооперированный сустав иммобилизуется тугой повязкой. Период заживления раны и восстановления тканей составляет несколько недель. После снятия повязки назначается курс лечебной физкультуры, физиотерапии, массажа для полного возобновления функций сустава.

Перед применением народных средств необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Самолечение может нанести вред организму, так как при совместном применении медикаментозных препаратов и рецептов на основе лечебных трав могут возникнуть аллергические реакции.

Народная медицина рекомендует использовать для устранения синовиальных кист следующие средства:

Медовый компресс. Перед его применением желательно полежать 15 минут в содовой ванне, растворив в воде 200 г пищевой соды. Слегка подогретый мёд накладывается на сложенную в несколько слоёв марлю и фиксируется к области новообразования на 3 часа.
Сок лопуха. Свежевыделенный из измельчённых листьев сок нужно настоять 4 дня, пить по 2 ст. ложки до еды на протяжении 2 месяцев.
Настойка из цветков акации. Залейте 8 ст. ложек цветов 500 мл водки, поставьте в тёмное место. Через 7 дней настойку процедите, пейте за 30 мин. до еды по 1 ч. ложке.

Предупредить многие заболевания, в том числе и появление синовиальных кист, позволяет здоровый образ жизни – сбалансированное, содержащее все необходимые витамины и полезные вещества питание, сочетание работы и занятий спортом с полноценным отдыхом, отказ от вредных привычек. Уберечь суставы от появления патологических образований можно, исключив значительные физические нагрузки, травмирование при подъёме тяжестей, занятиях тяжёлой атлетикой, борьбой.

Поддерживать здоровое состояние позвоночника помогают плавание, бег, упражнения на турнике, оптимальная масса тела без увеличивающих нагрузку на скелет лишних килограммов. Для предупреждения поражения суставов паразитами следует соблюдать личную гигиену, употреблять в пищу тщательно вымытые фрукты и зелень, прошедшую необходимую термическую обработку мясо. Выявить кисту на ранней стадии можно с помощью регулярных профилактических обследований состояния организма.

Чем раньше выявлена киста, тем проще её устранить, не прибегая к хирургическим методам лечения. Не следует медлить с обращением к врачу или пытаться уменьшить размеры образования, надавливая на его оболочку – это может привести к появлению осложнений.

Читайте также: