Синдроме фелти синдроме стилла

Распространенность составляет 0,6-1,5%. Женщины болеют чаще в 2-5 раз.

1. Экзогенные: вирусы (парвовирус В19, ретровирусы, вирус Эпштейна-Барра), бактерии (микоплазма, микобактерии, кишечные бактерии), токсины, курение.
2. Эндогенные: коллаген типа II, стрессорные белки и др.
3. Неспецифические: травма, аллергены и др.
4. Генетические факторы: носители определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости HLA-DR1, HLA-DR4 и др.

Нарушения супрессорных механизмов приводят к изменениям толерантности Т- и В-лимфоцитов к аутоантигенам. Снижается функциональная активность регуляторных Т-клеток – CD4+ и CD25+. Развивающееся аутоиммунное воспаление более всего поражает ткани суставов и приводит к деструкции хряща и субхондральной кости с пролиферацией синовиоцитов и неоангиогенезом. Наибольшее участие в воспалении принимают такие цитокины, как ФНО-ɑ, ИЛ-6, ИЛ-1, γ-интерферон, простагландины.

Классификация.

Основные формы: преимущественно суставная; суставно-висцеральная форма - с поражением РЭС, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы.

Клинико-иммунологическая характеристика: серопозитивный, серонегативный РА; особые клинические формы: синдром Фелти, болезнь Стилла взрослых; вероятный ревматоидный артрит.

Течение: быстро прогрессирующий, медленно прогрессирующий РА.

0-ремиссия. Скованности, гипертермии, припухлости суставов нет, СОЭ не более 12 мм/ч, С-протеин не определяется.

1-я степень активности – скованность суставов проходит через 30 минут после вставания с постели, гипертермия, экссудативные изменения незначительны, СОЭ до 20 мм/ч, С-протеин-+.

2-я степень активность – скованность суставов проходит к 12 часам, местная гипертермия и экссудативные изменения выражены умеренно, СОЭ до 40 мм/ч, С-протеин ++.

3-я степень активности – скованность выражена в течение всего дня, сочетается с местной гипертермией, экссудативными изменениями в суставах, СОЭ выше 40 мм/ч, С-протеин +++ и более.

В первой стадии отмечается только околосуставной остеопороз,

Во второй - сужение суставной щели и единичные эрозии.

Третья стадия характеризуется выраженным сужением суставной щели, множественными эрозии и подвывихи.

В четвертой стадии определяется костный анкилоз, суставная щель не определяется.

1-я степень - трудоспособность сохранена;
2-я степень - профессиональная трудоспособность утрачена, но сохранена возможность самообслуживания;
3-я степень – утрачена способность к самообслуживанию.

Варианты начала заболевания

Постепенное нарастание боли и скованности (в течение месяца) в мелких периферических суставах (лучезапястных, проксимальных межфа-ланговых, пястно-фаланговых, голеностопных и плюснефаланговых) – примерно в половину случаев.

Моноартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристал-лический артрит, который сочетается с теносиновитом, бурситом и подкожными (ревматоидными) узелками.

Рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов, проявляющийся синдромом запястного канала.

Острый полиартрит с множественным поражением мелких и крупных суставов, с выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности у лиц пожилого возраста.

Генерализованная полиартралгия или симптомокомплекс, напоминающий ревматическую полимиалгию (обычно в пожилом возрасте).

РА в сочетании с лимфааденопатией, спленомегалией, гиперспле-низмом (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). РА с псевдосептическим синдромом. Высокая лихорадка гектического типа с ознобами, проливными потами, гепато – и спленомегалией, лимфааденопатией, анемией, геморрагическим синдромом, кожными сыпями. Артриты с поражением запястных, плечевых, тазобедренных суставов. Висцериты: кардит, гломерулонефрит, полисерозит и др. Часто положительный LE-феномен. Выявляются ревматоидным фактор, антитела к ДНК.

Клинические формы проявления ревматизма определяются двумя факторами:
1) вирулентностью возбудителя и
2) сопротивляемостью организма.

Альбертини (Albertini) наглядно представил эти соотношения в виде схемы, представленной на рисeyrt, нами расширенной.
Если вирулентность микроорганизма мала, а резистентность макроорганизма велика, то клиническая картина болезни соответствует ревматизму. При усилении вирулентности возбудителя и снижении сопротивляемости макроорганизма могут возникнуть различные родственные болезни, которые соответственно схеме, ведут, скажем, через синдромы Фелти и Стилл — Шоффара, болезнь Либман—Сакса и фибропластический эндокардит Леффлерак затяжному септическому эндокардиту. Если вирулентность достигает еще большей степени, а сопротивляемость организма продолжает снижаться, то налицо септическая бактериемия с гнойными метастазами, которые могут наблюдаться также и в суставах.

Болезнь Стилл—Шоффара (Still— Chauffard). Эта болезнь поражает главным образом детский, но также и юношеский возраст. От ревматизма ее отличает прежде всего всегда имеющееся увеличение селезенки и общее увеличение лимфатических узлов. Анемия, которая при ревматическом полиартрите часто неясно выражена, здесь особенно обращает на себя внимание; анемия гипохромная. Посевы крови стерильны. Полиартритические явления носят значительно менее острый воспалительный характер, чем при ревматизме1.

Синдром Фелти (Felty) наблюдается преимущественно у женщин, но бывает и у мужчин. Увеличение лимфатических узлов не столь выражено, как при болезни Стилла, но селезенка всегда увеличена. От болезни Стилл — Шоффара синдром Фелти отличается появлением выраженной лейкопении — до 2000 — с относительным лимфоцитозом. Лейкопения может периодически усиливаться до агранулоцитоза. Описаны случаи, когда изменения крови вместе с повышениями температуры и болями в суставах повторялись через каждые 3 недели, так что предполагалась связь с менструальным циклом.

Кожные пигментации при синдроме Фелти — третий симптом, говорящий против болезни Стилла, которая иногда протекает также и с летучими экзантемами.
Культуры крови остаются отрицательными.

Болезнь Либман—Сакса (Libman — Sacks). Синдром Либман—Сакса приближается к картине затяжного септического эндокардита.
Поражаются почти исключительно женщины (88,9% из 163 больных, Dubois), преимущественно в молодом возрасте. Из 163 больных Dubois 30% заболели в возрасте между 10 и 19 годами, 27,6% — между 20 и 29 годами, 19% — между 30 и 39 годами, 10,4% — между 40 и 49 годами. После 50 лет болезнь наблюдалась только в 6% случаев. В противоположность синдромам Стилла и Фелти прогноз неблагоприятный, но при современных методах лечения (стероидные гормоны и синтетические противомалярийные препараты) наблюдались многолетние ремиссии. Длительность от нескольких месяцев до нескольких лет.

Суставные симптомы всегда незначительны, на первый план выступают явления со стороны почек характера очагового нефрита: гематурия, цилиндрурия, протеинурия без повышения артериального давления. Селезенка увеличена редко и незначительно. Почти всегда клинически определяется вовлечение серозных оболочек с выпотами (перикардит, плеврит и асцит).

Эндокардит клинически в большинстве случаев просматривается, так как патологоанатомически речь идет главным образом о поражении пристеночного эндокарда. Изменчивые шумы и нарушения ритма наблюдаются довольно часто.

Неопределенные желудочно-кишечные явления (понос, дуоденальный стаз и т. д.) наблюдаются приблизительно в 20% случаев (Brown и сотрудники). Явления со стороны легких разнообразны. Наряду с незначительными затемнениями, преимущественно в нижних отделах, наблюдаются картины милиарных высыпаний. Посевы крови всегда стерильны. В крови лейкопения, которая может доходить до агранулоцитоза, но в противоположность синдрому Ф е л т и не усиливается периодически, хотя и развивается приступообразно. РОЭ резко ускорена. Температура часто очень высокая. Около 1/3 случаев дает более или менее выраженную ложноположительную реакцию Вассермана (Dubois). Содержание гамма-глобулинов повышено.

Происхождение и патогенез заболеваний

Данные синдромы ревматоидного артрита, так же как и классически протекающая форма заболевания, являются хроническим аутоиммунным воспалительным процессом, поражающим соединительную ткань. Проявляются они как суставными, так и внесуставными поражениями.

До конца не изучены причины, приводящие к развитию особых форм полиартрита, возможными этиологическими факторами являются:

• наследственная предрасположенность. У пациентов со всеми формами ревматоидного артрита установлена генетическая предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказано, что наличие определенных антигенов системы гистосовместимости НLA DR1,4, DW4,14 у пациентов в большем проценте случаев вызывает заболевание, чем у лиц, не унаследовавших данные антигены. У пациентов с болезнью Фелти часто выявляется НLA DRW4;
• инфекционные агенты. У многих пациентов и имеющимися клиническими проявлениями заболевания обнаружены повышенные титры антител к вирусу Эпштейна-Барра. Этиологическими факторами развития болезни могут стать ретровирусы, вирусы краснухи, уитомегаловирус, микоплазма, вирус герпеса;
• сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врождённая дисплазия соединительной ткани, дефекты костно-суставной системы)

В патогенезе болезни решающую роль играет аутоиммунное воспаление: клетки имунной системы в большом количестве вырабатывают клетки, способствующие разрушению собственной соединительной ткани, поддерживающие воспалительные изменения в организме. Эти изменения, протекающие длительно, приводят к поражению как суставов, так и внутренних органов.

Болезнь Стилла

Особая форма ревматоидного артрита, возникающая преимущественно у детей до 16 лет, а лет у взрослого населения в возрасте 16-35 лет. Лица мужского и женского пола в равном соотношении подвержены патологии. Частота встречаемости данного синдрома: 1 человек на 100 000 населения.

Частыми симптомами при данной патологии являются:

Связь начала болезни Стилла с катаральными проявлениями и клиникой тонзиллита, а также обнаружение у большинства пациентов цитомегаловируса, вируса краснухи, Эбштейна-Барр, позволяет сделать вывод о инфекционной теории происхождения заболевания.

К редким симптомам болезни Стилла, которые нечасто, но всё же имеют место быть, относят:

• миокардит – воспаление мышечной оболочки сердца с клиникой давящих болей за грудиной, перебоев в работе сердца, учащения сердцебиения;
• энцефалит – воспаление мозговых оболочек;
• гломерулонефрит – поражение почек с появлением в моче белка и крови;
• серозиты (экссудативный плеврит, перикардит с небольшим выпотом). Плеврит на фоне болезни Стилла по клинике врачи нередко путают с симптомами воспаления легких, поскольку у пациента наблюдается одышка, кашель на фоне высокой температуры тела.

В установлении синдрома Стилла на помощь ревматологам приходят лабораторные и инструментальные методы исследования.

Существует программа обследования пациентов с суставной патологией при подозрении на данный синдром Стилла.

Она включает в себя:

1. Клиническое обследование (сбор анамнеза, уточнение характера и локализации болевого синдрома в суставах, исследование их формы, объёма активных и пассивных движений, температуры кожи над суставами).
2. Общий анализ крови и мочи.
3. Биохимическое исследование крови.
4. Анализ крови на РФ.
5. Иммунограмма.
6. Рентгенография суставов.
7. Иммунограмма.

Для пациентов с болезнью Стилла характерны следующие изменения в диагностических показателях:

• ускорение СОЭ, анемия;
• увеличение лейкоцитов от 10 до 50×10⁹/л, снижение уровня тромбоцитов;
• отсутствие в крови РФ;
• в биохимическом анализе: повышение С-реактивного белка, диспротеинемия;
• на рентгенограмме возможны признаки околосуставного остеопороза, сужение суставной щели, краевые эрозии, формирование подвывихов или вывихов суставных поверхностей, в тяжёлых случаях – разрушение костной ткани или анилозы.

Лечение

После установки диагноза, врач-ревматолог назначает терапию пациенту. Лечение рекомендуется с учетом каждого конкретного случая, степени выраженности заболевания, острой или хронической стадии протекания болезни, а также сопутствующих заболеваний.

С целью купирования воспалительного процесса в суставах, в острый период при болях назначаются медикаментозные препараты из группы НПВС (индометацин, диклофенак, мелоксикам), небольшие дозы ГКС (медрол, преднизолон, дексаметазон). При отсутствии эффекта от НПВС, тяжёло протекающих формах болезни Стилла, может быть рекомендована пульс-терапия гормональными препаратами: внутривенно капельно вводятся большие дозы метилпреднизолона (не менее 1г) 1 раз в день на протяжении трёх суток.

На длительный период при болезни Стилла назначаются базисные препараты: цитостатики, Д-пеницилламин, препараты золота.

После купирования обострения, нормализации температуры тела пациентам могут быть рекомендованы лечебная физкультура, массаждля восстановления функции суставов, улучшения кровообращения в конечностях. Занятия должны проводиться под руководством специалиста по лечебной физкультуре.

Болезнь Фелти

Ещё одна особая форма, которая встречается всего в 1% случаев среди всех пациентов, страдающих ревматоидным артритом, выявляется она преимущественно у женщин в возрасте старше 40 лет. У мужчин встречается в 5 раз реже. У преобладающего большинства заболевших выявлена взаимосвязь с антигеном HLA DRW4, что позволяет предположить наследственную природу заболевания.

У некоторых пациенток, страдающих серопозитивным ревматоидным артритом, спустя 7-10 лет может развиться болезнь Фелти, включающая в себя не только суставные, а и висцеральные изменения. У другой части заболевших болезнь Фелти дебютирует как самостоятельная патология.

В отдельную форму заболевания болезнь Фелти позволила выделить нетипичная клиника, включающая следующую триаду признаков:

• полиартрит;
• лейкопению (снижение лейкоцитов в крови);
• спленомегалию (увеличение селезёнки).

Поражение суставов обычно протекает в тяжёлой форме, в воспалительный процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп чаще других. Пациенты предъявляют жалобы на выраженные боли, отёк и покраснение в области поражённых суставов, утреннюю скованность, обострение суставного синдрома нередко протекает с повышением температуры тела. В короткие сроки могут развиться деструктивные процессы, измениться форма и конфигурация суставов, образоваться ревматоидные узелки, неврологические нарушения в стопах и кистях в виде парестезий и полинейропатий. При поражении коленных или голеностопных суставов могут развиваться трофические язвы или амиотрофии.

Селезёнка увеличивается в размерах многократно и без труда пальпируется у пациентов через переднюю брюшную стенку, при этом она безболезненна, достаточно плотная, бугристая.

Данная триада — это обязательные симптомы, которые встречаются у пациентов. Помимо вышеописанных изменений очень частыми клиническими проявлениями болезни Фелти являются:

• пигментация кожи (появление темных пятен различной формы и размера на открытых участках тела);
• увеличение печени (гепатомегалия);
• лимфаденит;
• миокардит;
• эписклерит;
• полисерозит.

Появление нескольких симптомов из вышеперечисленных на фоне суставного синдрома требует консультации ревматолога с целью исключения болезни Фелти.

Подтвердить диагноз болезни Фелти помогут следующие данные, полученные при обследовании:

1. ОАК: снижение уровня лейкоцитов, анемия, ускорение СОЭ.
2. Обнаружение в сыворотке крови РФ в больших титрах. Это один их фажнейших диагностических критериев! Без РФ нет болезни Фелти.
3. Иммунограмма: обнаружение антител против нейтрофилов – антигранулоцитарных АТ.
4. Рентгенограмма суставов, УЗИ суставов, КТ, МРТ – малоинформативны и не имеют четких выраженных признаков, позволяющих только на основании данных методов поставить диагноз.

Если в крови пациента обнаружен РФ в больших титрах, имеется полиартрит, низкое содержание лейкоцитов в крови и увеличение селезёнки – есть все основания для выставления диагноза болезни Фелти. Дифференциальную диагностику данного синдрома следует проводить с лимфомами, гепатолиенальным синдромом.

Методы адекватной терапии болезни Фелти ещё разрабатываются. Базисное лечение патологии такое же, как и других форм ревматоидного артрита: Метотрексат, препараты золота, Д-пеницилламин.

С целью стимуляции выработки лейкоцитов могут быть рекомендованы препараты лития, но назначаются они не часто ввиду выраженных побочных эффектов на другие органы и системы организма (препараты оказывают отрицательное воздействие на почки, щитовидную железу, нервную систему).

Практически всем пациентам с диагностированной болезнью Фелти рекомендовано назначение глюкокортикостероидов (медрол, преднизолон) в средних дозах.

Из-за выраженного угнетения иммунной системы и недостатка защитных белых кровяных телец для борьбы с инфекцией, пациентом с болезнью Фелти следует избегать массовых скоплений людей, общественных мест особенно в осенне-зимне-весенний период в сезон подъёма респираторных инфекций.

Своевременная диагностика серопозитивного ревматоидного артрита, адекватная поддерживающая терапия не даст прогрессировать болезни с развитием синдрома Фелти.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Код по МКБ-10
• Эпидемиология
• Причины

• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• К кому обратиться?
• Прогноз

Впервые это заболевание было описано почти 120 лет назад врачом Джорджем Стиллом. Тогда синдром Стилла был признан формой ревматоидного артрита. И только в 70-х годах ХХ века Эриком Байуотерсом были представлены медицинской общественности собранные им данные, которые позволили синдром Стилла отделить от заболеваний со схожими симптомами.

[1], [2], [3], [4]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

По данным, которыми располагает мировая ревматология, болезнь поражает 1 человека из 100 000. Болезни подвержены как женщины, так и мужчины, но чаще страдают дети до 16 лет.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причины синдрома Стилла

Множество исследований не дали однозначного ответа об этиологии синдрома Стилла. Начало развития болезни острое, сопровождается высокой температурой, увеличением лимфоузлов и ростом числа лейкоцитов. Это говорит об инфекционной природе болезни. Но до сих пор не удалось выявить единого возбудителя. У больных мог обнаружиться как вирус краснухи, так и цитомегаловирус, парагрипп, микоплазма или вирус Эпштейна-Барра.

Медики предполагают, что заболевание может быть обусловлено наследственными факторами. Но пока это не точно не установлено. Считается, что в патогенезе болезни определенную роль играет иммунной недостаточность. Существует версия, что синдром Стилла – это аутоиммунное заболевание, но она находит подтверждение лишь иногда: если анализ крови показывает наличие циркулирующих иммунных комплексов, которые приводят к аллергическому васкулиту.

[14], [15], [16], [17]

Симптомы синдрома Стилла

Лихорадка. Температура растет до 39°С и даже выше, но не держится постоянно, как при развитии других инфекций. Зачастую температура стремительно растет однократно. В редких случаях бывает два температурных пика в течение 24 часов. У большей части больных между такими подъемами температура нормализуется и самочувствие улучшается. Приблизительно у 1/5 части больных температура не достигает нормальных значений.

Сыпь при синдроме Стилла обычно проявляется при пике жара и то пропадает, то снова проявляется. Она имеет вид плоских розовых пятен, располагающихся на руках либо ногах в местах, где они примыкают к туловищу, на самом туловище, и иногда – на лице. Примерно в трети случаев синдрома Стилла сыпь возвышается на коже и появляется там, где кожа была травмирована либо сдавлена. Неяркий цвет сыпи, ее эпизодическое пропадание и отсутствие зуда, сухости и других проявлений оставляют сыпь незамеченной для больных.

Иногда медику приходится проводить осмотр больного после теплого душа либо использовать другое воздействие теплом для обнаружения высыпаний. Но при синдроме Стилла бывают и атипичные проявления: петехии, узловатая эритема, выпадение волос.

Боль в суставах. Боль в суставах, как и мышечные боли, в начале развития синдрома относят к симптомам, которые вызваны ростом температуры. Сначала артрит может проявиться лишь в одном суставе. Спустя время он поражает другие суставы: не только в конечностях, но и челюстные. Самый характерный для синдрома Стилла - артрит суставов кисти между фалангами. Это проявление делает возможным дифференцировать болезнь от ревматоидного артрита, ревматической лихорадки, красной волчанки, при которых этих суставы не страдают у детей.

Поражение органов лимфатической системы. Речь идет об одновременном увеличении печени и селезенки, а также о воспалении лимфоузлов. Лимфатические узлы воспаляются у 2/3 больных. Для ½ случаев характерно увеличение шейных лимфатических узлов. При этом лимфоузлы остаются подвижными и умеренно плотными. Сильное уплотнение лимфоузла, увеличение только одного лимфоузла и спаянность с соседними тканями – повод обратиться за консультацией к онкологу. Иногда воспаление может сопровождаться некротическими явлениями.

На боль в горле жалуются 2/3 больных с синдромом Стилла. Боль дает о себе знать в начале развития болезни: жжение в горле сохраняется постоянно.

Нарушения работы сердца и легких. Зачастую выражаются в виде серозита, когда воспаляется серозная оболочка этих органов. В 1/5 случаев обнаруживается пневмонит, который не носит инфекционный характер, и протекает, как двусторонняя пневмония: с кашлем, жаром и одышкой, а прием антибиотиков не дает результатов. Реже при синдроме Стилла встречается тампонада сердца, воспаление сердечной мышцы, признаки вегетации микроорганизмов на сердечном клапане, острая дыхательная недостаточность.

Симптомы синдрома Стилла у детей не имеют различий с симптоматикой у взрослых, но они могут проявляться не так отчетливо, из-за чего поздно устанавливается диагноз и назначается правильное лечение. Полиартрит может привести ребенка к инвалидности. Запущенные случаи синдрома Стилла в детском возрасте могут вызвать непропорциональный рост рук и ног, исправить который сможет только операция.

Диагностика синдрома Стилла

Патогенез синдрома Стилла не имеет особенных признаков, которые позволили безошибочно определить болезнь. Пациентам часто диагностирует сепсис, хотя в анализы крови не показывают наличия бактерий. Отмечено, что в части случаев врач изначально ставил диагноз лихорадка неясного генеза.

Только проведя несколько курсов антибиотиков и сделав дополнительные исследования, медики диагностируют синдром Стилла у взрослых. Учитываются как проявления в виде высокой температуры, припухлости суставов, увеличенных лимфатических узлов и боли в горле, так и данные инструментальной диагностики: кардиограмма, МРТ и УЗИ. Типичное для синдрома Стилла неэрозивное сужение запястно-пястных и межзапястных суставов можно обнаружить с помощью рентгенографии.

Исследования крови при заболевании показывают пониженный уровень эритроцитов и очень высокое содержание лейкоцитов. У больных завышенный уровень содержания С-реактивного белка и белка ферритина, а тесты на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор дают отрицательный результат.

Для диагностики предложены несколько групп диагностических признаков, но в практике руководствуются критериями Каша. Особенность заболевания в том, что почти всегда в начале развития синдрома отсутствует полная клиническая картина. Распространенный первый признак - лихорадка, а прочие симптомы прогрессируют недели либо даже месяцы. У пациента с набором симптомов, где присутствует лихорадка, боли в мышцах и суставах, сыпь, повышенный уровень лейкоцитов - маловероятно, что развивается какая-то другая болезнь, кроме синдрома Стилла взрослых. Потому этот диагноз стоит первым в перечне болезней дифференциальной диагностики. Почти все прочие заболевания можно исключить по клиническим данным и простым диагностическим анализам.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

К кому обратиться?

Лечение синдрома Стилла

Обычно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе ацетилсалициловую кислоту. Такое лечение не дает быстрых результатов, зато практически во всех случаях можно говорить о хорошем прогнозе.

• Ацетилсалициловая кислота назначается в дозировке 60-80 мг/кг/сут. Принимается после еды 3-4 раза в день. Длительность курса от одного до трех месяцев и зависит от того, насколько хорошо переносится пациентом.
• Индометацин назначают в дозе 2-3 мг/кг/сут.
• Диклофенак принимают по 2-3 мг/кг/сут, разделяя на 2 приёма.
• Ибупрофен назначается в дозировке от 200 до 1000 мг/сут. Дозировка зависит от возраста больного и берется из расчёта 40 мг/кг/сут. Прием препарата разделяют на 3 приёма.
• Напроксен назначают по 250-750 мг/сут в зависимости от возраста. Лечение препаратом не рекомендовано пациентам младше 10 лет. Продолжительность лечения - от нескольких месяцев до нескольких лет.

Основная проблема, которая сопровождает прием этих лекарств – структурно-функциональные нарушения печени. Эти последствия, возможно, проявления самого заболевания, и результаты печеночных тестов могут прийти в норму, невзирая на продолжительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Больным, проходящим курс лечения, проводят мониторинг функций печени и в стационаре, и после завершения курса лечения. Эти препараты увеличивают вероятность тромбогеморрагических осложнений.

Если лечение противовоспалительными препаратами не было успешным, если на фоне синдрома Стилла у пациента развивается системная внутрисосудистая коагулопатия либо печеночные тесты показывают нарушение работы печени во время терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, может потребоваться лечение гормональными препаратами. В первую очередь обычно назначают прием преднизона по 0,5 – 1 мг на килограмм массы тела ежедневно. Однако при уменьшении дозировки болезнь может проявиться с новой силой, к тому же продолжительное лечение не предотвращает дальнейшее разрушение суставов.

Если синдром Стилла развивается в такой форме, которая может быть опасна для жизни, проводят терапию метилпреднизолоном или бетаметазоном, который вводят внутрисуставно. Дозировка препаратов зависит от размера сустава. В сустав препарат вводят до 5 раз с промежутком 5 дней, затем можно провести повторный курс.

Зачастую причина хронического течения синдрома Стилла – артрит.

Метотрексат. Чтобы контролировать артрит и хронический системный процесс рекомендуется еженедельно принимать метотрексат в малых дозах. Рекомендуемая начальная доза препарат - 7.5 мг. Ее можно разделить на 3 приема с перерывом в 12 часов либо принять однократно. Как только будет достигнут клинический эффект, дозировку понижают до минимальной эффективной дозы.

• Препарат также оказывает негативное действие на функции печени, но для 70% пациентов такое лечение оказывается эффективным. Препарат может повысить восприимчивость кожи к ультрафиолетовому излучению. Во время терапии метотрексатом нельзя подвергаться продолжительному воздействию солнечных лучей или ультрафиолета. Для этого необходимо носить закрытую одежду, очки от солнца, пользоваться солнцезащитными косметическими средствами.
• Гидроксихлорохин. При умеренных проявлениях хронической формы синдрома Стилла (к примеру, упадок сил, жар, высыпания, серозит) может быть результативным лечение гидроксихлорохином. Препарат можно принимать одновременно с метотрексатом. Суточная доза препарат – 400-600 мг, разделенная на несколько приемов, затем дозировка может быть снижена. Необходимо проявить осторожность при назначении препарата пациентам с дисфункцией печени и почек, нарушениях работы ЖКТ, неврологических заболеваниях, псориазе, чувствительности к хинину. Если пациент принимает медикаменты, побочные реакции которых могут повлиять на кожу либо зрение, с назначением гидроксихлорохина также следует быть осторожными.

Есть данные о повышенной токсичности сульфасалазина, что ограничивает его использование.

Если лечение этими препаратами не принесло результата, назначаются препараты, угнетающие иммунитет:

• Азатиоприн – 1.5-2 мг/кг в 2-4 приема. Продолжительность курса устанавливается отдельно в каждом случае. Препарат противопоказан при нарушении функций кроветворения, нарушениях работы печени. Прием препарата ни в коем случае нельзя отменять самовольно, так как заболевание может обостриться.
• Циклофосфамид. Для получения иммунодепрессивного эффекта препарат принимают в дозировке по 1-1,5 мг на кг веса ежедневно. Во время терапии циклофосфамидом рекомендуется пить много жидкости. Пациент строго должен придерживаться инструкции по приему препарата, терапия проводится обязательно под контролем врача. До начала курса лечения необходимо провести мониторинг показателей крови, работу печени и почек. Во время лечения иммунодепрессантами следует осторожно делать маникюр, избегать травм кожи, аккуратно чистить зубы, не контактировать с больными людьми, не делать прививки.

В результате приема циклофосфамида может появиться ложноположительную реакция на кандидоз, туберкулиновую пробу, паротит.

• Циклоспорин А. Принимают по 3 мг на каждый килограмм веса в течение первых 45 дней. Затем дозировку можно снизить до минимальной, но чтобы при этом сохранился терапевтический эффект. Курс лечения – до 3 месяцев. Лекарство угнетает механизм производства антител, замедляет реакции Т-хелперов, выборочно и обратимо меняет функцию лимфоцитов. Препарат не оказывает влияния на процессы кроветворения и на количество и функциональную активность нейтрофилов иммунной системы.

Для терапии используется также введение иммуноглобулина – самостоятельно либо в комбинации микофенолата мофетилом. Однако это лечение не всегда оказывается успешным.

Не так давно в терапии синдрома Стилла стали использовать препараты, блокирующие фермент моноаминооксидазы фактора некроза опухоли (ФНО-альфа). Эти медикаменты этой группы (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) помогают снять воспаление. Это новейшие разработки в терапии, препараты очень дорогостоящие, не всегда дают ожидаемый результат, но иногда могут идеально подойти больным.

Также при болезни Стилла используют локальную терапию, когда лечат пораженные суставы: вводят внутрь сустава препараты, в основном, глюкокортикоиды, на время обездвиживают сустав, используя лангету, применяют широкий спектр физиотерапевтических методов лечения, лечебную физкультуру, массаж. Если присутствуют контрактуры, применяют скелетное вытяжение, а также механотерапию на специализированных аппаратах.

Некоторые больные пытаются поддержать свой организм витаминами, гомеопатическими препаратами, но эффективность этих средств в борьбе с синдромом Стилла не доказана и они могут использоваться только в качестве поддерживающей терапии.

Консервативные методы лечения продолжают развиваться, но также часто проявления болезни Стилла лечат хирургически. Оперативное вмешательство проводится на ранней стадии c целью резекции синовиальной оболочки сустава. Это останавливает воспалительный процесс, при этом сохраняется хрящ от неминуемого поражения, что позволяет сберечь сустав и восстановить его работу.

Ликвидация грануляционной ткани снижает аутоиммунный ответ организма, положительно влияет на самочувствие, обеспечивает устойчивую ремиссию.

Синовэктомию применяют, если комплекс антиревматического консервативного лечения продолжительное время – полгода или дольше – не принес положительных результатов.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

• Прием сосновых ванн. Ветки, иглы и шишки сосны заливают водой, доводят до кипения и провариваю полчаса на малом огне. Затем, завернув емкость в теплую ткань, настаивают 10—12 часов. Хвойный отвар должен быть коричневым. Сразу же можно сделать лечебную ингаляцию, добавив в ванну 20 капель эфирного масла сосны.
• Физалис обыкновенный снимает воспаление и боль. Настой готовят из сухих плодов: берут 2 столовые ложки на поллитра кипятка и проваривают 5 минут на минимальном огне. Принимают по 100 мл 3-4 раза в день за 15-20 минут до еды.
• Огуречная трава обладает противовоспалительным эффектом. Две столовые ложки травы заливают 2 стаканами воды и настаивают 4-5 часов. Принимают по столовой ложке 5-6 раз в день.
• Вишня. Травники для снятия боли в суставах рекомендуют разбить косточки вишни, изъять семечки, высушить, смолоть и делать компрессы.
• Лавровый лист. 1/2 пачки сухого лаврового листа заливают 300 граммами остывшей кипяченой воды. Затем доводят до кипения и проваривают на минимальном огне 5 минут. Немного охлаждают и выпивают весь отвар сразу. Курс лечения – 3 дня.

Прогноз

Итогом синдрома Стилла может стать полное выздоровление, развитие рецидивирующей либо хронической формы. Выздоравливают около 30% больных, зачастую в течение нескольких месяцев с момента заболевания. Примерно у 20% пациентов наблюдается продолжительная ремиссия – до 1 года. У 30% пациентов симптомы отступают, но в дальнейшем происходит одно или несколько обострений. Рецидивирующая форма синдрома Стилла у 70% пациентов означает единственное обострение, которое может проявиться через 10 месяцев или даже через 10 лет. Когда возникнет рецидив, невозможно предсказать, однако зачастую он протекает легче и быстрее, чем первый эпизод. У некоторых пациентов может возникать циклическое рецидивирующее течение болезни с повторяющимися атаками. Самая тяжелая – хроническая форма, которая развивается у остальных пациентов. Она протекает с выраженным полиартритом. По наблюдениям, проявление симптомов артрита в раннем возрасте – неблагоприятный прогностический признак.

Среди взрослых пациентов с болезнью Стилла выживаемость в течение пяти лет составляет 90-95%. Пациенты могут умереть вследствие развития вторичной инфекции: нарушения коагуляции крови, нарушения работы сердца, печени, воспалительных процессов в легких, туберкулеза.

Синдром Стилла – довольно редкая, но серьезная болезнь, способная привести к инвалидности. Она чаще поражает молодых людей, что усиливает ее разрушительный характер. Грамотный и внимательный доктор может сыграть решающую роль. Помните, что симптомы могут отступить спустя несколько лет после начала заболевания и что большая часть больных живет полноценной жизнью даже спустя годы с момента постановки диагноза.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]