Синдром тибьержа-вейссенбаха при системной склеродермии

Склеродермия (sklerosis – твердый, плотный; derma – кожа) – уплотнение и утолщение кожи с потерей эластичности и подвижности.

Различают системную и ограниченную (локализованную) склеродермии.

Системная склеродермия относится к диффузным болезням соединительной ткани и характеризуется полисиндромностью, генерализованным прогрессирующим склерозом кожи и внутренних органов;

ограниченная склеродермия проявляется преимущественно склеротическими изменениями кожи без признаков системности.

Этиология не установлена,

- превалирует инфекционно-аллергическая концепция.

- Способствуют заболеванию нейроэндокринные расстройства,

- иногда склеродермия развивается после травмы, переохлаждения, вакцинации, переливания крови,

- приема некоторых лекарственных препаратов.

Патогенез:

нарушение метаболизма коллагена, связанное с функциональной гиперактивностью фибробластов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки;

нарушение микроциркуляции, обусловленное поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых агрегатных свойств крови. Имеет значение семейно-генетическое предрасположение. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

Ограниченная (локализованная) склеродермия (морфеа) представляет собой заболевание кожи и подкожной клетчатки, иногда более глубоких тканей (фасций, мышц, костей).

Очаговая склеродермия (ограниченная) протекает относительно доброкачественно.

В развитии болезни различают три стадии: отек кожи, ее уплотнение и склерозирование, затем атрофия и пигментация.

Возникает очаг поражения чаще всего на туловище, реже на конечностях. Начинается с появленияфиолетово-красного пятна, которое постепенно уплотняется и увеличивается. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют.

Постепенно центральная часть очагаприобретает желтовато-белую окраску с восковидным блеском и сглаженным кожным рисунком, делается плотной, волосы выпадают.

В дальнейшем фиолетовое кольцо исчезает, уплотненный участок становится мягче, западает. На месте высыпаний остается пятно - сверхпигментированного и атрофированного участка кожи.

Выделяют формы:

поверхностную (болезнь белых пятен);

при преимущественном поражении подкожной клетчатки – в виде подкожной склеродермии с ее вариантом – эозинофильным фасциитом. Особые формы склеродермии – линейная склеродермия и атрофодермия Пазини–Пьерини.

Бляшечная склеродермия. Наиболее частая форма ограниченной склеродермии. Характеризуется появлением, как правило, одного или нескольких очагов дерматосклероза. Чаще всего при этой форме процесс распологается в глубоких отделах дермы и подкожной клетчатке. Реже процесс приобретает диссеминированный характер (диссеминированная бляшечная склеродермия). Заболевание начинается с появления синюшной эритемы без выраженного уплотнения. Постепенно эритема бледнеет, а центральная часть пятна уплотняется, нередко достигает деревянистой плотности. Кожа в этих местах приобретает блестяще-белый или беловато-желтый цвет (цвет старой слоновой кости). В начале развития уплотнения или при обострении процесса по периферии очагов дерматосклероза сохраняется сиреневый ободок. В некоторых случаях бляшечной склеродермии дерматосклероз бывает выражен слабо, и заболевание представлено, в основном, сиреневой эритемой (сиреневая склеродермия), в других – уплотнение кожи не выражено (плоская бляшечная склеродермия). В большинстве же случаев уплотнение распространяется на 1–2 см в глубину кожи, иногда достигая фасций и мышц.

Локализация бляшечной склеродермии может быть самой различной, нередко в местах наибольшей травматизации.

Разрешение заболевания начинается с исчезновения сиреневого кольца, затем постепенно уменьшается уплотнение кожи, которое замещается рубцовой тканью с последующей атрофией. Атрофичная кожа нередко пигментирована. Иногда бляшечная склеродермия разрешается бесследно.

Линейная склеродермия. Чаще всего встречается у детей.

Очаги локализуются в области лба, причем процесс распространяется с волосистой части головы, напоминая рубец от удара саблей. Реже линейная склеродермия отмечается на нижних конечностях, причем здесь иногда возникают трудно заживающие изъязвления.

Возможно зостериформное расположение очагов по ходу нервов, поражение слизистой оболочки полости рта.

Линейная склеродермия иногда сочетается с синдромом Рейно, артралгией, контрактурой Дюпюитрена, а также с клиническими и серологическими признаками системности (изменения в легких, сердце, мышцах, пищеводе, почках, появление эозинофилии, ревматоидного фактора, антиядерных антител, гипокомплементемии).

Крайне редко линейная склеродермия наблюдается в кольцевидной форме (так называемая врожденная ампутация, или кольцевидная перетяжка детского возраста). В раннем возрасте на пальцах рук и ног появляются узкие фиброзные перетяжки, обусловливающие состояние хронического отека и слоновости в нижележащих участках, с последующим возникновением ампутации. Кольцевидная форма склеродермии иногда возникает на половом члене.

Генерализованная морфеа. Представляет собой обширное поражение кожи, состоящее из различных клинических вариантов ограниченной морфеи. Эта форма часто наблюдается у детей (пансклеротическая морфеа), но может быть и у взрослых. Очаги генерализованной склеродермии иногда могут приобретать буллезный характер; так же, как при линейной склеродермии, возможно появление признаков системности процесса.

Болезнь белых пятен. Заболевание характеризуется появлением очень поверхностных очагов дерматосклероза, напоминающих белые пятна. Поражается чаще сосочковый слой дермы.

Пятна имеют величину чечевицы, цвет их от меловидного, подобного старой слоновой кости, до беловато-серого с перламутровым блеском. Кожный рисунок в области пятен сглажен, они представляются как бы запавшими.

Иногда выступает отчетливое фолликулярное расположение пятен.

В некоторых случаях на поверхности пятен появляются трудно заживающие пузыри.

Больных могут беспокоить чрезвычайно неприятные парестетические ощущения ("чувство ползания паразитов").

Иногда болезнь белых пятен сочетается с типичной бляшечной склеродермией.

При выздоровлении возникают атрофия и преходящая пигментация кожи.

Идиопатическая атрофодермия Пазини–Пьерини. Заболевание возникает чаще всего у женщин в возрасте от 10 до 20 лет. Локализуется преимущественно на спине, реже – на других участках туловища. Появляются синевато-фиолетовые или коричневато-голубые, нередко западающие, с просвечивающими венами пятна, края которых могут быть резко очерченными или постепенно переходящими в окружающую кожу, поверхность очагов гладкая. Иногда в очагах поражения отмечается выраженная дисхромия.

Подкожная морфеа. При этой форме отмечается утолщение всей кожи с распространением на подлежащую фасцию и мышцы. Очаги поражения обычно хорошо ограничены и часто гиперпигментированы. Кожа в очагах гладкая. Но иногда наблюдаются участки атрофии дермы и гиподермы, особенно при хроническом течении болезни. Начало склероза постепенное и медленное. Признаки воспаления (отек и эритема) появляются редко. Склероз кожи бывает генерализованным или линеарным, возможно развитие склеродактилии и синдрома Рейно. Могут наблюдаться вторичные контрактуры суставов, болезнь Дюпюитрена, а также артралгии, миалгии, редко – легочный фиброз, поражение пищевода. В крови отмечаются эозинофилия, гипергаммаглобулинемия, повышенная СОЭ, иногда – антиядерные антитела.

Системная склеродермия.

Выделяют два основных клинических варианта системной склеродермии: акросклероз (АС) и диффузную склеродермию (прогрессирующий системный склероз).

АС является относительно благоприятно протекающим вариантом системной склеродермии. Основными клиническими особенностями являются симптомокомплекс Рейно, склеротические изменения кожи периферических отделов конечностей и сравнительно позднее вовлечение в процесс внутренних органов.

Выделяют особую форму АС – CRST-синдром:

С – кальциноз; R – синдром Рейно; S – склеродермия; Т – телеангиэктазии.

Наиболее ранним и частым проявлением АС являются вазомоторные нарушения – синдром Рейно, который в течение нескольких месяцев или лет может быть единственным проявлением.

В основе его лежит продуктивный васкулит, вначале приводящий к спазмам мелких артерий различных органов. Чаще всего он проявляется приступообразным побелением или цианозом, чувством онемения пальцев рук, реже – ног под воздействием холода или онемения.

Синдром Рейно при АС характеризуется быстрым распространением на все пальцы, затем кисти и стопы. У некоторых больных изолированно поражаются стопы или область лица (нос, подбородок, язык, причем проявлением феномена является онемение той или иной половины лица). Иногда вазомоторные нарушения приобретают распространенный характер в виде похолодания и побеления (до алебастровой бледности) лица, кистей, появления чувства онемения во всем теле, сжимающих болей в области сердца, ощущения нехватки воздуха, головокружения, головной боли, рвоты и даже обмороков.

Диффузная склеродермия (прогрессирующий системный склероз), при которой возникает распространенный склероз кожи туловища, отсутствуют феномен Рейно и поражение дистальных отделов конечностей (иногда отмечается застойная эритема, сменяющаяся гиперпигментацией кожи).

Диффузная склеродермия имеет худший по сравнению с АС прогноз, так как при ней всегда и быстро развивается поражение внутренних органов.

Поражение кожи:Наиболее характерным признаком является дерматосклероз, проходящий стадии:

Отек обычно наблюдается в ранней стадии склеродермии и не имеет специфических признаков.

Через многие месяцы склерозированная кожа становится плотной, как дерево, гладкой, блестящей, неподвижной. На ее поверхности нередко возникают трофические язвы. Через 2-3 года в процесс вовлекается кожа лица. Лицо приобретает маскообразный вид- ротовое отверстие суживается, в связи с уплотнением и напряжением кожи лица, поражением суставов нижней челюсти; сухость и сглаживание слизистой оболочки полости рта; расширение перидонтальных пространств, истончается нос в хрящевой части, принимая клювовидную форму.

При дальнейшем прогрессировании процесса поражается кожа груди, спины ("чувство корсета, панциря") или вся кожа туловища и конечностей с общим истощением и своеобразной мумификацией ("живые мощи", "человек-мумия"), что особенно характерно для диффузной склеродермии. Поражаются внутренние органы, прогрессируют ухудшение стояние больного.

У больных с системной склеродермией на ранних стадиях болезни нарушается секреция потовых желез: вначале возникает гипергидроз ладоней и подмышечных впадин, затем снижение потоотделения в местах атрофии кожи. Возможны также шелушение кожи, выпадение волос и ресниц, нарушение роста ногтей, повышение чувствительности к холоду, снижение температуры тела на 1–2°С, отсутствие дермографизма.

Атрофия кожи возникает на поздней стадии болезни, обычно сочетается со склерозом. Именно для этой стадии характерно появление большого количества телеангиэктазий.

Кальциноз мягких тканей нередко отмечается при системной склеродермии (синдром Тибьержа–Вейссенбаха).

Кальциноз часто развивается бессимптомно и выявляется только рентгенологически, а при локализации его в пальцах – только при их деформации. Отложения кальция локализуются, в основном, в области пальцев рук и периартикулярно вокруг локтевых, плечевых и тазобедренных суставов, преимущественно в подкожной жировой клетчатке. Иногда кальциноз выявляется в области надгортанника, голосовых связок, перикарда и даже мышцы сердца. При поверхностном расположении очаги кальциноза могут вскрываться, выделяя крошковатую или жидкую массу.

Дифференциальная диагностика. Склеродермоподобные состояния кожи изредка возникают при различных заболеваниях, не связанных со склеродермией, в частности:

– при красной волчанке, дерматомиозите, синдроме Шегрена, тиреоидите Хашимото, смешанной болезни соединительной ткани;

– при нарушении обмена веществ или отложении в коже веществ, в норме в ней не встречающихся (первичный амилоидоз, склеромикседема, склередерма взрослых Бушке);

– при воздействии некоторых факторов внешней среды (вибрация, поливинилхлорид, цитостатики), при пневмококкозе;

– при злокачественных заболеваниях внутренних органов (паранеопластические склеродермоподобные состояния);

– при болезни "трансплантат против хозяина";

– при дистрофических состояниях кожи (склерозирующий и атрофический лихен);

– при генетических дефектах (прогерия, синдром Вернера, фенилкетонурия, порфирия).

В патогенезе склеродермии ведущую роль играют фиброз, сосудистые и воспалительные изменения кожи и внутренних органов, возникающие на фоне генетических и иммунных нарушений.

Выбор метода лечения определяется формой системной склеродермии и остротой патологического процесса.

Глюкокортикостероидные гормоны предпочтительнее назначать при диффузной склеродермии, особенно в первые два года болезни и при акросклерозе с выраженными воспалительными явлениями (артралгия, миалгия, отек и изъязвление кожи).

При остром и подостром течении болезни с отчетливыми иммунными нарушениями и высокой активностью, не поддающимися глюкокортикостероидной терапии или при наличии противопоказаний к ним показаны иммуносупрессанты (азатиоприн, хлорамбуцил и др).

Иногда хороший эффект можно получить от D-пеницилламина, который блокирует синтез вновь образующегося коллагена. Препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин, делагил, плаквенил и др.) назначают при всех формах системной склеродермии.

Сосудистые, антигистаминные средства, антигипертензивные препараты показаны при акросклерозе. Рекомендуют также средства, блокирующие серотониновые рецепторы, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины Е, В15, АТФ.

Показана психотерапия; больным рекомендуется избегать курения, охлаждения, воздействия аллергизирующих факторов, микротравматизма. Целесообразны санаторно-курортное лечение, физиотерапия.

В начальном периоде ограниченной склеродермии (при появлении свежих очагов поражения, наличия выраженного лилового кольца вокруг дерматосклероза) показаны антибиотики, фонофорез гидрокортизона. Рекомендуют витамины Е, А.

При выраженном дерматосклерозе можно использовать лидазу, (лидаза 64 ЕД в/м 1 раз в день утром 10 дней), электрофорез ронидазы.

"Актовегин" по 1-2 драже 3 раза в сутки перед едой;

мазь "Солкосерил" 2 раза в день;

аппликации парафина на очаг поражения 1 раз в день 10 дней.

Целесообразно в стадии индурации проведение курортного лечения (с сероводородными ваннами),

загар противопоказан, так как может вызвать рецидив.

Профилактика системной склеродермии сводится к раннему выявлению и лечению заболевания, при этом имеет значение правильная диспансеризация больных. Им рекомендуют избегать охлаждения, вибрации, травматизации, воздействия химических веществ. В группу риска включают людей со склонностью к вазоспастическим реакциям, с рецидивирующими полиартралгиями, имеющих родственников, страдающих диффузными болезнями соединительной ткани.

Системная склеродермия - диффузное заболевание соединительной ткани, проявляющееся прогрессирующим фиброзом кожи, внутренних органов, сосудистой патологией по типу облитерирующего эндартериолита с распространенными вазоспастическими нарушениями.

Причина не выяснена. Предполагаются вирусное и наследственное происхождение заболевания.

Провоцирующие факторы - охлаждение, вибрация, травма, контакт с некоторыми химическими веществами, нейроэндокринные нарушения, аллергизация.

Патогенез cистемной склеродермии включает изменения обмена соединительной ткани (увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза, фиброз тканей), иммунные нарушения (снижение уровня Т-супрессоров при нормальном содержании В-лимфоцитов в крови, появление антител к коллагену, иногда антинуклеарных антител) и поражение микроциркуляторного русла (цитотоксические лимфоциты повреждают эндотелий, что сопровождается адгезией и агрегацией тромбоцитов, активацией коагуляции, высвобождением медиаторов воспаления, увеличением проницаемости сосудистой стенки с плазматическим ее пропитыванием и отложением фибрина, сужением просвета).

В развитии фиброза большую роль играют цитокины и факторы роста, секретируемые лимфоцитами, моноцитами и тромбоцитами. Они вызывают гиперпродукцию коллагена и макромолекул основного вещества соединительной ткани с последующим развитием участков фиброза.

Поражение кожи - один из ведущих признаков заболевания, имеющих наибольшую диагностическую значимость. Изменения кожи проходят стадию плотного отека, индурации, атрофии. Наиболее характерная локализация - на лице и кистях. Плотный болезненный отек первоначально локализуется симметрично в области кистей, пальцы приобретают сосискообразный вид.

Кожа пальцев и кистей рук резко уплотняется, развиваются сгибательные контрактуры, склеродактилия, акросклероз, за счет остеолиза происходит укорочение концевых фаланг. Чрезвычайно характерны трофические нарушения в виде облысения, деформации ногтей, изъязвлений кожи на отдельных участках.

Синдром Рейно - наиболее частый и ранний признак системной склеродермии. Он характеризуется внезапным появлением парестезии (чувство онемения, ползание мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением, пальцы во время приступа холодные. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, кожа гиперемирована. При системной склеродермии синдром Рейно захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы кончик языка, части лица. Вазоспастические реакции могуч наблюдается в легких, сердце, почках.

Суставный синдром может быть одним из ранних признаков системной склеродермии.

Выделяют три его основных варианта:

Поражение мышц при системной склеродермии может быть в виде интерстициального миозита или полимиозита и проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, ощущением скованности в мышцах. Возможно сочетание системной склеродермии с дерматомиозитом или полимиозитом.

Поражение костей. Характерен остеолиз, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног.

Кальцификация мягких тканей является составной частью CREST-синдрома (кальциноз + синдром Рейно + эзофагит + склеродактилия + телеангиэктазии). Кальций откладывается преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу (синдром Тибьержа-Вейссенбаха). Отложения кальция не всегда определяются визуально (при глубоком отложении кальция в мягких тканях), в этом случае они выявляются при рентгенографии.

Поражение органов пищеварения . Наиболее частым и характерным считается поражение пищевода (эзофагит), что проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода, сужением его в нижней трети, ослаблением перистальтика и регидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв, стриктур.

Поражение кишечника проявляется дуоденитом, энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции), колитом (при этом возможны выраженные запоры, явления кишечной непроходимости).

Поражение органов дыхания проявляется клиникой фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких.
У некоторых больных развивается легочная гипертензия вследствие поражения сосудов легких. Выраженный пневмосклероз иногда сочетается с развитием бронхоэктазов, эмфиземы легких, возможно присоединение пневмоний.

Развитие интерстициального миокардита приводит к появлению клинической симптоматики, фактически аналогичной кардиосклерозу.

Поражение эндокарда в области клапанного аппарата приводит к образованию склеродермического порока сердца, чаще недостаточности митрального клапана. У некоторых больных формируется пролапс митрального клапана. Возможно развитие перикардита, клинически слабо выраженного, но хорошо диагностируемого с помощью эхокардиографии (утолщение перикарда, небольшое количество жидкости).

Поражение почек . При системной склеродермии вовлечение почек в патологический процесс проявляется в двух формах:

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Склеродермия - системное заболевание соединительной ткани невыясненной этиологии, в основе которого лежит прогрессирующая дезорганизация коллагена. Процесс состоит из нескольких звеньев: мукоидного набухания, фибриноидного изменения, клеточных реакций и склероза.

[1], [2], [3], [4]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Случаи склеродермии регистрируют во всех регионах мира, однако распространенность заболевания в различных географических зонах и этнических группах неодинакова. Первичная заболеваемость составляет от 3,7 до 20,0 случаев на 1 млн населения. Распространенность в среднем 240-290 на 1 млн населения В Российской Федерации первичная заболеваемость составляет 0,39 на 1000 населения, по Москве - 0,02 случая на 1000 населения.

По клиническим признакам, течению и прогнозу различают ограниченную и системную формы.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Ограниченная склеродермия

Ограниченная склеродермия проявляется в виде бляшечных, линейных, глубоких узловатых и мелкопятнистых (капельных) поверхностных очагов (болезнь белых пятен, белый лишай Цумбуша и др.).

Наиболее часто встречается бляшечная форма склеродермии, клинически характеризующаяся наличием пятен различных размеров, овальных, округлых или неправильных очертаний, располагающихся преимущественно на туловище и конечностях, иногда унилатерально. В их зоне имеются поверхностные уплотнения, лишь в редких случаях процесс захватывает глубоколежащие ткани (глубокая форма). Цвет элементов вначале розовый, затем меняется на восковидно-белый в центре очага. По периферии его сохраняется узкое сиреневое кольцо, наличие которого свидетельствует об активности процесса. Иногда на поверхности отдельных бляшек могут быть пузыри. При регрессе процесса остаются атрофия, пигментация и телеангиэктазии.

Одновременно могут быть мелкие очаги поражения типа lichen aibus Zumbusch или lichen sclerosus et atrohicus, что дало основание ряду авторов рассматривать последние как поверхностный вариант склеродермии.

Линейная склеродермия чаще возникает в детском возрасте, но может развиваться и у пожилых. Очаги располагаются преимущественно на волосистой части головы с переходом на кожу лба, носа, сопровождаются выраженной атрофией не только кожи, но и подлежащих тканей, что придает им сходство с рубцом после удара саблей, иногда сочетается с гемиатрофией лица Ромберга. Очаги могут локализоваться также на конечностях, вызывая атрофию глубоких тканей, а также в виде кольца на половом члене.

В ранней стадии процесса (стадия эритемы) в дерме наблюдается выраженная воспалительная реакция различной интенсивности. Она может быть периваскулярной или диффузной, вовлекает всю толщу дермы и подкожную клетчатку. Инфильтраты могут локализоваться вокруг волосяных фолликулов, эккринных желез, нервов и состоят в основном из лимфоцитов, гистиоцитов, иногда с примесью небольшого количества эозинофилов. Встречаются структуры, напоминающие лимфатические фолликулы. При электронной микроскопии воспалительных инфильтратов выявлено, что они состоят преимущественно из незрелых плазматических клеток, содержащих в своей цитоплазме расширенные цистерны гранулярной эндоплазматической сети и ядра с диспергированным хроматином. Среди них, кроме того, находится большое число макрофагов с крупными глобулами и миелиновыми фигурами. Лимфоциты по своей структуре напоминают бластные клетки с массивной цитоплазмой и большим числом свободных рибосом. Среди описанных клеточных элементов местами выявляется клеточный детрит. С помощью иммунологических методов показано, что в инфильтрате преобладают Т-лимфоциты. Среди клеток воспалительного инфильтрата можно видеть тонкие новообразованные коллaгeновые волокна, представляющие собой коллаген III типа. При прогрессировании процесса соединительная ткань уплотняется, появляются участки гомогенизации, однако среди них много фибробластов, гликозаминогликанов и гликопротеидов. С течением времени коллагеновые волокна становятся более зрелыми, их толщина достигает 80-100 нм, методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием антител против различных типов коллагена выявлено, что в этот период обнаруживается коллаген I и III типов. Гистохимически показано наличие коллагена и гликозаминогликанов типа дерматана сульфата, хотя имеются хондроитинсульфаты - 4 или 6. Содержание гиалуроновой кислоты уменьшено, несмотря на большое число фибробластов. Это объясняется тем, что имеются разные типы фибробластов, способные продуцировать и нормальный коллаген.

В поздней (склеротической) стадии воспалительные явления исчезают, а пучки коллагеновых волокон становятся гомогенизированными и гиалинизированными. В начале процесса они окрашиваются эозином интенсивно, а затем - бледно. Клеточных элементов и сосудов очень мало, стенки последних утолщены, просветы сужены. Эпидермис обычно изменен мало, в воспалительной стадии он несколько утолщенный, в склеротической - атрофичный.

У 70 % больных ограниченной склеродермией выявляют антинуклеарные антитела, нередко также обнаруживают ревматоидный фактор, антитела к нативной ДНК (nDNA) и антицентромерные антитела. TJ. Woo и J.E. Rasmussen (1985) обнаружили у 13 из 24 больных ограниченной склеродермией антинуклеарные антитела, у 7 из 17 - ревматоидный фактор, у 5 из них выявлены и антинуклеарные антитела. У 2 больных этой группы обнаружены системные проявления (нефрит, феномен Рейно), что указывает на потенциально системный характер этой формы склеродермии. При линейной форме чаще, чем при других, вовлекается в процесс нервная система.

Системная склеродермия

Системная склеродермия - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические проявления которого связаны с распространенными ишемическими нарушениями, обусловленными облитерируюшей микроапгиопатией, фиброзом кожи и внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), поражением опорно-двигательного аппарата.

Системная склеродермия - генерализованное поражение соединительной ткани и сосудов с вовлечением в процесс кожи и внутренних органов. Клинически может проявляться в виде диффузного поражения всего кожного покрова с наиболее значительными изменениями кожи лица и дистальных частей конечностей. Стадия отека сменяется атрофией кожи, мышц, лицо становится амимичным, наблюдаются гипер- и депигментация, телеангиэктазии, трофические расстройства, особенно на кончиках пальцев, акроостеолиз, изъязвление, кальциноз (синдром Тибьержа-Вейссенбаха), контрактуры. Сочетание кальциноза, феномена Рейно, склеродактилии и телеангиэктазии называется CRST-синдромом, а при наличии поражения пищевода - CREST-синдромом. Могут наблюдаться келоидоподобные очаги, возникновение которых рассматривается как своеобразная реакция на воспалительный компонент у лиц, предрасположенных к келоидам.

Изменения сходны с таковыми при ограниченной форме, в результате чего их иногда невозможно дифференцировать. Однако в ранней стадии воспалительная реакция при системной склеродермии слабая, в более поздних стадиях отмечаются выраженные изменения в сосудах, а среди гиалинизированных коллагеновых волокон находят в большем количестве фибробласты. Сосудистые изменения при системной склеродермии выражены значительно, что и определяет появление феномена Рейно. Поражаются мелкие артерии и капилляры кожи и внутренних органов. Стенки их утолщены, просветы сужены, иногда облитерированы, количество капилляров уменьшено. При электронной микроскопии обнаруживают альтерацию, вакуолизацию и деструкцию эндотелиоцитов, редупликацию базальной мембраны, удлинение перицитов и наличие мононуклеарных клеток инфильтрата периваскулярно. Вокруг них располагаются активные фибробласты с выраженной эндоплазматической сетью в цитоплазме. Капилляры субэпидермального отдела дермы, напротив, резко расширены с явлениями пролиферации эндотелиоцитов и повышенной их активности, что представляет собой, вероятно, компенсаторный акт. Методом непрямой иммунофлюоресценции в стенках пораженных капилляров и мелких артерий обнаружены субинтимальные отложения коллагена III типа и фибронектина, однако коллаген I типа отсутствует. В более поздних стадиях системной склеродермии отмечаются атрофия эпидермиса, утолщение и слияние пучков коллагеновых волокон с образованием обширных участков гиалиноза, иногда с отложением солей кальция.

В развитии заболевания придается большое значение нарушениям синтеза коллагена, о чем свидетельствуют повышенная активность фибробластов в культуре и продукция коллагена в фазе обострения заболевания; усиленная экскреция оксипролина; нарушения микроциркуляции в связи с генерализованным поражением капиллярной сети и мелких артерий; дефект иммунной системы, характеризующийся наличием аутоантител - антинуклеарных, антицентромерных, против РНК (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), коллагена и др., иммунных комплексов. Антитела против ДНК в отличие от системной красной волчанки не определяются. Установлены большая частота положительных серологических реакций при системной склеродермии, неодинаковая ассоциация различных показателей с разными формами заболевания. Так, CREST-синдром ассоциирован с антицентромерными антителами, антитела к Scl-70 рассматриваются как маркер диффузной склеродермии. Отмечено состояние иммунодефицита. Показано участие гистамина и серотонина в патогенезе заболевания.

Хотя и имеются наблюдения семейных случаев заболевания, выявлена ассоциация с некоторыми антигенами тканевой совместимости, такими как В37, BW40, DR1 и DR5, однако роль наследственной предрасположенности, по-видимому, небольшая. Не доказана и роль вирусной инфекции. Высказывалось мнение о связи склеродермии с боррелиозом, вызванным спирохетами Borrelia burgdorferi, что также пока не доказано.

Склеродермоподобные изменения наблюдаются при синдроме "эозинофилия-миалгия", вызываемом приемом продуктов, содержащих L-триптофан; в поздней стадии реакции "трансплантат против хозяина"; при длительном контакте с силиконом, органическими растворителями, эпоксидными смолами, винилхлоридом; при лечении блеомицином или L-5-гидрокситриптофаном.