Симптом щеткина блюмберга при ущемленной грыже

Ущемленной наружной грыжей живота называют такую грыжу, когда происходит сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению кровообращения в нем, с развитием ишемии, вплоть до его некроза. В большинстве случаев ущемлению подвергаются петля кишки или большой сальник. Наибольшую опасность представляет ущемление кишки, часто сопровождающееся явлениями кишечной непроходимости.

Классификация. По механизму возникновения ущемления кишки различают эластическое и каловое ущемление. Выделяют также особые формы ущемления кишки — пристеночное и ретроградное.

Этиология и патогенез. Эластическое ущемление кишечной петли происходит от сильного и быстрого сокращения мышц брюшного пресса, при котором кишка под большим давлением втискивается в узкие грыжевые ворота. Они вначале растягиваются, а затем сокращаются и сдавливают вышедший в них орган. Каловое ущемление происходит вследствие нарушения опорожнения петли кишечника (чаще всего толстого), до того свободно лежавшей в широких грыжевых воротах. Поскольку через приводящий конец в петлю продолжают поступать каловые массы, она, резко увеличиваясь в размерах, ущемляется в грыжевых воротах. При любом из приведенных механизмов ущемления происходит сдавление сосудов, снабжающих кровью ущемленную петлю кишки. В результате происходит ишемия этой петли кишки, что может закончиться ее некрозом, если своевременно не восстановить кровоснабжение кишки хирургическим путем.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) характеризуется тем, что в грыжевых воротах оказывается не вся петля кишки, а лишь отдельный участок ее стенки. Такое ущемление возможно при очень узких грыжевых воротах (чаще всего в бедренном кольце). Оно крайне опасно, поскольку трудно диагностируется (грыжевое выпячивание почти не заметно, признаков кишечной непроходимости нет, а боли носят неопределенный характер), и, будучи нераспознанным, заканчивается перитонитом вследствие прободения омертвевшей стенки кишки. Ретроградное (W-образное) ущемление характеризуется одновременным ущемлением трех кишечных петель, из которых начальная и конечная находится в грыжевом мешке, а соединяющая их - в полости живота. Подвергается некрозу в первую очередь внутрибрюшинная петля, кровоснабжение которой самое плохое.

Жалобы. Основной жалобой при ущемленной грыже является интенсивная боль, обусловленная ишемией органа, подвергшегося ущемлению. Больной отмечает резкую боль в области грыжевого выпячивания и в животе. Присоединение кишечной непроходимости вызывает схваткообразную боль в животе. Боль может иррадиировать в мезогастрий. Грыжевое выпячивание становится напряженным, невправимым. Развивающаяся кишечная непроходимость приводит к рвоте, задержке стула и газов. Ущемление мочевого пузыря в скользящей паховой грыже вызывает дизурические явления - учащенное болезненное мочеиспускание. При ущемлении большого сальника, а также при пристеночном ущемлении кишки симптомов кишечной непроходимости может не быть. Если орган в грыжевом мешке уже подвергся некрозу, и развилась флегмона грыжевого мешка, больной может жаловаться на высокую температуру, явления интоксикации, наличие болезненного, напряженного, не вправляющегося в брюшную полость грыжевого выпячивания с гиперемированной и отечной кожей над ним.

Анамнез. Как правило, ущемлению предшествует более или менее длительный период существования грыжи у больного. Эластическому ущемлению чаще подвергаются изначально вправимые грыжи, а каловому – невправимые, имеющие множественные спайки между грыжевым мешком и петлей толстой кишки. При эластическом ущемлении больные нередко отмечают появление острых болей в области грыжевого выпячивания после поднятия тяжести или резкого натуживания. Каловое ущемление наблюдается при длительном существовании грыжи, содержащей петлю кишки и не вправляющейся в брюшную полость, что приводит к постепенному увеличению размеров грыжи и последующему присоединению болей.

При расспросе больного следует установить время, прошедшее после ущемления грыжи. На поздних сроках ущемления появляются признаки флегмоны грыжевого мешка.

Перитонит наиболее быстро развивается при ретроградном и пристеночном ущемлении кишечника. Появляется напряжение брюшных мышц, усиливается вздутие живота, становится положительным симптом Щеткина - Блюмберга.

Обследование больного. Общее состояние больного средней тяжести, затем тяжелое (при нарастании явлений кишечной непроходимости, перитоните, сердечно-сосудистой недостаточности). Кожные покровы бледные. При флегмоне грыжевого мешка над грыжевым выпячиванием может определяться гиперемия, инфильтрация подкожной жировой клетчатки. Температура тела вначале нормальная, но при флегмоне грыжевого мешка и перитоните она повышена. Язык вначале обложен белым налетом. Присоединение кишечной непроходимости и перитонита сопровождается сухостью языка и появлением бурого налета. В первые часы после ущемления живот правильной формы, участвует в акте дыхания. В случае кишечной непроходимости — он вздут, асимметричен. При боковом освещении могут быть видны волны кишечной перистальтики. При ущемлении петли кишки над грыжевым выпячиванием определяется тимпанический звук. В остальных случаях — притупление перкуторного звука. Поверхностная пальпация грыжевого выпячивания сопровождается резкой болезненностью. Глубокая пальпация особенно важна в диагностике пристеночного ущемления кишечника, поскольку только таким образом можно обнаружить небольшое грыжевое выпячивание, да и то не всегда. Она помогает дифференцировать ущемленную бедренную грыжу от лимфаденита (воспаленный лимфатический узел сохраняет подвижность) и от восходящего тромбофлебита большой подкожной вены бедра (кроме воспаленного варикозного узла можно пальпировать тяж воспаленной вены). Аускультация живота на ранних сроках кишечной непроходимости выявляет усиление перистальтических шумов. На поздних сроках – перистальтика может не выслушиваться (симптом “гробовой тишины”). При ущемленной грыже симптом “кашлевого толчка” будет отрицательным, так как толчкообразное повышение внутрибрюшного давления при кашле не будет передаваться на изолированный от брюшной полости просвет грыжевого мешка, и поэтому не будет ощущаться в виде толчков рукой врача, прижатой к грыжевому выпячиванию.

Диагностика Общий анализ крови вначале не изменен, но по мере прогрессирования ишемии и воспалительных изменений в ущемленном органе может появиться лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи чаще всего без изменений, но ущемление мочевого пузыря может привести к появлению свежих эритроцитов в моче.

Лечение. Наличие ущемленной грыжи живота – показание к экстренной операции грыжесечения. Чем раньше выполнена операция, тем больше шансов на то, что ущемленный орган еще жизнеспособен, что ишемия этого органа еще не привела к его некрозу. При выполнении операции грыжесечения в просвете грыжевого мешка обнаруживается грыжевая вода, которая в зависимости от степени ее инфицирования может иметь разные цвет, прозрачность и запах. Ущемленный орган в зависимости от выраженности его ишемии и жизнеспособности может быть темно-багрового, серого или зеленовато-черного цвета. Кровоснабжение ущемленного органа может возобновиться только после рассечения ущемляющего кольца. Но перед рассечением ущемляющего кольца необходимо придержать ущемленный орган, чтобы после рассечения грыжевых ворот освобожденный орган не ускользнул в брюшную полость раньше времени, пока мы не убедились в его жизнеспособности. Признаками жизнеспособности ущемленного органа (если мы говорим о кишке) будут появление перистальтики, розового его окрашивания, пульсации артерии его брыжейки; брюшина, покрывающая петлю кишки должна стать блестящей, а сама она – теплой наощупь. Ущемленная прядь большого сальника обычно резецируется. Если ущемленная петля кишки оказалась нежизнеспособной, омертвевшей, она также резецируется с наложением анастомоза. Затем перевязывается и отсекается у шейки грыжевой мешок и выполняется пластика грыжевых ворот.

В случае ущемления петли кишки с ее некрозом, развитием кишечной непроходимости и флегмоны грыжевого мешка, сначала выполняется лапаротомия, отсечение ущемленной петли кишки со стороны брюшной полости с наложением межкишечного анастомоза. А затем снаружи вскрывается грыжевой мешок, из него удаляется гной и некротизированная петля кишки, и в дальнейшем здесь проводится лечение гнойной раны. Пластика грыжевых ворот в такой ситуации не производится.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острым холециститом называется острое воспаление желчного пузыря, чаще всего обусловленное сочетанием наличия в нем микрофлоры и конкрементов.

Классификация. Различают острый калькулезный и острый бескаменный холецистит. Каждый из них может иметь следующие морфологические формы:

а) Катаральный холецистит

б) Деструктивный холецистит (флегмонозный, гангренозный). Осложнениями острого холецистита являются: холангит, механическая желтуха, острый панкреатит, перитонит, инфильтраты или абсцессы и другие.

Этиология и патогенез. В 90 – 95% случаев острый холецистит развивается при закупорке камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Для возникновения острого воспаления в желчном пузыре в большинстве случаев необходимо наличие 2 факторов: нарушение опорожнения желчного пузыря с застоем в нем желчи и попадание в желчный пузырь патогенной микрофлоры. Причиной нарушения дренирования желчного пузыря чаще всего является камень, но может быть и рубцовая деформация узкого извитого пузырного протока, перегиб желчного пузыря. Причиной острого бескаменного холецистита может быть тромбоз пузырной артерии, фиброз желчного пузыря, заброс панкреатического сока в желчный пузырь при спазме сфинктера Одди с обструкцией устьев общего желчного и панкреатического протоков.

Жалобы на боли в правом подреберье, которые возникают остро. Они могут иррадиировать в спину, в правую лопаточную область, в правую надключичную область и правую половину шеи. Реже боли локализуются в эпигастрии и за грудиной. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой с примесью желчи, повышением температуры тела.

Анамнез. Появлению болей обычно предшествуют следующие факторы: прием жирной, острой, пряной пищи, употребление алкоголя, эмоциональные переживания. Подобные приступы болей могли быть и раньше. Часто сами больные знают о наличии у них камней в желчном пузыре, выявленных ранее при УЗИ.

Обследование больного. Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести или тяжелым в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и наличия осложнений острого холецистита. Кожные покровы могут быть иктеричны (желтушны), если острый холецистит осложняется обтурационной желтухой. Вследствие кожного зуда могут определяться следы расчесов кожи. Язык сухой, обложен белым или серым налетом. В случае обтурационного деструктивного острого холецистита, когда желчный пузырь увеличен, напряжен и болезнен, при осмотре живота можно увидеть его асимметричность, наличие выбухания в правом подреберье, отставание верхних отделов правой половины живота в акте дыхания. При пальпации живота может выявляться напряжение брюшных мышц в правом подреберье, реже - по всему животу, болезненность, обычно максимальная в проекции желчного пузыря. При осторожной глубокой пальпации в правом подреберье может определяться дно болезненного желчного пузыря, воспалительный инфильтрат, край увеличенной и умеренно болезненной печени. При резком напряжении брюшных мышц, вышеприведенные признаки определить бывает трудно. При перкуссии в верхней половине живота нередко определяется тимпанический звук, который обусловлен парезом кишечника.

При обследовании больного с острым холециститом могут выявляться следующие специфические симптомы:

Симптом Ортнера - болезненность при легкой перкуссии ребром ладони по краю правой реберной дуги.

Симптом Мерфи - в положении больного на спине кисть левой руки кладут так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги и оказывал давление в проекции дна желчного пузыря. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервется, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под большим пальцем.

Симптом Кера - болезненность во время пальпации правого подреберья в проекции дна желчного пузыря на вдохе.

Симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность, которая появляется при надавливании указательным пальцем правой руки на шее справа между ножками кивательной мышцы.

Симптом Щеткина - Блюмберга становится положительным, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная и висцеральная брюшина, то есть он свидетельствует о развившемся перитоните.

Температура тела в начале заболевания субфебрильная, а затем по мере развития деструктивного процесса повышается и может достигать 38-39° С.

Общий анализ крови характеризуется увеличением количества лейкоцитов, особенно при развитии деструктивных форм холецистита, и значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без особых изменений.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) характеризуется значительным увеличением желчного пузыря, утолщением его стенок, многослойностью их структуры, наличием в полости пузыря плотных эхоструктур (конкрементов). Может определяться свободная жидкость в подпеченочном пространстве.

РКТ выявляет увеличение желчного пузыря, утолщение его стенок, конкременты в желчном пузыре, уточняет диаметр желчных протоков, увеличение головки поджелудочной железы.

Лапароскопия позволяет увидеть внешние воспалительные изменения в желчном пузыре (гиперемия, увеличение в размерах, отек, воспалительная инфильтрация, фибринозный налет, очаги деструкции темно-серого цвета), наличие серозного или гнойного выпота, его распространение, оценить состояние других органов, провести дифференциальный диагноз.

При задержке оттока желчи по магистральным желчевыводящим путям, что иногда может наблюдаться при осложненных формах острого холецистита, отмечается повышение содержания в крови билирубина (преимущественно за счет прямой фракции), увеличение щелочной фосфатазы, в моче появляются желчные пигменты. При УЗИ у этих больных выявляется расширение общего желчного протока, увеличение головки поджелудочной железы.

Лечение. В зависимости от формы острого воспаления желчного пузыря и тяжести состояния больного лечение его имеет свои особенности. Всех больных с острым холециститом мы условно делим на 3 группы:

1. Больные с явными признаками разлитого перитонита. Этим больным проводится экстренная операция после кратковременной инфузионной подготовки.

2. Больные острым холециститом без признаков разлитого перитонита. В этом случае проводится консервативная (лекарственная) терапия, направленная на подавление, купирование острого воспаления в желчном пузыре:

Голод, но разрешается пить воду,

Спазмолитики (но-шпа, папаверин, дротоверин),

Инфузионная терапия (растворы 0,9% хлорида натрия, 5% глюкозы),

Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

В случае эффективности консервативного лечения и купирования приступа острого холецистита больному выполняют плановую операцию холецистэктомию через 1,5 – 2 месяца.

3. Третью группу составляют больные, которым проводимое на протяжении 1 – 2 суток консервативное лечение не помогло, и приступ не был купирован. В этом случае выполняют срочную операцию в пределах первых 3 суток после начала приступа.

При остром холецистите в большинстве случаев выполняется операция удаления желчного пузыря – холецистэктомия. Общепринятым способом является лапароскопическая холецистэктомия, когда из 4 проколов брюшной стенки проводится удаление желчного пузыря, санация и дренирование брюшной полости; при этом хирург выполняет все манипуляции в брюшной полости, глядя на экран монитора. В редких случаях выраженного воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря приходится удалять желчный пузырь через широкий лапаротомный доступ.

Чаще ущемляются паховые и бедренные грыжи, значительно реже — пупочные грыжи. Грыжи белой линии живота ущемления почти не дают.

Ущемляются чаще кишечник или сальник. В первом случае возникает кишечная непроходимость, обычно полная, по типу странгуляционной, во втором может наступить омертвение сальника.

Долго длящееся ущемление кишечной петли может вести либо к развитию перитонита, либо к тяжелой флегмоне брюшной стенки с последующим образованием в лучшем случае кишечного свища. Все эти обстоятельства требуют от врача быстрой и правильной диагностики, которая часто бывает простой.

Причины возникновения ущемленной грыжи

Непосредственными причинами ущемленных грыж являются тяжелое физическое напряжение, переполнение кишечника, кашлевые толчки или чихание, чаще же сочетание всех этих причин.

При не очень широком наружном отверстии пахового канала грыжи ущемляются чаще, чем при большом отверстии. По этой причине прямые паховые грыжи, как имеющие более широкое паховое кольцо, ущемляются значительно реже косых.

Субъективные ощущения могут быть различными; главным субъективным симптомом является боль, интенсивность ее варьирует в широких пределах и зависит от характера ущемления и от того, какой орган подвергся ему. Нередко больные с ущемленной грыжей приходят сами после длительного страдания. В других случаях могут быть столь сильные боли, что больные впадают в состояние коллапса, которое обусловливается ущемлением кишечной петли вместе с ее брыжжейкой и носит характер странгуляционной непроходимости со всеми клиническими ее проявлениями.

Наибольшая болезненность локализуется в области ущемления, но имеется и иррадиация болей при паховой или бедренной грыже — у мужчин — в яичко, у женщин — в половую губу, промежность или бедро одноименной стороны, а при пупочной — в область надчревья.

Наиболее частыми из них являются тошнота и многократная рвота, обусловливаемые раздражением или воспалением брюшины. В момент рвоты часто происходит самопроизвольное вправление грыжи, боли же обычно усиливаются.

Могут наблюдаться задержка стула и газов, а также дизурические явления в виде задержки мочеиспускания или,- наоборот, болезненного учащенного мочеиспускания.

Общее состояние больных ущемленной грыжей может быть различным, иногда в течение нескольких дней остается вполне удовлетворительным, больные продолжают заниматься своим обычным трудом. Это наблюдается при ущемлении сальника или пристеночном ущемлении кишечника (грыжа Рихтера).

В других случаях, наоборот, общее состояние становится очень тяжелым с момента возникновения ущемления. При этом наблюдается клиническая картина, как и при странгуляционной непроходимости.

Иногда общее хорошее состояние прогрессивно ухудшается и становится очень тяжелым; объясняется это возникновением и развитием перитонита вследствие омертвения ущемленной кишки.

Обычно в одной из паховых областей или в области пупка определяется округлое эластическое болезненное образование там, где и раньше появлялось выпячивание, уходившее в брюшную полость при небольшом давлении на него или при горизонтальном положении больного.

Это выпячивание покрыто нормальной, не измененной кожей. При перкуссии над выпячиванием определяется или тимпанит (ущемление кишки), или притупление (ущемление сальника).

При ущемленной паховой или бедренной грыже имеется умеренное напряжение брюшной стенки в области нижнего квадранта одноименной стороны. Там же определяется болезненность, а также положительный симптом Щеткина -Блюмберга. Может наблюдаться видимая кишечная перистальтика.

При долго длящемся ущемлении и развитии флегмоны бывает отек и покраснение кожных покровов с повышением кожной температуры в области грыжевого выпячивания. Температура в начальных стадиях ущемления паховой или бедренной грыжи остается нормальной, а с развитием перитонеальных явлений повышается.

Лабораторные данные — анализ крови и мочи в начальных и даже поздних стадиях ущемления грыже при отсутствии явлений перитонита — обычно не дают каких-либо существенных или характерных изменений. При развитии перитонита или флегмоны паховой области в крови и моче обнаруживаются соответствующие изменения.

Большая изменчивость субъективного состояния и объективных данных, свойственная ущемленным грыжам, зависит от длительности, а главное от характера ущемления. Если питание ущемленного органа (будь то кишка или сальник) мало нарушено, то и клинические явления будут незначительными; при сильном нарушении питания ущемленного органа все явления более резко выражены, состояние больных быстро ухудшается, и очень рано появляются признаки перитонита, как при всякой тяжелой странгуляционной непроходимости.

Очень часто заболевание распознается самим больным. Появление неисчезающей болезненной припухлости в анатомической области обычного нахождения грыж (паховое и бедренное, грыжевые ворота, пупок) у человека, страдавшего и в прошлом, грыжевым выпячиванием, сразу наводит на мысль о наличии ущемленной грыжи. Могут встречаться такие случаи, в которых ущемление является первым проявлением этой болезни. Такие грыжи образуются внезапно при чрезмерных физических напряжениях или если ранее существовавшая небольших размеров грыжа (или только расширение пахового кольца) оставалась незамеченной, так как ни чем не беспокоила больного. О подобной возможности надо всегда помнить, ибо это может служить одной из причин диагностических ошибок при паховой или бедренной грыже.

Для распознавания заболевания важны анамнестические данные о грыже в прошлом и о бывших ущемлениях ее и объективные — наличие в соответствующей области округлого эластического болезненного выпячивания, не исчезающего при легком давлении (сильного давления не применять!), возникшего внезапно. Одновременно с установлением ущемления грыжи мы должны установить наличие или отсутствие, а также степень имеющихся перитонеальных явлений и характер содержимого грыжевого мешка (кишка, сальник), ибо это определяет нашу оперативную тактику.

В случаях, когда больной прибывает к нам после самопроизвольного вправления ущемленной паховой грыжи или, последняя, вправляется в момент приема больного перед хирургом встает вопрос о показаниях к операции и о характере ее.

Оперативное вмешательство показано, но труден выбор его, ибо надо считаться с общим состоянием больного и наличием или отсутствием перинеальных явлений. В случае отсутствия их вмешательство должно состоять только в зашивании грыжи, при наличии явлений перитонита и при вскрытии грыжевого мешка истечения геморрагического, а тем более мутного, гнойного или ихорозного экссудата из брюшной полости показана широкая лапаротомия для отыскания ущемленной кишки, ушедшей в брюшную полость.

Несмотря на всю кажущуюся простоту распознавания ущемленной грыжи, возможны диагностические ошибки.

За ущемленную грыжу в паху могут быть приняты:

• острая водянка яичка,
• перекручивание канатика
• ущемление яичка при крипторхизме,
• воспалившиеся паховые или бедренные лимфатические узлы,
• тромбоз бедренных вен.

Водянка яичка распознается по анамнезу (длительность существования), наличию флюктуации и просвечиванию опухоли. Перекручивание канатика или ущемление яичка в паховом канале бывает при крипторхизме в случае отсутствия одного из яичек в мошонке. При остром воспалении паховых или бедренных лимфатических узлов имеется, в отличие от ущемленной грыжи, плотная дольчатая (бугристая) опухоль, болезненная при пальпации, с воспалительной гиперемией кожных покровов. Часто с начала заболевания отмечаются повышенная температура и соответствующие изменения в крови.

• невправимая грыжа,
• обострение туберкулеза грыжевого мешка,
• острый аппендицит в грыжевом мешке.

При невправимой грыже главное значение имеют данные анамнеза — длительность существования, хорошее общее состояние больного, отсутствие болезненности в области выпячивания и перитонеальных явлений.

Обострение туберкулеза грыжевого мешка сочетается обычно с признаками туберкулеза брюшины — лихорадка, наличие асцита, изменение крови, постепенное нарастание воспалительного процесса.

Острый аппендицит в грыжевом мешке наблюдается только справа. При нем рано появляются признаки местного перитонита в правой подвздошной области. Различие между этим заболеванием и ущемленной паховой грыжей трудно ввиду редкости этой формы аппендицита.

При пристеночном ущемлении кишки в грыжевом отверстии (так называемая грыжа Рихтера) ущемленную грыжу можно принять за частичную кишечную непроходимость и использовать метод очистки. Симптомы этих болезней одинаковы: приступообразные боли, затруднение отхождения газов и стула и кишечная перистальтика.

Болезненность по ходу грыжевого канала и наличие в глубине его небольшой эластической болезненной опухоли вызывают подозрение на ущемленную грыжу.

В поздних стадиях тяжелого ущемления паховой или бедренной грыжи, это заболевание может быть признано за флегмону паховой области, и только тщательно собранный анамнез или оперативное вмешательство может позволить поставить правильный диагноз.

Ущемленная грыжа — состояние, при котором выпавшие через патологическое отверстие органы сдавливаются. Причиной является нарушение кровообращения. Ущемляться может любая грыжа (межпозвоночная, пупочная, бедренная, белой линии живота, паховая). Данное состояние требует экстренной операции.

Причины

Причины образования грыжи:

• тяжелый физический труд;
• поднятие тяжестей;
• резкое повышение давления в брюшной полости (возможно при сильном кашле, чихании или потугах во время запора);
• резкое снижение массы тела;
• нерациональное питание;
• ожирение;
• низкая двигательная активность.

Факторами риска защемления являются тяжелые роды, чрезмерное физическое усилие, затруднение мочеиспускания, сильный плач, а также травмы живота и спины.

Симптомы

Признаки ущемления грыжевого содержимого (петель кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря):

• Интенсивная локальная или разлитая боль. Не стихает в покое. В случае развития кишечной непроходимости боль становится спастической. Она длится несколько часов или дней. Резкое исчезновение указывает на гибель нервов на фоне некроза тканей.
• Невозможность вправить грыжевой мешок.
• Напряжение и болезненность.
• Отсутствие кашлевого толчка (определяется в процессе пальпации).
• Падение артериального давления.
• Беспокойство.
• Тахикардия (частый пульс).
• Копростаз (задержка кала). Возникает на фоне кишечной непроходимости. Наблюдается при защемлении паховой и бедренной грыж.
• Бледность кожных покровов. Частой причиной является кровотечение.
• Вздутие живота.
• Дизурические расстройства (учащенное мочеиспускание или задержка урины). Возникают в случае защемления мочевого пузыря. Чаще всего дизурия развивается в пожилом возрасте.
• Рвота.
• Отек и покраснение кожи. Указывают на развитие осложнений в виде флегмоны.
• Лихорадка.

При защемлении грыжевого выпячивания в области отверстия диафрагмы возникают такие симптомы:

• резкая, схваткообразная боль в подреберье, животе или грудной клетке;
• рвота по типу кофейной гущи или фонтана, нередко с примесью желчи и кала;
• обложенность и сухость языка;
• одышка;
• вздутие живота;
• холодный и липкий пот;угнетение сознания (сопор или оглушение).

Диагностика

При подозрении на защемление органов (кишечных петель, желудка) в области грыжевых ворот требуется комплексное обследование. Необходимо обратиться к гастроэнтерологу или хирургу. Для уточнения диагноза и исключения другой патологии понадобится:

• Опрос пациента и его родственников. Определяются жалобы, давность симптомов, характер боли и условия возникновения.
• Оценка объективного статуса. Включает в себя физикальный осмотр, измерение температуры тела, давления, частоты сердцебиения и дыхания. Важный диагностический признак ущемленной грыжи — отсутствие перистальтики. В случае развития кишечной непроходимости определяются положительные симптомы Валя и шум плеска.
• Рентгенография шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Проводится при подозрении на межпозвоночную грыжу.
• КТ или МРТ. Наиболее достоверные и информативные методы диагностики заболевания.
• Осмотр. При абдоминальных грыжах часто выявляется асимметрия живота и признаки перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга).
• УЗИ органов брюшной полости. Появление чаш Клойбера свидетельствует о кишечной непроходимости.
• Эндоскопическое исследование кишечника.

Данную патологию нужно дифференцировать от орхоэпидидимита (воспаления семенных пузырьков и яичек), гидроцеле (водянки яичек), острого коронарного синдрома и эзофагита (при болях в груди), язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы, а также опухолей и заболеваний женских половых органов.

Классификация

Выделяют рихтеровское и ложное ущемление грыжи. В первом случае происходит частичное сдавливание кишки, что чревато некрозом тканей.

Кишечная непроходимость развивается редко. Данный вид ущемления характерен для пупочной и грыжи белой линии живота.

Ложное защемление отличается тем, что некроз тканей отсутствует, но наблюдается клиническая картина, характерная для ущемления органов. Причиной становится попадание экссудата в грыжевой мешок, что приводит к воспалению.

Первичное ущемление возникает в момент сильного напряжения. При этом образуется грыжа, которая сразу защемляется. Вторичное ущемление возникает у людей с ранее диагностированной грыжей.

Выделяют наружные (бедренные, эпигастральные, седалищные, грыжа мечевидного отростка и белой линии живота, паховые, пупочные) и внутренние (внутрибрюшные, межпозвоночные и диафрагмальные) ущемленные грыжи. Первые характеризуются выпадением органов под кожу. Они определяются визуально в форме округлых или овальных образований.

Выделяют грыжи с повреждением кишечной петли, матки, связки Купера, придатков половых органов, мочевого пузыря, сальника и желудка. Это часто выпадающие органы. Редко ущемляется дивертикул Меккеля и червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс).

В зависимости от особенностей развития, ущемление подразделяется на следующие типы:

• антеградное (повреждение 1 петли кишечника или другого органа);
• ретроградное (сдавливаются сразу 2 петли кишечника, при этом соединительнотканная петля остается в брюшной полости);
• пристеночное (характеризуется ущемлением 1 стенки кишки, расположенной напротив брыжейки).

Ущемление бывает полным и неполным. В последнем случае функции органа сохраняются.

При ущемлении бедренной грыжи воспаляются органы, которые выходят наружу через бедренный канал. Это придатки матки, аппендикс и кишечник. Грыжевой мешок увеличивается и не вправляется. При пальпации выявляется увеличение плотности органов и резкая болезненность. Длительное защемление чревато кишечной непроходимостью, проявляющейся каловой рвотой, икотой, задержкой стула и газов, вздутием живота и схваткообразной болью.

Ущемление грыжи позвоночника чаще всего наблюдается у людей, страдающих остеохондрозом. Признаки патологии:

• сильная боль по ходу позвоночника;
• кривошея (при поражении шейного отдела);
• боль в груди по типу стенокардии (при грыже грудного отдела);
• мышечный спазм;
• затруднение глотания;
• ограничение подвижности;
• дисфункция органов малого таза.

Возможно защемление седалищного нерва, синдром позвоночной артерии, корешковый синдром, нарушение чувствительности, двигательные расстройства, нарушение сенсорного восприятия и угасание рефлексов.

Лечение

Если обнаружена ущемленная грыжа, то показано экстренное хирургическое лечение. Самовосстановление организма — редкое явление. Неотложная помощь включает вызов скорой помощи, подачу обезболивающего и обеспечение больному полного физического покоя. Консервативная терапия и применение народных средств при каловом ущемлении малоэффективны. Для устранения боли делаются компрессы.

• хирургическое вмешательство с целью восстановления нормального расположения органов;
• гимнастические упражнения после операции для укрепления мышечного каркаса и с целью профилактики рецидивов;
• полноценное питание;
• ограничение физической активности;
• ношение эластического бандажа для фиксации органов.

При ущемленной грыже запрещается:

• самостоятельно до приезда скорой помощи вводить больному спазмолитики или НПВС;
• вправлять грыжевой мешок;
• принимать слабительные средства;
• заниматься самолечением;
• напрягать мышцы брюшного пресса.

Цель операции — освобождение ущемленных в грыжевом мешке органов. Задачи лечения:

• устранение симптомов;
• восстановление нормального расположения органов;
• укрепление мышц и естественных отверстий собственными тканями или синтетическими материалами;
• предупреждение осложнений и рецидивов.

При ущемленной грыже эффективны следующие вмешательства:

• Натяжная герниопластика. Предполагает укрепление органов лоскутом тканей. Недостатки этого способа пластики — большой риск рецидива и длительный период восстановления организма. Для доступа к тканям требуется срединная лапаротомия. В процессе операции врач рассекает кожу, выделяет мешок с выпавшими органами, вскрывает его, удаляет жидкость, тщательно осматривает (в случае некроза удаляет омертвевшие ткани), вправляет обратно органы и проводит пластику. Требуется также наложение швов (ушивание раны).
• Грыжесечение с использованием сетки (ненатяжная пластика). Этот способ лечения более эффективный. Процент рецидивов гораздо меньше.
• Наложение кишечных свищей. Требуется при невозможности удаления части кишки в случае ее некроза.
• Лапароскопия (эндоскопическое вмешательство с применением зонда, оснащенного камерой). Подобное лечение малотравматично.

Прогноз

При своевременной операции грыжа не представляет опасности. Прогноз ухудшается в случае развития осложнений. Среди людей пожилого возраста летальность достигает 10%. Развитие флегмоны грыжевого мешка усугубляет прогноз для здоровья.

После проведения операции восстановление происходит не сразу. Реабилитация затягивается на месяц и более. При проведении натяжной герниопластики грыжа может образоваться и ущемиться повторно.

Профилактика

Наиболее эффективные меры профилактики возникновения и защемления грыжи:

• отказ от тяжелого физического труда и занятий тяжелой атлетикой;
• укрепление мышц спины и живота;
• повышение двигательной активности;
• поддержание оптимальной массы тела;
• предупреждение травм позвоночника и живота;
• своевременное лечение респираторной патологии с сильным кашлем (бронхитов, пневмонии, туберкулеза, коклюша, ларинготрахеита);
• нормализация стула;
• правильное питание (обогащение меню фруктами и овощами, дробный прием пищи, ограничение потребления сладостей и жирной пищи);
• своевременное обращение к врачу.