Швы на апоневроз наружной косой мышцы живота
Основным требованием, предъявляемым к швам, накладываемым на апоневроз, является высокая механическая прочность. Низкие регенераторные и реактивные свойства апоневроза обуславливают необходимость длительного тесного соприкосновения, соединяемых краев, натяжение которых возникает при физической нагрузке. При сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке наложения швов. Широкая мобилизация краев апоневроза приводит к нарушению его питания и некрозу.В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити № 4б (шелк, лавсан, капрон и др.). Швы накладывают на расстоянии 0,51 см друг от друга. Узлы завязывают туго, не допуская послабления нитей при завязывании второго узла.Простой узловой шов. Иглу вкалывают отступя на 0,81 см от края разреза, выкалывают на симметричном участке противоположногоРис. 25. Швы апоневроза:а узловой; 6П-образный выворачивающий; в П-об-разный с образованием дубликатуры; г Жирара Сикакрая (рис. 25, а). Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемых участков апоневроза.П-образный выворачиваемый узловой шов. Накладывают шов при значительном расхождении краев апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном краю апоневроза, а выкалывают на симметричном участке другого края. Затем на этом же крае, отступив 1,52 см от места выкалывания иглы, нить проводят в противоположном направлении через оба края апоневроза (рис. 25, б).При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями.П-образный шов с образованием дубликатуры апоневроза. Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки. Для его наложения необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассеченного апоневроза и проводят нить через всю его толщу. Свободными концами нити противо-, положный лоскут прошивают снутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи (рис. 25, в). Расстояние между местами выхода нитей должно быть равно ширине стежка на другом краю апоневроза. При затягивании нитей один край апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дубликатуру. Если апоневроз достаточно подвижен; то верхний лоскут можно оставить более длинным, выкалывая иглу на расстоянии 1,52 см от его края. Свободную часть Этого, лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту. При этом соприкосновение листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца.Шов ЖирараСика отдельный узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза. На расстоянии 0,71 см от края снаружи внутрь прокалывают один из листков апоневроза. Затем по наружной поверхности другого листка апоневроза иглу вкалывают на таком же расстоянии от края и выкалывают по наружной поверхности на расстоянии 1 1,5 см от предыдущего места ее выкалывания. При затягивании узла формируется дубли-катура апоневроза, обеспечивающая широкое соприкосновение его листков (рис.. 25, г).Шов в виде шинельной складки. Этот шов применяют при необходимости укрепить переднюю стенку пахового канала без его вскрытия (способы Черни, Ру).Шов Кимбаровского применяют при пластике передней стенки пахового канала. Отступя на 1 1,5 см от края, в направлении снаружи внутрь прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой, а также нижние края внутренней косой и35Рис. 27. Шов Кимбаровского:а пластика передней стенки пахового канала: б, в схемы шва на сагиттальном разрезе пахового канала поперечной мышц живота. Затем в направлении изнутри кнаружи у самого края снова прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Этой же нитью прошивают паховую связку (рис. 27, а). При затягивании шва верхний лоскут апоневроза подворачивается под нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота и соприкасается с паховой связкой (рис. 27, б, в). Таким образом достигается низведение мышц и соприкосновение однородных тканей, что способствует их лучшему срастанию.
Ответы на экзамен по практическим навыкам хирурга. Хирургия. Общие вопросы. Вопросы по частям тела: голова, шея, конечности, грудь, живот. Подбор хирургического инструмента.
У нас самая большая информационная база в рунете, поэтому Вы всегда можете найти походите запросы
Эта тема принадлежит разделу:
Практические навыки по хирургии
Ответы на экзамен по практическим навыкам хирурга. Хирургия. Общие вопросы. Вопросы по частям тела: голова, шея, конечности, грудь, живот. Подбор хирургического инструмента.
Основным требованием, предъявляемым к швам, накладываемым на апоневроз, является высокая механическая прочность. Низкие регенераторные и реактивные свойства апоневроза обуславливают необходимость длительного тесного соприкосновения. соединяемых краев, натяжение которых возникает при физической нагрузке. При сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участие наложения швов. Широкая мобилизация краев апоневроза приводит к нарушению его питания и некрозу.
В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити № 4—6 (шелк, лавсан, капрон и др.). Швы накладывают на расстоянии 0,5—1 см друг от друга. Узлы завязывают туго, не допуская послабления нитей при завязывании второго узла.
Простой узловой шов. Иглу вкалывают отступя на 0,8—1 см от края разреза, выкалывают — на симметричном участке противоположного края. Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемых участков апоневроза.
П-образный выворачиваемый узловой шов. Накладывают шов при значительном расхождении краев апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном краю апоневроза, а выкалывают — на симметричном участке другого кран. Затем на этом же крае, отступив 1,5—2 см от места выкалывания иглы, нить проводят в противоположном направлении через оба края апоневроза.
При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями.
П-образный шов с образованием дубликатуры апоневроза. Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки. Для его наложения необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассеченного апоневроза и провопят нить через всю его толщу. Свободными концами нити противоположный лоскут прошивают снутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи. Расстояние между местами выхода нитей должно быть равно ширине стежка на другом краю апоневроза. При затягивании нитей один кран апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дубликатуру. Если апоневроз достаточно подвижен, то верхний лоскут можно оставить более длинным, выкалывая иглу на расстоянии 1,5—2 см от его края. Свободную часть этого лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту. При этом соприкосновение листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца.
Шов Жирара—Сика — отдельный узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза. На расстоянии 0,7—1 см от края снаружи внутрь прокалывают один из листков апоневроза. Затем по наружной поверхности другого листка апоневроза иглу вкалывают на таком же расстоянии от края и выкалывают по наружной поверхности на расстоянии 1—1,5 см от предыдущего места ее выкалывания. При затягивании узла формируется дубликатура апоневроза, обеспечивающая широкое соприкосновение его листков.
Шов в виде шинельной складки. Этот шов применяют при необходимости укрепить переднюю стенку пахового канала без его вскрытия (способы Черни. Ру).
Круто изогнутой иглой делают стежок на верхней ножке апоневроза наружной косой мышцы живота и на расстоянии 1.5—2 см от него так же прошивают нижнюю ножку ее апоневроза. В первый стежок можно захватить волокна внутренней косой мышцы живота (Ру). При завязывании узлов образуется складка апоневроза, на месте которой в последующем формируется прочный рубец.
Шов Кимбаровского применяют при пластике передней стенки пахового канала. Отступя на 1 —1,5 см от края, в направлении снаружи внутрь прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой, а также нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Затем в направлении изнутри кнаружи у самого края снова прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Этой же нитью прошивают паховую связку. При затягивании шва верхний лоскут апоневроза подворачивается под нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота и соприкасается с паховой связкой. Таким образом достигается низведение мышц и соприкосновение однородных тканей, что способствует их лучшему срастанию.
Прежде чем приступить к рассмотрению темы апоневроза мышц живота, стоит иметь представление об их строении в целом. Мускулатура живота участвует в формировании осанки у детей и взрослых. Кроме того эта группа мышц помогает удерживать внутренние органы в физиологически правильном положении. Выполняет защитную функцию, формирует брюшную стенку.
Мышцы пресса представлены следующими:
- прямая,
- косая – подразделяющаяся на наружную и внутреннюю,
- поперечная.
Для удобства дополнительно данные мускулы разделяют на группы:
- передняя,
- боковая,
- задняя.
Разделение происходит в соответствии с анатомическим расположением мышечных волокон.
Что такое апоневроз
Слово апоневроз имеет древнегреческое происхождение. Дословный перевод звучит сложно и запутанно, по факту это обширная пластина, состоящая из коллагеновых волокон, по структуре напоминающих сухожилия. Особенность данной ткани в том, что она практически не имеет кровеносных сосудов, нервных окончаний. Апоневроз белой линии живота можно определить даже визуально. Причина такой яркой визуализации в цвете. Мышечная ткань окрашена красным, большие нагрузки требуют хорошего питания, питание обеспечивается кровеносными сосудами. Часть мышц живота, называемая апоневрозом белого цвета.
Основной функцией структуры является крепление мускул. Апоневроз это не просто продолжение мышц, в сложном биомеханизме нашего организма все взаимосвязано. Каждый отдел взаимодействует. Сложная апоневротическая сетка обволакивает мускулатуру брюшины, наслаивается, переплетается, тем самым обеспечивая надежный мышечный каркас области.
Мускулатура тканей брюшной полости в норме безболезненна, изменение в структуре тканей, патологии трофики становятся причиной болей в области живота, паха. Диагностировать патологию сложно, требуются консультации врачей разного профиля. Консервативное лечение в большинстве случаев малоэффективно. Справиться с ситуацией помогает применение хирургических методов лечения. Также существует и подошвенный апоневроз.
Внутренняя косая мышца
Собственная мышца живота относится к группе широких мышц брюшной стенки. Участвует в наклонах корпуса в стороны, выполнении вращательных движений, напряжении (сжатии) живота, приводит грудную клетку в движение по направлении к низу.
Патологии, слабое развитие зоны приводит к:
- ограничению подвижности корпуса,
- проблемам с осанкой,
- снижению дыхательных функций (поверхностное дыхание, в дальнейшем провоцирующее кислородное голодание тканей и органов),
- проблемам с пищеварением, стулом.
Мышца начинается от лона, продолжаясь до внутренней реберной дуги. Направление волокон происходит снизу от области подвздошного гребня. Расположение структур напоминает веер. Внутренний апоневроз соединяется с таким же с противоположной стороны, образуя надежное фиксирующее плетение.
Апоневроз внутренней косой мышцы вплетается в белую линию живота. Патологические изменения клеточной структуры коллагеновых волокон становятся причиной образования грыж на этом участке. Интересно почитать паховые связки.
Наружная косая мышца
Наружная мышца направлена сверху вниз. Верхний край крепится в районе 5-12 ребер, нижний у подвздошного гребня, белой линии, лобкового симфиза. Это еще один представитель группы широких собственных мышц живота. Является продолжением наружных межреберных мышц, направление волокон – косое. Сухожилия и апоневроз наружной косой мышцы живота участвуют в образовании белой линии.
Белую линию живота образуют сухожильные волокна и апоневрозы широких мышц брюшины. К ним относятся:
- наружная косая,
- внутренняя косая,
- поперечные.
Ширина линии не постоянна, колеблется в размере от 0,2 до 2,5 см. В центре, в районе пупка расположено отверстие – пупочное кольцо. Малую подвижность кожи в районе пупка обеспечивают соединительнотканные перемычки – фасции, берущие начало от сухожилий, апоневроза белой линии.
Дефект, врожденный или приобретенный, апоневроза передней брюшной стенки, ведет к образованию грыж. Защемление участков кишечника, других жизненно важных органов в грыжевом кольце требует немедленного врачебного вмешательства. В 98% случаев требуется операция. К сожалению, только паховые грыжи можно оперировать закрытым методом, в остальных случаях проводится открытое вмешательство. В современной хирургической практике отказались от коррекции методом натяжения тканей, дефект устраняют специально разработанными медицинскими сетками, своеобразными заплатками.
105. 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край без натяжения ;
2 - отдельными швами викрилом ушивают пластинку Томсона;
3 - накладывают косметические кожные швы.
106. 1 - выделение грыжевого мешка;
2 - обработка его шейки.
107. 1 - пластика пахового канала по Ру – Т. П. Краснобаеву;
2 - по А. В. Мартынову.
108. 1 - бедренный;
2 - паховый.
110. 1 - грыжевые ворота закрывают подшиванием гребенчатой связки к паховой связке;
2 - иногда предыдущий способ герниопластики сочетают с подшиванием серповидного края широкой фасции бедра к гребенчатой фасции.
111. 1 - в подшивании паховой связки к гребенчатой связке со стороны пахового канала.
112. 1 - наблюдается увеличение высоты пахового промежутка (что создает возможность возникновения паховой грыжи).
113. 1 - по Парлавеччо одновременно закрывают глубокое отверстие бедренного канала и паховый промежуток, устраняя возможность образования в будущем прямой паховой грыжи);
2 - после закрытия глубокого бедренного кольца устраняют паховый промежуток, подшивая к гребенчатой связке нижние края внутренней косой и поперечной мышц.
114. 1 - вертикальный разрез кожи по срединной линии. Начинают на несколько см. кверху от пупка, обходят пупок слева и продолжают разрез на 3-4 см вниз;
2 - полулунный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу.
115. 1 - деформированный пупок по согласованию с больной иссекают.
116. 1 - наложение кисетного шва на края пупочного кольца в продольном направлении под контролем пальца, введенного в пупочное кольцо.
117. Создание дупликатуры за счет листков белой линии живота
2 - левый край апоневроза отводят влево и к его основанию подшивают правый край, свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами.
118. Принцип операции заключается в создании дупликатуры аноневроза в области пупочного кольца;
2 - свободный верхний край разреза апоневроза накладывают на нижний и фиксируют вторым рядом швов.
119. 1 - нарушением кровоснабжения органа с последующей гангреной и развитием перитонита;
2 - в глубоком отверстии пахового канала;
3 - в поверхностном отверстии пахового канала.
120. 1 - производят обычный для операций паховых грыж разрез кожи и подкожной основы;
2 - после рассечения апоневроз наружной косой мышцы живота выделяют грыжево мешок;
3 - вскрывают грыжевой мешок, фиксируют ущемленный орган;
4 - после чего рассекают ущемляющее кольцо – чаще всего апоневроз наружной косой мышцы живота. Реже ущемление происходит во внутреннем отверстии пахового канала. Ущемленный орган обкладывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе и наблюдают в течение 5-7 мин. Если по истечение этого времени ущемленная часть органа не приобрела признаков жизнедеятельности, ее резецируют. Дальнейшие этапы операции те же, что и при неущемленной грыже.
121. 1 - кверху и;
2 - латерально.
122. 1 - в медиальном направлении;
2 - лакунарную связку;
2 - лечебная (laparotomia vera) - оперативный доступ к органам брюшной полости с целью выполнения оперативного приема;
3 - диагностическая, пробная (laparotomia probаtoria).
124. 1 - продольные;
2 - косые;
3 - угловые;
4 - поперечные;
5 - комбинированные.
125. По отношению к срединной линии и прямой мышце живота различают следующие разрезы:
1 - срединный;
2 - парамедианный;
3 - трансректальный;
4 - параректальный.
126. 1 - срединный разрез.
127. 1 - верхняя срединная лапаротомия;
2 - нижняя срединная лапаротомия.
128. 1 - обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости (выгоден при экстренных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений);
2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы передне-боковой брюшной стенки;
3 - разрез может быть расширен кверху и книзу;
4 - медленное образование рубца;
5 - расхождение краев раны у ослабленных больных.
129. 1 - с целью исключения повреждения пупочной вены, находящейся в круглой связке печени (связка направляется сверху вниз, справа налево, сзади наперед). При необходимости на связку накладывают кровоостанавливающие зажимы, рассекают между ними и перевязывают.
130. 1 - медиальный край прямой мышцы живота смещают в латеральную сторону;
2 - латеральный край прямой мышцы живота смещают в медиальную сторону.
131. 1 - прямая мышца живота не повреждается;
3 - существует предпосылка к повреждению расположенных на задней стенке влагалища ветвей межреберных нервов к прямой мышце. В. И. Добротворский модифицировал оперативный доступ Леннандера: заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают не вертикально, а косо – по направлению межреберных нервов.
132. 1 - расслаивают по ходу волокон в продольном направлении;
2 - вследствие повреждения ветвей межреберных нервов, иннервирующих мышцу.
133. 1 - печень;
2 - желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);
3 – селезенка.
134. 1 - слепая кишка c;
2 - червеобразным отростком;
3 - сигмовидная ободочная кишка.
135. 1- косой – по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота (параллельно паховой связке);
2 - переменный – смена направления оперативного доступа с учетом хода волокон внутренней косой и поперечной мышц живота;
3 - края внутренней косой и поперечной мышц разводят тупо крючками Фарабефа (как раскрывают кулисы). Поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении.
136. 1 - слои передне- боковой брюшной стенки разъединяют по ходу волокон апоневроза и мышц, т.е в разном направлении. При ушивании раны линии соединения слоев брюшной стенки будут не совпадать.;
2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы;
3 - разрез обеспечивает минимальную глубину раны;
137. 1 - ограниченность обзора операционного поля.
138. 1 - С. П. Федоров. Разрез по срединной линии , (3-5 см от мечевидного отростка вниз), затем параллельно правой реберной дуге, отступив от нее 3-4 см, пересекают прямую мышцу живота;
2 - Т. Кохер. Разрез параллельно правой реберной дуге и на 2 см книзу от нее.
139. 1 - Мак – Бурней, Н. М. Волкович – П. И. Дьяконов. Косой переменный кулисный разрез;
2 - Леннандер (в модификации В. И. Добротворского). Правосторонний параректальный разрез с рассечением задней стенки влагалища прямой мышцы живота в косом направлении.
140. 1 - при поперечных разрезах выше пупка прямые мышцы живота оттягивают в стороны (в случае необходимости прямые мышцы можно рассечь в поперечном направлении).
141. 1 - Пфанненштиль;
2 - кожу;
3 - подкожную основу;
4 - поверхностную фасцию;
5 - белую линию живота;
6 - поперечную фасцию;
7 - предбрюшинную клетчатку;
8 - париетальную брюшину.
142. 1 - печень;
2 - желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);
3 - селезенка.
143. 1 - кардиальный отдел желудка;
2 - брюшная часть пищевода.
3 - печень.
144. 1 - париетальную брюшину на середине раны захватывают двумя анатомическими пинцетами, образуют складку, которую рассекают ножницами. Края разреза брюшины вместе с обкладывающими полотенцами захватывают зажимами Микулича. Брюшину рассекают по всей длине раны, приподняв ее указательным и средним пальцами левой руки, введенными в брюшную полость.
145. 1 - пластинчатые крючки (Фарабефа);
2 - механический ранорасширитель;
3 - вначале в брюшную полость вводят сомкнутые пальцы кисти. Крючки (ранорасширитель) вводят между брюшной стенкой и пальцами.
146. 1 - в качестве гемостаза;
2 - в отсутствии инородного тела в брюшной полости.
147. 1- три;
2 - шов брюшины;
3 - шов апоневроза (белой линии живота);
4 - кожный шов (с подкожной основой).
148. 1 - предбрюшинную клетчатку;
2 - поперечную фасцию;
3 - непрерывный обвивной (Ревердена-М. П. Мультановского);
4 - кетгут.
149. 1 - с нижнего;
2 - лопаточка Ревердена (серебряная столовая ложка, либо салфетка, которую перед полным закрытием раны удаляют);
3 - края апоневроза предварительно сближают несколькими прочными шелковыми швами.
150. 1 - узловые шелковые;
2 - непрерывный обвивной (либо непрерывный матрацный). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общими требованием для шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира (В. М. Буянов с соавт., 1993).
3 - в последние годы большинство хирургов для шва апоневроза рекомендуют рассасывающиеся мононити: максон, полидиоксанон.
151. 1 - устранение сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности посредством удаления асцитической жидкости;
2 - по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком;
3 - чтобы исключить повреждение мочевого пузыря и возникновение мочевого перитонита.
152. 1 - для облегчения введения троакара (кожа склерозирована!);
2 - перпендикулярно к поверхности кожи живота.
153. 1 - жидкость удаляют порционно, периодически закрывая отверстие троакара. Для предупреждения резкого снижения внутрибрюшного давления из-за удаления жидкости, переднюю брюшную стенку сдавливают полотенцем или простыней.
154. 1 - лобковый бугорок;
2 - семенной канатик;
3 - круглая связка матки.
155. 1 - наложение пневмоперитонеума (вводят 2500-4500 мл воздуха через стерильную вату шприцем Жане емкостью 150-200 мл под контролем внутрибрюшного давления, которое должно быть 6-8 мм рт ст);
2 - пункция брюшной полости троакаром и введение лапароскопа;
3 - осмотр органов брюшной полости;
4 - точка на границе средней и нижней трети правой остисто-пупочной линии;
5 - на 2 поперечных пальца влево от срединной линии и выше пупка;
6 - на 2 поперечных пальца ниже пупка около срединной линии.
156. 1 - органы осматривают в определенном порядке – ориентировочное обследование начинают с правого верхнего квадранта и, передвигаясь по часовой стрелке, возвращаются к исходному месту. После этого все внимание концентрируют на подозрительной области. Осмотр выполняют не только в горизонтальном положении больного, но и при других положениях , что значительно расширяет диагностические возможности этого метода .После исследования выпускают воздух. На месте лапароцентеза накладывают швы.
Lesson 18. Topographic anatomy of the abdomen (upper abdomen)
1. 1 - пластическая способность – раздражение брюшины различными агентами в том числе при оперативном вмешательстве сопровождается воспалительной реакцией с выделением фибрина и образованием соединительнотканной спайки;
2 - антибактериальная (бактерицидная) активность – защитные свойства самой брюшины.
2. 1 - висцеральная брюшина (серозная оболочка) тонкой кишки;
2 - брюшина (серозная оболочка) толстой кишки;
3 - париетальная брюшина, покрывающая диафрагму. Брюшина, имеет площадь более 1,7 м 2 (Вагнер, Wagner, 1876), в течение часа может всосать количество жидкости, равное 8% веса тела (П. Л. Сельцовский. 1963); за сутки резорбировать и выделить до 70 л тканевой жидкости (В. М. Глускина.
3. 1 - интраперитонеальное (орган покрыт брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку или хорошо выраженный связочный аппарат, обладает подвижностью: можно легко вывести в рану, наложить анастомоз без натяжения, наиболее часто является грыжевым содержимым, участвует в образовании спаек);
2 - мезоперитонеальное (орган покрыт брюшиной с 3-х сторон, фиксирован к задней брюшной стенке);
3 - эктраперитонеальное (ретроперитонеальное) – орган расположен забрюшинно, покрыт брюшиной только спереди.
4. 1 - поперечной ободочной кишкой и;
2 - ее брыжейкой.
5. 1 - поддиафрагмальное пространство и;
2 - подпеченочные пространство, составляющие правый отдел поддиафрагмального пространства;
3 – левый отдел поддиафрагмального пространства.
6. 1 – печеночная сумка.
2 – преджелудочная сумка;
Сальниковая сумка.
7. 1 – печеночная – почечное углубление (карман)
8. 1 – печеночно-дуоденальная;
Печеночно - желудочная;
3 – желудочно – диафрагмальная
При косых паховых грыжах укрепляют переднюю стенку пахового канала.
Суть способа Мартынова:
1. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной мышцы живота к паховой связке впереди семенного канатика.
2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх медиального, формируя дупликатуру.
Суть способа Жирара:
1. Подшиваем внутреннюю косую и поперечную мышцы живота на всем протяжении пахового канала к паховой связке поверх семенного канатика отдельными узловыми шелковыми швами.
2. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вторым рядом швов
3. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.
“+” способа: в результате пластики создается достаточно прочный мышечно-апоневротический слой, “-”: возможное разволокнение паховой связки и прорезывание швов с развитием рецидива; непрочность первого ряда швов; отсутствие прочного рубца вследствии сшивания разнородных тканей
Суть способа Спасокукоцкого (модицифакация способа Жирара):
1. Подшиваем свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с медиальным (верхним) лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке одним рядом швов.
2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.
“+”: меньшая травматизация паховой связки, “-”: возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой с ухудшением процессов заживления.
Суть шва Кимбаровского:
1. Прокалываем иглой медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя от края разреза на 1,5 см, и захватываем в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.
2. Выкол иглы производим по направлению изнутри кнаружи у самого края того же медиального (верхнего) лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.
3. Прошиваем после выкола этой же лигатурой задний край паховой связки.
4. Затягиваем лигатуру, при этом медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом.
5. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному (нижнему) лоскуту, формируя дупликатуру.
“+”: соединяются однородные ткани; семенной канатик остается интактным
Осложнения: см. выше
55. Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.
Пупочные грыжи.
Основные доступы при пупочных грыжах:
1 – разрез по срединной линии живота на уровне пупка
2 – овальный разрез
3 – полулунный разрез, окаямляющий пупок снизу
Слои пупка: 1. тонкая кожа, сращенная с рубцовой тканью 2. пупочная фасция (участок поперечной фасции) 3. брюшина.
Классификация пупочных грыж:
1. пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле)
2. пупочные грыжи у детей
3. пупочные крыжи у взрослых:
а) прямые пупочные грыжи взрослых – при истончении пупочной фасции внутренности выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу
б) косые пупочные грыжи взрослых – при утолщении пупочной фасции внутренности вначале выпячивают брюшину выше или ниже пупочного кольца с образованием пупочного канала (образован спереди белой линией живота, сзади участком поперечной фасции), а затем выходят в подкожную клетчатку живота через пупочное кольцо
Техника операции при пупочной грыжи по Мейо-Дьяконову:
1. Одним или двумя окаямляющими пупок разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза
2. Грыжевой мешок вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают, ушивают его края.
3. Грыжевые ворота рассекают в поперечном направлении до внутреннего края прямых мышц живота.
4. Апоневроз ушивают в поперечном направлении с помощью П-образных швов так, чтобы верхний лоскут ложился на нижний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуру.
5. Ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу
Недостатки способа: белая линия не суживается, а расширяется; деформируются прямые мышцы живота; не устраняется диастаз прямых мышц
Суть способа Сапежко- наиболее физиологичный метод, т.к. при его применении уменьшается ширина белой линии, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота, восстанавливается брюшной пресс; позволяет устранять диастаз прямых мышц и сопутствующие эпигастральные грыжи.
1. Вертикальный разрез в проекции белой линии живота, обходя пупок слева (профилактика повреждения круглой связки печени)
2. После удаления грыжевого мешка и ушивания брюшины формируют дубликатуру апоневроза в продольном направлении за счет наложения двух рядов швов (1-ый П-образный, 2-ой отдельные узловые). Для этого подшивают край правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, левый лоскут апоневроза подшивают к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Суть способа Лексера:
1. После обработки грыжевого мешка накладываем шелковый кисетный шов на апоневроз вокруг пупочного кольца (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо) и затягиваем его.
2. Накладываем еще 3-4 узловых шелковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота поверх кисетного шва.
У тучных больных иссекают жировой фартук иссекают по Мейо, а пластику грыжевых ворот производят по Сапежко.
Одним из осложнений при пупочных грыжах являются краевые некрозы кожи и рецидив грыжи вследствие пересечения кожных ветвей межреберных артерий из-за разрезов, окаямляющих пупок сбоку или сверху.
Грыжи белой линии живота.
Грыжевое отверстие белой линии обычно овальное или округлое, небольших размеров. Содержимым грыж чаще бывает большой сальник, реже петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка. Грыжевой мешок покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой.
По локализации выделяют грыжи белой линии:
Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову:
1. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении
2. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом
3. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии.
4. При пластике ворот создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в продольном направлении путем накладывания вначале 2-4 П-образных швов, а затем нескольких узловых швов
5. Послойно ушивают рану.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Читайте также:
