Шов сухожилия глубокого сгибателя пальца

2. При операции восстановления сухожилий сгибателей поверхностное сухожилие подлежит удалению, иначе между поверхностным и глубокими сухожилиями возникают сращения. Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком длинной, то прирастание дистального конца вызывает сгибательную контрактуру среднего сустава пальца (верхний рисунок).
Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком короткой, то средний сустав принимает положение переразгибания (средний рисунок).
Если сухожилие поверхностного сгибателя повреждается на уровне ладони или основного сустава пальца, то конец дистальной культи пролиферирует, срастается с окружающими тканями, в результате чего наступает сгибательная контрактура пальца (нижний рисунок)

3. Тенодез концевого сустава в положении сгибания под углом 25°, произведенный с помощью удаляемого проволочного сухожильного шва и временной фиксации сустава спицей

Верден и О. Бстех рекомендуют трансфиксационную технику даже при первичной обработке внутривлагалищных повреждений сухожилий сгибателей. После тщательного иссечения раны вскрывается влагалище сухожилия в проксимальном и дистальном направлениях, при этом целостность fibrae annulare и crucia tae не должна быть нарушена. Затем на ладони производится дополнительный разрез, из которого сокращенный центральный конец сухожилия выводится в рану на пальце и приводится в соприкосновение с дистальным концом. Несколько пучков сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей сшиваются в области ладонной раны для избежания разволокнения сухожилия.

Проксимально от этого шва кожа, ладонная фасция, сухожилия и периост кости запястья в области прикрепления межкостных мышц прокалываются нержавеющей иглой для инъекции, чем создается препятствие к сокращению сухожилия. Сила натяжения мышцы при этом снимается, поэтому концы сухожилия не сшиваются. В крайнем случае, если адаптация концов не является совершенной, то накладывается несколько тонких швов на перитенон. Продолжительность фиксации кисти при трансфиксации — три недели.

1 - первичный шов сухожилия в пределах пальцевого канала по Вердену, напряжение шва устраняется с помощью фиксации двумя иглами
2 - трансфиксационная игла О. Бстеха прокалывается через кожу, ладонную фасцию и оба сухожилия. Проксимальную культю поврежденного сухожилия фиксируют на надкостнице пястной кости, обеспечивая таким образом расслабленное ее состояние

Выпадение функции при сочетанном повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей является весьма значительным, необходимо произвести сшивание обоих сухожилий или групп сухожилий. При наличии комбинированных повреждений кисти, то есть когда одновременно с сухожилиями повреждаются нервы, кости, суставы, тактика хирурга должна быть следующей: первично восстанавливаются повреждения кости и нерва. Одновременное восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей не рекомендуется. Вопрос о том, какое из сухожилий должно быть восстановлено первично, решается в зависимости от состояния раны. Все же можно сказать, что сначала лучше наложить шов на сухожилие разгибателя. После восстановления пассивной подвижности в суставах пальцев и функции сухожилия разгибателя через 4—6 недель можно произвести восстановление сухожилия сгибателя.

Хирургические зоны. Согласно классификации, принятой на I конгрессе Международной Федерации общества хирургии кисти в Роттердаме в июне 1980 г., для сухожилий сгибателей, в том числе II—V пальцев, выделяют пять зон (рис. 1):

1) дистальнее проксимального межфалангового сустава;

2) от первой кольцевидной связки до проксимального межфалангового сустава;

3) от дистального конца карпального канала до первой кольцевидной связки;

4) на протяжении карпального канала;

5) проксимальнее карпального канала.

Рис. 1. Сухожилия сгибателей, их влагалище и паратенон: 1 — сухожилие глубокого сгибателя пальца; 2 — сухожилие поверхностного сгибателя пальца; 3,4 — кольцевидные связки; 5 — брыжейка сухожилия с проходящими в ней сосудами; 6 — взаимоотношения сухожилий в костно-фиброзном канале

Для сухожилий сгибателей I пальца выделяют зоны:

1-я — дистальнее межфалангового сустава;

2-я — от кольцевидной связки до межфалангового сустава;

3-я — на уровне тенара;

4-я и 5-я зоны — те же, что и для трехфаланговых пальцев.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти является одним из самых частых видов травмы. На открытые повреждения сухожилий приходится примерно 99,8 %, а на закрытые — 0,2 % случаев. Причинами повреждений являются ранения острыми предметами. Чаще повреждаются сгибатели правой кисти, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Уровень повреждений — преимущественно 2-3-4-я зоны.

Трудности диагностики и лечения этих повреждений обусловлены анатомо-физиологическими особенностями строения двигательного аппарата.

Рис. 2. Схема деления сухожилий сгибателей на зоны (пояснения в тексте)

Сгибатели запястья исследуют, заставляя больного выполнить соответствующее движение и одновременно производя пальпацию сухожилия. Вследствие наличия синергизма для боковых движений между сгибателями и разгибателями запястья для постановки правильного диагноза более достоверны данные, получаемые при пальпации сухожилия и определения силы движения. Повреждение т. flexor carpi ulnaris вызывает легкое отклонение в лучевую сторону, а т. flexor carpi radialis — в локтевую.

При любом механизме травмы, в частности при открытых повреждениях, нарушается анатомическая целость всех тканей, попавших в зону повреждения. При этом кожа, жировая клетчатка, фиброзно-связочный аппарат, сосуды, нервы после анатомического перерыва не смещаются, а отрезки сухожилий сгибателей смещаются за счет сокращения мышцы-сгибателя и уходят от раны, в результате чего образуется диастаз.

Наиболее типичны два основных механизма травмы, приводящих к смещению отрезков сухожилий сгибателей. Если травма происходит в момент резкого сгибания пальцев, то отмечается дистальный уровень повреждения сухожилия сгибателя. После разгибания пальца дистальный отрезок поврежденного сухожилия смещается от раны в направлении дистальной фаланги, а центральный отрезок под влиянием динамического сокращения мышцы смещается от раны в центральном направлении, скользя по синовиально-апоневротическому каналу. Величина смещения сухожилия зависит от силы напряжения мышцы в момент травмы.

Если травма происходит в момент разгибания кисти и пальцев, то дистальные отрезки сухожилий сгибателей остаются вблизи раны. Центральный отрезок сухожилия сгибателя при данном механизме травмы резко смещается вслед за сократившейся и потерявшей точку прикрепления мышцей-сгибателем на значительное расстояние от раны, иногда до карпального канала и проксимальнее, в зависимости от уровня повреждения.

В момент смещения отрезков сухожилий сгибателей происходит резкое натяжение и отрыв брыжеечных сосудов перитенона, что приводит к нарушению кровоснабжения сухожилия, особенно на уровне фиброзно-апоневротических каналов в опасной зоне. Мышца-сгибатель при этом укорачивается, сморщивается, атрофируется и постепенно дегенеративно перерождается. Отрезки сухожилия, лишенные кровоснабжения и физиологического натяжения, также подвергаются набуханию, гипертрофии и дегенерации.

После повреждения сухожилия сгибателя быстро развивается разгибательная контрактура межфаланговых суставов пальца, и чем больше времени проходит от момента травмы, тем она выраженнее.

Первичный шов сухожилий сгибателей. Операция наложения первичного шва на сухожилия сгибателей пальцев кисти при свежих открытых ранениях относится к разделу экстренной хирургической помощи.

Операцию начинают с первичной хирургической обработки раны, определяют степень жизнеспособности тканей. При первичной хирургической обработке экономно, но полностью иссекают нежизнеспособные ткани, выравнивают края раны, превращая ее в линейную. При необходимости производят дополнительные доступы для обнаружения поврежденных сухожилий.

После обнаружения обоих концов сухожилия, при условии их достаточной длины, накладывают первичный шов одним из способов, приведенных на рис. 3.

Рис. 3. Диагностика повреждений сухожилия глубокого сгибателя (а) и поверхностного сгибателя (б)

Требования к сухожильному шву:

• обеспечение прочной, достаточно длительной фиксации и хорошей адаптации концов сухожилия даже при множественных повреждениях;
• минимальная травматичность, не допускать разволокнения концов сухожилия;
• не нарушать кровообращения;
• обеспечение восстановления правильных анатомических взаимоотношений, физиологического натяжения сухожилия, его скользящей поверхности;
• возможность раннего начала функциональной разработки;
• биологическая инертность нитей;
• техническая простота и легкость наложения.

После зашивания ран кисть и пальцы фиксируют тыльной гипсовой лонгетой в физиологическом положении на 3 нед.

При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей показана одно- или двухэтапная тендопластика.

В РосНИИТО им. Р. Р. Вредена в клинике хирургии кисти и микрохирургии разработаны и внедрены пассивные и активные силиконовые сухожильные эндопротезы для формирования костно-фиброзного канала пальцев кисти (Н. В. Корнилов, М. П. Ломая). Эластичные свойства протеза позволяют проводить лечебную гимнастику во всех суставах, что предупреждает развитие тугоподвижности (рис. 4). Формирующаяся вокруг эндопротеза соединительнотканная капсула по своим свойствам во многом соответствует синовиальному каналу пальца, что создает условия для второго этапа тендопластики — замещения эндопротеза аутотрансплантатом (из сухожилия длинной ладонной мышцы или разгибателей стопы).

Рис. 4. Виды сухожильных швов: а — по Кесслеру; б — по Клейнерту в модификации Бунелля; в — по Кесслеру в модификации (один шов); г — по Кесслеру в модификации (два шва); д — по Цуге; в — по Штрикланду; ж — по Буннеллю; з — по Корнилову и Ломая

Реабилитация — 4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1 1 /₂—2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов).

При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирургическую обработку раны.

Сухожилия сгибателей могут быть повреждены при глубоком порезе (серьезный порез может также повредить окружающие структуры, такие как нервы и сосуды). Во многих случаях повреждение, кажущееся простым, если смотреть снаружи, оказывается более сложным, если смотреть изнутри. Серьезный порез, травмирующий сухожилия, означает, что сгибание пальца (пальцев) будет невозможным.

Повреждения сухожилий сгибателей — это травматическое состояние, классифицируемое по зоне повреждения (зона 1 дистальнее места прикрепления поверхностного сгибателя пальцев, зона 2 — от поверхностного сгибателя пальцев до дистальной ладонной складки, зона 3 — ладонь, зона 4 — канал запястья, зона 5 — от канала запястья до предплечья).

• Основные понятия в восстановлении одинаковы для разных зон.
• Расположение повреждения напрямую влияет на потенциал заживления.

Среди сухожилий, которые могут быть задеты, выделяют:

• Длинный сгибатель большого пальца кисти (сгибание кончика большого пальца).
• Глубокий сгибатель пальцев кисти (сгибание пальцев).
• Поверхностный сгибатель пальцев кисти (сгибание среднего сустава каждого пальца).
• Локтевой сгибатель запястья.
• Лучевой сгибатель запястья.

Клиническая картина

В зависимости от области повреждения, могут наблюдаться следующие симптомы:

• Потеря силы активного сгибания или движения поврежденных пальцев.
• Боль при попытке согнуть палец.
• Отечность.
• Болезненность.

Диагностические процедуры

Рентгенограмма — может обнаружить связанный с повреждением перелом. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется при подозрении на глубокие порезы.

• Оценка силы захвата.
• DASH — ограничения способностей плеча и руки.
• Измерения гониометром.

• Понаблюдайте за положением руки в состоянии покоя и оцените положение пальцев.
• Обратите внимание, что признаки неправильного выравнивания могут указывать на лежащий в основе перелом.
• Оцените целостность кожи, т.к. это поможет локализовать потенциальные места повреждения сухожилия.
• Ищите доказательства наличия травматической артротомии.

• Пассивное сгибание и разгибание кисти позволяет оценить эффект тенодеза.
• Обычно разгибание запястья приводит к пассивному сгибанию пальцев в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и дистальных межфаланговых суставах.
• Сочетание разгибания в проксимальном межфаланговом или дистальном межфаланговом суставах с разгибанием запястья указывает на разрыв сгибателя сухожилия.
• Активное сгибание проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов тестируется изолированно для каждого пальца.

Это важный аспект оценки, учитывая очень близкое расположение сгибателей сухожилий к сосудисто-нервным пучкам пальцев.

Хирургическое лечение (восстановление сухожилий)

Разрезанные сухожилия сами по себе не заживают, натяжение в сухожилии приводит к тому, что его разрезанные концы отделяются, иногда на несколько сантиметров. Без хирургического вмешательства, нет перспективы восстановления движений, которые были утрачены. Восстановление может проводиться под общей или местной анестезией (инъекция местного анестетика в плечо). Рана расширяется, чтобы можно было найти порезанные концы сухожилия и соединить их швами. По окончании операции рука и предплечье иммобилизируются гипсовой шиной, которая накладывается поверх повязок, при этом запястье и пальцы руки находятся в слегка согнутом положении, чтобы защитить место операции.

Физическая терапия

Цель любой программы реабилитации — обеспечить постепенно нарастающий контролируемый стресс, который стимулирует дифференцированное скольжение сухожилий и контролирует раннее депонирование коллагена; помогает укрепить место проведения операции; избежать образования адгезии, расхождения швов или повторного разрыва. На моделях животных было показано, что движение и натяжение, в конечном счете, увеличивают силу. Появились специфические программы, включающие комбинацию пассивных и активных упражнений для восстановления амплитуды движений.

Ранняя физическая терапия и шинирование после восстановления сухожилий сгибателей очень важны для

• улучшения заживления сухожилия;
• увеличения прочности на растяжение;
• уменьшения формирования адгезии;
• Раннего восстановления функций, уменьшения тугоподвижности и деформации.

После оптимизации восстановления команда терапевтов работает вместе с хирургом, чтобы выбрать план реабилитации, который защищает поврежденное место, но в то же время помогает поддерживать скольжение сухожилия. Существует 3 типа программ реабилитации, разработанных для восстановленных сухожилий сгибателей: отсроченная мобилизации, ранняя пассивная мобилизация или ранняя активная мобилизация. Первая часть процесса — убедиться в том, что была проведена тщательная оценка.

Не следует четко следовать всем директивам. Многие факторы влияют на терапевтические решения, что зависит от заживления сухожилия, наличия отека и адгезии сухожилия. Эти факторы могут помочь в руководстве восстановительным процессом и стимулировать функциональный диапазон движения, безопасно мобилизовать восстановленные сухожилия и предотвратить расхождение, разрыв и или образование спаек.

Кистевая терапия

Лангету обычно носят в течение пяти-шести недель, после чего разрешается постепенно возвращаться к обычному использованию руки. Однако, сухожилие не набирает свою полную силу в период до трех месяцев после операции, а его подвижность может медленно улучшаться до шести месяцев после операции.

Типичные механизмы повреждений сухожилий пальцев кисти ▪ Повреждения сухожилий часто сопровождают открытую и закрытую травму кисти; сухожилия сгибателей повреждаются в 32%, разгибателей —12% случаев. ▪ Открытые повреждения сухожилий возникают в результате нанесения ран различными режущими предметами (нож, осколки битого стекла), возможно сочетание с переломами костей кисти (травма на деревообрабатывающих, фрезерных и др. станках). ▪ Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные (спонтанные, как правило, происходят в результате дегенеративнодистрофического поражения сухожилий и непривычной физической нагрузки на палец). ▪ В зависимости от срока с момента повреждения сухожилия выделяют: свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

Показания

• Свежие открытые повреждения сухожилий разгибателей и сгибателей.
• Подкожные разрывы сухожилий.
• Застарелые повреждения сухожилий.

Противопоказания:

• Рваные, размозженные, загрязненные раны с дефектом покровных тканей, сухожилий, нервов.
• Тяжелое общее состояние больного (политравма).
• Обращение больного в сроки свыше 24 часов от момента ранения (угроза инфекционного процесса); нагноение раны.
• Отсутствие в лечебном учереждении специалиста, владеющего навыками по оказанию специализированной помощи при повреждении сухожилий.
• Стойкие контрактуры суставов пальцев кисти при застарелых повреждениях сухожилий.

Диагностика

Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.

Выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей (рис. 18):

• От средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги.
• От верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костнофиброзном каналах).
• От дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале).
• От дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти.

Рис. 18. Зоны повреждений сухожилий.

Как делают операцию при повреждении сухожилий кисти?

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Несостоятельность сухожильного шва. ▪ Гнойный тендовагинит и показания к резекции вовлеченных в гнойный процесс сухожилий. ▪ Тендогенная контрактура суставов пальца после сухожильного шва, необходимость проведения комплексного лечения для восстановления нормального объема движений пальца. ▪ Возможность появления показаний ктендопластике сухожилия (застарелое повреждение; отсутствие сухожилий после гнойного1 тендовагинита или травмы; Внимание: восстановление сухожилий после гнойного процесса желательно проводить не ранеее, чем через 2—3 месяца), необходимость забора трансплантата из других анатомических областей (предплечье, стопа).

Предоперационная подготовка: бритье предплечья и кисти.

1. Блокада плечевого сплетения или наркоз.
2. Положение: на спине, столик для руки на стороне повреждения.
3. Наложение гемостатической манжеты на предплечье.
4. Обработка кисти и предплечья.
5. Обложить операционное поле полотняными пеленками.
6. Оператор и ассистент спереди или сзади приставного столика, операционная сестра сбоку.
7. Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократно внутривенно Gramaxin® 2,0 г) при открытых переломах.
8. Длительность операции: 30—120 мин.

Оперативный доступ ▪ Повреждения разгибателей: дугообразные и Z-образные разрезы на тыльной поверхности суставов пальца и кисти (в зависимости от локализации). ▪ Повреждения сухожилий сгибателей: разрезы по нейтральной линии пальца или Z-образные по ладонной поверхности пальца или кисти (Внимание: бережное отношение к проходящим вблизи сосудисто-нервным пучкам).

1. Шов сухожилия (свежие и несвежие открытые и закрытые повреждения).
2. Тендопластика сухожилий при застарелых повреждениях разгибателей и сгибателей: восстановление сухожилия аутотрансплантатом, взятым с предплечья (сухожилие длинной ладонной мышцы) или стопы (сухожилие длинного разгибателя пальца) (Внимание: при повреждении сгибателей пальцев проводится только тендопластика глубокого сгибателя; при застарелом повреждении разгибателей чаще удается выполнить шов).
3. Тенодез ДМФС (дистального межфалангового сустава): фиксация ногтевой фаланги в положении сгибания под углом 20—25° с помощью аутотрансплантата при изолированном повреждении глубокого сгибателя пальца.
4. При изолированном повреждении глубокого сгибателя пальца (если дистальная культя по длине составляет не менее чем 1,5 см) также возможно выполнение его тендопластики за счет лучевой ножки поверхностного сгибателя,
5. Транспозиция сухожилия, в случае когда в мышце, отвечающей за движение поврежденного пальца, произошли необратимые изменения: перемещение поверхностного сгибателя 3-го пальца на 1—2 и 5 пальцы; перемещение собственного разгибателя 2-го пальца на 1-й.

Тендопластика сухожилия глубокого сгибателя пальца по Вилле:

• Разрезами по нейтральной линии пальца и параллельно ладонным складкам кисти вскрыть костнофиброзный канал пальца (Внимание: по возможности сохранить все кольцевидные связки на пальце) (рис. 19а).
• Провести ревизию и иссечь дегенеративно измененные периферические и центральные концы поврежденных сухожилий (Внимание: центральный конец сухожилия глубокого сгибателя иссекать до уровня прикрепления к нему червеобразной мышцы).
• Из дотшнитепьньк небольших поперечньк разрезо в на ладонной поверхности нижней и средней трети предплечья обнаружить и забрать трансплантат— фрагмент сухожилия длинной ладонной мышцы (рис. 196), прошить его дистальный конец внутриствольным сухожильным швом (рис. 3 б).
• Специальным бужем восстановить необходимый диаметр костнофиброзного канала (может не понадобиться), при помощи проводника провести трансплантат в костнофиб-розный канал и фиксировать его к ногтевой фаланге чрез-костным съемным швом (рис. Зе).
• Определив необходимую длину трансплантата, сшить его проксимальный конец с культей глубокого сгибателя пальца.
• Послойный шов ран, иммобилизировать палец тыльной гипсовой шиной от кончика пальца до уровня нижней трети предплечья (Внимание: пальцу в гипсовой шине обязательно придать положение сгибания).

Рис. 19. Тендопластика сухожилий сгибателей.

Транспозиция сухожилия собственного разгибателя II пальца по Strendell (рис. 20)

• Из разреза на уровне головки 2 пястной кости отсечь сухожилие, дистальный отрезок сухожилия собственного разгибателя 2 пальца пришить к общему разгибателю.
• Через дополнителный разрез на тыле кистевого сустава вывести отсеченное сухожилие наружу.
• На тыльной поверхности области пястнофалангового сустава 1 пальца выделить дистальный отрезок сухожилия длинного разгибателя 1 пальца.
• В подкожной клетчатке по направлению к 1 пальцу сформировать туннель и провести через него собственный разгибатель 2 пальца.
• Выполнить сухожильный шов конец в конец между дистальным концом длинного разгибателя 1 пальца и собственным разгибателем 2 пальца.
• Послойный шов ран, иммобилизация (Внимание: для профилактики несостоятельности сухожильного шва в послеоперационном периоде необходима иммобилизация в положении разгибания 1 и 2 пальцев).

Рис. 20. Транспозиция сухожилия собственного разгибателя второго пальца по Strendell.

Послеоперационое лечение

• После операции возвышенное положение руки на подушке.
• Контроль гемостаза, чувствительности и движений.
• Гипсовая шина в среднем до 3 недель после операции на сухожилиях сгибателей и 5 недель после восстановления разгибательного аппарата пальца.
• Начало активных упражнений после восстановления сгибателей через 3 недели, сразу после снятия иммобилизации (Внимание: если применялся чрезкостный съемный шов, то в течение 4-й и 5-й недель после снятия гипса проводится ЛФК только на сгибание пальца, затем удаляется съемный шов и начинается восстановление разгибательных движений).
• Удаление швов на 14 день (Внимание: чрезкостный съемный шов на ногтевой фаланге удаляется через 5 недель после операции).

Осложнения

Сращения в области сшитого сухожилия или трансплантата: физиотерапия, по показаниям в сроке 3 месяца с момента операции выполнение тенолиза. ▪ Несостоятельность шва: повторная операция, ревизия зоны шва, выполнение по показаниям тендопластики или транспозиции сухожилия. ▪ Гнойный тендоватанит: повторное вскрытие костнофиброзного канала, вторичная хирургическая обработка, дренирование канала активным приточноотточным дренажом, антибактериальная терапия.

В соответствии с современными представлениями о лечении открытых и закрытых повреждений сухожилий пальцев кисти можно сделать вывод, что в большинстве случаев альтернативы хирургическому методу нет. ▪ Выполнение оперативных вмешательств на киста требует специальной подготовки и должно проводиться по возможности в специализированных центрах.