Шов при пластике паховой грыжи

а) Показания для пластики паховой грыжи по Бассини:
- Абсолютные: при диагностированной паховой грыже. Время операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
- Противопоказания: нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента.
- Альтернативные процедуры: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Атрофия яичка (1-2% случаев)
- Раневая инфекция (2% случаев)
- Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
- Рецидив (5-15% случаев)
- Летальность (менее 0,1% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине

е) Оперативный доступ при герниопластике паховой грыжи по Бассини. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.

ж) Этапы герниопластики по Бассини:
- Принцип пластики
- Разрез поперечной фасции
- Шов Бассини I
- Шов Бассини II
- Завязывание швов
- Закрытие апоневроза наружной косой мышцы

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Успех операции определяется правильностью обработки поперечной фасции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
- В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях. Ишемический орхит: ультразвуковое исследование, допплерография яичек; местное охлаждение, приподнятое положение тела на стороне операции, противовоспалительные средства. Ревизия показана только в первые 4 часа и по поводу гематомы.

к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Бассини:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
- Возобновление питания: немедленно.
- Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. - Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: нет необходимости.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника герниопластики по Бассини:
1. Принцип пластики
2. Разрез поперечной фасции
3. Шов Бассини I
4. Шов Бассини II
5. Завязывание швов
6. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы

2. Разрез поперечной фасции. Рассечение поперечной фасции обнажает трехслойную брюшную стенку. Поперечная фасция, поперечная мышца живота и внутренняя косая мышца фиксируются к паховой связке однорядным трехслойным швом. Правильная идентификация и полное пересечение поперечной фасции является необходимым условием надежной послойной пластики. Отказ от рассечения поперечной фасции приведет к поверхностному и, таким образом, ненадежному наложению швов.

3. Шов Бассини I. Первый стежок включает оба мышечных слоя, поперечную фасцию, надкостницу лонного бугорка и паховую связку. Этот стежок фиксируется к паховому серпу. Шовный материал - 0 шелк или полипропилен.

4. Шов Бассини II. Стежок берется на зажим и не завязывается. Дальнейшие четыре-пять стежков захватывают два мышечных слоя, поперечную фасцию краниально и каудально и паховую связку тангенциально. Чтобы надежно фиксировать мышцы брюшной стенки к паховой связке достаточно пяти или шести стежков.

5. Завязывание швов. Стежки завязываются от медиального края раны к латеральному. Внутреннее паховое кольцо должно быть сужено настолько, чтобы оно пропускало кончик мизинца или расширитель Гегара 11,5.

6. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы. Пластика заканчивается швом апоневроза наружной косой мышцы с помощью техники непрерывного или одиночного шва. Пликация не требуется; перемещение семенного канатика под кожу повышает риск рецидива. Операцию завершает послойное закрытие и дренирование по выбору.

Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:

1) вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы

наружной и средней трети паховой связки;

2) медиально – наружный край прямой мышцы живота;

3) внизу – паховая связка.

В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и

Отверстия пахового канала:

1) поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными межножковыми волокнами, закругляющими щель между

ножками в кольцо;

2) глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасци-

ей и представляет воронкообразное ее втяжение при пе-

реходе с передней брюшной стенки на элементы семен-

ного канатика (круглой связки матки); ему соответству-

ет со стороны брюшной полости латеральная паховая

Стенки пахового канала:

1) передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2) задняя – поперечная фасция;

3) верхняя – нависающие края внутренней косой и попе-

4) нижняя – паховая связка.

Промежуток между верхней и нижней стенками пахового

канала называется паховым промежутком.

Содержимое пахового канала:

 семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у

 половая ветвь бедренно-полового нерва.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого

Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.

Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки.

Недостатки: сохраняется неоднородность тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского

Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1–1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи-вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб- ликатуру апоневроза.

1. соединяются однородные ткани;

2. образуется прочный рубец;

3. уменьшается паховый промежуток.

Способы укрепления задней стенки пахового канала

Способ Лихтенштейна (ненатяжной)

Способ с использованием объемного протеза PHS

Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфасциального лоскутов, а также специального коннектора.

Способ Бассини

Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

77. Понятие о наружней грыже живота. Этапы грыжесечения при вправимых и ущемленных грыжах. Критерии жизнеспособности ущемленной кишки.

1. Паховая, имеющая 2 основные разновидности:

Косая паховая грыжа. Она проходит через естественное отверстие – паховый канал. Учитывая то, что происходит постепенное расширение пахового канала со стороны брюшины, косая паховая грыжа в своём развитии последовательно проходит следующие стадии: начальную, канальную, собственно паховую, пахово-мошоночную и спрямлённую.

Прямая паховая грыжа. Проходит, минуя внутреннее паховой кольцо, т.е. через дно пахового канала под кожу и крайне редко попадает в мошонку.

2. Бедренная грыжа. Также, как и в случае паховой, грыжа появляется благодаря расширению естественного отверстия на верхнее-внутренней стороне бедра, ближе к паховой области.

3. Грыжа белой линии живота. В норме сухожильная полоска, расположенная посередине передней брюшной стенки достаточно мощная, но при ее ослаблении становится возможным образование грыж.

К другим видам наружных грыж относятся: эпигастральная; мечевидного отростка; пупочная; полулунной линии (Спигелиева линия), дугообразной линии (Дугласова пространства), треугольника Пти, ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта, седалищные грыжи, надпузырная, промежностная, запирательная, боковая (за влагалищем прямой мышцы живота) и некоторые другие.

Лечение паховой грыжи хирургическое. Главная цель операции по поводу паховых грыж — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап — доступ к паховому каналу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связке и выше от нее на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу /волокон. Верхний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза отделяют от се­менного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап — выделение и удаление грыжевого мешка. Тре­тий этап — ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6—0,8 см). Если глубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже глубокое паховое коль­цо всегда расширено. Укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания до нормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом операции при всех фор­мах паховых грыж.

Четвертый этап — пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость задней стенки па­хового канала.

Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом, скользящих грыжах, рецидивных) долж­но быть произведено укрепление задней стенки пахового канала. Существует несколько способов пластики пахового канала.

Способы выполнения операций по поводу паховой грыжи

Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке приши­вают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жира­ра и отличается от него только тем, что к паховой связке одно­временно подшивают мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом способе меньше травмируется паховая связка.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тка­ней. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы окутываются края внутренней косой и по­перечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В ре­зультате обеспечивается сопоставление одноименных тканей.

Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахо­вого канала (рис. 92). После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фас­цией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшива­ют край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к над­костнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной ка­натик укладывают на образованную мышечную стенку. Благодаря наложению глубоких швов происходит восстановление ослаблен­ной задней стенки пахового канала и сужение внутреннего от­верстия его .до нормального размера. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.

Рис. 92. Пластика пахового канала по методу Бассини. а — подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связке позади семенного канатика; б — сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика.

В ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшивания внутренней косой и поперечной мышц с пупартовой связкой возникает значительное натяжение швов, что способ­ствует их прорезанию и рецидиву грыжи. В таких случаях целе­сообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота (операция Мак-Вея — Венгловского).

Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. После ушивания глубокого пахового кольца на­кладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связ­кой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра под­вздошных сосудов. В случае намечающегося натяжения до завязы­вания швов в медиальном отделе влагалища прямой мышцы дела­ют косой послабляющий разрез длиной 2—2,5 см. Затем соединен­ное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции под­шивают к паховой связке. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала.

Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формирова­нием наружного отверстия пахового канала.

Способ Мак-Вея — Венгловского. Довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней стенки пахового канала. Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания попереч­ной фасции. На влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4—5 см, чтобы улучшить подвиж­ность сшиваемых тканей. Поперечную фасцию вместе с соединен­ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми швами пришивают к лонной (куперовой) связке (от жимбернатовой связки до бедренных сосудов). Укладывают семенной канатик и в виде дубликатур сшивают апоневроз наружной косой мышцы, формируя наружное отверстие пахового канала.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Прудникова Е. А., Алибегов Р. А.

Дана краткая характеристика современных методов герниопластики, показаны преимущества и недостатки используемых способов пластики.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Прудникова Е. А., Алибегов Р. А.

INGUINAL HERNIA: MODERN METHODS OF THE PLASTIC ARTS

Short description of modern methods of herniaplasty is Given, advantages and lacks of the used methods of the plastic arts are shown

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ

Прудникова Е. А. Алибегов Р. А.

Резюме. Дана краткая характеристика современных методов герниопластики, показаны преимущества и недостатки используемых способов пластики.

Ключевые слова: паховая грыжа, паховый канал, ненатяжная герниопластика, эндопротез.

INGUINAL HERNIA: MODERN METHODS OF THE PLASTIC ARTS. Prudnikova E. A., Alibegov R. A.

Resume: Short description of modern methods of herniaplasty is Given, advantages and lacks of the used methods of the plastic arts are shown.

Key words: inguinal hernia, inguinal channel, tension-free herniaplasty, endoprosthesis.

Грыжи живота являются одним из широко распространенных хирургических заболеваний. Ежегодно в России грыжесечение выполняется примерно у 180 тысяч больных, в США производится более 500 тысяч операций грыжесечения, что составляет почти 15% всех общехирургических вмешательств[1,11,15, 32]. Среди всех грыж брюшной стенки паховая локализация их встречается наиболее часто, составляя от 66,8 до 90%.[12,17, 23,32, 35]. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств и составляют 10 - 21% всех оперативных вмешательств [32].

Актуальной проблемой остаётся хирургическое лечение сложных форм паховых грыж - рецидивных, не-вправимых, скользящих, пахово - мошоночных грыж больших размеров, так как частота их встречаемости достигает 30%, а рецидивы при хирургическом лечении возникают в 30 - 35 % случаев [1, 5, 15, 20, 26, 32, 34, 38,39, 40, 43, 45].

ную прочность, часто приводит к рецидивам: до 10% при первичных и до 30% при повторных герниопла-стиках [1, 5,15,20].

Одной из основных причин возникновения рецидива являются дистрофические процессы в тканях, усугубляющиеся за счет создания дубликатуры и натяжения тканей. Этот факт подтвержден данными морфофунк-циональных исследований [30]. Имеется корреляция между числом ранее перенесенных герниопластик, размером грыжевого дефекта, избытком массы тела и частотой возникновения рецидива грыжи при пластике дубликатурой тканей и швом апоневроза край в край. Поэтому, чем больше травма тканей непосредственно грыжей и ранее выполненными операциями, избыток массы тела, ведущий к жировой дистрофии тканей и увеличению нагрузки на швы брюшной стенки, тем больше риск рецидива грыжи [5, 31].

К настоящему времени известны более 300 способов пластики пахового канала [22, 32]. Это обстоятельство говорит о неудовлетворенности хирургов используемыми методами пластики. Поэтому многие хирургические вопросы, особенно связанные с пластикой пахового канала и уменьшением числа рецидивов заболевания, остаются не до конца разрешенными [21, 35].

В последние десятилетия приоритетным направлением при паховых герниопластиках является ненатяжная пластика, которая реализуется посредством использования протезирующих методик. Внедрение ненатяжных способов пластики с использованием синтетических материалов позволило снизить частоту рецидивов грыж до 1-5% [2,9,10, 12, 13 , 25, 27, 31, 42]. Кроме того, использование полимерных эндопро-тезов позволило значительно уменьшить травматич-ность хирургических вмешательств, снизить процент послеоперационных осложнений со стороны жизненно важных органов, а также обеспечить лучшие непосредственные и стабильные отдаленные результаты.

Несмотря на большие достигнутые успехи, процесс дальнейшего совершенствования эндопротезов для герниопластики продолжается. По современная классификация выделяют 5 типов эндопротезов [37].

2 тип. Полностью микропористые протезы (политетрафторэтилен Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон. Эти материалы допускают попадание бактерий в поры и исключают проникновение туда макрофагов, поэтому существует риск инфицирования. Данный тип материалов не вызывает достаточно интенсивной пролиферативной реакции, что приводит не к прорастанию соединительной тканью, а инкапсулированию. При этом формируется менее плотный рубец [6, 14].

3 тип. Макропористые протезы с мультифила-ментными или микропористыми компонентами (политетрафторэтилен Тефлон, Surgipro multifilament, Mersilene, Micromesh). Недостатком этой группы материалов является сравнительная легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием мульти-филаментных и микропористых компонентов [6].

4 тип. Композитные протезы с разными свойствами поверхности (Parietex Composite, Gore-Tex Dualmesh, Europlak). Они разработаны для интраперитонеальной имплантации, так как не вызывают спаечного процесса в брюшной полости.

В настоящее время наиболее признанными считаются сетчатые плоские эндопротезы из полипропилена. Тем не менее, полипропилен не лишен недостатков и специфических особенностей. Тканевая реакция на полипропилен протекает по типу асептического воспаления и в ряде случаев заканчивается серомой, а затем нагноением [28, 29]. Полипропилен не обладает памятью формы и часто деформируется в пространстве пахового канала - замкнутом, постоянно находящемся в движении. Эндопротезы, изготовленные из полипропилена, сокращаются в размерах на 30% в течение года, что повышает риск рецидива грыжи [16].

Перспективным эндопротезом в отношении профилактики послеоперационных осложнений и интенсификации репаративных процессов в зоне имплантации является реперен, разработанный отечественными авторами [33]. Получены первые положительные результаты применения реперена в герниологии [18, 24].

Недостатками этой операции являются: возможность возникновения интрамуральных грыж, рубцовых стриктур вокруг семенного канатика с развитием обструктивной азооспермии по причине контакта семенного канатика с эндопротезом [3,19].

Другими современными вариантами паховой гер-ниопластики являются бесшовные методики и имплантация герниосистем. [8,11].

Большой эффективностью и надежностью отличается новое поколение полипропиленовых конструкций

Самым известным вариантом бесшовной пластики является способ Trabucco [47]. Методика Трабукко подразумевает имплантацию сетки с памятью формы без наложения швов [36, 46]. При этом используется либо однокомпонентный плоский протез, либо двух-компонентный, состоящий из двух плоских протезов разной формы. Особенность метода в том, что протез не фиксируется. Это стало возможным благодаря использованию сеток с повышенной жесткостью, которые идеально сохраняют свою форму даже без подшивания. К преимуществам данного метода можно отнести следующие: отсутствие необходимости фиксировать эндопротез, а также погружение грыжевого мешка без вскрытия снижают травматичность операции и уменьшают выраженность болевого синдрома; сокращение сроков госпитализации и реабилитации пациентов; возможность выполнения вмешательства амбулаторно или в стационарах одного дня; низкая частота осложнений за счет малой травматичности операции и свойств жестких эндопротезов; отсутствие швов и использование анатомически скорректированных заготовок и наборов имплантатов сокращают продолжительность операции [46, 47].

Недостатком данной пластики можно считать расположение семенного канатика непосредственно под кожей, что менее физиологично [36].

Внедрение методов Trabucco и герниосистемы PHS

ограничивает низкая доступность материалов с "памятью формы" и высокая стоимость.

Во всех вышеперечисленных способах применяют имплантаты, лигатуры из нерассасывающегося материала, и это считают залогом успеха. Наиболее частую причину рецидива грыжи многие авторы видят в смещении или в рассасывании защитной сетки [11].

Другим направлением в хирургии паховых грыж является эксплантация рассасывающихся материалов, которые замещаются в процессе заживления соединительнотканным рубцом. Примером такой операции служит методика, разработанная W. Lierse и J. Brenner (1991). Авторы модифицировали метод Бассини, дополнительно укрепляя поперечную фасцию рассасывающейся викриловой подушкой [23].

С развитием малоинвазивной хирургии наиболее популярные методики грыжесечения легли в основу способов, выполняемых с помощью современной эндоскопической техники. Среди лапароскопических герниопластик наибольшее распространение получили экстраперитонеальная предбрюшинная гернио-пластика - "the totally extraperitoneal (TEP) repair, и трансабдоминальная предбрюшинная герниопласти-ка - "the transabdominal pre-peritoneal (TAPP) repair". При экстраперитонеальной предбрюшинной лапароскопической герниопластике сетка устанавливается и фиксируется забрюшинно без контакта с брюшной полостью. Операция считается малотравматичной и безопасной, поскольку устраняет опасность повреждения внутренних органов. Однако, эта методика достаточно сложна в техническом отношении, требует специального инструментария и подготовки хирурга [38, 41].

Необходимо отметить, что мнения о показаниях к лапароскопическому лечению грыж противоречивы. Некоторые хирурги не видят существенных преимуществ лапароскопии по сравнению с открытыми операциями, считая методику слишком дорогой и требующей только общего обезболивания. Другие, наоборот, указывают на надежность эндоскопических вмешательств, позволяющих нередко выполнять герниопла-стику амбулаторно, на раннее возвращение больных к активной деятельности, что значительно экономит средства [4,5,15, 19,20, 31].

Вместе с тем, описан целый ряд осложнений, свойственных исключительно эндовидеохирургиче-ским методикам герниопластики. К ним относятся: повреждение нижних эпигастральных сосудов, невралгии, рецидивы грыжи, связанные с неадекватным протезированием задней стенки пахового канала. Количество рецидивов при эндовидеохирургических методиках в настоящее время составляет 0,8-2,2% [10, 19, 22, 27, 40].

Таким образом, несмотря на большое разнообразие методов паховой герниопластики, широкий выбор материалов для выполнения ненатяжной пластики, проблема пахового грыжесечения далека от окончательного решения.

2. Адамян А. А., Гогия Б. Ш., Аляутдинов Р. Р. Пластика пахового канала по Лихтенштейну, непосредственные и отдалённые результаты. Герниология. 2005; 4: 3 - 7.

5. Гусейнов А.А. Сравнительная оценка результатов лечения паховых грыж методами натяжной и ненатяжной герниопластики: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.- Москва, 2008. - 24 с.

6. Eгиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М., Медпрактика - М, 2003: 228с.

7. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота. МИА. 2005; 384.

10. Киреев А. А., Богданов Д. Ю., Алишихов Ш. А., Колесин М. А. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов паховых аллогерниопластик. Эндоскопическая хирургия. 2009; 4: 6 - 13.

13. Митин CE., Пешехонов С.И., Чистяков Д.Б. Операция Лихтенштейна или лапароскопическая герниопластика -что проще, безопаснее и надежнее, что лучше? //Актуальные вопросы герниологии. - Матер. конф., Москва, 9-10 октября, 2002.- с. 38-40.

14. Нестеренко Ю. А., Газиев Р. М. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала. М: Бином 2005; 40 - 44.

16. Островский В. К. Способ двухслойной пластики задней стенки пахового канала при паховых грыжах. Хирургия. 2009; 3: 67.

17. Саенко В. Ф., Белянский Л. С. Актуальные проблемы современной герниологии. Клин. хирургия. 2003; 11: 3 - 5.

18. Самойлов А.В. Осложнения протезирующей вентропластики//Герниология, 2006. - №3(11). - С.36 - 37.

19. Славин Л. E., Федоров И. В., Сигал И. E. Осложнения хирургии грыж живота. М: Профиль 2005; 175.

20. Тимошин А.Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки; Герниология 2004; 1: 5-10.

21. Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж передней брюшной стенки. М: Триада-Х 2003; 9, 144.

22. Хасанов А. Г., Нуртдинов М. А., Бакиров И. С., Меньшиков А. М. Десятилетний опыт использования протезирующей герниопластики/ Анналы хирургии, 2009 - №3. - с. 57 - 58.

24. Amid P.K. et al. Routine mesh repair. Social Contr Surg 1997; 4: 63-70.

25. Elsebae M. N., Nasr M., Said M. Tension-free repair versus Bassini technique for strangulated inguinal hernia: A controlled randomized study. J. Surg 2008; 6 (4): 302 - 305.

26. Fingerhut A. Inquinal hernioplasty by Shouldice: gold standard. Results of randomized prospective traies. // Тезисы III Международного конгресса по новым технологиям // Люксембург.- 1995.- Эндохирургия сегодня.- 1995.- №3.-С.34-35.

27. Nyhus L. M., Condon R. E.(eds). Hernia. 4nd ed. Philadelphia: JB Lippincott Co 1995; 615.