Шаргородский травмы мягких тканей и костей лица
1. Тестовые задачи.
2. Ситуационные задачи.
Литература
Основная
1. Бажанов Н.Н. Стоматология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – С. 214 – 249, 255 – 264.
Дополнительная
1. Александров Н.М., Аржанцев Н.З. Травмы челюстно-лицевой области. – М.: Медицина, 1986. – 447 с.
2. Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М. Повреждения мягких тканей и костей лица. – Москва, ВУНМЦ. – 2000. – 239 с.
Тесты
1. Зияние ран лица обусловлено:
1) обилием жировой клетчатки и выраженным отеком;
2) прикреплением к коже лица мимических мышц;
3) анатомическими особенностями жевательных мышц.
2. Ранения тканей околоушно-жевательной области опасны из-за возможности:
1) повреждения лицевого нерва;
2) повреждения слухового прохода;
3) проникновения в полость рта.
3. Основным методом лечения ран мягких тканей лица является:
1) первичная хирургическая обработка раны;
2) медикаментозное лечение;
4. Основная цель первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области заключается в:
1) восстановлении анатомической целости тканей и предупреждении развития воспалительных осложнений;
2) остановке кровотечения;
3) удалении инородных тел.
5. При хирургической обработке ран, проникающих в полость рта, швы в первую очередь накладываются на:
1) кожу, а потом на мышцы и слизистую оболочку;
2) на слизистую оболочку, а потом на мышцы и кожу;
3) на мышцы, потом на кожу и слизистую оболочку.
6. При оказании помощи пострадавшим с повреждением мягких тканей лица профилактика столбняка:
2) не обязательна;
3) зависит от тяжести ранения.
7. Ранняя первичная хирургическая обработка ран лица проводится с момента ранения в течение:
8. Первичная хирургическая обработка ран лица по возможности должна быть:
1) частичной и ранней;
2) ранней и окончательной;
3) своевременной и частичной.
9. Какой период течения раневого процесса является оптимальным для проведения первичной хирургической обработки ран:
1) период травматического отека;
2) период нагноения раны;
3) период гранулирования;
4) период эпителизации и рубцевания.
10. Основным симптомом перелома нижней челюсти является:
1) головная боль;
2) носовое кровотечение;
3) патологическая подвижность отломков нижней челюсти;
4) разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка.
11. Основным симптомом перелома верхней челюсти является:
1) головная боль;
2) носовое кровотечение;
3) кровоизлияние в окологлазничную клетчатку;
4) патологическая подвижность отломков верхней челюсти.
12. Основные жалобы при переломе нижней челюсти:
1) боль, слюнотечение, кровотечение изо рта;
2) нарушение прикуса, боль, припухлость;
3) боль, снижение слуха.
13. Основные жалобы при переломе верхней челюсти:
1) боль, сухость во рту, кровоподтеки;
2) нарушение прикуса, боль, припухлость;
3) боль, снижение слуха.
14. Травма челюстно-лицевой области чаще бывает:
15. Дополнительный метод исследования для диагностики переломов челюстей:
16. Какой из рентгенологических признаков характерен для перелома нижней челюсти:
1) нарушение целости костной ткани;
3) очаги склероза и разряжения.
17. При какой локализации перелома нижней челюсти возможно повреждение нижнего луночкового нерва:
1) перелом тела нижней челюсти;
2) перелом в центральном отделе;
3) перелом мыщелкового отростка.
18. Нарушение кожной чувствительности кожи подбородка и нижней губы при переломе тела нижней челюсти свидетельствует о повреждении нерва:
2) нижнего луночкового;
19. Временная иммобилизация – это:
1) создание неподвижности или уменьшение подвижности кости на время транспортировки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение;
2) создание неподвижности или уменьшение подвижности кости до нормализации жизненно важных функций организма;
3) оба ответа правильные.
20. К методам временной иммобилизации относят:
1) наложение проволочной шины;
2) лигатурное связывание зубов.
21. Для временной иммобилизации при переломах верхней челюсти целесообразно использовать:
1) лигатурное связывание зубов по Айви;
2) теменно-подбородочную повязку;
3) двучелюстные алюминиевые шины.
22. Двучелюстные алюминиевые шины с зацепными крючками применяются при:
1) переломе альвеолярного отростка нижней челюсти;
2) переломе и вывихе зубов;
3) переломе нижней челюсти со смещением фрагментов.
23. Сочетанной травмой называется:
1) воздействие на организм нескольких травмирующих факторов;
2) повреждение нескольких анатомических областей тела одним травмирующим фактором.
24. Лечение повреждений лица, сочетающихся с легкой закрытой черепно-мозговой травмой заключается:
1) в остановке кровотечения, улучшении функции внешнего дыхания;
2) в лечении осложнений воспалительного характера, окончательной иммобилизации отломков костей лица;
3) в первичной хирургической обработке раны, постоянной иммобилизации отломков костей лица, медикаментозном лечении.
25. Лечение повреждений лица, сочетающиеся с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой заключается:
1) в остановке кровотечения, улучшении функции внешнего дыхания, временной иммобилизации отломков, лечении закрытой черепно-мозговой травмы;
2) лечение осложнений воспалительного характера, окончательной иммобилизации отломков костей лица;
3) первичной хирургической обработке раны, временной или окончательной иммобилизации переломов костей лица.
26. Какая из сочетанных травм лица встречается наиболее часто в практике стоматолога-хирурга:
1) закрытая черепно-мозговая травма;
27. В каком положении транспортируется пострадавший с места происшествия с переломом нижней челюсти с ушибом головного мозга:
1) в лежачем положении на спине;
2) в лежачем положении на боку;
28. Асфиксия от закупорки дыхательных путей инородным телом называется:
29. Асфиксия от сдавления дыхательных путей отеком называется:
30. Асфиксия от нарушения проходимости дыхательных путей смещенным корнем языка (двусторонний ментальный перелом нижней челюсти) называется:
31. Асфиксия от нарушения проходимости дыхательных путей вдыханием жидкого раневого содержимого или рвотных масс называется:
32. Асфиксия от периодического закрытия дыхательных путей поврежденными тканями с затруднением вдоха или выдоха называется:
33. Лечебные мероприятия при стенотической асфиксии:
2) введение воздуховода;
3) удаление инородного тела.
34. Раннее осложнение воспалительного характера при переломах челюстей – это:
1) нагноение костной раны;
2) травматический остеомиелит;
35. Позднее осложнение воспалительного характера при переломах челюстей – это:
1) нагноение костной раны;
2) травматический остеомиелит;
36. Система медицинского обеспечения пострадавших в зоне бедствия в настоящее время является:
37. В очаге поражения в настоящее время оказывается:
1) первая медицинская помощь;
2) доврачебная помощь;
3) первая врачебная помощь;
4) квалифицированная помощь;
5) специализированная помощь.
38. В очаге поражения при массовом поступлении пострадавших медицинская помощь оказывается:
1) в полном объеме;
2) в плановом порядке;
3) по жизненным показаниям.
39. Диета пациента с переломами челюстей:
1) челюстная первая (зондовая);
2) челюстная вторая;
3) общий стол (15).
40. Кормление пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии осуществляется:
1) с помощью поильника;
Ответы: 1 – 2; 2 – 1; 3 – 1; 4 – 1; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 2; 9 – 1; 10 – 3; 11 – 4;
12 – 2; 13 – 2; 14 – 3; 15 – 2; 16 – 1; 17 – 1; 18 – 2; 19 – 3; 20 – 2; 21 – 2; 22 – 3;
23 – 2; 24 – 3; 25 – 1; 26 – 1; 27 – 2; 28 – 3; 29 – 2; 30 – 5; 31 – 4; 32 – 1; 33 – 1;
34 – 1; 35 – 2; 36 – 2; 37 – 1, 2, 3; 38 – 3; 39 – 2; 40 – 2, 3.
В.В. ДАНИЛОВ, А.Н. КИРИЛЛОВ, О.А. СИДОРОВА, И.А. СИДОРОВ, В.В. МОСКВИЧЕВ, Д.Ю. ТРОФИМОВ
ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Больница скорой медицинской помощи, Чебоксары
Проблема оказания специализированной медицинской помощи пациентам с огнестрельными ранениями лица в мирное время остается актуальной, и пострадавшие с данной патологией в практике челюстно-лицевого хирурга на сегодня не редкость. Приведен случай из практики многоэтапного лечения пациента с сочетанной огнестрельной травмой челюстно-лицевой области с благоприятным исходом.
Ключевые слова: огнестрельное ранение, челюстно-лицевая область, первичная хирургическая обработка раны.
Введение. Среди всех видов травм огнестрельные ранения челюстно-лицевой области отличаются наиболее тяжёлым характером повреждений органов и тканей, развитием состояний, угрожающих жизни пострадавшего, сложностью оперативного вмешательства и высокой вероятностью развития тяжёлых осложнений. В последние годы в связи с наличием у населения разного вида оружия прослеживается четкая тенденция к росту частоты и утяжелению огнестрельной травмы лица. Проблема лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области из разряда военной стала актуальной для хирургии мирного времени 7.
 |
| Рис. 1. Первые сутки после травмы |
Со слов сопровождающего врача, травма получена 24.08.2014 г. на охоте. Первая врачебная помощь в виде наложения асептической повязки на раны, противошоковых мероприятий и транспортной иммобилизации была оказана в травматологическом отделении центральной районной больницы. При поступлении состояние тяжелое, сознание заторможенное, пульс 78 в минуту, артериальное давление 140/90 мм рт. ст. При объективном исследовании раненого определялось нарушение конфигурации лица за счет травматического отека мягких тканей. Имелась травматическая рана с истинным дефектом мягких тканей нижней и верхней губ слева, левой щечной, подглазничной, скуловой областей, частично крыла носа слева до нижнего века размером 7x10 см. Определялся дефект кожи лба треугольной формы размером 3x2,5 см с размозженными неровными краями. Имелись патологическая подвижность тела нижней челюсти слева, костей носа, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева, передне- медиально-латеральных стенок верхнечелюстной пазухи, скуловой кости слева. Повреждены нижняя стенка левой глазницы с разрывом левого глазного яблока, решетчатая кость. Наблюдалось обширное подкожное кровоизлияние периорбитальной области слева. Раны интенсивно кровоточили, отмечалась ликворея. Открывание рта из-за боли ограничено, прикус нарушен.
Консультирован врачом-нейрохирургом, окулистом. Выставлен клинический диагноз: Сочетанная травма. Огнестрельное ранение лица слева с истинным дефектом верхней и нижней челюстей, скуловой кости, решетчатой кости, мягких тканей левой подглазничной, щечной областей, верхней и нижней губы, лба, наружного носа слева. Проникающие ранения левой верхнечелюстной пазухи. Проникающее ранение левой глазницы с травматическим разрывом левого глазного яблока. Открытая черепно-мозговая травма, проникающее ранение черепа с повреждением головного мозга, ликворея.
После кратковременной предоперационной подготовки 28.08.2014 г. в 16.30 пациент взят на операцию. Раны обильно промыты растворами антисептиков, освежены края дефектов, удалены нежизнеспособные участки кожи. Через имеющуюся рану произведена санация левой гайморовой пазухи, удалены свободные костные фрагменты, наложено соустье с нижним носовым ходом. Скелетированы фрагменты нижней и верхней челюсти слева, при которой выявлен оскольчатый перелом нижней челюсти с дефектом костной ткани и отсутствием 3.2, 3.3 зубов, произведен остеосинтез челюстей титановой мини-пластиной. Выкроен шейно-лицевой лоскут в левой околоушно-жевательной области с переходом на верхний отдел шеи и ротирован медиально на область дефекта тканей лица. Устранен дефект тканей верхней и нижней губы. Мобилизованы края дефекта наружного носа, послойно наложены узловые швы атравматическим полиамидом. Дефект кожи лба устранен двумя встречными треугольными лоскутами. Произведена энуклеация левого глазного яблока. В послеоперационном периоде пострадавшему вводили остеотропный антибиотик линкомицин, цефтриаксон, метронидазол, ненаркотические анальгетики, пирацетам, винпоцетин, диакарб. На следующие сутки после оперативного вмешательства проводилась лазеротерапия курсом 7 сеансов, последовательно проведено 8 сеансов гипербарической оксигенации. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 12 день (рис. 2). В удовлетворительном состоянии выписан 08.09.2014 г. Проведено 12 койко-дней.
Выводы. Таким образом, первая врачебная помощь с огнестрельными повреждениями лица заключается в проведении мероприятий по остановке кровотечения, профилактике асфиксии и травматического шока. Дальнейшее обследование и лечение больных с огнестрельным ранением лица должны осуществляться в специализированных отделениях квалифицированными челюстно-лицевыми хирургами, при множественных повреждениях других отделов головы с привлечением нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога. Основной принцип хирургической обработки огнестрельных ран лица - одномоментная радикальная хирургическая обработка раны с фиксацией костных фрагментов и использованием приемов пластической хирургии для устранения дефектов тканей (рис.3).
 |
| Рис. 2. На 14 день после травмы |
| Рис. 3. Через 2 года |
Высокие регенеративные способности тканей лица позволяют производить первичную хирургическую обработку ран в течение первых 48 часов, в отдельных случаях - до 72 часов после травмы под прикрытием антибиотиков. Первичная хирургическая обработка должна оказываться в максимальном объеме и при этом быть не только ранней, но и, по возможности, окончательной.
Т. И. Самедов
Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика и лечение
Условные сокращения
ВОВ – Великая Отечественная война
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ЛВК – локальные военные конфликты
ПГА – полигидроксиацетиловая (кислота)
ПМТ – пластика местными тканями
ПСС – противостолбнячная сыворотка
ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин
ПХО – первичная хирургическая обработка
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
УВЧ – волны ультравысокой частоты
УФО – ультрафиолетовое облучение
ШР – специальный противогаз (шлем) для раненных в челюстно-лицевую область
Введение
Глава 1
КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАТИСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
1.1. Классификация травматических повреждений
В зависимости от обстоятельств, при которых была получена травма, она может обозначаться как травма военная или мирного времени. Последняя в свою очередь подразделяется на бытовую, спортивную, промышленную, транспортную (ДТП), полученную в результате природных катаклизмов, террористических актов, техногенных катастроф. Зачастую место, где произошла травма, определяет тяжесть и возможные сопутствующие повреждения тела.
В период военных действий могут наблюдаться разнообразные ранения и повреждения челюстно-лицевой области, обусловленные одним или многими поражающими факторами одновременно. В этом отношении возможная будущая война будет отличаться от всех предыдущих войн, которые знало человечество. Это наложит отпечаток не только нa величину, но и на структуру санитарных потерь. На первый план выступят комбинированные поражения – огнестрельная травма в сочетании с воздействием высоких температур, проникающей радиации и других средств массового поражения. Также следует ожидать большого числа механических неогнестрельных повреждений лица и челюстей, вызванных обвалами и вторичными ранящими снарядами – обломками камней, кирпича, дерева и др. Во всех предыдущих войнах преобладающим видом поражения были огнестрельные ранения. Они остаются превалирующими и при всех локальных войнах, ведущихся на земном шаре в настоящее время. Однако большой удельный вес уже сейчас занимает термическая травма.
В послевоенный период наибольшее распространение получила классификация повреждений челюстно-лицевой области Д. А. Энтина и Б. Д. Кабакова (Александров Н. М., 1986), основанная на материалах Великой Отечественной войны 1941 – 1945 гг. Но с тех пор существенно изменились средства поражения. Это обстоятельство явилось основанием для пересмотра рабочей классификации ранений и повреждений челюстно-лицевой области.
В представленной классификации все повреждения челюстнолицевой области, в зависимости от характера повреждающего фактора, разделены на четыре группы: 1) механические; 2) комбинированные; 3) ожоги; 4) отморожения. В каждой из этих групп указана зона повреждения челюстно-лицевой области: верхняя, средняя, нижняя, боковая. Такое деление на зоны общепринято и удобно для обозначения локализации повреждения.
В таблице 1 приведены механические повреждения челюстнолицвой области.
Классификация механических повреждений челюстно-лицевой области
Примечание. Повреждения лица могут быть: одиночными и множественными; изолированными и сочетанными; сопутствующими и ведущими.
Нередко повреждения челюстно-лицевой области сочетаются с повреждениями других частей тела. Согласно международной классификации болезней, тело человека принято условно разделять на семь анатомических областей: голова, грудь, шея, живот, таз, позвоночник, конечности. Например, если одновременно будут поражены лицо и грудь, то говорят о сочетанном повреждении. Причем, если такое повреждение нанесено одним ранящим снарядом, то оно обозначается как сочетанное одиночное, если же повреждающих агентов было два и более, то в этом случае говорят о множественном сочетанном. Если же два и более агента стали причиной повреждения одной анатомической области, то говорят об изолированном множественном поражении. В случае повреждения одной анатомической области одним ранящим снарядом, ранение называется одиночным изолированным.
При классификации травматических повреждений челюстнолицевой области следует различать степень их тяжести, которая определяется объемом и локализацией ранения, видом пораженной ткани, характером ранения и общим состоянием пострадавшего.
А. В. Лукьяненко (1996) предлагает классификацию, которая состоит из двух разделов. В первом разделе огнестрельные ранения лица классифицируются по виду ранения (изолированные, множественные, множественные ранения головы, сочетанные ранения). Во втором – по характеру ранения и его последствий, угрожающих жизни. Два раздела классификации соответствуют двум частям диагноза.
По степени тяжести повреждения ранения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.
Легкая степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области легкой степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 1):
– изолированные ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждения органов (языка, слюнных желез, нервных стволов и т. п.);
– изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;
– повреждения, не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;
– одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки и т. п.), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств, при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;
– ушибы и ссадины лица;
– неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.
Средняя степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области средней степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 2):
– изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта, сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин и т. п.);
– повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или повреждения, проникающие в естественные полости;
– небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.
Тяжелая степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области тяжелой степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 3):
– изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся обширными истинными дефектами или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов – наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба и т. д.;
– повреждения верхней или нижней челюсти, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;
– множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;
– повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;
– наличие инородных тел (осколков, пуль), вторичных ранящих снарядов (зубы, костные отломки) вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области.
Течение огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области существенно отличается от течения ран других областей. Это обусловлено, по крайней мере, двумя анатомо-физиологическими особенностями: с одной стороны — богатой васкуляризацией мягких тканей лица, а с другой — обширной обсемененностью ротовой полости высокопатогенной микрофлорой. Учитывая эти особенности, А.Г. Шаргородский и Н.М. Стефанцов (2000) приводят ряд характерных особенностей ранений мягких тканей и костей лица.
Хорошо развитая капиллярная сеть и наличие рыхлой клетчатки в подкожном и подслизистом слое при огнестрельных ранениях губ и приротовой области обусловливают быстрое и значительное развитие отека мягких тканей.
Для ран губ, особенно верхней, и приротовой области характерно зияние краев, нередко симулирующее истинный дефект тканей. Повреждение нижней губы и области угла рта приводит к мацерации кожи, вызванной постоянным слюнотечением, которое усиливается при возникновении истинного дефекта нижней губы.
Боковые отделы лица, менее способные к регенерации (по сравнению с тканями губ, век и др.), подвергаются большему разрушению с образованием глубоких карманов и значительных кровоизлияний. Повреждения околоушной слюнной железы и лицевого нерва сильнее отягощают характер травмы, приводя в дальнейшем к обезображиванию лица вследствие паралича мимических мышц и образованию слюнных свищей. Повреждение лицевого нерва приводит не только к косметическим нарушениям, но и к тяжелым функциональным расстройствам. Лагофтальм нижнего века осложняется повышенным слезотечением и развитием конъюнктивитов.
На фоне множественных повреждений мягких тканей и костей лица могут оставаться незамеченными ранения тройничного нерва. Между тем такое повреждение сопровождается целым рядом необратимых функциональных нарушений зубочелюстной системы, выражающихся в выпадении всех видов поверхностной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) и, как следствие, — в нарушении акта жевания. В силу этого на стороне повреждения тройничного нерва (в результате неполноценной жевательной функции) обильно откладывается зубной камень, возникают условия для развития гингивита и пародонтита. При неблагоприятных условиях (сдавление разветвлений тройничного нерва костными отломками, костной мозолью и др.) возможно возникновение травматических невритов, симптоматической невралгии.
Ранения поднижнечелюстной области, имеющей значительный слой подкожной жировой клетчатки, всегда протекают с выраженным отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием, склонностью к развитию гнойных воспалительных процессов. Нагноение чаще возникает при наличии в ране инородных тел. Ранения поднижнечелюстной области нередко сопровождаются повреждением поднижнечелюстной слюнной железы, глотки, гортани, а также крупных сосудов шеи.
Огнестрельные ранения мягких тканей и костей лица часто ведут к повреждению большого числа кровеносных сосудов. Наряду с магистральными сосудами в первую очередь повреждаются обширная венозная сеть и мелкие артерии лица и шеи. Последствием таких повреждений является возникновение внутритканевых кровоизлияний. Достигая больших размеров, они могут распространяться на переднее средостение, вызывать затруднение дыхания вследствие сдавления и смещения гематомой трахеи. Наиболее частое осложнение — развитие аспирационной асфиксии кровью, слюной.
Огнестрельные повреждения костей лица не могут быть изолированными. Переломы нижней челюсти обычно бывают линейными и множественными (крупно- и мелкооскольчатыми), без дефекта и с дефектом костного вещества (Энтин Д.А.). Огнестрельные переломы верхней челюсти подразделяются на: переломы альвеолярного отростка, суборбитальные и суббазальные (Лукомский И.Г.).
При огнестрельных переломах верхней челюсти, как правило, повреждается верхнечелюстная пазуха, которая заполняется сгустками крови, мелкими осколками кости, а иногда инородным телом.
Глава 16. Лабораторные методы исследования повреждений механического происхождения
Лабораторные методы исследования механических повреждений должны иметь комплексный характер, так как необходимо получить максимальную для каждого конкретного случая информацию об изучаемом объекте.
Объектами лабораторных исследований чаще всего становятся области повреждений на предметах одежды, коже, мягких тканях, костях, а также травмирующие предметы и их фрагменты.
Визуальное исследование в инфракрасных и ультрафиолетовых лучах. Осмотр в отраженных инфракрасных лучах производится преимущественно в случаях огнестрельных травм. Он позволяет уточнить площадь и границы отложения копоти, порошинок и металлических частиц, особенно на темных, загрязненных или залитых кровью тканях. Копоть, порошинки и металлические частицы, поясок обтирания поглощают инфракрасные лучи и выглядят темно-серыми на светлом фоне окружающих тканей.
При незначительных отложениях копоти прибегают к исследованию в фильтрованных ультрафиолетовых лучах. Из-за разной степени поглощения и отражения ультрафиолетовых лучей участки опаления текстильных волокон выглядят буровато-оранжевыми на общем темном фоне, а копоти — бархатисто-черными. О наличии минеральных масел (например, ружейной смазки) в зоне повреждений при исследовании в ультрафиолетовых лучах свидетельствует голубоватый (бледно-голубоватый) цвет люминесценции.
Непосредственная микроскопияпозволяет уточнить форму, размеры и морфологические особенности повреждений. В случаях огнестрельных повреждений при микроскопическом исследовании можно уточнить взаимное расположение поясков осаднения и обтирания, обнаружить порошинки и копоть, выявить обрывки нитей ткани одежды под отслоенными краями раны и в начальной части раневого канала, установить признаки опаления и др.
Фотографические методы исследования:макросъемка - фотографирование объектов с непосредственным увеличением в несколько раз (для выявления мелких, трудно различимых деталей повреждений); микрофотосъемка — фотографирование с непосредственным увеличением при помощи микроскопа (для фиксации морфологических признаков повреждений на гистологических препаратах); фотографирование объектов исследования в невидимой зоне спектра (в отраженных инфракрасных и ультрафиолетовых лучах); съемка видимой люминесценции и др.
Поскольку при фотографическом исследовании объекты экспертизы не портятся и не уничтожаются, появляется возможность их повторного изучения, в том числе и с применением других методов.
Рентгенографические методыприменяются для решения широкого спектра вопросов: 1) подтверждения механического происхождения повреждений, определения характера и локализации повреждений костей и внутренних органов (для суждения о механизме и обстоятельствах травмы); 2) выявления динамики заживления переломов (для диагностики давности повреждений, оценки исходов и тяжести вреда здоровью); 3) установления наличия инородных тел (для доказательства их происхождения); 4) поиска огнестрельного снаряда (при слепых огнестрельных ранениях); 5) определения степени металлизации кожи и ткани одежды вокруг входной огнестрельной раны (для решения вопроса о расположении входного и выходного огнестрельных отверстий, направления и дистанции выстрела); 6) выявления локализации множественных огнестрельных снарядов и их осколков (для построения пространственных моделей) и др.
Рентгенологическое исследование позволяет при необходимости установить топографию раневого канала в трупе, что становится возможным после предварительной заливки раневого канала контрастной массой.
Методы обнаружения металлов.Для выявления наличия металлов в области повреждений в судебно-медицинской практике используются метод цветных отпечатков, бумажная хроматография, спектральное исследование, рентгенография в мягких лучах (лучи Букки) и др.
Метод цветных отпечатков основан на том, что часть металлов с поверхности объекта (одежды, кожи) при плотном контакте с адсорбентом под влиянием электролита-растворителя переходит (диффундирует) в адсорбент в виде ионов, где и обнаруживается с помощью органических реактивов. Один и тот же объект исследования может последовательно обрабатываться несколькими реактивами, что позволяет выявить на нем различные металлы.
Сущность метода бумажной хроматографии заключается в том, что основные металлы в области повреждения под воздействием растворителя в виде ионов перемещаются с объекта исследования области повреждений на хроматографическую бумагу.
Высокая чувствительность эмиссионного спектрального анализа позволяет установить не только качественный состав металлов, но и относительное содержание отдельных элементов в исследуемом образце. В случаях огнестрельных повреждений с помощью спектрального анализа можно определять дистанцию выстрела, устанавливать вид снаряда, идентифицировать конкретный огнестрельный снаряд по составу копоти и пояска обтирания на поврежденных частях тела и одежде.
Гистологическое исследованиедолжно быть обязательным при экспертизе механических повреждений. Оно может не только подтвердить уже выявленные признаки характера повреждения и его особенности (например, наличие ряда металлов), но и решить такой важный вопрос, как прижизненность и давность травмы. В ряде случаев установление причины смерти без гистологического исследования не представляется возможным.
Иногда возникает необходимость в проведении электронной или растровой микроскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в использовании техники для анализа рентгенограмм в аналоговом или цифровом режиме. Специализированные лечебные и научно-исследовательские медицинские учреждения, располагающие таким оборудованием, обязаны оказывать соответствующую помощь в проведении судебно-медицинских исследований.
Для сравнительных исследований с целью определения вида или конкретного образца травмирующего предмета нередко требуется выполнить экспертные эксперименты, в ходе которых моделируют свойства предмета и условия, получают экспериментальные повреждения, причиненные предполагаемыми орудиями травмы.
Глава 17.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Читайте также:
