Роль в гемолитического стрептококка в развитии ревматизма у детей принадлежит

Семество Enterococсаeae включает род Enterococcus, включающий более 10 видов. Наиболее часто от человека выделяют 2 основных вида – E. faecalis и E. faecium. Это условно-патогенные микроорганизмы, вызывающие оппортунистические инфекции мочевыводящих путей, желчных путей, абсцессы брюшной полости, подострый септический эндокардит, сепсис. Данные возбудители отличаются весьма широким спектром резистентности к антибиотикам. E. faecium обычно более устойчив, чем E. faecalis.

9.4.1. Род Enterococcus

Род Enterococcus объединяет кокковидные бактерии, которые в мазках располагаются попарно или короткими цепочками. Спор не образуют, некоторые виды подвижны (имеют жгутики); капсул не имеют. Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы, метаболизм ферментативный, расщепляют углеводы с образованием кислоты; каталазоотрицательны, иногда восстанавливают нитраты в нитриты.

Хорошо растут в интервале 10-45°С на простых питательных средах, устойчивы к действию окружающей среды, выдерживают нагревание до 60°С в течение 30 минут. Теллурит калия, азид натрия, желчные соли, кристаллический фиолетовый, налидиксовая кислота, пенициллин, неомицин, цефалоспорины не угнетают роста энтерококков, что используется для создания элективных питательных сред и проведения микробиологической диагностики.

На средах с теллуритом калия дают черные колонии вследствие восстановления теллура.

На кровяном агаре образуют негемолитические или α-гемолитические колонии.

В качестве селективных и дифференциально-диагностических сред применяют желчно-щелочной агар (растут только энтерококки), молочную среду с метиленовым синим (определяют восстановление метиленового синего), среду с трифенилтетразолий-хлоридом (ТТХ). На последней среде оценивают гемолиз и способность восстанавливать ТТХ.

Представители рода Enterococcus относятся к серогруппе D согласно серологической классификации Р. Ленсфильд

Энтерококки обладают генетически детерминированной устойчивостью к многим β-лактамам, включая пенициллиназоустойчивые пенициллины и цефалоспорины. Также они проявляют умеренный уровень резистентности к фторхинолонам и аминогликозидам. Штаммы энтерококков, продуцирующие β-лактамазу, обычно устойчивы к аминогликозиду гентамицину.

Увеличивается частота обнаружении изолятов энтерококков, устойчивых к ванкомицину. Механизм данного вида резистентности связан с изменением структуры клеточной стенки энтерококков.

Кроме того, в организме человека энтерококки устойчивы и к сульфаниламидам, включая бисептол.

Отсюда при подозрении на энтерококковую инфекцию (например, при подостром септическом эндокардите) проводят посевы материала на селективные и дифференциально-диагностические среды для энтерококков и идентифицируют ихпо вышеуказанным свойствам. Видовая идентификация возбудителей возможна также с помощью автоматизированных систем биохимической идентификации микроорганизмов, а также генетическими методами (ПЦР).

Лечение данных инфекций представляет сложную задачу. Используются комбинации антибиотиков, наиболее эффективных в отношении энтерококков. Они включают пенициллин, ампициллин или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (стрептомицином или гентамицином).

Инфекционно-аллергические заболевания у детей. Под ред. действительного члена АМН СССР проф. Ю.Ф.Домбровской.Академия медицинских наук СССР. Москва. Медицина. 1965 год.

Карпов Владимир Владимирович, Кандидат медицинских наук, Заведующий кафедрой детских болезней №3

Андриященко Ирина Ивановна, Врач-педиатр высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Е. В. Ковалева, Е. М. Шишова, О. И. Введенская

Н. Ф. Филатов и В. И. Молчанов внесли большой вклад в педиатрическую науку как по проблеме острых детских инфекций, так и по изучению сердечно-сосудистой патологии у детей.

Еще в 1892 г. Н. Ф. Филатов установил связь между скарлатиной и сердечными расстройствами у детей. Он дал обстоятельное описание клиники скарлатинозного миокарди­та, известного под названием скарлатинного сердца.

Ближайший ученик и последователь Н. Ф. Филатова дей­ствительный член АМН СССР проф. В. И. Молчанов продол­жил и углубил учение о сердечно-сосудистых расстройствах у детей при острых детских инфекциях и ревматизме. В. И. Молчанову принадлежит приоритет в установлении патогенетической связи между скарлатиной и ревматизмом, скарлатиной и эндокардитом (1932—1939). Он первый выявил роль скарлатины в образовании пороков сердца у детей. В течение многих лет В. И. Молчанов изучал вопросы этио­логии, патогенеза и клиники ревматизма у детей. Он прида­вал большое значение фактору аллергии и стрептококковой инфекции в патогенезе ревматизма, а также в развитии рев­матического синдрома при скарлатине. Учитывая, что ревма­тизму во многих случаях непосредственно предшествуют раз­личные инфекции — грипп, скарлатина и особенно ангина, В. И. Молчанов призывал более настойчиво изучать заболе­ваемость детей тонзиллитом, который, по его мнению, играет определенную роль в развитии ревматизма; он также указы­вал на большое значение санации зева. Проблеме этиологии ревматизма посвящены работы ряда авторов. В. А. Башенин и А. К. Белкина (1930) изучали бактериологию ревматизма. В остром периоде ревматизма у 75%’ больных авторы выде­лили из крови и зева, а у больных хореей также из спинно­мозговой жидкости особый анаэробный стрептококк.

В последующие годы в клинике детских болезней I Мо­сковского медицинского института под руководством Ю. Ф. Домбровской неоднократно проводились исследова­тельские работы по вопросам этиологии и патогенеза ревма­тизма. Изучалось выделение микрококка из крови больных ревматизмом по методике Н. И. Сперанского (Е. В. Ковалева, В. А. Новосельский, 1956). Совместно с Институтом вирусо­логии (О. П. Петерсон) были сделаны попытки выделить ви­рус от больных ревматизмом (1957). Совместно с кафедрой микробиологии I Московского медицинского института иссле­довалась микрофлора зева и носа у детей, больных ревматиз­мом, а также изучалось состояние иммунологических показа­телей в различные периоды ревматического процесса. Нами, как и другими авторами было обнаружено, что динамические показа­тели антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и ан- тифибринолизина имеют определенное диагностическое значение.

В последние 20—30 лет большинство авторов придержи­вается инфекционно-аллергической теории ревматизма, при­давая особое значение гемолитическому стрептококку группы А и вызываемым им очаговым заболеваниям. С точки зрения стреп­тококковой теории возможность возникновения ревматизма под влиянием такого распространенного микроба, как стреп­тококк, может быть объяснена тяжелыми и глубокими изме­нениями реактивности макроорганизма, которые возникают в ответ на длительное поступление стрептококковых антиге­нов и неблагоприятно воздействующих факторов внешней среды.

В этом отношении представляют большой интерес исследо­вания Рашка и Ротта, которые имплантировали в брюшину кроликов камеру с полупроницаемой мембраной, содержащую стрептококк группы А. По наблюдениям авторов, в резуль­тате длительного контакта макроорганизма со стрептококком происходит изменение реактивности по отношению к стреп­тококковой инфекции, что проявляется более острым тече­нием, более выраженными иммунологическими реакциями и значительными морфологическими изменениями. При гисто­логических исследованиях мышцы сердца у большинства подопытных животных выявлен ряд последовательных изме­нений, начиная от неравномерного окрашивания мышечных волокон и набухания межуточной ткани с последующей оча­говой мелкоклеточной воспалительной инфильтрацией межу­точной ткани миокарда, и кончая образованием гистиолимфоцитарных гранулем, располагающихся периваскулярно и напоминающих ревматические гранулемы (типа Ашофа — Скворцова).

Рядом авторов установлена связь ревматизма с аутоим­мунными процессами, связанными с тем, что при заражении стрептококком происходит формирование аутоантител к сое­динительной ткани. Обнаружены определенные деструктивные изменения коллагена и межклеточного вещества соединительной ткани у больных ревматизмом.

В литературе имеется немало доводов в пользу стрепто­кокковой теории патогенеза ревматизма. Однако в стрепто­кокковой теории, признанной большинством советских и зару­бежных ученых, имеется существенный пробел: до сих пор не установлены отличительные признаки, по которым можно было бы дифференцировать стрептококк, вызывающий рев­матизм, от стрептококка, вызывающего скарлатину, рожу и другие заболевания. Не разрешило эту задачу и серологиче­ское типирование стрептококка. Из 46 ныне выделенных серологических типов гемолитического стрептококка любой может быть обна­ружен при ревматизме, а также и при скарлатине. Однако, по мнению ряда авторов (А. И. Нестеров, В. И. Иоффе, И. М. Лямперт и др.), то, что не найден специфический для ревматизма стрептококк, не говорит против его этиологиче­ской роли при ревматизме.

Одной из очередных задач является дальнейшее изучение вирулентности отдельных типов стрептококка, а также спек­тра антител при ревматизме и других стрептококковых забо­леваниях по отношению к ферментным и токсическим факто­рам -стрептококка. Изучение биологических -свойств культур стрептококка, выделенных у больных ревматизмом, позво­лило некоторым авторам установить более низкую их токсич­ность по сравнению -со штаммами, выделенными при других стрептококковых заболеваниях. Опыты О. П. Галачьянц, Н. М. Ральф и др. показали, что штаммы стрептококка, выде­ленные у больных ревматизмом, обладают менее выраженной ферментативной способностью и являются более слабыми продуцентами гиалуронидазы и стрептолизина О.

Известно, что М—субстанция является фактором, опреде­ляющим вирулентность стрептококка. Од­нако, кроме M-субстанции существуют и другие факторы, определяющие вирулентность этого микроба (например, кап­сула стрептококка, которая состоит из гиалуроновой кисло­ты). М-суб-станция чаще всего обнаруживается в свежевыделенных культурах стрептококка, главным образом в их ше­роховатых вариантах.

По данным Раммелькампа (Rammelcamp, 1958), только те штаммы стрептококка, которые обладают М-субстанцией, вызывают инфекции при заражении ими обезьян.

По наблюдениям Вайнемекера (Wannamaker, 1954), у больных стрептококковыми ангинами в тот период, когда они являются опасными для окружающих, выделяются штам­мы, обладающие M-субстанцией. У -реконвалесцентов, которые обычно не инфицируют окружающих, не только уменьшается очаг инфекции, но выделяются штаммы, не содержащие М-субстанции. Таким образом, М—субстанция является факто­ром, оказывающим влияние на вирулентность -стрептококка.

Данная работа, проводившаяся совместно с Институтом эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи (О. И. Введенская), посвящена малоизученному вопросу: определению антимикробного иммунитета — М-антител у де­тей, больных ревматизмом.

Под нашим наблюдением находилось 63 ребенка, больных ревматизмом. Из них один ребенок был моложе 3 лет, 16’— в возрасте от 3 до 7 лет, остальные—от 8 до 14 лет. Одновре­менно проводились исследования у 20 детей, больных хрони­ческим тонзиллитом, у 12 — неспецифическим инфекционным полиартритом, у 3—нефритом.

В Остром периоде ревматизма обследовано 23 ребенка, при затяжном и рецидивирующем течении — 14, в латентном — 13, больных хореей—13 детей.

Заболеванию ревматизмом у 21 ребенка непосредственно предшествовала ангина, у 10—скарлатина, у 11—-катар верх­них дыхательных путей. Почти у половины больных в анам­незе имелись указания на повторные ангины — до 3—5 раз в год. У большинства из них в клинике был диагностирован хронический тонзиллит, у остальных детей — хронический отит, гайморит, что позволяет говорить о наличии у них длительно существующего очага хронической инфекции. У 30 детей был порок сердца. Острый полиартрит наблюдался у 14, полиартралгии—у 11 детей.

У 14 больных в остром периоде ревматического процесса отмечались аллергические сыпи, у 6—ревматические узелки, у 9—пневмония, у 5 был выражен абдоминальный синдром, у одного—менингеальные явления. Наличие аллергических проявлений в клинике ревматизма (сыпь, полиартрит, ревма­тические узелки) говорит об остроте и тяжести заболевания. При исследовании микрофлоры из зева в половине культур (58 из 120) был обнаружен зеленящий стрептококк и в одной трети (44)—гемолитический. У больных с латентным течением ревматизма и хореей также несколько чаще высевался зеле­нящий стрептококк. В части исследований встречались мел­кие нетипичные колонии стрептококка. В отдельных культурах найден белый стафилококк с зоной гемолиза. В части культур роста микробов не отмечено.

В слизи из зева больных хроническим тонзиллитом и неспецифическим инфекционным полиартритом также чаще обнаруживался зеленящий стрептококк.

На основании проведенных исследований мы не могли установить связь между тяжестью течения ревматического процесса и преобладанием гемолитического или зеленящего стрептококка. Следует учесть, что в комплексной терапии рев­матизма, ревматоидного артрита, а также хронического тон­зиллита в периоде обострения большое место занимают анти­биотики. Возможно при пенициллинотерапии гемолитический стрептококк исчезает и высевается зеленящий стрептококк, который является обычным обитателем зева.

Данные наших исследований по определению М-субстанции в культурах, выделенных из зева больных ревматизмом, представлены в табл. 15.

М-субстанция в культурах, выделенных из зева боль­ных ревматизмом, обнаруживалась редко; у б из 37 боль­ных в остром периоде и рецидивирующем течении заболе­вания, у одного из 13 — при латентном течении, у 2 из 13 — при хорее, у 3 из 20—при хроническом тонзиллите. При не- специфическом инфекционном полиартрите М-субстанция не определялась.

Наши исследования подтвердили данные И. М. Лямперт и О. И. Введенской о том, что М-субстанция редко обнаружи­вается в культурах, выделенных у больных ревматизмом. Эти же авторы находили М-субстанцию в культурах, выделенных у больных скарлатиной, в 69,2%, у больных ангиной—в 30% случаев. Редкое обнаружение М-субстанции в культурах стрептококка, выделенных у больных ревматизмом, позво­ляет считать, что стрептококк, вызывающий ревматизм, менее вирулентен, нежели выделенный у больных скарлатиной. Это

РЕВМАТИЗМ У ДЕТЕЙ: РОЛЬ СТРЕПТОКОККА В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Раммелькамп указывает, что отсутствие полного очищения зева от стрептококковой инфекции может быть причиной раз­вития новой атаки ревматизма после ангины.

Некоторые авторы считают, что иммунитет к гемолитиче­скому стрептококку группы А является типоспецифическим и связан с наличием антител к одной из типоспецифических субстанций, а именно к М-субстанции (В. И. Иоффе, Ланс- фильд и др.). Показателем антимикробного иммунитета при стрептококковых инфекциях служит наличие антител к од­ному из типовых антигенов стрептококка, так называемых М-антител, которые обладают защитным действием.

Считают, что М-антитела не оказывают прямого действия на стрептококк, а активизируют подвижность и фагоцитарную способность лейкоцитов. Поэтому состояние антимикробного иммунитета может быть правильно оценено не только на ос­новании определения у больного специфических антимикроб­ных антител, но и на основании оценки фагоцитарной актив­ности лейкоцитов. Понижение фагоцитарной активности лей­коцитов при ревматизме является важным фактором, который может, по-видимому, способствовать хроническому течению стрептококковой инфекции (О. Г. Соломатина, Э. Р. Агабабова и др.). М-антитела определяли в реакции преципитации ис­пользованием неадсорбировэнных сывороток больных. М-ан­тигеном служили М-субстанции, полученные из солянокислых экстрактов путем осаждения спиртом и адсорбции на гидрате окиси аллюминия с последующей элюцией 10% раствором лимоннокислого натрия. Известно, что антитела к М-субстан­ции играют роль протективных антител при стрептококковых инфекциях и являются показателем антимикробного иммуни­тета (Лансфильд, 1928; В. И. Иоффе, 1962, и др.).

Всего было исследовано на содержание М-антител 120 сы­вороток 63 детей, больных ревматизмом, и 57 сывороток 34 детей с другими заболеваниями (хронический тонзиллит, неспецифический инфекционный полиартрит и хронический нефрит). У большинства детей, больных ревматизмом, иссле­дования производились по 2, а у некоторых из них и по 3 раза.

Результаты этих исследований представлены в табл. 16.

Таблица 16 М-антитела в сыворотках больных ревматизмом и другими заболеваниями

РЕВМАТИЗМ У ДЕТЕЙ: РОЛЬ СТРЕПТОКОККА В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Следовательно, лишь немногим более чем в половине иссле­дований М-антитела были найдены. Возможно, что это свя­зано с большим числом типов стрептококка, а также с недо­статочной чувствительностью метода, использованного для определения М-антител (преципитация). Несколько чаще от­мечались положительные реакции при остром и подостром те­чении ревматизма (с 31 из 55 сывороток) с одинаковой часто­той при первом и повторных исследованиях. При затяжном и рецидивирующем течении процесса положительные реакции определялись в меньшей части исследований (в 15 из 28), отрицательные—в 13. У 6 детей М-антитела не определялись ни к одному из типов стрептококка. По-видимому, у этих больных отсутствовала способность выработки антимикроб­ного иммунитета, но не исключена и возможность воздействия на стрептококковую инфекцию и длительной антибиотикотерапии.

У больных хореей положительные реакции отмечались в 10 из 22 исследований. При латентном течении ревматизма чаще встречались отрицательные реакции (9 из 15). При хрониче­ском тонзиллите М-антитела обнаружены в 16 из 28 сыворо­ток. У детей с неспецифическим инфекционным полиартритом М-антитела обнаружены лишь в 5 из 24 исследований, что также позволяет говорить об отсутствии выработки у них ан­тимикробного иммунитета.

Каждая сыворотка больного испытывалась с 14 антиге­нами. Особенно часто сыворотка больных в остром периоде ревматизма реагировала положительно с антигеном третьего типа (в 49 из 143 исследований, т. е. в 32,2%).

Результаты наших исследований не совпадают с данными В. И. Иоффе, который находил М-антитела у больных ревма­тизмом преимущественно к первому серотипу. Возможно, это несовпадение обусловливается тем обстоятельством, что в работе В. И. Иоффе было взято только 4 антигена, а в нашей—14.

В группе больных с затяжным и рецидивирующим тече­нием ревматизма не наблюдалось преобладания положитель­ных реакций к какому-либо из типов стрептококка. Как ука­зывалось выше, у 6 детей (в 11 исследованиях) этой группы М-антитела не определялись ни к одному из типов стрепто­кокка. У 4 детей с более тяжелым течением болезни положи­тельные реакции отмечались с 2—4 антигенами одновремен­но. При повторных исследованиях положительные реакции выпадали с антигенами тех же типов либо добавлялись поло­жительные реакции к антигенам новых типов. Наличие М-ан­тител при повторных исследованиях с новыми антигенами, возможно, связано с тем, что больные с затяжным течением ревматизма обычно длительно находятся в стационаре и могут инфицироваться другим типом стрептококка от вновь поступающих больных.

При хорее, неспецифическом инфекционном полиартрите не отмечалось преобладания положительных реакций к третьему типу стрептококка. При хроническом тонзиллите большинство положительных реакций (9 из 28) выпало по отношению к третьему типу.

О. И. Введенская и Г. И. Петров (1962) при изучении М-антител в сыворотке больных ангиной также часто нахо­дили положительные реакции к третьему типу.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что наличие М-антител в сыворотке больных ревматизмом яв­ляется показателем антимикробного иммунитета: М-антитела были выявлены у 51,7% больных ревматизмом детей.

Сыворотка больных в остром периоде ревматизма чаще реагировала положительно с антигеном третьего типа стреп­тококка. Почти у половины детей с затяжным и рецидивирую­щим течением болезни (6 из 14) М-антитела не обнаружива­лись ни к одному из типов стрептококка.

Мы считаем, что как бы ни было велико значение стреп­тококковой инфекции, решающая роль в возникновении, тече­нии и исходе ревматизма у детей принадлежит не стрептокок­ковому антигену, а измененной реактивности макроорганизма, вызываемой рядом внешних и внутренних факторов.