Ревматоидный полиартрит история болезни приблизительное заполнение

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой профессор x

Преподаватель доцент x

История болезни

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003.

Окончание курации: 26.02. 2003.

Возраст 47 лет

ПолМужской

Национальность русский

Обраование среднее

Профессия мельник

Дата поступления 18.02.03г.

Домашний адресx

Диагноз, с которым был направлен в клинику:Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.

Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость.

При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез настоящего заболевания:

( Anamnes morbi)

Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда – постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения ( диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез жизни:

(Anamnes vitae)

Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты – кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Настоящее состояние

(Status preasens)

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.

Осмотр по системам органов:

Система органов дыхания

Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Нижние границы лёгких.

Правое Ориентиры Левое

6-ое межреберье парастернальная линия

6-ое межреберье срединно-ключичная линия

7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье

8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\

9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\

10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\-

11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.

Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.

Границы относительной сердечной тупости:

ПРАВАЯ

ЛЕВАЯ

2 межреберье – по краю грудины

2-ое межреберье – край грудины

3-е межреберье - 1см кнаружи от правого края грудины

3-е межреберье - 1см от края грудины влево

4-ое межреберье - 1,5 см кнаружи от правого края грудины

4-ое межреберье –1,5 см от края

правого грудины влево

5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая – 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева .

Левая - 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.

Верхняя – по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии

Система органов пищеварения

Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения

На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.

Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Эндокринная система

Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система

Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.

Лабораторно-инструментальные исследования:

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (Ревматоид-ные узелки, гипотрофия мышц, периферическая полиневропатия) .

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО больного: _________________.
2. Возраст – 40 лет.
3. Пол – женский.
4. Национальность – белоруска.
5. Семейное положение – замужем.
6. Воинское звание – рядовой.
7. Воинская профессия – связистка.
8. Номер винской части – __________.
9. Домашний адрес – __________________
10. Число, месяц, год поступления на военную службу – 01.04.1993 г.
11. Дата поступления в воинское лечебное учреждение – 22.09.11 г. в 8.45
12. Кем направлен пациент – терапевтом поликлиники.
13. Цель направления – госпитализация с обострением.
14. Диагноз направившего учреждения – ревматоидный артрит: полиартрит с систем-ными проявлениями, обострение,
15. Предварительный диагноз при поступлении – ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями, обострение.

На момент осмотра больная предъявляла жалобы на сильные боли в суставах кистей, ле-вом плечевом суставе, умеренные боли в голеностопных, коленных, правом тазобедрен-ном, локтевых, лучезапястных суставах; на повышение АД; на периодические слабые но-ющие боли в эпигастральной области.

III. ANAMNESIS MORBI

IV. ANAMNESIS VITAE

Родилась в срок. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу, получила среднее специальное образование. В рядах ВС с 22 лет.
Начало трудовой деятельности – в 22 года.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живет в отдельной 2-хкомнатной квартире вместе с мужем и 2-мя детьми. Питание регулярное, сбалансированное.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, бронхиты (со слов). Страдает АГ в течение 5 лет. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. У бабушки было какое-то заболевание с деформацией суставов. Спиртные напитки употребляет редко. Отмечает непереносимость Метотрексата (со слов пациентки) – чувство тяжести в правом подреберье, нарушение стула.

IV. STATUS PRAESENS COMMUNIS

Правое легкое
Левое легкое
Парастернальная Верхний край VI ребра
Медиоклавикулярная Нижний край VI ребра
Передняя аксилярная VII ребро VII ребро
Средняя аксилярная VIII ребро VIII ребро
Задняя аксилярная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Паравертебральная На уровне XI грудного позвонка

Верхняя граница.
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см.
Аускультация легких
При аускультации – по всем легочным полям везикулярное дыхание. Бронхофония не из-менена.

Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов
Пульс – 78 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Артериальные стенки плотные, дефицита пульса нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой средин-но-ключичной линии, резистентный.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-о ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая: левый край грудины на уровне 4-го межреберья.
Левая: в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край 4-го ребра слева по окологрудинной линии.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 78 в 1 мин.
АД – 140/90 мм рт ст.

Система органов пищеварения
Язык сухой, обложен беловатым налетом. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.
Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении: пупочная грыжа. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания.
Поверхностная пальпация живота
Живот мягкий, Чувствительный в эпигастрии.
Глубокая пальпация
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 2 см в диаметре, безболезненная, подвижная.(смещается до 4см)
Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 4см в диаметре, подвижная.
Восходящую кишку пальпировать не удалось.
Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок подвздош-ной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безболезненного.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена из-за боли. Выявлена аускульта-тивно на 4,5 см выше пупка.
Малую кривизну желудка, привратник и поперечно-ободочную кишку пальпировать не удалось из-за болезненности в эпигастрии.
Симптом Ортнера, Мерфи отрицательны. Симптомы раздражения брюшины отрицатель-ны.
Границы абсолютной печеночной тупости:
По передней подмышечной линии: верхняя граница – VII ребро
Нижняя граница – н/к X ребра
Размеры – 11см
Срединно-ключичная линия: верхняя граница – н/к VI ребра
Нижняя граница – по краю реберной дуги
Размеры – 10см
Окологрудинная линия (правая): Верхняя граница – в/к VI ребра
Нижняя граница – 1см ниже реберной дуги
Размеры – 9см
Срединная линия: нижняя граница на границе верхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Окологрудинная линия (левая): край реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Правая срединно-ключичная линия – 10 см;
Передняя срединная линия – 8 см;
Косой размер – 7 см.
Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 7см.
Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система
Мочеиспускание не нарушено. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Психоневрологический статус
Сознание ясное, больная ориентирована в пространстве, собственной личности.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Анализ крови общий.
2. Анализ крови биохимический.
3. Анализ мочи общий.
4. Электрокардиография.
5. Рентгенография суставов.
6. Иммунологический анализ.
7. Исследование синовиальной жидкости.
8. Эзофагогастродуоденоскопия.

VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови 23.09.2011
Цв. показатель:0,93
Гемоглобин: 129 г/л
Эритроциты: 4,4х1012 /л
СОЭ: 10 мм/ч.
Лейкоциты: 7,7х10^9 /л
-палочкоядерные: 5%
-сегментоядерные: 52%
-лимфоциты: 33%
-моноциты: 10%
2. Биохимический анализ крови 21/12/2004
Сахар: 3,7 ммоль/л
Билирубин: общий – 10,5, прямой – 3,7 мкмоль/л
Общий белок: 68 ммоль/л

3. Общий анализ мочи 21/12/2004
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,011 г/мл
Прозрачность: полная
Белок: -
Сахар: -
Эпителий: 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 2-4 в поле зрения

4. ЭКГ от 22.09.2011
Ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Умеренная гипертрофия ле-вых отделов сердца.

5.Анализ крови на ЦИК 23.09.2011
ЦИК – 62 МЕ

6.Эзофагогастродуоденоскопия 22.09.2011
Заключение: Эрозивный гастрит (множественные острые эрозии тела желудка)

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ранний диагноз ревматоидного артрита нередко затруднен, т.к. комплекс характерных признаков появляется не в первые месяцы. Поэтому в начале болезни необходимо прово-дить дифференциальный диагноз с некоторыми вариантами таких заболеваний, как анки-лозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера, псориатический арт-рит, остеоартроз, подагра.
В дифференциальной диагностике с болезнью Бехтерева решающее значение имеет обна-ружение рентгенологических признаков саркоилеита, а также антигена гистосовместимо-сти В27, встречающегося при ревматоидном артрите не чаще, чем в популяции (5—8%), а при болезни Бехтерева — в 90—95% случаев. При синдроме Рейтера также повышена ча-стота выявления антигена гистосовместимости В27, но в отличие от болезни Бехтерева и ревматоидного артрита отмечаются характерные урологические (уретрит, баланит), глаз-ные (конъюнктивит) и кожные (keratodermia blenorhagica) проявления. При дифференци-альной диагностике этих заболеваний с ревматоидным артритом необходимо учитывать развитие их преимущественно у мужчин молодого возраста, что менее свойственно рев-матоидному артриту.
Поражение суставов при псориатическом артрите, как правило, отличается от ревматоид-ного артрита несимметричностью, наличием распространенного периартикулярного отека, вовлечением дистальных межфаланговых суставов кистей, типичных кожных проявлений. Последние могут отмечаться у этих больных непостоянно и локализоваться только на редко осматриваемых частях тела (например, на волосистой части головы).
Вторичный синовит при остеоартрозе с преимущественным поражением суставов кистей отличается от ревматоидного артрита тем, что развивается только в тех суставах, которые чаще вовлекаются в процесс именно при остеоартрозе, — дистальных, реже проксималь-ных межфаланговых, и практически не встречается в пястно-фаланговых суставах (за ис-ключением I пальца), а также отсутствием ревматоидного фактора.
В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с системной красной волчанкой, болезнью Шегрена, реактивными артритами,саркоидозом , туберкулезным артритом, пирофосфатной артропатией.

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Для лечения ревматоидного артрита предложены различные методы, выбор которых зави-сит от формы болезни, степени активности процесса, течения, характера изменений суставов, системных проявлений и других факторов.
Базисная терапия включает в себя применение на фоне индивидуально подобранного ле-чения нестероидными противовоспалительными средствами (НСПВ) препаратов золота, иммунодепресантов, D-пенициламина (купренила), сульфаниламидных противовоспали-тельных и аминохинолиновых препаратов.
Применяются следующие НСПВ:
• Производные арилуксусной кислоты.
o Диклофенак-натрий (ортофен) 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь.
• Производные арилпропионовой кислоты.
o Ибупрофен 0,8 – 3-4 раз в день внутрь.
o Напроксен 0,5–0,75 2 раза в день внутрь.
• Производные индолуксусной кислоты.
o Индометацин 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь.
• У больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки применяются нестероидные противовоспалительные препараты, обла-дающие селективным блокирующим действием на ЦОГ-2.
o Нимесулид 0,1 – 2 раза в день внутрь.
При серопозитивном РА показаны препараты золота. Эффект кризотерапии насту-пает не раньше чем через 6-8 недель. Применяют:
• Кризанол – пробная доза 17 мг, лечебная – 34 мг 1 раз в неделю, поддерживаю-щая – 34 мг 1 раз в 2-3 недели. Вводится внутримышечно.
• Тауредон – внутримышечно 2 раза в неделю. В каждую из первых 3 инъекций вводят по 10 мг, 4-6 инъекции – по 20 мг, далее по 50 мг. После достижения ре-миссии переходят на поддерживающее лечение - 50 мг 1 раз в неделю.
• Ауранофин – 6 мг в день. Суточная доза принимается внутрь за 1-2 приема во время еды.
Иммунодепресанты назначаются при умеренной и высокой активности РА, си-стемных проявлениях заболевания в течение 3-6 месяцев. Эффект иммунодепрессивной терапии ожидают после 3-4 недель лечения. Препараты применяют перорально:
• Метотрексат –7,5-15 мг в неделю.
• Азатиоприн - 50-150 мг в сутки.
• Циклофосфан - 100-150 мг в сутки.
D–пенициламин (купренил) используется у больных с серопозитивным РА, выра-женными системными проявлениями заболевания. Особенно показан больным с ревмато-идным поражением легких, при синдроме Фелти.
• Купренил - 0,25-0,75 в сутки в течение 6-9 месяцев. Первые 8 недель дают мак-симально переносимую дозу. Если в течение 4 месяцев нет эффекта, препарат отменяют.
Сульфаниламидные противовоспалительные препараты применяют у больных РА без системных проявлений. Длительность лечения 4-6 месяцев.
• Сульфасалазин – первая неделя пероральный прием по 1,0 г в сутки, вторая – 1,5 г в сутки, с третьей недели – 2,0 г в сутки.
• Салазопиридазин – . первая неделя пероральный прием по 1,0 г в сутки, вторая – 1,5 г в сутки, с третьей недели – 2,0 г в сутки.
Аминохинолиновые препараты целесообразно назначать при средней и минималь-ной активности РА. Эффект от их применения возможен через 6-12 месяцев непрерывного лечения.
• Делагил 0,25 в день перорально.
• Плаквенил 0,2 – 2 таблетки внутрь на ночь в течение 2-3 месяцев. Затем по 1 таблетке на ночь еще 3 месяца.
Глюкокортикоидные препараты обладают наиболее мощным и быстрым противо-воспалительным эффектом. Эффективны следующие методы их использования:
• Назначение малых, от 5 до 7,5 мг в сутки доз преднизолона, обычно в комбина-ции с НСПВ и базисными средствами. Однократный прием 5-7,5 мг препарата в 2 часа ночи дает такой же эффект, как в два раза большая доза, но принятая днем.
• При высокой активности РА, выраженных системных проявлениях применяется пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг в сутки в течение 3 дней подряд. При активном ревматоидном васкулите с тяжелыми некротическими поражениями внутренних органов во второй день дополнительно вводят 1000 мг циклофосфана. Для достижения устойчивого противовоспалительного и иммунодепрессивного эффекта пульс-терапию повторяют трижды 1 раз в 2 недели, затем дважды 1 раз в 3 недели. Такое лечение позволяет поддерживать ремиссию в течение 4-8 недель. Это бывает крайне необходимым чтобы дождаться результата применения базисных препаратов, наступающего не ранее чем через 1-2 месяца с начала их приема.
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов.
• Метилпреднизолон или депомедрол по 40 мг с повторным введением через 1-5 недель.
• Гидрокортизона гемисукцинат по 125 мг 1 раз в неделю.
В крупные суставы вводят полную дозу, в средние 50%, в мелкие - 25% указанных дозировок.
Эффективным методом патогенетического лечения РА является плазмоферез. По-казан больных с высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов, высоким титром ревматоидного фактора. Позволяет устранить избыток иммунных комплексов, ревматоидного фактора, острофазовых белков и цитокинов из циркуляции в крови.
Для лечения вторичного амилоидоза используется диметилсульфоксид (димексид). Начинают с 1 г в сутки - 100 мл 1% раствора внутрь после еды. Еженедельно дозу увели-чивают на 1 г, доводя ее до 3-5 г в день. Препарат не только подавляет процессы форми-рования амилоида, но также способствует растворению уже отложившегося.
Местная терапия:
• Аппликации 0,5% раствора димексида.
• Местное нанесение мазей, содержащих НСПВ.
• Инфильтация околосуставных тканей новакоином с преднизолоном.
• Электрофорез, фонофорез противовоспалительных средств.
Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии выраженной активности воспалительного процесса. Больные направляются на курорты с сероводородными, родо-новыми, азотно-кремниевыми источниками, запасами лечебных грязей, нафталана.

План лечения данной больной:
1. режим общий
2. диета №1
3. Лефлуномид 100 мг*1р/сутки в течение 3 дней, затем по 20 мг*1р/сутки
4. Медрол 0,004 *2р/день
5. Оксимал 0,015 *1р/день
6. Sol. Emoxypharmi 100,0 мл в/в капельно
7. Альмагель 200 ml по 1-2 чайные ложки*4р/день
8.Омепрозол 0,02*1 р/день
9. Lizitari 0,01*2 р/день

22.09.11 Предъявляет жалобы на боли в суставах: плечевых, локтевых, лучезапястных, суставах кистей, тазобедренных, коленных, утреннюю скованность, слабость.
При объективном обследовании: состояние больной удовлетворительное. Со-знание ясное. Суставы кистей деформированы. Кожные покровы сухие, чи-стые, тургор снижен. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной обла-сти. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 76 в мин. АД – 140/90. Ды-хание везикулярное. ЧД – 22 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свобод-ное, безболезненное. Отеков нет. Т – 37,4°С.

26.09.11 Предъявляет жалобы на снижение интенсивности боли в суставах: плечевых, локтевых, лучезапястных, суставах кистей, тазобедренных, коленных. Утрен-нюю скованность скованность сохранена.
При объективном обследовании: Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Суставы кистей деформированы. Кожные покровы сухие, чистые, тургор снижен. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 80 в мин. АД – 145/90. Дыхание везикулярное. ЧД – 20 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет. Т – 37,0°С.

Больная ___________, 40 лет, связистка, госпитализирована в ревматологическое отделе-ние 22.09.2011 года с жалобами на сильные боли в суставах кистей, левом плечевом су-ставе, умеренные боли в голеностопных, коленных, правом тазобедренном, локтевых, лу-чезапястных суставах; на повышение АД; на периодические слабые ноющие боли в эпигастральной области.
На основании жалоб больной, данных анамнеза заболевания, данных анамнеза жизни, данных объективного осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований был поставлен следующий КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (Ревматоид-ные узелки, гипотрофия мышц, периферическая полиневропатия), серопозитивный, раз-вернутая стадия, активность III степени, АЦЦП ? (не исследована), рентгенологически стадия не определена.
Осложнения: Функциональная недостаточность суставов II степени.
Сопутствующий: НПВС- ассоциированный эрозивный гастрит, средней степени тяжести. Узлы Гебердена. АГ II ст., риск 3.
За время пребывания в стационаре больная получала: стол №1, Лефлуномид 100 мг*1р/сутки в течение 3 дней, затем по 20 мг*1р/сутки, Медрол 0,004 *2р/день, Оксимал 0,015 *1р/день, Sol. Emoxypharmi 100,0 мл в/в капельно, Альмагель 200 ml по 1-2 чай-ные ложки*4р/день, Омепрозол 0,02*1 р/день, Lizitari 0,01*2 р/день, физиолечение. Отме-чается положительная динамика.
Больная остается в стационаре.
Лечение продолжить.

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 19 Декабря 2010 в 10:57, история болезни

Основной диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, активность II степени DAS 28=3,3, эрозивный вариант, III стадия рентгенологических изменений, серопозитивный по ревматоидному фактору. Нарушение функции суставов II степени. II ФК. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз, III стадия рентгенологических изменений. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела, II стадия рентгенологических изменений.

ревматология 2009.doc

ГОУ ВПО Владивостокский Государственный Медицинский Университет

Кафедра госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор

Преподаватель: к.м.н. доцент

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Осложненный: нет

Куратор: студентка 610 группы

Паспортная часть:

Ф.И.О.: Забодаев Николай Васильевич

Возраст: 59 лет (21.12.1950г)

Профессия, должность: пенсионер

Семейное положение: женат

Место жительства: Приморский край, Михайловский район, г.Новошахтинский, ул.Грушевая 5-2

Дата поступления: 28.09.2010г.

Основные: на постоянные, разлитые, жгучие боли в коленных, голеностопных преимущественно слева, плечевых преимущественно справа, локтевых, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставах обоих ног и рук. Боли максимальной интенсивности под утро и ночью. На утреннюю скованность (массаж и небольшая физическая нагрузка приносит облегчение) в течение более часа. На ограничение движений в вышеперечисленных суставах. На припухлость, без изменения кожных покровов, локальное повышение температуры над голеностопными, преимущественно слева, суставами, I-IV пястно-фаланговыми, I-IV проксимальными межфаланговыми суставов обоих ног и рук. На боли в шейном отделе позвоночника, постоянные, ноющие, усиливающиеся при движении.

Дополнительные: На слабость, вялость, недомогание, плохой сон (продолжительностью 4-5 часов, поверхностный, часто просыпается ночью).

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 2004г., когда впервые заболели и припухли коленные суставы (боль разлитая, жгучая; максимальная утром, уменьшается в течение 30 минут после физической нагрузки, лежа на кровати), боль самостоятельно проходила через несколько дней. Затем боли периодически появлялись в голеностопных, плечевых суставах.

В 2006г. те же симптомы появились в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп. В том же году больного поставили на диспансерный учет у терапевта по месту жительства с диагнозом ревматоидный артрит, отправлен на лечение в ККБ №1. Было проведено лечение: tab.Prednisolon 0,001, tab.Metotrexati 0,0075, tab.Acidi folicis, с положительной динамикой.

С февраля 2008г. был отменен метотрексат, также больной самостоятельно перестал принимать преднизолон.

Планово был госпитализирован в сентябре 2009г. в ККБ №1, было назначено лечение: tab.Prednisolon 0,015 mg, tab.Sulfasalasin 2.

Ухудшение (боли постоянные, лечение не помогает) с ноября 2009г., в связи с чем увеличили дозу преднизолона до 0,003 в сутки. Со слов больного, преднизолон стал неэффективен, последний был заменен на tab.Dexamethason.

В марте 2010г. самостоятельно отменил сульфасалазин. Дексаметазон, в связи с неэффективностью (со слов больного), заменен на tab.Methilprednisolon 0,012.

28.09.2010г. госпитализирован в ККБ №1 в плановом порядке с целью коррекции доз лекарственных препаратов.

Anamnesis vitae

Физически и психически развивался в соответствии с полом и возрастом.

Бытовой анамнез: жилищные условия в разные периоды жизни удовлетворительные.

Алиментарный анамнез: питание удовлетворительное, качественное, сбалансированное, в достаточном количестве. Вес 82 кг, рост 174 см, ИМТ=27,3 (в пределах возрастной нормы).

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает периодические простудные заболевания – ОРЗ, ОРВИ, ангина (2-3 раза в год).

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, малярию, венерические болезни отрицает. Выезда за пределы постоянного места жительства и контакта с инфекционными больными за последние шесть месяцев не было. Гепатит В с 2004г.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: не отягощен

Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.

Настоящее состояние больного:

Сознание – ясное, состояние – средней степени тяжести, положение – активное, телосложение – нормостеническое, питание – удовлетворительное, кожные покровы – обычной окраски, влажность – умеренная, высыпания – отсутствуют, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Органы дыхания:

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр: форма – нормостеническая, эпигастральный угол равен 90 градусов, патологических искривлений позвоночника, ассиметрии не наблюдается; плотное прилегание лопаток.

Динамический осмотр: отставания одной из половин грудной клетки при дыхании не отмечается, тип дыхания – смешанный с преобладанием брюшного, дыхание ритмичное, одышки нет. Число дыханий в минуту – 16.

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненность не определяется. Ширина межреберных промежутков не изменена, резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание равномерно проводиться на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия легких: над всей поверхностью легких – ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Правое легкое:

Высота стояния верхушке спереди – 4 см выше ключицы.

Высота стояния верхушке сзади – на уровне 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга – 7 см.

Нижняя граница легкого: по парастернальной линии – 5 межреберье.

Срединноключичной – 6 межреберье.

Переднеподмышечной – 7 межреберье.

Среднеподмышечной – 8 межреберье.

Заднеподмышечной – 9 межреберье.

Лопаточной – 10 межреберье.

Околопозвоночной – остистый отросток 11 грудного позвонка.

Экскурсия нижнего края – 6см.

Левое легкое:

Высота стояния верхушке спереди – 3см .

Высота стояния верхушке сзади- на уровне 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга – 5 см.

Нижняя граница легкого:

По парастернальной линии – 3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.

Срединноключичной – 3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.

Переднеподмышечной – 7 межреберье.

Среднеподмышечной – 8 межреберье.

Заднеподмышечной – 9 межреберье.

Лопаточной – 10 межреберье.

Околопозвоночной – остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижнего края – 7 см.

Все данные соответствуют нормальным показателям.

Аускультация легких:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, другие патологические пульсации не выявлены.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье по правому краю грудины. Верхняя - в 3 межреберье, по линии идущей от левого грудино-ключичного сочленения. Левая – в 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии. Данные соответствуют норме.

Границы абсолютной тупости сердца: правая граница проходит по левому краю грудины; верхняя по нижнему краю 4 ребра, от верхней границы относительной тупости сердца; левая на 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Полученные данные соответствуют норме.

Контуры сердечнососудистого пучка: правый контур: в 1, 2, 3 межреберье на 2,5 см отстоит от передней срединной линии в право. В 4 межреберье на 3,5см.

Левый контур: проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1,2 межреберье на 3см, в 3 межреберье на 4 см, в 4 межреберье на 7см, в 5 межреберье на 9см.

Контуры сердечнососудистого пучка соответствуют норме.

Размеры сердца и сосудистого пучка: поперечник сердца – 12см. Длинник сердца – 13,5см. Высота сердца- 9,5см. Ширина сердца – 10см. Ширина сосудистого пучка – 5,5см.

Нормальные размеры сердца: поперечник сердца – 11-13см. Длинник сердца – 13-15см. Высота сердца- 9,5см. Ширина сердца – 10-10,5см. Ширина сосудистого пучка – 5-6см.

Конфигурация сердца – нормальная.

Аускультация сердца: тоны сердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра: осмотр и пальпация аорты в яремной вырезки, а так же осмотр переднебоковой поверхности шеи без особенностей. Пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен - не выявлена. Венный пульс – отрицательный.

Исследование артериального пульса: пульс одинаковый на обеих руках. Частота сердечных сокращений 78. Пульс среднего наполнения, среднего напряжения, средний по величине, резистентный, ритм правильный. Характер сосудистой стенки – эластичная и равномерная. Капиллярный пульс – отрицательный. Артериальное давление 140/85 (без употребления гипотензивных препаратов).

Органы пищеварения:

Осмотр полости рта: красная кайма губ розовая, без трещин и высыпаний. Слизистая оболочка полости рта бледно- розового цвета, влажная, без кровоизлияний. Десна розовая, не кровоточит, без воспалений. Язык влажный, не обложен. Миндалины за небные душки не выступает. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: Живот участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен, грыжи, расхождение прямых мышц – отсутствуют.

Читайте также: