Ревматоидный артрит метаболический синдром

Полный текст:

Аннотация
Об авторах
Список литературы
Cited By

Цель – определить частоту инсулинорезистентности (ИР) у больных ревматоидным артритом (РА) и оценить взаимосвязь ИР с изменениями липидного профиля крови и наличием метаболического синдрома (МС).

Материал и методы. В исследование включены 47 больных РА (41 женщина, 6 мужчин) без сахарного диабета (СД) в анамнезе и с нормальным уровнем глюкозы натощак при обследовании. Медиана возраста пациентов составила 56 [39; 62] лет, длительности заболевания – 6 [5; 14] лет. Большинство больных имели низкую (40,4%) или умеренную (42,6%) активность РА по индексу DAS28. ИР диагностировали при значении индекса Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR) ≥2,77. Наличие МС оценивали по критериям National Cholesterol Education Program / Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII) и критериям International Diabetes Federation (IDF).

Результаты и обсуждение. Медиана уровня НОМА-IR у больных РА составила 1,7 [1,1; 3,2]. Индекс HOMA-IR коррелировал с возрастом (r=0,3; p=0,04), индексом массы тела (r=0,6; p 3,0 (40,0 и 6,3% соответственно; р

115522, Москва, Каширское шоссе, 34А.

119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2.

1. Solomon DH, Love TJ, Canning C, Schneeweiss S. Risk of diabetes among patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and psoriasis. Ann Rheum Dis. 2010;69(12):2114-7. doi: 10.1136/ard.2009.125476

2. Hoes JN, van der Goes MC, van Raalte DH, et al. Glucose tolerance, insulin sensitivity and β-cell function in patients with rheumatoid arthritis treated with or without low-to-medium dose glucocorticoids. Ann Rheum Dis. 2011;70:1887-94. doi: 10.1136/ard.2011.151464

3. Caccamo G, Bonura F, Bonura F, et al. Insulin resistance and acute coronary syndrome. Atherosclerosis. 2010;211(2):672-5. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2010.03.033

4. Майоров АЮ, Урбанова КА, Галстян ГР и др. Методы коли- чественной оценки инсулинорезистентности. Ожирение и метаболизм. 2009;6(2):19-23 [Maiorov AYu, Urbanova KA, Galstyan GR, et al. Methods for quantifying insulin resistance. Ozhirenie i metabolizm = Obesity and metabolism. 2009;6(2):19-23 (In Russ.)]. doi: 10.14341/2071-8713-5313

5. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease (syndrome X): an expanded definition. Ann Rev Med. 1993;44:121-31. doi: 10.1146/annurev.me.44.020193.001005

6. Hallajzadeh J, Safiri S, Mansournia MA, et al. Metabolic syndrome and its components among rheumatoid arthritis patients: A comprehensive updated systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(3):170361. doi: 10.1371/journal.pone.0170361

7. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1580-8. doi: 10.1136/ard.2010.138461

8. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and β-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man. Diabetologia. 1985,28:412-9. doi: 10.1007/BF00280883

10. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):2486-97. doi: 10.1001/jama.285.19.2486

11. Hanley AJ, Karter AJ, Williams K, et al. Prediction of type 2 diabetes mellitus with alternative definitions of the metabolic syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Circulation. 2005;112(24):3713-21. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.559633

12. Bradham WS, Ormseth MJ, Oeser A, et al. Insulin resistance is associated with increased concentrations of NT-proBNP in rheumatoid arthritis: IL-6 as a potential mediator. Inflammation. 2014;37(3):801-8. doi: 10.1007/s10753-013-9799-4

13. La Montagna G, Cacciapuoti F, Buono R, et al. Insulin resistance is an independent risk factor for atherosclerosis in rheumatoid arthritis. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2):130-5. doi: 10.3132/dvdr.2007.031

14. Mü ller R, Kull M, Polluste K, et al. The metabolic profile in early rheumatoid arthritis: a high prevalence of metabolic obesity. Rheumatol Int. 2017;37(1):21-7. doi: 10.1007/s00296-016-3464-9

15. Shahin D, Eltoraby E, Mesbah A, Houssen M. Insulin resistance in early untreated rheumatoid arthritis patients. Clin Biochem. 2010;43(7-8):661-5. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2010.01.012

16. Manrique-Arija S, Urena I, Valdivielso P, et al. Insulin resistance and levels of adipokines in patients with untreated early rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2016;35(1):43-53. doi: 10.1007/s10067-015-3106-8

17. Dessein PH, Joffe BI. Insulin resistance and impaired beta cell function in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(9):2765-75. doi: 10.1002/art.22053

18. Chung CP, Oeser A, Solus JF, et al. Inflammation-associated insulin resistance: differential effects in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus define potential mechanisms. Arthritis Rheum. 2008;58(7):2105-12. doi: 10.1002/art.23600

19. Giles JT, Danielides S, Szklo M, et al. Insulin resistance in rheumatoid arthritis: disease-related indicators and associations with the presence and progression of subclinical atherosclerosis. Arthritis Rheum. 2015;67(3):626-36. doi: 10.1002/art.38986

20. Pamuc ON, Unlu E, Cakir N. Role of insulin resistance in increased frequency of atherosclerosis detected by carotid ultrasonography in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2006;33:2447-52.

21. Mirjafari H, Farragher TM, Verstappen SMM, et al. Seropositivity is associated with insulin resistance in patients with early inflammatory polyarthritis: results from the Norfolk Arthritis Register (NOAR): an observational study. Arthritis Res Ther. 2011;13:159. doi: arthritis-research.com/content/13/5/R159

22. Chung CP, Oeser A, Solus JF, et al. Prevalence of the metabolic syndrome is increased in rheumatoid arthritis and is associated with coronary atherosclerosis. Atherosclerosis. 2008;196:756-63. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2007.01.004

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

3. Caccamo G, Bonura F, Bonura F, et al. Insulin resistance and acute coronary syndrome. Atherosclerosis. 2010;211(2):672-5. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2010.03.033

5. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease (syndrome X): an expanded definition. Ann Rev Med. 1993;44:121-31. doi: 10.1146/annurev.me.44.020193.001005

14. Mü ller R, Kull M, Polluste K, et al. The metabolic profile in early rheumatoid arthritis: a high prevalence of metabolic obesity. Rheumatol Int. 2017;37(1):21-7. doi: 10.1007/s00296-016-3464-9

15. Shahin D, Eltoraby E, Mesbah A, Houssen M. Insulin resistance in early untreated rheumatoid arthritis patients. Clin Biochem. 2010;43(7-8):661-5. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2010.01.012

17. Dessein PH, Joffe BI. Insulin resistance and impaired beta cell function in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(9):2765-75. doi: 10.1002/art.22053

20. Pamuc ON, Unlu E, Cakir N. Role of insulin resistance in increased frequency of atherosclerosis detected by carotid ultrasonography in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2006;33:2447-52.

МС страдает примерно треть населения нашей планеты, и чем старше человек, тем выше у него риск заболеть. В молодом возрасте МС чаще встречается у мужчин, но после 50 лет половые различия практически исчезают. В формировании МС важную роль играют низкая физическая активность, нездоровые пищевые привычки, а также генетическая предрасположенность. МС, как правило, развивается постепенно и редко имеет яркие клинические проявления, однако крайне опасен, так как в 2–3 раза увеличивает риск сахарного диабета (СД) 2-го типа, инфаркта миокарда, инсульта, а также смертельного исхода данных заболеваний.

Диагностика метаболического синдрома

В нашей стране еще в 2007 г. для диагностики МС были приняты простые и удобные для широкого применения критерии Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), разработанные в рамках программы улучшения профилактики сердечнососудистых катастроф. Согласно этим критериям основным признаком МС является абдоминальное ожирение. Это не просто лишний вес. Таким термином обозначают ожирение с преимущественным отложением жировой ткани в области живота. Фигуру человека при абдоминальном ожирении нередко сравнивают с яблоком в отличие от другого, менее опасного, гиноидного варианта ожирения, при котором силуэт напоминает грушу.

Самый простой метод косвенного определения абдоминального ожирения – измерение объема талии. Если он превышает 80 см у женщин и 94 – у мужчин, можно говорить о наличии абдоминального ожирения.

Согласно критериям ВНОК для диагностики МС необходимо обязательное присутствие абдоминального ожирения и хотя бы двух из следующих шести признаков:

1. Артериальная гипертензия (АГ) (АД>140/90 мм рт. ст).

2. Повышение уровня триглицеридов (ТГ>1,7 ммоль/л).

3. «Повышение концентрации холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (>3 ммоль/л).

4. Снижение концентрации ХС липопротеидов высокой плотности ( 6,1 ммоль/л при исследовании плазмы крови, полученной из вены не ранее чем через 8 ч после последнего приема пищи).

6. Нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови >7,8 ммоль/л, но Читайте также: Подагра и артрит большого пальца

При ожирении растет механическая нагрузка на суставы нижних конечностей, особенно коленные, что приводит к усилению болей и ускорению необратимых изменений в них. В таких условиях почти в 1,5 раза увеличивается потребность в протезировании суставов, однако результаты хирургического лечения у больных с ожирением зачастую оказываются хуже, чем у пациентов с нормальным ИМТ.

При РА ожирение ассоциируется с замедлением образования эрозий в мелких суставах кистей и стоп. Однако механизмы такого защитного воздействия пока неизвестны.

Артериальная гипертензия. Особенностью АГ при РЗ является склонность АД к резким колебаниям от нормальных и даже низких значений до высоких в течение одного дня. Обычно у здорового человека АД немного снижается в ночные часы. При РЗ такое снижение отсутствует, наоборот, ночью чаще отмечается повышение АД.

Одними из самых популярных лекарственных препаратов при заболеваниях суставов остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие обезболивающим эффектом, а также способностью сбивать температуру. Но нельзя забывать, что прием НПВП, особенно длительный и бесконтрольный, может сопровождаться развитием АГ. Такая же неблагоприятная реакция возможна при применении лефлуномида, глюкокортикоидов (ГК). Как правило, в этих случаях наблюдается изолированное повышение систолического (верхнего) давления.

Нарушения углеводного обмена. У больных подагрой, РА, ПсА в 1,5 раза чаще, чем у людей без РЗ, встречается СД 2-го типа. При этом эндокринном заболевании пациенты нуждаются в постоянной сахароснижающей терапии. В большинстве случаев используются препараты в виде таблеток. Но иногда, особенно при сильном воспалении суставов, лихорадке, которые провоцируют повышение уровня глюкозы, назначают инсулин. Ему отдают предпочтение и в том случае, если пациент принимает много других лекарств, имеет заболевания почек и печени.

Гораздо чаще, чем СД, при РЗ наблюдается преддиабет, то есть обратимые нарушения углеводного обмена, выраженность которых не достигает стадии заболевания (гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе).

Терапия метаболического синдрома

Лечение МС при РЗ основано на выполнении трех главных принципов – это формирование здорового образа жизни, медикаментозная коррекция основных проявлений МС и терапия собственно РЗ. Принципы должны осуществляться одновременно и непрерывно, до конца жизни.

Основными целями лечения МС являются похудание, достижение целевых уровней глюкозы и липидов в крови, а также оптимальных значений АД, что приводит в итоге к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Формирование здорового образа жизни – наиболее физиологичный способ, позволяющий добиться поставленных целей без значительных материальных затрат. Он включает в себя изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек (чрезмерного употребления алкоголя и курения), увеличение физической активности.

Рациональное питание подразумевает снижение калорийности, замену вредных продуктов на полезные, способы приготовления пищи без жиров (тушение, запекание).

Больные с ожирением не должны стремиться к идеальным параметрам, улучшение самочувствия и биохимических показателей возможно уже при потере 5–10% от исходной массы тела. Также не следует форсировать снижение веса. Ни в коем случае нельзя допускать голодания или резкого, но краткосрочного сокращения калорийности пищи, так как при этом уменьшается скорость основного обмена, а следовательно, в дальнейшем при прекращении соблюдения такого жесткого режима будет наблюдаться быстрая прибавка массы тела. Относительно безопасной для организма считается потеря 2–4 кг в месяц.

Ограничение суточной калорийности не должно вызывать чувство голода, поскольку в такой ситуации будет трудно соблюдать диету пожизненно. На долю жиров должно приходиться до 30% калорий (10% – жиры животного происхождения, 20% – растительные), белков – до 20%, углеводов – до 50%. А можно просто заменить продукты на низкокалорийные и обезжиренные, уменьшить на 1/4 размер привычной порции.

Достаточно хорошо зарекомендовала себя средиземноморская диета, в основе которой лежат кухни Испании, Италии и Греции, где традиционным является употребление большого количества сезонных овощей и фруктов, зелени, круп из цельного зерна (перловка, гречка, необработанный рис). Допускаются хлеб из муки грубого помола, макаронные изделия из зерен твердых сортов пшеницы. Обязательно присутствие оливкового масла, морской рыбы (палтус, семга, тунец, форель) и морепродуктов. Говядина, телятина, баранина, мясо птицы используются регулярно, но в небольших количествах, как и кисломолочные продукты (простокваша, обезжиренные йогурты, мягкие сыры). Свинина, сало, кондитерские изделия, конфеты остаются под запретом и отчасти заменяются орехами и сухофруктами.

При некоторых РЗ вводятся дополнительные ограничения. Например, при подагре следует уменьшить количество потребляемого белка (мяса, бобовых).

Пациенты с АГ должны ограничивать применение соли: недосаливать пищу, использовать при приготовлении блюд другие приправы, например перец, душистые травы, отказаться от консервированных и копченых продуктов.

Для оценки правильности питания очень полезно ведение дневника, в котором указывается время и состав каждого приема пищи, даже мелких перекусов.

Увеличение физической активности не только способствует снижению массы тела, но и позволяет сохранить достигнутый результат. Минимальная длительность физических упражнений должна составлять 30 мин в день. Если из-за проблем с суставами невозможно заниматься аэробикой или шейпингом, стоит обратить внимание на скандинавскую ходьбу (ходьба с палками) и плавание, а при выраженном ограничении функциональных возможностей – на комплексы упражнений, рекомендуемые для больных с заболеваниями суставов. Во время занятий нужно задействовать как можно большее количество групп мышц. Принципиальное значение имеет не темп, а длительность и регулярность выполнения упражнений.

Если немедикаментозные методы лечения МС оказываются недостаточно эффективными, подключается медикаментозная терапия, направленная на коррекцию отдельных проявлений синдрома. Так, при дислипидемии используются статины, при повышении АД – гипотензивные, а при гипергликемии – сахароснижающие препараты. Такая терапия должна быть постоянной и не может проводиться курсами, поскольку МС – хроническое состояние. Однако дозы препаратов на протяжении жизни могут меняться.

При выраженном ожирении все большее распространение, особенно за рубежом, получают различные операции по уменьшению объема желудка. Они позволяют снизить количество потребляемой и всасываемой пищи, однако, как и любое хирургическое вмешательство, имеют ряд противопоказаний и возможных осложнений.

Воспаление, которое имеет место при РЗ, является одним из основных механизмов развития МС. Подавление воспаления и достижение ремиссии РЗ обязательно включаются в комплекс задач по лечению МС у больных с артритами. Показано, что некоторые противовоспалительные препараты (например, гидроксихлорохин, канакинумаб, метотрексат) снижают риск нарушений углеводного, липидного обмена и даже МС в целом. По современным представлениям, относительно безопасно у больных МС использование аллопуринола, абатацепта. К сожалению, среди нежелательных реакций большинства других лекарств, применяющихся в настоящее время, часто встречаются дислипидемия, прибавка массы тела, повышение АД, гипергликемия, поэтому выбор препарата должен быть строго индивидуальным и учитывать особенности конкретного пациента.

МС при РЗ ухудшает качество жизни, сопровождается развитием тяжелых, потенциально смертельных заболеваний, ведет к росту медицинских затрат.

Для лечения МС при РЗ необходимы значительные усилия со стороны как врачей, так и самих больных. Очень важно, чтобы пациент занимал в этом вопросе активную позицию, понимал, что добиться поставленных целей хотя и трудно, но вполне реально. В конечном итоге это поможет улучшить течение и эффективность терапии РЗ, предотвратить сердечно-сосудистые катастрофы и увеличить продолжительность жизни.

К.м.н. Л.В. Кондратьева,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

Артрит суставов – это их воспалительное поражение, сопровождающееся болью и ограничением подвижности. Патология может возникнуть и у детей, и у взрослых. Чем раньше будет начата диагностика и лечение артрита, тем легче предотвратить необратимые повреждения (остеоартроз). При таком заболевании нужно проконсультироваться у ревматолога.

Что такое артрит?

Артрит может возникнуть в любом суставе. Воспаление развивается в одном (моноартрит), нескольких (олигоартрит) или 4-х и более суставов (полиартрит).

В суставной сумке скапливается воспалительная жидкость, хрящевые поверхности отекают, при движении возникает боль. Это заболевание может иметь разную природу, в том числе быть проявлением более 200 ревматических болезней. Риск патологии возрастает при травмах, нарушениях обмена веществ, генетических и иммунологических изменениях.

Лечение направлено на контроль боли, минимизацию повреждения суставов, улучшение качества жизни. Оно включает лекарства, физиотерапию, обучение пациентов.

Классификация и степени артрита

Существует множество разновидностей заболевания. Наиболее часто встречаются воспалительные, инфекционные, обменные варианты и связанные с патологией соединительной ткани.

Заболевание сопровождается воспалением, не вызванным реакцией на какую-либо травму или инфекцию. Такой процесс постепенно разрушает сустав, вызывает боль, скованность и припухлость в нем. Нередко страдает сразу несколько областей тела.

Примеры воспалительного варианта болезни:

ревматоидный артрит;
реактивный артрит;
псориатический артрит;
ювенильный ревматоидный артрит;
анкилозирующий спондилит.

Эта ткань поддерживает и связывает другие органы и включает в том числе сухожилия, связки, хрящи. При ее поражении возникает боль и воспаление в суставах. Также поражаются другие органы, в том числе кожа, мышцы, почки, легкие. Это сопровождается признаками их поражения и требует консультации у соответствующего специалиста.

Примерами служит артрит, возникающий при системной красной волчанке, склеродермии или дерматомиозите.

Воспаление сустава могут вызвать попавшие в его полость бактерии, вирусы или грибки. Основные причины патологии:

сальмонеллы и шигеллы, вызывающие пищевое отравление;
хламидии и гонококки, вызывающие венерические заболевания;
гепатит С – вирусная инфекция, поражающая печень.

Такое заболевание можно излечить антибиотиками или другими противомикробными препаратами. Однако при переходе его в хроническую форму повреждения суставов могут стать необратимыми.

Основная причина патологии – нарушение обмена мочевой кислоты, которая в норме выводится почками, а при замедлении этого процесса оседает в виде кристаллов в суставной полости. Это приводит к приступообразным болям и отеку, причем чаще всего страдает первый плюснефаланговый сустав (основание большого пальца стопы), реже другие суставы конечностей. Развивается подагрический артрит.

При постепенном изнашивании поверхности сустава или после травмы развивается остеоартрит, который чаще поражает коленный и тазобедренный суставы, реже плечевой. При этом признаки воспаления выражены слабо, а на первый план выходит деформация сустава и ограничение его подвижности.

Степени тяжести артрита определяются по клиническим признакам, данным лабораторного исследования, рентгенографии пораженных органов.

Симптомы артрита

Симптомы артрита включают боль и ограничение функции суставов. Воспаление характеризуется скованностью суставов, отечностью, покраснением, болью и чувством жара. Артрит коленного сустава нередко сопровождается потерей хряща с ограничением движения. Артрит пальцев рук может приводить к потере силы кистей.

Многие формы артрита, сопровождающие ревматические заболевания, могут сопровождаться симптомами поражения других органов. Они могут включать лихорадку, увеличение лимфатических узлов, потерю веса, усталость, плохое самочувствие, и даже признаки поражения легких, почек или сердца.

Диагностика артрита

осмотр пациента, выяснение его жалоб и истории заболевания;
общий и биохимический анализ крови с показателями воспаления;
исследование мочи;
рентгенография сустава;
исследование внутрисуставной жидкости.

Лечение артрита и его профилактика

Лечение артрита зависит от его типа и причины. Для избавления от этого заболевания необходима своевременная точная диагностика причины артрита.

Лечебная физкультура – важный этап лечения ревматоидного артрита

Используются такие способы:

физиотерапия;
прохладные компрессы;
обезболивающие противовоспалительные средства;
иммуноактивные препараты;
инъекции в полость сустава глюкокортикоидов и гиалуроновой кислоты;
в тяжелых случаях – эндопротезирование сустава.

Перспектива развития заболевания зависит от его тяжести и осложнений. Хроническое воспаление сустава может привести к постоянному повреждению и потере функции сустава, что затрудняет или делает невозможным движение. Лечение артрита народными средствами может иметь лишь вспомогательное значение.

Так как большинство форм артрита так или иначе связаны с генетическими нарушениями, способы их профилактики неизвестны. Посттравматический артрит можно предотвратить, соблюдая технику безопасности при занятиях спортом. Артрит, связанный с инфекцией (например, септический артрит, реактивный артрит, болезнь Уиппла), можно предотвратить, избегая заражения микроорганизмами.

Преимущества нашей клиники:

работа с пациентами разного возраста;
многопрофильность;
сеть филиалов в Москве для удобства посещения;
доступные цены на диагностические процедуры и консультации врачей;
опытный персонал;
индивидуальный подход к каждому пациенту, с учетом всех особенностей его здоровья.

Доктор внимательно осмотрела моего мужа, назначила ЭКГ и поставили предварительный диагноз. Дала рекомендации по нашей ситуации и назначила дополнительное обследование. Пока замечаний нет. Финансовые договоренности соблюдены.

Роах Ефим Борисович

Я просто в восторге от доктора и клиники. Давно не получал удовольствия в клиниках. Всё прошло идеально с точки зрения логистики, строго по времени. Так же получил удовольствие эстетическое и как пациент и как человек. Я мог общаться и это общение доставило мне огромное удовольствие. Нижайший поклон доктору УЗИ.

Лузина Софья Хамитовна

Мне очень понравилась доктор Власова. Приятная и милая женщина, хороший специалист. На все свои вопросы я получила ответ, врач дала мне много хороших советов. Визитом осталась довольна более чем.

Очень понравилась клиника. Обходительный персонал. Была на приеме у гинеколога Михайловой Е.А. осталась довольна, побольше таких врачей. Спасибо.

Удалял жировик у Алины Сергеевны, операцию сделала великолепно! Огромное ей спасибо за чуткое внимание и подход к каждой мелочи.

Сегодня обслуживалась в клинике, осталась довольна персоналом, а также врачом гинекологом. Все относятся к пациентам с уважением и вниманием. Спасибо им большое и дальнейшего процветания.

Клиника "Мама Папа Я" в Люберцах очень хорошая. Коллектив дружелюбный, отзывчивый. Советую данную клинику всем своим знакомым. Спасибо всем врачам и администраторам. Клинике желаю процветания и много адекватных клиентов.

Сегодня удаляла родинку на лице у дерматолога Кодаревой И.А. Доктор очень аккуратная! Корректная! Спасибо большое! Администратор Борщевская Юлия доброжелательна, четко выполняет свои обязанности.

Хочу выразить благодарность работникам клиники Мама, Папа, я. В клинике очень дружелюбная атмосфера, очень приветливый и веселый коллектив и высококвалифицированные специалисты. Спасибо вам большое! Желаю процветания вашей клинике.

Первое посещение понравилось. Меня внимательно осмотрели, назначили дополнительные обследования, дали хорошие рекомендации. Буду продолжать лечение и дальше, условия в клинике мне понравились.

Хорошая клиника, хороший врач! Раиса Васильевна может понятно и доступно объяснить, в чем суть проблемы. Если что-то не так, она обо всем говорить прямо, не завуалированно, как это порой делают другие врачи. Не жалею, что попала именно к ней.

Читайте также: